腹泻诊疗课件

腹泻的诊疗腹泻的诊疗1正常排便次数：一般每日一次 个别每日2-3次或每2-3日一次性状：正常（成形、黏液等），黄色 含水分50-80%量：每日排出粪便的平均重量200克 正常排便次数：一般每日一次2腹 泻排便次数：增加 3次/日性状：稀薄(含水分 80%)或 带有黏液脓血或未消化食物量：总量增加 200克/日 腹 泻排便次数：增加 3次/日3肠内水平衡24小时进入小肠的液体和电解质:食物约2L唾液腺、胃、肠、肝、胰分泌约7L24小时内排出:粪便的水分不到0.2L小肠吸收大部分大肠吸收1.5L肠内水平衡24小时进入小肠的液体和电解质:24小时内排出:粪4肠内水平衡分泌吸收 吸收 分泌肠内水平衡分泌吸收5腹泻产生的因素吸收分泌胃肠运动腹泻产生的因素吸收6分类病因：病毒性、细菌性、肿瘤性、过敏性、中毒性等病程：急性、慢性性状：血性、脓性、水样等分类病因：病毒性、细菌性、肿瘤性、7发生机制分泌性腹泻渗透性腹泻渗出性腹泻动力性腹泻 吸收不良性腹泻发生机制分泌性腹泻8分泌性腹泻胃液分泌-胃壁细胞和主细胞肠道分泌-黏膜隐窝细胞肠道吸收-肠绒毛腔面上皮细胞分泌 吸收 分泌性腹泻 分泌 ;吸收分泌性腹泻胃液分泌-胃壁细胞和主细胞9分泌性腹泻如霍乱弧菌：霍乱弧菌毒素与黏膜细胞受体结合，激活腺苷环化酶，增加环磷酸腺苷（cAMP）浓度cAMP对电解质和水分的分泌起诱导作用，引起大量肠液分泌。分泌性腹泻如霍乱弧菌：10分泌性腹泻药物：蓖麻油、酚酞、芦荟、番泻叶 甲状腺制剂、前列腺素类等毒素：霍乱弧菌、大肠杆菌、砷等激素：胃泌素瘤、血管活性肠肽瘤（VIP）、血清素、降钙素等先天性：先天性氯泻分泌性腹泻药物：蓖麻油、酚酞、芦荟、番泻叶11分泌性腹泻VIP瘤：胰性霍乱，Verner-Morrison综合征或WDHA（watery diarrhea,hypokalemia,achlorhydria)综合征。临床特征：大量水泻，粪钾、粪碳酸氢根浓度高，因丢失引起严重低钾血症和酸中毒；低/无胃酸；还有血钙血糖升高和面红。分泌性腹泻VIP瘤：胰性霍乱，Verner-Morrison12分泌性腹泻特点：肠黏膜组织学基本正常肠液与血浆渗透压相同粪呈水样，量大，无脓血或脂肪过多禁食不减少或加重腹泻分泌性腹泻特点：13渗透性腹泻肠内容物渗透压增高（280-320mmol/L)，血浆中水分通过肠壁进入肠腔，肠腔存留大量液体刺激肠运动而致腹泻吸收280-320mmol/L)14渗透性腹泻药物：泻药如硫酸镁、硫酸钠；制酸药如氧化镁、氢氧化镁；脱水剂如甘露醇；还有乳果糖等食物：碳水化合物先天性缺少水解酶 乳糖酶缺乏、葡萄糖酶缺乏等 获得性缺少水解酶：麸质过敏性肠病等渗透性腹泻药物：泻药如硫酸镁、硫酸钠；15渗透性腹泻先天性乳糖酶缺乏：饮牛奶或奶制品后，未消化的乳糖聚积在肠腔，肠腔内渗透压增高而吸收大量水分，引起腹泻。渗透性腹泻先天性乳糖酶缺乏：饮牛奶或奶制品后，未消化的乳糖聚16渗透性腹泻特点禁食或停药后腹泻停止粪中可含有未经消化或吸收的食物或药物渗透性腹泻特点17渗出性腹泻黏膜炎症、溃疡、浸润性病变导致血浆、黏液、脓血等渗出。如各种肠道炎症引起的腹泻。渗出性腹泻黏膜炎症、溃疡、浸润性病变导致血浆、黏液、脓血等渗18渗出性腹泻若直肠粘膜受累,由于炎性直肠对膨胀更加敏感,故可引起里急后重和排便次数增多.渗出性腹泻若直肠粘膜受累,由于炎性直肠对膨胀更加敏感,故可引19动力性腹泻由肠蠕动亢进致肠内食糜停留时间少，未被充分吸收所致的腹泻。如甲亢、肠炎及胃肠功能紊乱等肠动力增加 动力性腹泻动力性腹泻由肠蠕动亢进致肠内食糜停留时间少，未被充分吸收所致20动力性性腹泻特点粪便稀烂或水样，无渗出物腹泻伴有肠鸣音亢进和腹痛动力性性腹泻特点21吸收不良性腹泻肠黏膜的吸收面积减少或吸收障碍引起小肠大部分切除、吸收不良综合征等吸收=两个月或间隙期在2-4周内的复发性腹泻病 因急性腹泻25急性腹泻肠道疾病：由病毒、细菌、真菌、原虫、蠕虫等感染引起的肠炎及急性出血性坏死性肠炎、急性克隆病溃疡性结肠炎等。医院内感染、抗生素使用亦可引起急性腹泻肠道疾病：由病毒、细菌、真菌、原虫、蠕虫等感染引起的26急性腹泻全身性感染：败血症、伤寒或付伤寒、钩端螺旋体病急性中毒：服食河豚、鱼胆及化学毒物如砒、磷等其它：如变态反应性肠炎、过敏性紫癜、服用某些药物如利血平、新斯的明等引起的腹泻急性腹泻全身性感染：败血症、伤寒或付伤寒、钩端螺旋体病27慢性腹泻消化系统疾病（1）胃部疾病：萎缩性胃炎、胃大部切除后肠道感染：结核、菌痢、血吸虫病、钩虫病、绦虫病、慢性阿米巴性痢疾肠道非感染性病变：克罗恩病、溃结、结肠多发性息肉病、吸收不良综合征慢性腹泻消化系统疾病（1）28慢性腹泻消化系统疾病（2）肠道肿瘤：结肠癌、结肠其它恶性肿瘤胰腺疾病：慢性胰腺炎、胰腺癌、囊性纤维化、胰腺广泛切除肝胆疾病：肝硬化、慢性胆囊炎与胆石症慢性腹泻消化系统疾病（2）29慢性腹泻全身性疾病内分泌及代谢障碍性疾病：甲亢、胃泌素瘤、类癌综合征、VIP瘤及糖尿病性腹泻药物副反应：利血平、甲状腺素、洋地黄、消胆胺等，某些抗肿瘤药物和抗生素亦可致腹泻神经功能紊乱：IBS、神经功能性腹泻其他：SLE、尿毒症、硬皮病、放射性肠炎慢性腹泻全身性疾病30临床表现起病及病程腹泻次数及粪便性质腹泻与腹痛关系化验检查X线及结肠镜检查临床表现起病及病程31临床表现起病及病程：起病急，病程短伴有发热、腹泻次数频繁者多为肠道感染或食物中毒；慢性腹泻起病缓慢，病程长，多见于慢性感染、非特异性炎症、吸收不良或肠道肿瘤临床表现起病及病程：32临床表现腹泻次数及粪便性质：急性感染性腹泻大便次数可达10次以上，粪便量多而稀；细菌感染，则初为水样后为黏液血便或脓血便；阿米巴痢疾的粪便呈果酱样。临床表现腹泻次数及粪便性质：33临床表现慢性腹泻：每天排便次数可多可少，可为稀薄便，亦可为黏液、脓液或血便，见于慢性细菌性或阿米巴痢疾，亦见于炎症性肠病及结、直肠癌。粪便中带大量黏液而无病理成分常为IBS。临床表现慢性腹泻：每天排便次数可多可少，可为稀薄便，亦可为黏34临床表现腹泻与腹痛的关系 急性腹泻常有腹痛。小肠疾病的腹泻疼痛常在脐周，便后常不缓解，结肠疾病的疼痛多在下腹，且便后疼痛可缓解或减轻。分泌性腹泻往往无明显腹痛。临床表现腹泻与腹痛的关系35临床表现化验检查：尽量采集新鲜标本作显微镜检查，观察大便是否有红、白细胞或阿米巴原虫及寄生虫卵等。粪便的细菌培养对确定病原体有重要意义。疑有血吸虫病者应作粪便孵化试验，疑有吸收不良者可作粪便脂肪定量测定（粪涂片用苏丹3染色在镜下观察脂肪滴是最简单的定性检查方法，粪脂含量在15%以上为阳性)。临床表现化验检查：36临床表现X线及结肠镜检查：结肠镜检查对结肠病变所致腹泻的诊断有重要意义，它可直接观察病变性质并可作活检。长期腹泻将导致营养障碍、维生素缺乏、体重减轻，甚至发生营养不良性水肿。临床表现X线及结肠镜检查：37伴随症状发热里急后重明显消瘦皮疹或皮下出血关节痛或肿胀腹部包块重度失水伴随症状发热38伴随症状发热 常见于急性细菌性痢疾、伤寒或副伤寒、结核、结肠癌、小肠恶性淋巴瘤、克罗恩病、溃疡性结肠炎急性发作期、败血症、病毒性肠炎、甲状腺危象。伴随症状发热 39伴随症状里急后重 （tenesmus）肛门重坠感，似为排便未尽，排便频繁，但每次排便量甚少，且排便后未见轻松，提示为肛门、直肠疾病，见于痢疾、直肠炎及直肠癌。消瘦 胃肠道恶性肿瘤及吸收不良综合征伴随症状里急后重 （tenesmus）40伴随症状皮疹或皮下出血 败血症、伤寒或副伤寒、麻疹、过敏性紫癜、变态反应性肠病、糙皮病。关节痛或关节肿痛 炎症性肠病、结缔组织病、肠结核、局限性肠炎、Whipple病。伴随症状皮疹或皮下出血 41伴随症状包块 胃肠恶性肿瘤、肠结核、克罗恩病、血吸虫性肉芽肿。重度失水 见于分泌性腹泻，如霍乱或副霍乱、细菌性食物中毒、尿毒症。伴随症状包块 42反馈要点腹泻的起病 大便的形状及臭味腹泻伴随症状同食者群集发病的历史腹泻加重、缓解的因素病后一般情况变化反馈要点腹泻的起病 43可能导致腹泻的饮食因素：1：摄入大量不易吸收的碳水化合物（如山梨醇、甘露醇和果糖），果汁或软饮料，糖果中含有大量此类物质。摄入大量咖啡、纤维素、或乳制品。经常生食海鲜。1：摄入大量不易吸收的碳水化合物（如山梨醇、甘露醇和果糖），44酒精的影响：酗酒可能导致食物在肠道的传输时间缩短，胰腺功能降低和肠内双糖酶活性降低，从而促发腹泻。腹泻诊疗课件45既往史：既往腹部手术、胰腺疾病或放射性治疗病史可能与慢性腹泻有关 广泛的切除回肠和右侧结肠可能会降低吸收面积，导致脂肪；碳水化合物或胆酸吸收不良，并使食物要肠道内的传输时间缩短。既往史：46既往史：胆囊切除可缩短食物在肠道的传输时间，减少胆酸吸收，增加胆酸的肠循环。如有下述情况可能通过不同的机制导致腹泻：甲亢、甲状旁腺疾病、糖尿病、肾上腺疾病、多发性硬化、结缔组织疾病。既往史：47家族史：注意有无腹部肿瘤、乳糜泻或炎症性肠病的家族史。家族史：48其他：要询问患者饮用水的来源、职业、居住环境以及性傾向和性行为方式，以了解感染性腹泻的可能性。其他：49临床表现：起病：乳糖酶缺乏多自儿童期起病炎症性肠病、IBS、肠结核多见于青壮年结肠癌多见于中老年男性临床表现：50病 程：持续或夜间腹泻、且病程在3个月以内，提示器质性病变炎症性肠病、IBS、吸收不良综合征、结肠憩室炎引起的腹泻病程长，且呈间歇性发作病 程：51排便情况和粪便性状：粪便呈果酱提示可能为阿米巴感染。粪便中带有不消化食物或脂肪粒提示吸收不良、消化不良、或粪便在小肠内停留时间缩短。大量样泻提示为渗透性或分泌性病变。大量的水样泻提示小肠或近段结肠病变；频繁而少量的腹泻提示可能为左半结肠或直肠病变。排便情况和粪便性状：52伴随症状：半发热提示炎症性肠病、阿米巴病、淋巴瘤或肠结核。显著消瘦或营养不良提示小肠吸收不良、胃肠道癌症、甲亢。慢性脂肪泻伴反复腹痛，新发糖尿病的患者要警惕慢性胰腺炎的可能。排便与腹痛密切相关提示肠易激综合征。伴随症状：53诱发与缓解因素：每次进食奶制品后出现腹泻提示乳糖不耐受。每次进食麦类食物后出现腹泻提示乳糜泻。诱发与缓解因素：54一般状况：注意检查营养不良或贫血的体征。评估脱水和血容量状态：心率、脉搏、血压等情况。注意是否存在提示感染的体征，如发热。一般状况：55腹部检查：注意肠鸣音情况，是否存在腹部胀气、触痛或包块、腹腔积液等阳性体征。舟状腹常提示慢性吸收不良或恶性肿瘤。腹部存在压痛提示炎症性腹泻。腹部触及包块提示炎症性肠病或肿瘤。舟状腹常提示慢性吸收不良或恶性肿瘤。56肛门检查：肛周病变和腹部瘘管提示克罗恩病。肛门指检：发现肿块和/血迹提示直肠癌，或炎症性肠病累及直肠。肛周病变和腹部瘘管提示克罗恩病。57其他检查：注意是否存在可导致腹泻的全身性疾病的体征，如震颤可能提示甲亢，全身淋巴结节肿痛可能提示艾滋病，皮症或结节红斑、关节炎可能提示结缔组织疾病。注意是否存在可导致腹泻的全身性疾病的体征，如震颤可能提示甲亢58对症支持疗法：维持水电解质平衡对症处理药物：解痉药营养疗法：饮食调整、肠道内营养、静脉内营养对症支持疗法：59经验性药物治疗：抑制肠动力常用药：天然阿片类药物 合成阿片类药物 洛哌丁胺 地芬诺酯/阿托品作用机制：干扰肠分泌（促进吸收）、降低肠蠕动、减少大便次数。经验性药物治疗：60经验性药物治疗：吸附剂常用药：包括水合铝镁、活性炭、白陶土、果胶、双硅酸镁铝。作用机制：离乱上来说可以吸附细菌生成的毒素，所以此类药物的有效性取决于尽早在毒素吸附于肠粘膜前使用。有些药物可减轻肠内容物对肠壁的刺激，使蠕动减少；有些药物具有收敛止泻作用。经验性药物治疗：61经验性药物治疗：微生态制剂常用药：含有益生菌的单方面或复方制剂：双击杆菌、嗜酸性乳酸菌、粪链球菌活菌制剂：使用需氧菌消耗肠内氧气，使之成为厌氧环境，促进厌氧菌生长。死菌制剂：包括乳酸菌素或乳杆菌，可抑制肠道致病菌生长，促进有益的酸性菌生长作用机制：补充肠道生理菌，或通过改变肠道的酸碱度来促进有益的酸性菌生长，从而恢复肠道正常菌群的生态平衡，刺激局部免疫力，拮抗致病菌作用。经验性药物治疗：62经验性药物治疗：肠粘膜保护剂：蒙脱石散作用机制：蒙脱石散具有层纹状结构及非均与性电荷分布，对肠道内的病毒、致病菌及其产生的毒素有固定抑制作用；对消化道粘膜有覆盖能力，并通过于粘液糖蛋白相互结合，修复、提高粘膜屏障对攻击因子的防御功能。经验性药物治疗：63经验性药物治疗：其他药物：补充胰酶补充螯合胆酸胆酸螯合剂生长抑制类药物：如生长抑制素和奥曲肽，抑制胃酸和胰液的分泌，以及胃肠道运动，增加水和电解质的吸收，抑制多种胃肠激素和其他激素的释放，从而缓解许多分泌性腹泻的症状经验性药物治疗：64p经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量pStudyConstantly,AndYouWillKnowEverything.TheMoreYouKnow,TheMorePowerfulYouWillBe写在最后经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量写65谢谢你的到来学习并没有结束，希望大家继续努力Learning Is Not Over.I Hope You Will Continue To Work Hard演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日 谢谢你的到来演讲人：XXXXXX 66