腹水查因的临床诊断思路ppt课件

腹水腹水查因的因的临床床诊断思路断思路中南大学湘雅二医院消化内科中南大学湘雅二医院消化内科李李陈陈婕婕腹水查因的临床诊断思路1腹水查因的临床诊断思路中南大学湘雅二医院消化内科腹水查因的Why?Why?由于腹水形成的病因由于腹水形成的病因较较多，机制复多，机制复杂杂，其其临临床床诊诊断断一直是研究的一直是研究的热热点点。腹水查因的临床诊断思路2Why?由于腹水形成的病因较多，机制复杂，腹水查因的临床诊断腹水定腹水定义腹水是指因某些疾病所引起的腹腔内液腹水是指因某些疾病所引起的腹腔内液体体积积聚聚过过多。多。（生理状（生理状态态下，腹腔液下，腹腔液 25g/L 25g/L 25g/L8080年代前腹水分类的概念年代前腹水分类的概念From:Nathan M.Bass.in Sleisenger&Fordtrans Gastrointestinal and Liver Disease.6th Edition,1998,W.B Saunders.腹水查因的临床诊断思路19渗出液漏出液总蛋白质含量腹水腹水总总蛋白量区分渗、漏出液蛋白量区分渗、漏出液对对腹水腹水进进行病因行病因诊诊断，断，其准确率其准确率仅仅56%76%。腹水腹水总总蛋白量蛋白量鉴别鉴别腹水的准确性腹水的准确性较较低的原因低的原因是其易受是其易受多种因素的影响：多种因素的影响：Hoefs研究研究发现发现，腹水，腹水总总蛋白量与蛋白量与三个互不相关的三个互不相关的变变量有关：量有关：血清白蛋白血清白蛋白、血清球蛋白血清球蛋白及及门门脉脉压压力力。腹水查因的临床诊断思路20腹水总蛋白量区分渗、漏出液对腹水进行病因诊断，其准确率仅56漏出液与渗出液漏出液与渗出液鉴别要点要点鉴别要点要点漏出液漏出液渗出液渗出液原因原因非炎症所致非炎症所致炎症、炎症、肿瘤、化学或物理性刺激瘤、化学或物理性刺激外外观淡黄，淡黄，浆液性液性不定，可不定，可为血性、血性、脓性、乳糜性等性、乳糜性等透明度透明度透明或微透明或微浊多混多混浊比重比重低于低于1.018高于高于1.018凝固凝固不自凝不自凝能自凝能自凝粘蛋白定性粘蛋白定性阴性阴性阳性阳性蛋白定量蛋白定量30g/l葡萄糖定量葡萄糖定量与血糖相近与血糖相近常低于血糖水平常低于血糖水平细胞胞计数数常常0.5，2.胸腔胸腔积积液液LDH/血清血清LDH0.6，3.胸腔胸腔积积液液LDH200U/LLight标标准准对对于判断渗出性胸腔于判断渗出性胸腔积积液具有液具有较较高的敏感性高的敏感性和特异性，但如果将和特异性，但如果将这这个个标标准套用到腹腔准套用到腹腔积积液中，其准液中，其准确率只有不到确率只有不到60%。腹水查因的临床诊断思路22渗出液的Light标准1973年Light提出的诊断胸水腹水分腹水分类（二）（二）血清血清-腹水白蛋白梯度腹水白蛋白梯度 SAAG SAAG serum-ascites albumin gradient serum-ascites albumin gradient 腹水查因的临床诊断思路23腹水分类（二）腹水查因的临床诊断思路23血清血清血清血清-腹水白蛋白梯度（腹水白蛋白梯度（腹水白蛋白梯度（腹水白蛋白梯度（g/Lg/Lg/Lg/L）=血清白蛋白含量（血清白蛋白含量（血清白蛋白含量（血清白蛋白含量（g/Lg/Lg/Lg/L）腹水白蛋白含量（腹水白蛋白含量（腹水白蛋白含量（腹水白蛋白含量（g/Lg/Lg/Lg/L）SAAG SAAG SAAG SAAG 11 11 11 11（g/Lg/Lg/Lg/L）：高梯度腹水，提示存在门静脉高压，）：高梯度腹水，提示存在门静脉高压，）：高梯度腹水，提示存在门静脉高压，）：高梯度腹水，提示存在门静脉高压，SAAG SAAG SAAG SAAG 11 11 11 11（g/Lg/Lg/Lg/L）：低梯度腹水，提示为非门静脉高压腹水。）：低梯度腹水，提示为非门静脉高压腹水。）：低梯度腹水，提示为非门静脉高压腹水。）：低梯度腹水，提示为非门静脉高压腹水。The The serum serum ascites-albumin ascites-albumin gradient gradient(SA-AG)(SA-AG)is is far far superior insuperior in categorising ascites with 97%accuracy.categorising ascites with 97%accuracy.1-31-31 Hoefs JC.J Lab1 Hoefs JC.J Lab Clin Med 1983;102:26073.Clin Med 1983;102:26073.2 Mauer K,Manzione NC.Dig Dis Sci2 Mauer K,Manzione NC.Dig Dis Sci 1988;33:120812.1988;33:120812.3 Runyon BA,et al.3 Runyon BA,et al.Ann Int Med 1992;117:21520.Ann Int Med 1992;117:21520.腹水查因的临床诊断思路24血清-腹水白蛋白梯度（g/L）Theserumascit1.SAAG1.SAAG的理的理论基基础Starling曾提出：水曾提出：水肿肿液的蛋白含量可体液的蛋白含量可体现该现该水水肿肿液的渗透液的渗透压压，其与血清蛋白含量之差可以反映相其与血清蛋白含量之差可以反映相应应的毛的毛细细血管之血管之间间静水静水压压梯度。梯度。按照按照Starling的理的理论论，在所有漏出性腹水中，在所有漏出性腹水中门门静脉与腹腔毛静脉与腹腔毛细细血血管之管之间间的静水的静水压压梯度均升高，故血清与腹水之梯度均升高，故血清与腹水之间间的渗透的渗透压压差也差也应应该该相相应应升高，而白蛋白是构成血清及腹水的最主要的成分，所以升高，而白蛋白是构成血清及腹水的最主要的成分，所以可以通可以通过过SAAG间间接反映接反映门门脉脉压压力。力。Hoefs的研究也的研究也验证验证了此理了此理论论，他，他发现发现了了SAAG与与门门脉脉压压力呈正力呈正相关（相关（r=0.73，P0.0001）。）。SAAG越高，越高，说说明明门门脉脉压压就越高。就越高。同一患者的同一患者的门门脉脉压压力是保持力是保持稳稳定的，所以在患者定的，所以在患者摄摄入含入含盐盐食物，食物，输输白蛋白及使用利尿白蛋白及使用利尿剂剂或治或治疗疗性腹穿前后，性腹穿前后，SAAG没有或没有或仅仅有极有极其其细细微的改微的改变变。腹水查因的临床诊断思路251.SAAG的理论基础Starling曾提出：水肿液的蛋白含以腹水的以腹水的以腹水的以腹水的SAAGSAAG分类为鉴别标准的常见疾病分类为鉴别标准的常见疾病分类为鉴别标准的常见疾病分类为鉴别标准的常见疾病高梯度腹水高梯度腹水高梯度腹水高梯度腹水 低梯度腹水低梯度腹水低梯度腹水低梯度腹水 (11 g/L)(11 g/L)(11 g/L)11 g/L)肝硬化肝硬化肝硬化肝硬化 腹膜转移癌腹膜转移癌腹膜转移癌腹膜转移癌酒精性肝炎酒精性肝炎酒精性肝炎酒精性肝炎 结核性腹膜炎结核性腹膜炎结核性腹膜炎结核性腹膜炎心源性腹水心源性腹水心源性腹水心源性腹水 胰源性腹水胰源性腹水胰源性腹水胰源性腹水“混合性混合性混合性混合性”腹水腹水腹水腹水 肠梗阻或肠梗塞肠梗阻或肠梗塞肠梗阻或肠梗塞肠梗阻或肠梗塞肝癌（原发或转移）肝癌（原发或转移）肝癌（原发或转移）肝癌（原发或转移）胆汁性腹水胆汁性腹水胆汁性腹水胆汁性腹水暴发性肝衰竭暴发性肝衰竭暴发性肝衰竭暴发性肝衰竭 肾病综合征肾病综合征肾病综合征肾病综合征Budd-ChiariBudd-ChiariBudd-ChiariBudd-Chiari综合征综合征综合征综合征 手术后的淋巴管漏手术后的淋巴管漏手术后的淋巴管漏手术后的淋巴管漏门静脉血栓形成门静脉血栓形成门静脉血栓形成门静脉血栓形成 结缔组织病引起的浆膜炎结缔组织病引起的浆膜炎结缔组织病引起的浆膜炎结缔组织病引起的浆膜炎粘液性水肿粘液性水肿粘液性水肿粘液性水肿 肝小静脉闭锁病肝小静脉闭锁病肝小静脉闭锁病肝小静脉闭锁病妊娠脂肪肝妊娠脂肪肝妊娠脂肪肝妊娠脂肪肝2.SAAG2.SAAG对腹水的分腹水的分类腹水查因的临床诊断思路26以腹水的SAAG分类为鉴别标准的常见疾病肝硬化3.SAAG3.SAAG的的临床床应用用1.诊诊断断门门脉高脉高压压：SAAG11g/l适用于各种原因适用于各种原因导导致的致的门门脉高脉高压压，敏感性，敏感性94-97%，特异性，特异性91%，准确性准确性92-100%。2.诊诊断腹腔断腹腔恶恶性性肿肿瘤瘤：SAAG11g/l诊诊断腹腔断腹腔恶恶性性肿肿瘤的敏感性瘤的敏感性为为6293%，特异性，特异性9899%，有效率有效率9090.2%。SAAG=7.84.1g/l3.诊诊断断结结核性腹膜炎核性腹膜炎：SAAG11g/l诊诊断断结结核性核性腹膜炎的敏感性腹膜炎的敏感性100%。SAAG=4.52.2g/l腹水查因的临床诊断思路273.SAAG的临床应用1.诊断门脉高压：SAAG11g4.SAAG4.SAAG测定的注意事定的注意事项 1 1、血清和腹水标本的采集应在同一日，最好在同一时；、血清和腹水标本的采集应在同一日，最好在同一时；2 2、低血压或休克时，门静脉压降低，可导致、低血压或休克时，门静脉压降低，可导致SAAGSAAG值减小；值减小；3 3、腹腹水水脂脂质质可可能能影影响响白白蛋蛋白白检检测测值值，因因此此乳乳糜糜腹腹水水可可能能出出现现假假的高值的高值 4 4、当当SAAGSAAG在在临临界界值值（11g/L11g/L）左左右右时时，有有时时需需要要重重复复测测定定确确认认测测定值定值5、球球蛋蛋白白也也是是血血清清渗渗透透压压的的组组成成部部分分,对对会会造造成成影影响响,当当球球蛋蛋白白在在3050/范范围围内内,才才能能较较准准确确地地反反映映渗渗透透压压梯梯度度及及门门脉脉压压力力,如如果果血血清清球球蛋蛋白白50/,则则需需使使用用经经球球蛋蛋白白校校正正的的才才能能可可引引起起正正确确反反映映门门脉脉压压力力,公公式式为为:校正的校正的=0.016血清球蛋白血清球蛋白(/)+25。腹水查因的临床诊断思路284.SAAG测定的注意事项1、血清和腹水标本的采集应在同认识与体会认识与体会认识与体会认识与体会1 11 1、SAAGSAAGSAAGSAAG分分分分类类类类方方方方法法法法适适适适应应应应于于于于血血血血清清清清白白白白蛋蛋蛋蛋白白白白浓浓浓浓度度度度在在在在 20g/L 20g/L 20g/L 20g/L 的的的的情情情情况况况况，白白白白蛋蛋蛋蛋白白白白太低，使分类的诊断意义受限太低，使分类的诊断意义受限太低，使分类的诊断意义受限太低，使分类的诊断意义受限2 22 2、腹腹腹腹水水水水白白白白蛋蛋蛋蛋白白白白浓浓浓浓度度度度大大大大于于于于20g/L20g/L20g/L20g/L时时时时，即即即即使使使使是是是是门门门门静静静静脉脉脉脉高高高高压压压压原原原原因因因因的的的的腹腹腹腹水水水水，其其其其SAAGSAAGSAAGSAAG也可能低于也可能低于也可能低于也可能低于11g/L11g/L11g/L11g/L腹水查因的临床诊断思路29认识与体会腹水查因的临床诊断思路29由由由由于于于于腹腹腹腹水水水水的的的的渗渗渗渗出出出出液液液液漏漏漏漏出出出出液液液液分分分分类类类类方方方方法法法法在在在在腹腹腹腹水水水水的的的的鉴鉴鉴鉴别别别别诊诊诊诊断断断断方方方方面面面面作作作作用用用用非非非非常常常常有有有有限限限限，而而而而近近近近年年年年来来来来SAAGSAAGSAAGSAAG在在在在腹腹腹腹水水水水鉴鉴鉴鉴别别别别诊诊诊诊断断断断中中中中的的的的作作作作用用用用得得得得到到到到充充充充分分分分的的的的肯肯肯肯定定定定，许许许许多多多多学学学学者者者者建建建建议议议议渗渗渗渗出出出出液液液液漏漏漏漏出出出出液液液液的的的的分分分分类类类类应应应应予予予予摒摒摒摒弃弃弃弃，而代之以高低而代之以高低而代之以高低而代之以高低SAAGSAAGSAAGSAAG梯度的分类方法梯度的分类方法梯度的分类方法梯度的分类方法1,21,21,21,2。1.Runyon BA,et al.Ann Intern Med,1992,117:2151.Runyon BA,et al.Ann Intern Med,1992,117:2152.Runyon BA.Textbook of Gastroenterology,22.Runyon BA.Textbook of Gastroenterology,2ndnd,Philadelphia,JB.Lippincott,1995,pp227,Philadelphia,JB.Lippincott,1995,pp227 腹水查因的临床诊断思路30由于腹水的渗出液漏出液分类方法在腹水的鉴别诊断方面作用非常腹水腹水查因的因的临床路径床路径1、确定腹水的存在；、确定腹水的存在；2、诊诊断性腹穿：抽取腹水作相关断性腹穿：抽取腹水作相关检查检查,并并了解其性了解其性质质；3、根据病人具体情况根据病人具体情况选择进选择进一步一步检查检查；4、结结合病史、体征、相关合病史、体征、相关实验实验室及特殊室及特殊检检查查，经过经过判断、分析、判断、分析、综综合后得出腹水病合后得出腹水病因因诊诊断断.腹水查因的临床诊断思路31腹水查因的临床路径1、确定腹水的存在；腹水查因的临床诊断思路结核性腹水与非核性腹水与非结核性腹水核性腹水腺苷酸脱腺苷酸脱氢氢酶酶（ADA）是是嘌嘌呤碱分解呤碱分解酶酶，在，在T细细胞中活性胞中活性较较强强。在在结结核性腹水中核性腹水中ADA活性明活性明显显增高增高,可达正常的可达正常的10倍以上；倍以上；癌性腹水次之；漏出液多正常。癌性腹水次之；漏出液多正常。ADA可作可作为结为结核核诊诊断，治断，治疗疗的的观观察指察指标标；ADA活性活性诊诊断断结结核性腹水的敏感性核性腹水的敏感性为为92100%，特异性，特异性为为9296.6%以以ADA30U/L为为界界值值，其敏感性和特异性分，其敏感性和特异性分别为别为94%和和92%，且不受有无肝硬化原，且不受有无肝硬化原发发病的影响。病的影响。Bul-gessLI,SwannepoelCG,TanardJJ.TheuseofADAasadiagnositietoolforperitonealtubemulosis.TuberculosisEthnb,2001,87(3):243.腹水查因的临床诊断思路32结核性腹水与非结核性腹水腺苷酸脱氢酶（ADA）是嘌呤碱良性腹水与良性腹水与恶性腹水性腹水1.确确诊恶诊恶性腹水的金性腹水的金标标准准是腹水中是腹水中发现发现肿肿瘤瘤细细胞胞，但敏感性但敏感性仅仅4075%。2.联联合合检测检测肿肿瘤瘤标标志物志物腹水腹水CEA值值升高升高诊诊断断恶恶性腹水的敏感性性腹水的敏感性为为87.5%，特异性特异性为为77.3%，准确率，准确率为为86.1%。恶恶性腹水的腹水性腹水的腹水/血清血清CEA比比值值1.0，良性腹水多良性腹水多1.0(正常正常CEA1.012，SAAG较较低；低；3、乙、乙醚试验醚试验阳性（加入乙阳性（加入乙醚醚后腹水后腹水变变清），清），苏苏丹丹染色有脂染色有脂肪球；肪球；4、腹水中甘油三、腹水中甘油三酯酯2.2mmol/L（200mg/dL），是血），是血浆浆的的2-8倍，倍，这这是是诊诊断的主要指断的主要指标标。假性乳糜性腹水假性乳糜性腹水是由于是由于细细菌性腹膜炎或菌性腹膜炎或肿肿瘤引起瘤引起细细胞破坏，从胞破坏，从而而导导致腹水致腹水浑浊浑浊呈乳糜呈乳糜样样。假性乳糜性腹水比重假性乳糜性腹水比重1.012，静置后无乳酪膜，有沉渣，脂肪，静置后无乳酪膜，有沉渣，脂肪含量微量，含量微量，苏苏丹丹3染色与乙染色与乙醚试验醚试验:可可鉴别鉴别真假乳糜性腹水。真假乳糜性腹水。腹水查因的临床诊断思路43乳糜性腹水(诊断）实验室检查特点：1、外观呈乳白色，静置乳糜性腹水乳糜性腹水(诊断）断）淋巴管核素淋巴管核素显显像像应应作作为为乳糜性腹水的必要乳糜性腹水的必要检测检测方法，与方法，与传统传统的淋巴系的淋巴系造影方法相比造影方法相比创伤创伤小，利用小，利用99mTc标记标记的人血白蛋白的人血白蛋白显显示腹腔内淋巴液示腹腔内淋巴液积积聚，同聚，同时时可以提供淋巴液可以提供淋巴液动动力学力学特点。特点。腹水查因的临床诊断思路44乳糜性腹水(诊断）淋巴管核素显像应作为乳糜性腹水的必要检测乳糜性腹水乳糜性腹水(治治疗）1、治、治疗疗原原发发病；病；2、保守治、保守治疗疗选择营选择营养素养素时时，以中，以中链链和短和短链链甘油三甘油三酯饮酯饮食食为为主。因主。因长链长链甘油三甘油三酯经肠酯经肠淋巴管吸收，淋巴管吸收，经经胸胸导导管管进进入静脉系入静脉系统统；而中而中链链和短和短链链甘油三甘油三酯则酯则直接直接进进入入门门静脉系静脉系统统。必要必要时时禁食。因禁食状禁食。因禁食状态态淋巴流量淋巴流量为为0.93ml/min，而，而餐后餐后为为225ml/min。故禁食可大大减少淋巴液。故禁食可大大减少淋巴液产产生和生和丢丢失，失，缩缩短破裂口短破裂口闭闭合合时间时间。生生长长抑素的使用。生抑素的使用。生长长抑素可减少向抑素可减少向肠肠腔内分泌的液腔内分泌的液体量，减少体量，减少经肠经肠道吸收入道吸收入间质间质的液体量，从而减少的液体量，从而减少肠肠道淋道淋巴液的巴液的产产生。此外，生生。此外，生长长抑素通抑素通过过抑制正常抑制正常肠肠壁淋巴管内壁淋巴管内的特异受体，抑制淋巴液的分泌。的特异受体，抑制淋巴液的分泌。3、手、手术术治治疗疗腹水查因的临床诊断思路45乳糜性腹水(治疗）1、治疗原发病；腹水查因的临床诊断思路45总结：腹水：腹水查因的因的临床路径床路径1、确定腹水的存在；、确定腹水的存在；2、根据、根据Light标标准准结结合合SAAG明确腹水性明确腹水性质质，初步确定腹水的可能原因；，初步确定腹水的可能原因；3、结结合合临临床症状、体征及床症状、体征及B超，必要超，必要时选时选择择胃胃肠镜肠镜、腹腔、腹腔镜检查镜检查，基本上可将，基本上可将99%以上腹水明确病因。以上腹水明确病因。腹水查因的临床诊断思路46总结：腹水查因的临床路径1、确定腹水的存在；腹水查因的临床诊，病例分析病例分析腹水查因的临床诊断思路47，病例分析腹水查因的临床诊断思路47患者，男性，患者，男性，5959岁，因，因“盗汗、胸盗汗、胸闷1 1年余年余”于于20032003年年8 8月入院月入院患者于患者于2002年年3月无明月无明显诱显诱因出因出现现盗汗，伴胸盗汗，伴胸闷闷和活和活动动后气促，且后气促，且进进行性加重，无行性加重，无发热发热、咳嗽。、咳嗽。2002年年6月就月就诊诊于当地医院，于当地医院，查查ECG：“II、III、aVF导联导联T波低平，波低平，V4-6导联导联T波倒置波倒置”。心。心脏脏超超声：声：“轻轻度二尖瓣和三尖瓣关度二尖瓣和三尖瓣关闭闭不全，不全，EF40%”。冠脉造影：冠脉造影：“前降支中段前降支中段40%狭窄，并可狭窄，并可见见肌肌桥桥，收收缩缩期期压压迫迫约约30%”。诊诊断断为为“心肌病心肌病”，给给予予扩扩冠、冠、营营养心肌等治养心肌等治疗疗，症状略有好，症状略有好转转。腹水查因的临床诊断思路48患者，男性，59岁，因“盗汗、胸闷1年余”于2003年8月入2002年年7月初，外院月初，外院查查PPD（+）（有水泡）；）（有水泡）；B超和超和CT提示右提示右侧侧胸腔大量胸腔大量积积液，少量腹腔液，少量腹腔积积液，液，多次行胸腔穿刺提示多次行胸腔穿刺提示为为血性胸腔血性胸腔积积液，液，检查检查提示提示为为渗出液。考渗出液。考虑虑“结结核性胸膜炎核性胸膜炎”，给给予异烟予异烟肼肼、利福平、吡利福平、吡嗪酰嗪酰胺、乙胺丁醇抗胺、乙胺丁醇抗结结核治核治疗疗，盗汗，盗汗减减轻轻，胸腹腔，胸腹腔积积液减少。液减少。2002年年9月患者盗汗、月患者盗汗、胸胸闷闷、气促的症状再次加重，并出、气促的症状再次加重，并出现现皮肤巩膜黄皮肤巩膜黄染。外院染。外院查总查总胆胆红红素升高，改用利福素升高，改用利福喷喷丁、丁、对对氨氨基水基水杨杨酸、左氧氟沙星抗酸、左氧氟沙星抗结结核治核治疗疗，并，并给给予予强强心心利尿治利尿治疗疗，患者肝功能恢复正常，患者肝功能恢复正常，继续继续上述抗上述抗结结核治核治疗疗。腹水查因的临床诊断思路492002年7月初，外院查PPD（+）（有水泡）；B超和C2003年初，患者盗汗、胸年初，患者盗汗、胸闷闷症状加重。外院症状加重。外院拟拟诊诊不除外不除外肿肿瘤性胸腔瘤性胸腔积积液，液，查查胸腔胸腔积积液仍液仍为为血血性，胸腔性，胸腔积积液液CEA、找瘤、找瘤细细胞以及胸腔胞以及胸腔积积液液TB-PCR等正常，等正常，继续继续抗抗结结核、利尿等治核、利尿等治疗疗，疗疗效不佳。体重下降效不佳。体重下降5kg。为进为进一步一步诊诊治来我院。治来我院。个人史：吸烟个人史：吸烟20支支/天，天，20年。不年。不饮饮酒。酒。家族史：父家族史：父亲亲死于肺死于肺结结核合并大咯血。核合并大咯血。腹水查因的临床诊断思路502003年初，患者盗汗、胸闷症状加重。外院拟诊不除外肿瘤性胸入院体入院体查查：生命体征平：生命体征平稳稳，口唇，口唇轻轻度度发绀发绀。右。右下肺下肺语语音震音震颤颤减弱，右肩胛下角减弱，右肩胛下角线线第第8肋肋间间以下以下叩叩浊浊，右下肺呼吸音消失。心，右下肺呼吸音消失。心浊浊音界正常，音界正常，HR80次次/分，律分，律齐齐，心音低，心音低钝钝，未，未闻闻及及杂杂音。音。腹腹软软，无，无压压痛，肝脾肋下未及，肝痛，肝脾肋下未及，肝颈颈静脉回流静脉回流征（征（+），移），移动动性性浊浊音（音（+-）。双下肢不）。双下肢不肿肿。腹水查因的临床诊断思路51入院体查：生命体征平稳，口唇轻度发绀。右下肺语音震颤减弱，右入院入院诊断：胸腹腔断：胸腹腔积液待液待查：结核性？核性？肿瘤性瘤性？腹水查因的临床诊断思路52入院诊断：胸腹腔积液待查：结核性？肿瘤性？腹水查因的临床诊断入院后完善入院后完善检查检查：血常血常规规、尿常、尿常规规、粪粪常常规规：正常。：正常。肝肝肾肾功能：正常。功能：正常。ESR：3mm/h。血清蛋白血清蛋白电电泳：正常。泳：正常。肿肿瘤瘤标标志物：志物：CA5030U/ml（正常参考（正常参考值值20U/ml）Cyfra21111.87ng/ml（正常参考（正常参考值值3.5ng/ml）CEA、CA19-9、CA242、PSA、AFP、NSE等正常。等正常。胸片示右胸片示右侧侧胸腔胸腔积积液。、液。、腹水查因的临床诊断思路53入院后完善检查：腹水查因的临床诊断思路53淡血性淡血性积积液液1000ml常常规规：细细胞胞总总数数40600/ul，WBC600/ul，M%80%，N%20%黎氏反黎氏反应应弱阳性弱阳性生化：生化：TP3.95g/dl（血清（血清7.02）Alb22.6g/l（血清（血清40.5）LDH85U/l（血清（血清154）ADA17.2U/l血清血清-胸腔胸腔积积液白蛋白梯度液白蛋白梯度17.9g/L胸腔胸腔积积液液CA系列、抗酸杆菌、系列、抗酸杆菌、细细菌培养均无特殊菌培养均无特殊发现发现。病理：未病理：未见见瘤瘤细细胞。胞。血性血性积积液液1200ml常常规规：细细胞胞总总数数70000/ul，WBC796/ul，M%98%黎氏黎氏反反应应（-）生化：生化：TP4.61g/dl（血清（血清7.02）Alb27.2g/l（血清（血清40.5）LDH91U/l（血清（血清154）血清血清-腹腔腹腔积积液白蛋白梯度液白蛋白梯度13.3g/L腹腔腹腔积积液液CA系列、抗酸杆菌、系列、抗酸杆菌、细细菌培养均无特殊菌培养均无特殊发现发现。病理：多量淋巴病理：多量淋巴细细胞和胞和间间皮皮细细胞，未胞，未见见瘤瘤细细胞。胞。腹腔穿刺腹腔穿刺 胸腔穿刺胸腔穿刺腹水查因的临床诊断思路54淡血性积液1000ml血性积液1200ml腹腔穿刺胸腔穿腹部血管超声：腹部血管超声：门门静脉和肝静脉未静脉和肝静脉未见见异常，下腔静脉和肝异常，下腔静脉和肝静脉增静脉增宽宽，考，考虑为虑为心心脏脏疾患所致。疾患所致。腹部增腹部增强强CT：肝内小囊：肝内小囊肿肿，腹腔，腹腔积积液，下腔静脉及肝右液，下腔静脉及肝右静脉提前静脉提前显显影，建影，建议议血管造影除外血管畸形，右血管造影除外血管畸形，右侧侧胸腔胸腔积积液，右下肺不液，右下肺不张张。ECG：II、III、aVFT波低平双向。波低平双向。心心脏脏超声：室超声：室间间隔可隔可见见抖抖动动征，征，脏层脏层心包厚心包厚3mm，下腔，下腔静脉增静脉增宽宽27mm，吸气，吸气变变化率化率50%，二尖瓣，二尖瓣E峰吸气峰吸气变变化率化率32%，EF71%，符合，符合缩缩窄性心包炎。窄性心包炎。血管造影：下腔静脉及其分支增粗血管造影：下腔静脉及其分支增粗扩张扩张，未，未见见血管畸形。血管畸形。测测肘静脉肘静脉压压19cmH2O。腹水查因的临床诊断思路55腹部血管超声：门静脉和肝静脉未见异常，下腔静脉和肝静脉增宽，入院后两周行心包剥离入院后两周行心包剥离术术，全麻后，全麻后测测中心静脉中心静脉压压22cmH2O，术术中中见见心包心包脏层脏层壁壁层层均明均明显显增厚增厚达达5mm，二者，二者间紧间紧密粘密粘连连。术术后恢复良好，胸后恢复良好，胸腹腔腹腔积积液治液治疗渐疗渐消。消。继续继续抗抗结结核治核治疗疗（异烟（异烟肼肼、利福平、乙胺丁醇）利福平、乙胺丁醇）腹水查因的临床诊断思路56入院后两周行心包剥离术，全麻后测中心静脉压22cmH2O，术最后最后诊断：断：结核性核性缩窄性心包炎窄性心包炎腹水查因的临床诊断思路57最后诊断：结核性缩窄性心包炎腹水查因的临床诊断思路57诊疗启迪启迪血性胸腹腔血性胸腹腔积液的原因除了要考液的原因除了要考虑肿瘤性、瘤性、结核性之外，核性之外，还需要考需要考虑心源性。具体分析心源性。具体分析积液液性性质有很大指有很大指导价价值。腹水查因的临床诊断思路58诊疗启迪血性胸腹腔积液的原因除了要考虑肿瘤性、结核性之外，还应应用用SAAG这这一指一指标标判断判断门门脉高脉高压压性腹腔性腹腔积积液的液的准确率在准确率在95%以上，以上，对对于腹腔于腹腔积积液的液的临临床床诊诊断是断是一个一个简单实简单实用的指用的指标标。另外，用血清。另外，用血清-胸腔胸腔积积液白液白蛋白梯度蛋白梯度0.5，胸腔，胸腔积积液液LDH/血清血清LDH0.6，胸腔，胸腔积积液液LDH200U/L）对对于判断渗出性胸腔于判断渗出性胸腔积积液具有液具有较较高的敏感性和特异性，但如果将高的敏感性和特异性，但如果将这这个个标标准套用到准套用到腹腔腹腔积积液中，其准确率只有不到液中，其准确率只有不到60%。在在临临床胸腹腔床胸腹腔积积液的液的诊诊断中，断中，综综合合应应用用这这些指些指标标对对于有于有针对针对性地性地进进行病因行病因检查检查有有较较大意大意义义。腹水查因的临床诊断思路59应用SAAG这一指标判断门脉高压性腹腔积液的准确率在95%以腹水查因的临床诊断思路60腹水查因的临床诊断思路60