腹水病人护理课件

护护理理诊诊断断+1、体液过多与肝功能减退致水钠潴留有关+2、营养失调：低于机体需要量与肝功能减退、消化和吸收障碍有关+3、低效型呼吸型态与肺部炎症，痰液积聚无力咳出有关+4、体温过高与抵抗力下降致感染有关+5、引流效能下降与腹腔引流管扭曲、堵管有关护理诊断1、体液过多与肝功能减退致水钠潴留有关护护理理诊诊断断+6、生活自理能力下降（活动无耐力）与卧床休息、身体虚弱及腹水有关+7、有感染的危险与置入腹腔引流管、抵抗力下降有关+8、有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、移动受限有关+9、便秘与长期卧床、活动少、进食少有关+10、潜在并发症：肝性脑病、消化道出血、肝肾综合征+11、焦虑与担心经济情况及疾病预后有关+12、知识缺乏缺乏疾病相关知识护理诊断6、生活自理能力下降（活动无耐力）与卧床休息、身1 1、体液、体液过过多多与肝功能减退致水与肝功能减退致水钠钠潴留有关潴留有关+目标：保持体液平衡，每天体重下降不超过1kg。+措施：1，取半卧位，抬高下肢。+2，避免腹内压骤增，如剧烈咳嗽，用力排便，打喷嚏。+3，遵医嘱使用利尿剂及输入白蛋白。+4，观察腹水及双下肢水肿的消长。+5，遵医嘱放腹水，准确记录腹水的量，性质及颜色。+6，遵医嘱监测电解质情况。+评价：患者未发生电解质紊乱，腹胀减轻。1、体液过多与肝功能减退致水钠潴留有关目标：保持体液平2 2、营营养失养失调调：低于机体需要量：低于机体需要量与肝与肝功能减退、消化和吸收障碍有关功能减退、消化和吸收障碍有关+目标：住院期间营养情况改善，满足机体需要量。+措施：1，饮食指导。高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食，严禁饮酒。+2，限制水钠，每天水1000ml，氯化钠1.22.0g。+3，告知患者禁食腌制食品。+4，卧床休息，遵医嘱补充营养液。+5，饮食口味多样化。+6，动态评价患者的饮食及营养状态。+评价：患者体重未下降，食欲良好，蛋白指标未下降。2、营养失调：低于机体需要量与肝功能减退、消化和吸收障碍有3 3、低效型呼吸型、低效型呼吸型态态与肺部炎症，痰与肺部炎症，痰液液积积聚无力咳出有关聚无力咳出有关+目标：住院期间患者呼吸顺畅，无胸闷。+措施：1，提供安静舒适的环境，保持病房通风每天2次以上。+2，监测生命体征，发现异常及时汇报医生。+3，遵医嘱吸氧，观察有无吸氧并发症。+4，保持呼吸道通畅，协助翻身拍背。+5，指导患者多饮水，稀释痰液。+6，遵医嘱应用抗生素治疗，观察不良反应。+评价：患者低流量吸氧，无胸闷，脉氧正常。痰液自行咳出。3、低效型呼吸型态与肺部炎症，痰液积聚无力咳出有关目标：住4 4、体温、体温过过高高与抵抗力下降致感染有与抵抗力下降致感染有关关+目标：住院期间能及时发现异常体温并得到有效的治疗。+措施：1，按时测量体温，观察伴随症状，有无畏寒寒战，及时绘制体温。+2，指导患者多饮水，及时更换衣物，以免受凉。+3，遵医嘱应用抗生素及补液治疗。+4，监测生命体征，观察有无脱水症状。+5，关心体贴患者，协助部分生活护理。+6，认真倾听患者主诉。+评价：患者体温正常。4、体温过高与抵抗力下降致感染有关目标：住院期间能及时5 5、引流效能下降、引流效能下降与腹腔引流管扭曲、与腹腔引流管扭曲、堵管有关堵管有关+目标：置管期间引流管引流腹水通畅。+措施：1，严格交接班，注意防导管脱落。+2，如有渗液，及时更换无菌敷料。+3，保持引流管通畅，避免受压，打折，扭曲，妥善固定。+4，注意无菌操作，引流袋位置低于穿刺处且不落地。+5，准确记录腹水的性质，颜色及量。+评价：患者腹腔引流管通畅，引流出黄色腹水。5、引流效能下降与腹腔引流管扭曲、堵管有关目标：置管期 6 6、生活自理能力下降（活、生活自理能力下降（活动动无耐力）无耐力）与卧床休息、身体虚弱及腹水有关与卧床休息、身体虚弱及腹水有关+目标：住院期间生活需要得到满足，未发生跌倒坠床+措施：1，主动巡视病房，协助患者生活护理。+2，向患者及家属告知床栏及陪客椅的使用。+3，告知跌倒风险及防跌倒知识宣教。+4，保持患者三短六洁。+5，鼓励禁食，提高活动耐力。+评价：患者生活需要得到及时满足。6、生活自理能力下降（活动无耐力）与卧床休息、身体虚弱7 7、有感染的危、有感染的危险险与置入腹腔引流管、与置入腹腔引流管、抵抗力下降有关抵抗力下降有关+目标：患者住院期间感染指标得到及时监测。+措施：1，更换引流装置时注意无菌操作。+2，为患者进行操作前，注意手卫生。+3，保持患者全身的清洁舒适。+4，保持病房空气清新，整洁。+5，嘱咐患者勿去人多的公共场所。+6，白细胞低时给予空气消毒。+评价：患者复查白细胞较前升高，体温正常。7、有感染的危险与置入腹腔引流管、抵抗力下降有关目标：8 8、有皮肤完整性受、有皮肤完整性受损损的危的危险险与与长长期期卧床、移卧床、移动动受限有关受限有关+目标：住院期间皮肤完整。+措施：1，入院时准确进行压疮评分并动态评价。+2，严格交接皮肤情况。+3，予卧气垫床，保持床单元清洁平整干燥。+4，协助并教会家属翻身拍背方法。+5，增强营养。+6，翻身时避免托拉拽动作。+评价：患者全身皮肤完整。8、有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、移动受限有关目标9 9、便秘、便秘与与长长期卧床、活期卧床、活动动少、少、进进食食少有关少有关+目标：住院期间患者大便通畅。+措施：1，指导患者进食新鲜蔬菜水果，食物注意软烂，避免粗糙坚硬。+2，指导腹部顺时针环形按摩。+3，鼓励患者床上主动运动。+4，适当饮水，告知患者勿用力排便。+5，遵医嘱予通便药物。+6，观察大便次数，性状，颜色及量。+评价：患者每天一次黄色软便。9、便秘与长期卧床、活动少、进食少有关目标：住院期间患1010、潜在并、潜在并发发症：肝性症：肝性脑脑病、消化道出病、消化道出血、肝血、肝肾综肾综合征合征+目标：住院期间发现病情变化准确判断并及时处理。+措施：1，按时巡视病人。+2，观察患者病情，询问患者主诉。+3，注意观察患者有无行为改变，睡眠颠倒，情绪异常情况。+4，观察大便颜色，性状和量。+5，准确记录患者尿量。+6，发现病情变化及时汇报医生并给予相应的处理。+7，熟练掌握以上并发症的应急预案。+评价：患者未发生并发症。10、潜在并发症：肝性脑病、消化道出血、肝肾综合征目标：肝硬化腹水肝硬化腹水+腹水是肝硬化失代偿期最为显著的临床表现。+那什么是肝硬化呢？肝硬化腹水腹水是肝硬化失代偿期最为显著的临床表现。肝硬化定肝硬化定义义+肝硬化是一种由不同病因引起的慢性进行性弥漫性肝病。+病理特点为广泛的肝细胞变性坏死、再生结节形成、纤维组织增生、正常肝小叶结构破坏和假小叶形成。+主要临床表现为肝功能损害和门静脉高压。+可有多系统受累+晚期严重并发症：消化道出血、感染、肝性脑病等肝硬化定义肝硬化是一种由不同病因引起的慢性进行性弥漫性肝病。临临床表床表现现+临床依据是否出现腹水、上消化道出血或肝性脑病等并发症分为代偿期肝硬化失代偿期肝硬化临床表现临床依据是否出现腹水、上消化道出血或肝性脑病等并发症代代偿偿期肝硬化期肝硬化+早起无症状或临床症状较轻+乏力、食欲不振、低热，可伴有腹胀、恶心、厌油腻、上腹部隐痛和腹泻。+常因劳累或伴发病出现+肝功能多正常或轻度异常代偿期肝硬化早起无症状或临床症状较轻失代失代偿偿期肝硬化期肝硬化全身症状+肝功能减退消化系统症状出血倾向和贫血内分泌失调脾大+门静脉高压侧支循环的建立和开放腹水失代偿期肝硬化相关相关知知识识+蜘蛛痣：主要分布于面颈部、上胸、肩背、上肢+肝掌：手掌大小鱼际和指端腹侧部位发红相关知识蜘蛛痣：主要分布于面颈部、上胸、肩背、上肢相关知相关知识识胰岛素增多：肝脏对胰岛素灭活减少，致糖尿病患病率增加。肝功能严重减退时因肝糖原储备减少，易发生低血糖。门静脉高压：5-10mmHg，当门静脉压力持续10mmHg时称为门静脉高压。为什么肝硬化患者常出现三系减少？答：因为门静脉高压致脾静脉压力增高，脾脏淤血肿胀。出现脾功能亢进时，脾脏对血细胞破坏增加，使外周血中白细胞、红细胞和血小板减少。相关知识胰岛素增多：肝脏对胰岛素灭活减少，致糖尿病患病率增加相关知相关知识识+食管胃底静脉曲张+侧支循环腹壁静脉曲张+痔核形成相关知识食什么是乙肝两什么是乙肝两对对半半+1、乙肝表面抗原是判断是否感染乙肝病毒的依据。乙肝表面抗原阳性即表示感染了乙肝病毒。+2、乙肝表面抗体是判断机体有无特异性免疫力的依据。乙肝表面抗体阳性表示对乙肝病毒的感染具有保护性免疫作用。单项阳性一般出现在接种乙肝疫苗后或感染乙肝病毒痊愈后。+3、乙肝e抗原可作为乙肝病毒传染性强弱的初步判断依据。乙肝e抗原阳性说明传染性强。+4、乙肝e抗体可作为乙肝病毒传染性强弱的初步判断依据。乙肝e抗体阳性说明病毒复制减少，传染性弱，但并不能断定为没有传染性。+5、乙肝核心抗体乙肝核心抗体阳性说明既往感染过乙肝病毒。也可出现在接种过乙肝疫苗或者隐性感染者身上。什么是乙肝两对半1、乙肝表面抗原是判断是否感染乙肝病毒的依+无论是“大三阳”还是“小三阳”，都不能说明或判断乙肝病情的轻重，只能说明体内携带乙肝病毒，还有病毒的复制情况，不能说明病毒的严重性，也不能代表肝病到了什么程度或体现疗效的好坏。判断和划分乙肝病情轻重的条件和依据是系统的肝功能检测结果。无论是“大三阳”还是“小三阳”，都不能说明或判断乙肝病情的轻腹水形成机制腹水形成机制+门静脉压力增加：致腹腔脏器毛细血管床静水压增高，组织间液回吸收减少而漏入腹腔。+血浆胶体渗透压降低：低蛋白血症血浆胶体渗透压降低，血管内液体进入组织间隙，在腹腔形成腹水。+肝淋巴液生成过多+有效循环血容量不足：交感神经系统兴奋、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活及抗利尿激素分泌增加，导致肾小球滤过率降低及水钠重吸收增加，发生水钠潴留。腹水形成机制门静脉压力增加：致腹腔脏器毛细血管床静水压增高，名名词词解解释释+肝肾综合征：又称功能性肾衰竭。是肝硬化终末期最常见的严重并发症之一。+肝肺综合征：其定义为严重肝病伴肺血管扩张和低氧血症。名词解释肝肾综合征：又称功能性肾衰竭。是肝硬化终末期最常见的护护理措施理措施+饮食护理+原则：高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食，严禁饮酒，适当脂肪，根据病情动态调整。+蛋白质豆制品、鸡蛋、牛奶、鱼、鸡肉、瘦猪肉。植物蛋白为主，如豆制品，因其含蛋氨酸、芳香氨基酸和产氨氨基酸较少。+限制水钠：每天食盐（1.52.0g），水1000ml左右+避免损伤曲张静脉：菜泥、肉末、软食，禁粗糙坚硬食物。护理措施饮食护理护护理措施理措施+体位：大量腹水取半卧位，以使膈肌下降，利于呼吸运动，减轻呼吸困难和心悸。+避免腹内压骤增：例如咳嗽、打喷嚏、用力排便+用药护理：注意电解质及酸碱平衡。每天体重减轻不超过0.5kg，有下肢水肿者不超过1kg。护理措施体位：大量腹水取半卧位，以使膈肌下降，利于呼吸运动，护护理措施理措施+皮肤护理：避免水温过高或使用有刺激性皂液或碱性皂液。使用性质柔和的护肤品减轻皮肤干燥和瘙痒。+腹腔引流护理：术前排空膀胱以免误伤；术中监测生命体征；术后无菌敷料覆盖、避免腹内压骤降（不超过3000ml），记录量、性质和颜色，及时送检，保持有效引流，注意无菌操作。护理措施皮肤护理：避免水温过高或使用有刺激性皂液或碱性皂液。为为什么什么补补充蛋白？静推速尿？充蛋白？静推速尿？+答：白蛋白增加血浆胶体渗透压，可以使组织间隙的液体进入血液；利尿剂脱水，两者的结合有利于更好的利尿脱水作用。为什么补充蛋白？静推速尿？答：白蛋白增加血浆胶体渗透压，可以腹水属于渗出液腹水属于渗出液还还是漏出液？是漏出液？类别原因外观比密凝固性蛋白定量糖定量李凡它试验（粘蛋白定性）蛋白电泳细胞总数细胞分类漏出液非炎症所致淡黄，透明或微浊、浆液性1.018不易凝固1.018易凝固30g/L多低于血糖量阳性电泳图谱近似血浆大于500106/L急性感染以中性粒细胞为主；慢性以淋巴细胞为主腹水属于渗出液还是漏出液？类别漏出液渗出液腹水病人护理课件规范化护理查房规范化护理查房规范化护理查房+护理查房护理查房通过病案的讨论、学习等形式，来提高护理人员业务水平及护理质量，其内容包括护理措施的落实情况、专科疾病护理内容、心理护理、技术操作、护理制度的落实等。护理查房通过病案的讨论、学习等形式，来提高护理人员业务护理查房目的与意义护理查房目的与意义+通过案例学习，促进护士的学习积极性，提高教学质量+解决临床护理工作中的实际问题+评价护理措施的落实与效果，确保护理工作质量、护理安全+提高护理实习生及带教老师的综合素质护理查房目的与意义通过案例学习，促进护士的学习积极性，提高教护理查房的基本要求护理查房的基本要求+要有目的性+做好查房前的准备：病人、资料、主持人、参加者、带教老师、实习生、物品等+体现以病人为中心+遵守保护性医疗制度+注重护理查房的实效性+实习查房注重指导老师的自身素质护理查房的基本要求要有目的性我院护理查房的几种常用方式我院护理查房的几种常用方式护理教学查房护理疑难病例查房危重病人查房新技术查房实习教学查房我院护理查房的几种常用方式护理教学查房护理疑难病例查房危重病按护理能级分类按护理能级分类护理处（科护士长）主持查房病例选择：目前护理上存在问题/困难的危重、疑难、大手术等特殊病例目标：1.检查病人护理措施的落实与效果2.对存在问题提出改进措施3.解决病人的实际问题4.提高科室护理工作质量按护理能级分类护理处（科护士长）主持查房按护理能级分类按护理能级分类护士长主持查房：病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等目标：1.掌握病人的护理要点、重点、难点2.解决病人实际问题3.提高护士业务能力及科室护理质量按护理能级分类护士长主持查房：按护理能级分类按护理能级分类带教老师（高级责任护士）主持查房:病例选择：以典型病例为主目标：1.提高带教老师（高级责任护士）的业务能力2.掌握基础与专科护理知识、护理操作技能3.解决病人实际问题4.完成教学大纲要求按护理能级分类带教老师（高级责任护士）主持查房:护理查房的流程护理查房的流程主查人说明查房目的主查人说明查房目的汇报病历汇报病历体查与指导体查与指导讨论、教学讨论、教学评价、总结评价、总结护理查房的流程主查人说明查房目的汇报病历体查与指导讨论、教学护理查房的实施护理查房的实施查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、快速手消毒液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求科内护士参加护理查房的实施查房准备与要求：护理查房的实施护理查房的实施查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由主查人说明本次查房的目的，责任护士汇报，然后由责任组长补充病例汇报重点：（1）病人基本情况（2）病人采取的治疗方法及效果（3）病人目前存在的主要护理诊断及依据，采取的护理措施护理查房的实施查房实施程序：护理查房的实施护理查房的实施进出病房顺序责任护士责任护士护士长护士长中级责任护士中级责任护士高级责任护士高级责任护士初级责任护士初级责任护士实习护士实习护士护理查房的实施进出病房顺序责任护士护士长中级责任护士护理查房的实施护理查房的实施查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧：主查人病人左侧：责任护士-责任组长-护士长（护理处人员）-护师-护士-实习护士护理查房的实施查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）护理查房的实施护理查房的实施1、护理体查：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、高级责任护士指导：应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等护理查房的实施护理查房的实施护理查房的实施讨论（在办公室进行）1、责任护士：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、主持者：小结、答疑、评价、总结等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。护理查房的实施讨论（在办公室进行）护理教学查房的形式护理教学查房的形式根据教学查房的内容分1、以病人为中心的护理程序查房：方式：以护理程序为框架进行分析、讨论及补充。以解决患者实际问题的能力。护理教学查房的形式护理教学查房的形式护理教学查房的形式2、以护理技术为中心的操作性查房：方式：有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：呼吸机的使用、PICC置管及维护。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。护理教学查房的形式2、以护理技术为中心的操作性查房：护理教学查房的形式护理教学查房的形式3、以疾病知识为中心的护理查房：方式：讲解疾病知识作为教学查房内容，如：病因病理、主要检查、治疗方法及新进展、护理。目的：提高护士的疾病理论知识。护理教学查房的形式3、以疾病知识为中心的护理查房：护理疑难病例讨论的形式护理疑难病例讨论的形式现有临床案例为主，患者在院目的：通过讨论、解决病人目前存在的疑难护理问题护理疑难病例讨论的形式现有临床案例为主，患者在院护理疑难病例讨论的形式护理疑难病例讨论的形式经验性讨论，患者出院或死亡目的：通过护理过的病案，总结经验，为以后类似病例提供护理指导护理疑难病例讨论的形式经验性讨论，患者出院或危重患者护理查房危重患者护理查房对象：危重患者、大手术患者等目的：解决患者目前存在或潜在的护理问题，落实护理措施，使患者度过危险期危重患者护理查房对象：危重患者、大手术患者等新技术护理查房新技术护理查房对象：实施医院或科室新开展技术的患者目的：掌握新技术的方法、护理配合，提高护士的专科水平，确保新技术的开展新技术护理查房对象：实施医院或科室新开展技术的患者实习教学查房实习教学查房对象：按教学目标选择病案目的：完成教学计划、实习生熟悉查房流程、了解病情、诊断、护理问题、护理措施、康复指导，培养学生思考能力实习教学查房对象：按教学目标选择病案护理查房注意事项护理查房注意事项1.病例的选择：查房对象选临床表现典型、合作病例、专科特点强2.查房时间安排：不超过1个半小时，掌握各程序时间安排，重点是操作指导和临床分析护理查房注意事项1.病例的选择：查房对象选临床表现典型、合作护理查房注意事项护理查房注意事项3.教学：体现实践性、双向性，指导正确、规范，护患及护护讨论互动尽量轻松活跃4.准备：熟悉病人，与患者 及家属沟通好 护士要查阅资料护理查房注意事项3.教学：体现实践性、双向性，指导正确、规范护理查房注意事项护理查房注意事项5.分析讨论：要结合病例实际，运用启发式教育。注意掌握深度、广度，切忌漫无边际（2）分析紧扣查房目的，展开适度，并能体现一定的新进展或应用新成果。6.态度严谨、认真，注意医疗保护性措施护理查房注意事项5.分析讨论：护理查房存在的问题护理查房存在的问题1、目标不明确，范围太广，面面具到2、准备不充分：临阵发挥式3、只见疾病不见人，未解决实际问题4、与小讲课、病例分析区分不清5、独唱式6、引导、归纳不到位护理查房存在的问题1、目标不明确，范围太广，面面具到谢谢！谢谢！谢谢！