腹外疝解剖和手术方式图谱课件

腹外疝解剖和手术方式图谱腹外疝解剖和手术方式图谱腹外疝解剖和手术方式图谱腹外疝解剖和1直疝三角直疝三角 又称Hesselbach三角：外侧边：腹壁下动脉构成内侧边：腹直肌外缘构成底边：腹股沟韧带直疝三角与腹股沟管内环之间有腹壁下动脉和凹间韧带 直疝三角 又称Hesselbach三角：2vv上口为股环上口为股环vv下口为卵园窝下口为卵园窝vv前缘为腹股沟韧带前缘为腹股沟韧带vv后缘为耻骨疏韧带后缘为耻骨疏韧带vv内缘为腔隙韧带内缘为腔隙韧带vv外缘为股静脉。股疝最易嵌顿。外缘为股静脉。股疝最易嵌顿。股管解剖概要股管解剖概要腹股沟韧带腹股沟韧带腹股沟韧带腹股沟韧带腹股沟韧带腹股沟韧带腔隙腔隙腔隙腔隙腔隙腔隙韧带韧带韧带韧带韧带韧带股静脉股静脉股静脉股静脉股静脉股静脉股环股环股环股环上口为股环股管解剖概要腹股沟韧带腔隙韧带股静脉股环3腹腹外外斜斜肌肌皮肤、皮下皮肤、皮下组织组织和浅筋膜和浅筋膜腹内斜肌和腹横肌腹内斜肌和腹横肌腹腹横横筋筋膜膜腹膜外脂肪和壁腹膜外脂肪和壁层层腹膜腹膜好复好复杂哦！杂哦！腹股沟管解剖层次腹股沟管解剖层次腹 外 斜 肌皮肤、皮下组织和浅筋膜腹内斜肌和腹横肌腹4皮肤、皮下皮肤、皮下组织组织和浅筋膜和浅筋膜皮肤皮下组织皮肤皮下组织腹外斜肌腱膜腹外斜肌腱膜皮肤、皮下皮肤、皮下组织和浅筋膜组织和浅筋膜腹外斜肌腹外斜肌腹内斜肌腹内斜肌和腹横肌和腹横肌腹横筋膜腹横筋膜腹膜外脂肪腹膜外脂肪和壁层腹膜和壁层腹膜皮肤、皮下组织和浅筋膜皮肤皮下组织腹外斜肌腱膜皮肤、皮下腹外5腹腹外外斜斜肌肌腹外斜肌腱膜腹外斜肌腱膜外环外环皮肤、皮下皮肤、皮下组织和浅筋膜组织和浅筋膜腹外斜肌腹外斜肌腹内斜肌腹内斜肌和腹横肌和腹横肌腹横筋膜腹横筋膜腹膜外脂肪腹膜外脂肪和壁层腹膜和壁层腹膜腹股沟韧带腹股沟韧带腔隙韧带腔隙韧带耻骨耻骨梳韧带梳韧带腹外斜肌腹外斜肌腹 外 斜 肌腹外斜肌腱膜外环皮肤、皮下腹外斜肌腹内斜6腹内斜肌和腹横肌腹内斜肌和腹横肌髂腹下神经髂腹下神经髂腹股沟神经髂腹股沟神经腹内斜肌腹内斜肌提睾肌提睾肌皮肤、皮下皮肤、皮下组织和浅筋膜组织和浅筋膜腹外斜肌腹外斜肌腹内斜肌腹内斜肌和腹横肌和腹横肌腹横筋膜腹横筋膜腹膜外脂肪腹膜外脂肪和壁层腹膜和壁层腹膜腹内斜肌和腹横肌髂腹下神经髂腹股沟神经腹内斜肌提睾肌皮肤、皮7腹股沟韧带腹股沟韧带精索精索弓状下缘弓状下缘腹内斜肌和腹横肌腹内斜肌和腹横肌皮肤、皮下皮肤、皮下组织和浅筋膜组织和浅筋膜腹外斜肌腹外斜肌腹内斜肌腹内斜肌和腹横肌和腹横肌腹横筋膜腹横筋膜腹膜外脂肪腹膜外脂肪和壁层腹膜和壁层腹膜腹内斜肌腹内斜肌腹股沟韧带精索弓状下缘腹内斜肌和腹横肌皮肤、皮下腹外斜肌腹内8腹横肌腹横肌腹横筋膜腹横筋膜腹内斜肌和腹横肌腹内斜肌和腹横肌皮肤、皮下皮肤、皮下组织和浅筋膜组织和浅筋膜腹外斜肌腹外斜肌腹内斜肌腹内斜肌和腹横肌和腹横肌腹横筋膜腹横筋膜腹膜外脂肪腹膜外脂肪和壁层腹膜和壁层腹膜腹横肌腹横筋膜腹内斜肌和腹横肌皮肤、皮下腹外斜肌腹内斜肌腹横9腹腹横横筋筋膜膜腹横筋膜腹横筋膜腹壁下腹壁下A A、V V皮肤、皮下皮肤、皮下组织和浅筋膜组织和浅筋膜腹外斜肌腹外斜肌腹内斜肌腹内斜肌和腹横肌和腹横肌腹横筋膜腹横筋膜腹膜外脂肪腹膜外脂肪和壁层腹膜和壁层腹膜腹 横 筋 膜腹横筋膜腹壁下A、V皮肤、皮下腹外斜肌腹10腹膜外脂肪和壁腹膜外脂肪和壁层层腹膜腹膜腹膜腹膜腹壁下腹壁下A A、V V皮肤、皮下皮肤、皮下皮肤、皮下组织和浅筋膜组织和浅筋膜组织和浅筋膜腹外斜肌腹外斜肌腹内斜肌腹内斜肌和腹横肌和腹横肌腹横筋膜腹横筋膜腹膜外脂肪腹膜外脂肪和壁层腹膜和壁层腹膜腹膜外脂肪和壁层腹膜腹膜腹壁下A、V皮肤、皮下腹外斜肌腹内斜11上壁腹内斜肌、腹上壁腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘横肌的弓状下缘 下壁腹股沟韧下壁腹股沟韧带和腔隙韧带带和腔隙韧带后壁腹横筋后壁腹横筋膜和腹膜膜和腹膜腹股沟管解剖腹股沟管解剖外口内口上壁腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘 下壁腹股沟韧带和腔隙韧带后壁12疝疝 的的 治治 疗疗腹外疝解剖和手术方式图谱课件13vv1 1岁以下的婴儿岁以下的婴儿vv年老体弱年老体弱vv伴有其他严重疾病而禁忌手术者伴有其他严重疾病而禁忌手术者非手术疗法1岁以下的婴儿非手术疗法14手手 术术 治治 疗疗手 术 治 疗15中世纪：血与火的黑夜中世纪：血与火的黑夜 不上麻醉不上麻醉 烙铁、沸油止血烙铁、沸油止血 切除疝囊及睾丸切除疝囊及睾丸中世纪：血与火的黑夜不上麻醉16文艺复兴文艺复兴 近代：技术的飞跃近代：技术的飞跃Eduardo Bassini Eduardo Bassini 1844-1924.1844-1924.18841884年年年年 BassiniBassini手术手术手术手术腹股沟疝治疗的里程碑腹股沟疝治疗的里程碑腹股沟疝治疗的里程碑腹股沟疝治疗的里程碑文艺复兴近代：技术的飞跃Eduardo Bassini 171、疝囊高位结扎、疝囊高位结扎手术治疗方法1、疝囊高位结扎手术治疗方法18加强后壁加强后壁加强后壁加强后壁BassiniBassini、Halsted Halsted、Mc Vay Mc Vay、Shouldice Shouldice 2、传统传统的张的张力疝力疝修补修补加强前壁加强前壁Ferguson加强后壁Bassini、Halsted、2 19FergusonFerguson法法腹内斜肌腹内斜肌腹股沟韧带腹股沟韧带精索精索n n适用于腹横筋膜无显著缺损、腹股沟管后壁尚健全的斜疝；适用于腹横筋膜无显著缺损、腹股沟管后壁尚健全的斜疝；适用于腹横筋膜无显著缺损、腹股沟管后壁尚健全的斜疝；适用于腹横筋膜无显著缺损、腹股沟管后壁尚健全的斜疝；一般的直疝一般的直疝一般的直疝一般的直疝Ferguson法腹内斜肌腹股沟韧带精索适用于腹横筋膜无显著20BassiniBassini法法腹股沟韧带腹股沟韧带腹内斜肌腹内斜肌精索精索n n适用于腹横筋膜松弛，腹股沟管薄弱者适用于腹横筋膜松弛，腹股沟管薄弱者适用于腹横筋膜松弛，腹股沟管薄弱者适用于腹横筋膜松弛，腹股沟管薄弱者Bassini法腹股沟韧带腹内斜肌精索适用于腹横筋膜松弛，腹21BassiniBassini手术手术手术手术加强后壁腹内斜肌下缘和联合肌腱腹股沟韧带上Bassini手术加强后壁22n n由加拿大的由加拿大的Edward Earle shouldice医生在医生在1945年提出年提出;n n强调了腹横筋膜及内环的修补强调了腹横筋膜及内环的修补,使复发率得使复发率得到进一步降低到进一步降低;n n适用于腹横筋膜松弛，腹股沟管薄弱者。适用于腹横筋膜松弛，腹股沟管薄弱者。Shouldice法法Shouldice法23McVayMcVay法法耻骨梳韧带耻骨梳韧带腹内斜肌腹内斜肌精索精索n n适用于大斜疝、复发疝、直疝、股疝、老年病人适用于大斜疝、复发疝、直疝、股疝、老年病人适用于大斜疝、复发疝、直疝、股疝、老年病人适用于大斜疝、复发疝、直疝、股疝、老年病人McVay法耻骨梳韧带腹内斜肌精索适用于大斜疝、复发疝、直疝24张力修补手术是否完美？张力修补手术是否完美？传统的张力修补术：“拆东墙补西墙”的做法，即用患者缺陷的邻近组织进行修补，它可造成邻近组织变形损伤以及强度的减弱，同时不符合组织的解剖结构和功能结构。复发率高，不适感和并发症多。张力修补手术是否完美？传统的张力修补术：25理想的疝修补方法？理想的疝修补方法？1.1.符合生理、简单、术后恢复快；符合生理、简单、术后恢复快；2.2.无张力，不打破人体局部的生理解剖层次；无张力，不打破人体局部的生理解剖层次；3.3.广泛覆盖和加强薄弱区或缺损区，广泛覆盖和加强薄弱区或缺损区，如耻骨肌孔如耻骨肌孔。4.4.一次性修补术就能够将内环、海氏三角和股环同时一次性修补术就能够将内环、海氏三角和股环同时覆盖，具有治疗疝和预防其它腹股沟疝复发的双重覆盖，具有治疗疝和预防其它腹股沟疝复发的双重作用；作用；5.5.能使局麻成为更好实施，使患者适应症增大，并能能使局麻成为更好实施，使患者适应症增大，并能减轻费用；减轻费用；6.6.无须禁食，无须导尿。无须禁食，无须导尿。理想的疝修补方法？符合生理、简单、术后恢复快；26由Fruchard医生提出：n n它位于腹前壁与骨盆相连水平的卵圆形裂孔。它位于腹前壁与骨盆相连水平的卵圆形裂孔。n n它的构成是：它的构成是：上界：腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘；上界：腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘；下界：上耻骨支的骨膜；下界：上耻骨支的骨膜；内侧：腹直肌；内侧：腹直肌；外侧：髂腰肌。外侧：髂腰肌。n n此区被腹股沟韧带和其后的髂耻束分为上下两个此区被腹股沟韧带和其后的髂耻束分为上下两个区：区：上区被腹壁下动静脉分为斜疝区和直疝区；上区被腹壁下动静脉分为斜疝区和直疝区；下区有股血管、下区有股血管、N N和股管通过（股疝）。和股管通过（股疝）。由Fruchard医生提出：27腹外疝解剖和手术方式图谱课件28现代疝外科发展史上的里程碑现代疝外科发展史上的里程碑20世纪80年代1989年Lichtenstein提出无张力疝修补(tension-free operation)概念n n10001000例腹股沟疝，例腹股沟疝，5 5年内复发年内复发为零。为零。n n并发症少、恢复快、操作简并发症少、恢复快、操作简单、可用局麻。单、可用局麻。现代疝外科发展史上的里程碑20世纪80年代1000例腹股沟疝29传统张力手术传统张力手术传统张力手术传统张力手术(tension operation)(tension operation)无张力手术无张力手术无张力手术无张力手术(tension-free operation)(tension-free operation)显著地降低了手术后疝的复发率显著地降低了手术后疝的复发率 有效地减少了术后患者的不适感有效地减少了术后患者的不适感传统张力手术无张力手术 显著地降低了手术后疝的复发率30理想的补片理想的补片n n重量轻n n厚度薄n n孔隙较大n n有较好的张力和一定的硬度n n无“记忆效应”（材质存在着皱缩或打卷趋势的特性为材质材质存在着皱缩或打卷趋势的特性为材质“记忆记忆”效应效应,补片在经受拉力和热处理后即呈现补片在经受拉力和热处理后即呈现“控制记忆控制记忆”效应）效应）n n置入后能保持平坦理想的补片重量轻31无张力疝修补方法无张力疝修补方法腹外疝解剖和手术方式图谱课件32n n平片法（平片法（LichtensteinLichtenstein手术，手术，19841984年年 ）平片法（Lichtenstein手术，1984年）33n n疝环充填式法或疝环疝环充填式法或疝环充填式无张力疝修补充填式无张力疝修补法（法（Gilbert,mesh plug Gilbert,mesh plug&patch,1994&patch,1994年年 )：聚：聚丙烯卷成伞状填塞疝丙烯卷成伞状填塞疝环缺损，或环缺损，或/和用平片和用平片加强腹股沟管后壁。加强腹股沟管后壁。疝环充填式法或疝环充填式无张力疝修补法（Gilbert,m34n n疝手术的又一里程碑 腹膜前间隙无张力疝修补方法实现对内环、直疝三角、股环三个潜在缺损在腹膜前间隙层次上进行整体修补，这就是全腹股沟修补概念，同时防治了直疝、斜疝和股疝。疝手术的又一里程碑35n n应用Stoppar 腹膜前修补方法，对整个耻骨肌孔进行腹膜前修补，利用腹腔内的压力使补片紧贴于腹壁n n利用各种类型的中间结合体(connector),对疝环进行不同程度的填塞、并固定补片；n n用表层片(onlay patch)，修补腹股沟管后壁。整个修补无人为间隙产生，符合解剖力学原理，并覆盖了整个耻骨肌孔，可望成为理想术式。应用Stoppar 腹膜前修补方法，对整个耻骨肌孔进行腹膜前36n n普理灵三合一（prolene hernia system，PHS）一个底层片置于腹膜前修补耻骨肌孔；一个类似塞子的中间体修补疝环；一个表层片修补腹股沟管后壁。普理灵三合一（prolene hernia system，37PHS修补效果图修补效果图PHS修补效果图38n n圆形记忆弹力弹力片置于腹膜前修补耻骨肌孔；固定带通过疝环固定于腹横筋膜；加强片修补腹股沟管后壁。圆形记忆弹力片置于腹膜前修补耻骨肌孔；固定带通过疝环固定于腹39n n圆形补片置于腹膜前修补耻骨肌孔；n n四片花瓣通过疝环固定于腹横筋膜,腹股沟后壁；n n加强修补腹股沟管后壁。圆形补片置于腹膜前修补耻骨肌孔；40 腹腔镜腹股沟疝修补(laparascopic repair of inginal hernia)1982年，减轻患者的疼痛有一定的好处，现研究认为：标准的剖腹手术法更好，并发症或复发的危险要比腹腔镜疝修补术降低两倍以上。腹腔镜腹股沟疝修补(laparascopic rep41谢谢！谢谢！42