脑血管疾病病人的护理课件

脑血管疾病患者的护理脑血管疾病患者的护理脑血管疾病患者的护理1脑血管病的概念及分类脑血管病的概念及分类n脑血管病是各种血管源性脑病变引起的脑血管病是各种血管源性脑病变引起的脑功能障碍。脑功能障碍。n脑卒中（脑卒中（stroke）是急性脑循环障碍迅）是急性脑循环障碍迅速导致局限性或弥漫性脑功能缺损的临速导致局限性或弥漫性脑功能缺损的临床事件。床事件。脑血管病的概念及分类脑血管病是各种血管源性脑病变引起的脑功能2脑血管病的概念及分类脑血管病的概念及分类脑血管病的概念及分类脑血管病的概念及分类脑卒中脑卒中(stroke)(stroke)缺血性脑卒中：又称脑梗死缺血性脑卒中：又称脑梗死(cerebral infarction)(cerebral infarction)短暂性脑缺血发作（短暂性脑缺血发作（Transient ischemic Transient ischemic attack,TIA attack,TIA）脑血栓形成（脑血栓形成（cerebral thrombosiscerebral thrombosis，CTCT）脑栓塞脑栓塞(cerebral embolism)(cerebral embolism)出血性脑卒中：出血性脑卒中：脑出血（脑出血（intracerebral hemorrhageintracerebral hemorrhage，ICHICH）蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血(SAH)(SAH)7/3/2024脑血管病的概念及分类脑卒中(stroke)8/12/2023脑血管疾病病人的护理课件4脑血管疾病病人的护理课件5动脉粥样硬化血栓栓塞性疾病动脉粥样硬化血栓栓塞性疾病 动脉粥样动脉粥样硬化性血管硬化性血管斑块破裂斑块破裂血小板粘附募血小板粘附募集活化和聚集集活化和聚集血栓形成血栓形成血栓栓塞血栓栓塞心肌梗死心肌梗死脑卒中脑卒中急性外周急性外周 动脉闭塞动脉闭塞动脉粥样硬化病灶上发生血栓动脉粥样硬化病灶上发生血栓动脉粥样硬化血栓栓塞性疾病 动脉粥样斑块破裂血小板粘附募血栓6二、病因及危险因素二、病因及危险因素二、病因及危险因素二、病因及危险因素病因：病因：动脉血管壁粥样硬化动脉血管壁粥样硬化动脉炎动脉炎血流动力学改变血流动力学改变血液成分改变和凝血功能异常血液成分改变和凝血功能异常 7/3/2024二、病因及危险因素病因：8/12/20237二、病因及危险因素二、病因及危险因素二、病因及危险因素二、病因及危险因素危险因素：危险因素：n高血压：首要危险因素高血压：首要危险因素n心脏病心脏病n糖尿病糖尿病n高脂血症高脂血症nTIATIA和脑卒中病史和脑卒中病史n其他：其他：A A型行为、颈椎病、吸烟与酗酒、遗传型行为、颈椎病、吸烟与酗酒、遗传7/3/2024二、病因及危险因素危险因素：8/12/20238三、病理生理三、病理生理病理分期：病理分期：n超早期超早期：1-6小时小时 神经细胞肿胀神经细胞肿胀n急性期：急性期：6-24小时小时 脑组织苍白和轻度肿胀脑组织苍白和轻度肿胀n坏死期：坏死期：24-48小时小时 神经细胞消失，脑组织明神经细胞消失，脑组织明显水肿显水肿n软化期：软化期：3日日-3周周 病变区液化变软病变区液化变软n恢复期：恢复期：3-4周后周后 坏死组织被清除坏死组织被清除 三、病理生理病理分期：9四、护理评估四、护理评估四、护理评估四、护理评估-健康史健康史健康史健康史主要危险因素：主要危险因素：短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作中风史中风史高血压高血压心脏疾病心脏疾病糖尿病糖尿病7/3/2024四、护理评估-健康史主要危险因素：8/12/202310四、护理评估四、护理评估-健康史健康史次要危险因素：次要危险因素：高血脂、高血红蛋白、高尿酸血症高血脂、高血红蛋白、高尿酸血症纤维蛋白原增高纤维蛋白原增高吸烟、饮酒、肥胖吸烟、饮酒、肥胖口服避孕药口服避孕药四、护理评估-健康史次要危险因素：11四、护理评估四、护理评估常见症状、体征常见症状、体征 意识障碍意识障碍 对侧肢体偏瘫对侧肢体偏瘫 对侧偏盲、复视、眼震对侧偏盲、复视、眼震 偏身感觉障碍偏身感觉障碍 吞咽障碍、构音障碍吞咽障碍、构音障碍 共济失调、眩晕共济失调、眩晕 失语失语 自主神经功能紊乱自主神经功能紊乱四、护理评估常见症状、体征 意识障碍12四、护理评估四、护理评估四、护理评估四、护理评估临床特征临床特征临床特征临床特征(1)(1)安静、睡眠、血压低、血流缓慢时起病安静、睡眠、血压低、血流缓慢时起病(2(2）发病呈明显的阶梯样加重）发病呈明显的阶梯样加重（3 3）发病时多数患者意识清楚发病时多数患者意识清楚 (4(4）有头痛症状但多较轻）有头痛症状但多较轻(5)(5)神经症状和体征因受累血管不同、血管神经症状和体征因受累血管不同、血管 病变程度不同而不同病变程度不同而不同 7/3/2024四、护理评估临床特征(1)安静、睡眠、血压低、血流缓慢时13四、护理评估四、护理评估四、护理评估四、护理评估-辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查CTCTCTCT 脑梗死 脑出血7/3/2024四、护理评估-辅助检查CT8/12/202314四、护理评估四、护理评估-辅助检查辅助检查MRIMRI检查检查n弥补CT不足n早期显示脑水肿与梗死区四、护理评估-辅助检查MRI检查15四、护理评估四、护理评估四、护理评估四、护理评估-辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查举例：举例：n双侧颈内动脉起始段血流明双侧颈内动脉起始段血流明显加快，有鸥鸣样杂音；双显加快，有鸥鸣样杂音；双侧颈内动脉虹吸部血流低平，侧颈内动脉虹吸部血流低平，双侧大脑后动脉血流明显加双侧大脑后动脉血流明显加快，有杂音，基底动脉明显快，有杂音，基底动脉明显血流加快。血流加快。n提示：双侧颈内动脉起始段提示：双侧颈内动脉起始段重度狭窄（右侧较重），双重度狭窄（右侧较重），双侧大脑后动脉代偿加快兼狭侧大脑后动脉代偿加快兼狭窄；基底动脉代偿加快。窄；基底动脉代偿加快。经颅彩色多普勒经颅彩色多普勒 TCD7/3/2024四、护理评估-辅助检查举例：经颅彩色多普勒8/12/20216四、护理评估四、护理评估-辅助检查辅助检查超声检查超声检查n血管壁结构、血管内径和血流动力学变化。血管壁结构、血管内径和血流动力学变化。n举例：超声提示：举例：超声提示：1、双侧颈内动脉粥样硬化伴斑块形成、双侧颈内动脉粥样硬化伴斑块形成 2、右侧颈内动脉起始部管腔狭窄大于、右侧颈内动脉起始部管腔狭窄大于70%。3、左颈内动脉血流流速明显减低，弥漫性狭、左颈内动脉血流流速明显减低，弥漫性狭 窄程度大于窄程度大于50%。4、双侧椎动脉阻力增高。、双侧椎动脉阻力增高。四、护理评估-辅助检查超声检查17四、护理评估四、护理评估-辅助检查辅助检查 脑血管造影脑血管造影四、护理评估-辅助检查 脑血管造影18四、护理评估四、护理评估四、护理评估四、护理评估-心理社会评估心理社会评估心理社会评估心理社会评估情绪情感障碍：情绪情感障碍：性质的改变：抑郁、焦虑、恐惧性质的改变：抑郁、焦虑、恐惧 稳定性的改变：情感不稳定、淡漠稳定性的改变：情感不稳定、淡漠认知障碍：痴呆认知障碍：痴呆行为障碍：人际交往减行为障碍：人际交往减少 7/3/2024四、护理评估-心理社会评估情绪情感障碍：8/12/202319五、护理诊断及医护合作性问题五、护理诊断及医护合作性问题五、护理诊断及医护合作性问题五、护理诊断及医护合作性问题1 1潜在的并发症：潜在的并发症：颅内压增高、肺部感染、出血颅内压增高、肺部感染、出血2 2有误吸的危险：与舌咽神经及迷走神经受损有误吸的危险：与舌咽神经及迷走神经受损 导致咽部感觉丧失、咽反射消失有关。导致咽部感觉丧失、咽反射消失有关。3 3有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床及便有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床及便 失禁有关。失禁有关。4 4尿潴留：与神经反射消失有关。尿潴留：与神经反射消失有关。5 5尿失禁：与神经反射消失有关。尿失禁：与神经反射消失有关。6 6躯体移动障碍：与偏身瘫痪有关。躯体移动障碍：与偏身瘫痪有关。7/3/2024五、护理诊断及医护合作性问题1潜在的并发症：8/12/2020五、护理诊断及医护合作性问题五、护理诊断及医护合作性问题7 7生活自理缺陷：与偏身生活自理缺陷：与偏身瘫痪有关。有关。8 8有废用综合征的危险：与长期卧床及脑血管有废用综合征的危险：与长期卧床及脑血管 病后异常的痉挛模式有关。病后异常的痉挛模式有关。9 9焦虑：与患者突然患病且病情严重有关。焦虑：与患者突然患病且病情严重有关。1010预感性悲哀：与脑血管病的病死率、致残率预感性悲哀：与脑血管病的病死率、致残率 高有关。高有关。1111知识缺乏（缺乏有关治疗、康复及预防复发知识缺乏（缺乏有关治疗、康复及预防复发 等知识）：与疾病的复杂性及缺乏知识来源等知识）：与疾病的复杂性及缺乏知识来源 有关。有关。五、护理诊断及医护合作性问题7生活自理缺陷：与偏身瘫痪有关21六、治疗与护理六、治疗与护理六、治疗与护理六、治疗与护理-治疗原则治疗原则治疗原则治疗原则尽快改善脑的血液循环障碍，增加缺血区尽快改善脑的血液循环障碍，增加缺血区的血液及氧的供应；的血液及氧的供应；消除脑水肿，防止缺血进一步扩展；消除脑水肿，防止缺血进一步扩展；尽早开始神经功能锻炼，降低致残率。尽早开始神经功能锻炼，降低致残率。7/3/2024六、治疗与护理-治疗原则尽快改善脑的血液循环障碍，增加缺血区22六、六、治疗与护理治疗与护理治疗与护理治疗与护理防治脑水肿防治脑水肿防治脑水肿防治脑水肿n脑水肿高峰期：发病后脑水肿高峰期：发病后4848小时小时-5-5日日n药物：药物：2020甘露醇、甘油果糖、速尿甘露醇、甘油果糖、速尿n甘露醇副作用：肾损害、水电解质紊乱甘露醇副作用：肾损害、水电解质紊乱 7/3/2024六、治疗与护理防治脑水肿8/12/202323六、六、治疗与护理治疗与护理治疗与护理治疗与护理溶栓治疗溶栓治疗溶栓治疗溶栓治疗n超早期超早期：即即发病病6 6小小时内内n常用药物：常用药物：组织型纤溶酶原激活剂（组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA)rt-PA)尿激尿激酶酶(UK)(UK)n用法：静脉溶栓、动脉溶栓用法：静脉溶栓、动脉溶栓7/3/2024六、治疗与护理溶栓治疗超早期：即发病6小时内8/12/2024六、治疗与护理治疗与护理溶栓治疗溶栓治疗 n并发症：出血并发症：出血n禁忌症：禁忌症：过敏、活动性内出血、过敏、活动性内出血、1 1个月个月内有卒中史、近期颅内或脊髓内手术内有卒中史、近期颅内或脊髓内手术和外伤、治疗前评估有颅内出血、疑和外伤、治疗前评估有颅内出血、疑为为SAHSAH、颅内肿瘤、动静脉畸形或动脉、颅内肿瘤、动静脉畸形或动脉瘤、出血体质、无法控制的高血压瘤、出血体质、无法控制的高血压六、治疗与护理溶栓治疗 25六、六、治疗与护理治疗与护理治疗与护理治疗与护理溶栓治疗护理溶栓治疗护理溶栓治疗护理溶栓治疗护理A.A.用药中、后严密观察神经功能改变。用药中、后严密观察神经功能改变。B.B.及早控制血压，保持及早控制血压，保持185/110mmHg185/110mmHg以下。以下。C.C.暂缓留置胃管、尿管、中心静脉插管等操作。暂缓留置胃管、尿管、中心静脉插管等操作。D.D.注意药物相互作用：如抗血小板活化药物等阿注意药物相互作用：如抗血小板活化药物等阿斯匹林、抵克立特、波立维都可增大出血危险斯匹林、抵克立特、波立维都可增大出血危险性。性。E.E.密切观察有无出血倾向密切观察有无出血倾向7/3/2024六、治疗与护理溶栓治疗护理8/12/202326六、六、治疗与护理治疗与护理治疗与护理治疗与护理抗凝治疗抗凝治疗抗凝治疗抗凝治疗n常用药物：肝素、低分子肝素、华法林常用药物：肝素、低分子肝素、华法林n副作用：出血副作用：出血n护理：监测凝血时间护理：监测凝血时间 观察出血倾向观察出血倾向7/3/2024六、治疗与护理抗凝治疗8/12/202327六、治疗与护理治疗与护理抗血小板治疗抗血小板治疗n不能溶栓者，排除出血性疾病后应尽快不能溶栓者，排除出血性疾病后应尽快给予阿司匹林等抗血小板药物。给予阿司匹林等抗血小板药物。n密切观察出血倾向密切观察出血倾向六、治疗与护理抗血小板治疗28六、治疗与护理治疗与护理血压控制血压控制n急急性性期期不不宜宜过过度度降降低低血血压压，除除非非收收缩缩压压220mmHg220mmHg、舒舒张张压压120mmHg120mmHg或或平平均均动动脉脉压压130mmHg130mmHg。一一般般不不用用降降压压药药，否否则则引引起起血血压压下下降降，会会减减少少脑脑灌灌注注，加加重重脑脑缺缺血。血。六、治疗与护理血压控制29六、治疗与护理治疗与护理脑保护治疗脑保护治疗n钙拮抗剂治疗钙拮抗剂治疗n可选择性扩张脑血管，抑制血管痉挛；可选择性扩张脑血管，抑制血管痉挛；增加缺血区脑血流量，对缺血、缺氧等增加缺血区脑血流量，对缺血、缺氧等损伤有保护作用。损伤有保护作用。n尼莫地平、氟桂嗪、脑益嗪尼莫地平、氟桂嗪、脑益嗪六、治疗与护理脑保护治疗钙拮抗剂治疗30六、治疗与护理治疗与护理脑保护治疗脑保护治疗n脑代谢活化剂脑代谢活化剂n促进脑神经功能恢复，改善临床症状，促进脑神经功能恢复，改善临床症状，提高生存率，降低致残程度提高生存率，降低致残程度n常用药：胞二磷胆碱等常用药：胞二磷胆碱等六、治疗与护理脑保护治疗脑代谢活化剂31六、六、治疗与护理治疗与护理治疗与护理治疗与护理一般护理一般护理一般护理一般护理（1 1）保保持持安安静静：控控制制探探视视，避避免免患患者者发发生生躁躁动动或情绪激动。或情绪激动。（2 2）病病情情监监测测：应应定定时时观观察察患患者者的的意意识识(格格拉拉斯斯哥哥昏昏迷迷评评分分(GCS)的的标标准准)、瞳瞳孔孔、体体温温、呼呼吸吸、血血压压和和肢肢体体活活动动能能力力的的变变化化，认认真真听听取取患患者者主主诉诉（3 3）维持呼吸道通畅）维持呼吸道通畅（4 4）满足营养需求）满足营养需求7/3/2024六、治疗与护理一般护理（1）保持安静：控制探视，避免患者发32六、计划与实施六、计划与实施六、计划与实施六、计划与实施-预防预防预防预防并发症并发症并发症并发症n预防肺部感染预防肺部感染n预防压疮预防压疮n预防泌尿系感染预防泌尿系感染7/3/2024六、计划与实施-预防并发症8/12/202333（一）预防肺部感染（一）预防肺部感染n1）评估患者有无摄食）评估患者有无摄食-吞咽障碍的症状，吞咽障碍的症状，n2）进食速度宜慢，每勺食量要少，给患者充）进食速度宜慢，每勺食量要少，给患者充分的时间咀嚼吞咽，分的时间咀嚼吞咽，n3）选择软饭或半流食，避免粗糙、干硬、辛）选择软饭或半流食，避免粗糙、干硬、辛辣的食物。辣的食物。n4）在进食期间安静，避免分散患者注意力。）在进食期间安静，避免分散患者注意力。n5）进食时，患者不要讲话，以免引起误吸。）进食时，患者不要讲话，以免引起误吸。（一）预防肺部感染1）评估患者有无摄食-吞咽障碍的症状，34（一）预防肺部感染（一）预防肺部感染n6）经鼻胃管进食的患者头部应稍太高，鼻饲之前应先）经鼻胃管进食的患者头部应稍太高，鼻饲之前应先抽吸胃液，确认胃管位置，抽吸胃液，确认胃管位置，n7）保持口腔卫生，应协助患者早晚刷牙一次，饭后漱）保持口腔卫生，应协助患者早晚刷牙一次，饭后漱口，昏迷者应进行口腔护理。口，昏迷者应进行口腔护理。n8）保持呼吸道通畅，进行及时有效的吸痰，必要时行）保持呼吸道通畅，进行及时有效的吸痰，必要时行气管切开。气管切开。n9）定时变换患者体位，侧卧或坐位有利于排痰，同时）定时变换患者体位，侧卧或坐位有利于排痰，同时辅助扣背，扣背应由下到上，由外侧到内侧。辅助扣背，扣背应由下到上，由外侧到内侧。n10）观察患者体温变化，必要时给予抗生素治疗。）观察患者体温变化，必要时给予抗生素治疗。（一）预防肺部感染35（二）预防泌尿系统感染n1）保持会阴部卫生，勤换衣裤和床单）保持会阴部卫生，勤换衣裤和床单n2）对于尿潴留或尿失禁者可留置导尿管，并）对于尿潴留或尿失禁者可留置导尿管，并间歇开放。间歇开放。n3）长期留置尿管者应每日进行膀胱冲洗，操）长期留置尿管者应每日进行膀胱冲洗，操作时注意遵守无菌原则。作时注意遵守无菌原则。n4）定时做尿常规及尿液细菌培养。）定时做尿常规及尿液细菌培养。n5）在准备拔除导尿管前，应进行膀胱功能训）在准备拔除导尿管前，应进行膀胱功能训练缩肛练习练缩肛练习（二）预防泌尿系统感染1）保持会阴部卫生，勤换衣裤和床单36六、计划与实施康复护理六、计划与实施康复护理n康复时机：尽早开始，在生命体征平稳、康复时机：尽早开始，在生命体征平稳、神经学症状不再发展后神经学症状不再发展后48小时即可开始小时即可开始康复治疗。康复治疗。n目的：有效预防继发性损害，为进一步目的：有效预防继发性损害，为进一步康复训练创造条件。康复训练创造条件。六、计划与实施康复护理康复时机：尽早开始，在生命体征平稳、37典型的痉挛姿势典型的痉挛姿势上肢的肩下垂后缩上肢的肩下垂后缩肘关节屈曲肘关节屈曲前臂旋前前臂旋前腕关节掌曲腕关节掌曲下肢外旋下肢外旋髋、膝关节伸直髋、膝关节伸直足下垂内翻。足下垂内翻。典型的痉挛姿势上肢的肩下垂后缩38良肢位定义良肢位定义 为防止或对抗痉挛姿势的出现、保为防止或对抗痉挛姿势的出现、保护肩关节及早期诱发分离运动而设计的护肩关节及早期诱发分离运动而设计的一种治疗体位。一种治疗体位。良肢位定义 39脑血管疾病病人的护理课件40脑血管疾病病人的护理课件41脑血管疾病病人的护理课件42 Bobath握手握手 Bobath握手43脑血管疾病病人的护理课件44脑血管疾病病人的护理课件45脑血管疾病病人的护理课件46脑栓塞脑栓塞47脑栓塞的概念脑栓塞的概念 脑栓塞系指由于各种栓子（血液中异脑栓塞系指由于各种栓子（血液中异常的固体、液体、气体）随血流进入脑动常的固体、液体、气体）随血流进入脑动脉造成血流阻塞，引起其供应的脑组织缺脉造成血流阻塞，引起其供应的脑组织缺血、缺氧，导致相应的脑功能障碍的一种血、缺氧，导致相应的脑功能障碍的一种急性缺血性脑血管病。急性缺血性脑血管病。脑栓塞的概念 脑栓塞系指由于各种栓子（血液48脑栓塞的病因脑栓塞的病因n心源性脑栓塞心源性脑栓塞 约占脑栓塞的约占脑栓塞的50%风湿性心脏病风湿性心脏病 急性细菌性心内膜炎急性细菌性心内膜炎 心肌梗死及心肌病、心内膜病变形成附心肌梗死及心肌病、心内膜病变形成附壁血栓壁血栓 其他：其他：心力衰竭、先天性心脏病、心脏心力衰竭、先天性心脏病、心脏瓣膜手术等瓣膜手术等脑栓塞的病因心源性脑栓塞 约占脑栓塞的50%49脑栓塞的病因脑栓塞的病因n非心源性脑栓塞非心源性脑栓塞 动脉及其发出的大血管发生动脉粥样硬化静动脉及其发出的大血管发生动脉粥样硬化静脉内血栓形成脉内血栓形成 其他：骨折后的脂肪栓塞、各种原因引起的其他：骨折后的脂肪栓塞、各种原因引起的空气栓塞、癌细胞栓塞、寄生虫或虫卵栓塞、空气栓塞、癌细胞栓塞、寄生虫或虫卵栓塞、感染脓栓栓塞。感染脓栓栓塞。n来源不明脑栓塞来源不明脑栓塞 指临床已证实为脑栓塞，指临床已证实为脑栓塞，但栓子来源不能明确查出者但栓子来源不能明确查出者 脑栓塞的病因非心源性脑栓塞50脑栓塞的发病特点脑栓塞的发病特点n发病急骤，症状多在数秒钟或数分钟内发生，约发病急骤，症状多在数秒钟或数分钟内发生，约2/3的患的患者在活动中发病，大部分患者无任何前驱症状。者在活动中发病，大部分患者无任何前驱症状。n大部患者在发病时症状较重，以后逐渐减轻。脑脂肪栓塞大部患者在发病时症状较重，以后逐渐减轻。脑脂肪栓塞常有常有12-48小时的无症状期，然后出现呼吸困难、心动过小时的无症状期，然后出现呼吸困难、心动过速和昏迷。速和昏迷。n头痛多轻微，常发生在病灶侧，呕吐较多见。头痛多轻微，常发生在病灶侧，呕吐较多见。n脑栓塞可发生在单一动脉，也可广泛多发，发病后立即出脑栓塞可发生在单一动脉，也可广泛多发，发病后立即出现的局灶性神经体征，按受累动脉不同而表现为各种脑动现的局灶性神经体征，按受累动脉不同而表现为各种脑动脉阻塞综合症。脉阻塞综合症。脑栓塞的发病特点发病急骤，症状多在数秒钟或数分钟内发生，约251脑出血脑出血脑出血52病因及发病机制病因及发病机制n高血压是引起脑出血最多见的原因高血压是引起脑出血最多见的原因 n脑出血的发病时在原有高血压和脑血管脑出血的发病时在原有高血压和脑血管病变基础上，突然情绪激动或活动增强，病变基础上，突然情绪激动或活动增强，血压进一步骤升，超过血管的承受能力，血压进一步骤升，超过血管的承受能力，即可引起血管破裂发生脑出血。即可引起血管破裂发生脑出血。病因及发病机制高血压是引起脑出血最多见的原因 53病理生理病理生理n出血侧半球肿胀、充血，血液流至蛛网出血侧半球肿胀、充血，血液流至蛛网膜下腔或破入脑室。膜下腔或破入脑室。n出血灶中心充满血液，周围是坏死脑组出血灶中心充满血液，周围是坏死脑组织。织。n血肿周围脑组织受压，水肿明显。血肿周围脑组织受压，水肿明显。病理生理出血侧半球肿胀、充血，血液流至蛛网膜下腔或破入脑室。54护理评估护理评估护理评估护理评估临床特征临床特征临床特征临床特征(1)(1)多有明显诱因，如情绪激动，剧烈体多有明显诱因，如情绪激动，剧烈体 力活动，酗酒，用力排便、剧烈咳力活动，酗酒，用力排便、剧烈咳 嗽、举重物、突然跌倒或性交等。嗽、举重物、突然跌倒或性交等。（2 2）起病急，进展快，数十分钟到数小时）起病急，进展快，数十分钟到数小时 达高峰。达高峰。（3 3）多有不同程度的意识障碍。）多有不同程度的意识障碍。（4 4）因出血部位和出血量的不同，）因出血部位和出血量的不同，临床症床症 状和体征也不一状和体征也不一样。7/3/2024护理评估临床特征(1)多有明显诱因，如情绪激动，剧烈体55护理评估护理评估护理评估护理评估-辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查CTCTCTCT 脑梗死 脑出血7/3/2024护理评估-辅助检查CT8/12/202356护理评估护理评估-辅助检查腰穿辅助检查腰穿n脑出血患者的脑脊液，蛋白增高，脑出血患者的脑脊液，蛋白增高，脑脊液压力多高于脑脊液压力多高于1.96Kpa(200mmH2O)n脑出血患者往往有严重的脑水肿和颅内脑出血患者往往有严重的脑水肿和颅内压增高，如临床上可以确定诊断，可不压增高，如临床上可以确定诊断，可不做脑脊液检查，以防发生脑疝做脑脊液检查，以防发生脑疝 护理评估-辅助检查腰穿脑出血患者的脑脊液，蛋白增高，57治疗与护理治疗与护理治疗与护理治疗与护理-治疗原则治疗原则防止再出血防止再出血控制控制脑水水肿维持生命功能持生命功能防治并防治并发症症 7/3/2024治疗与护理-治疗原则防止再出血8/12/202358计划与实施一般护理计划与实施一般护理n保持安静，绝对卧床休息，床头抬高保持安静，绝对卧床休息，床头抬高1530度，减少不必要的搬动和颠簸，控制探视。度，减少不必要的搬动和颠簸，控制探视。n严密监测病情变化，并做好抢救准备。严密监测病情变化，并做好抢救准备。n保持呼吸道通畅，协助解开患者的衣领，取下保持呼吸道通畅，协助解开患者的衣领，取下义齿；侧卧位，及时吸痰；必要时气管插管或义齿；侧卧位，及时吸痰；必要时气管插管或气管切开。气管切开。n保持大便通畅，保持大便通畅，以免患者因屏气用力而导致颅以免患者因屏气用力而导致颅内压增高。内压增高。计划与实施一般护理保持安静，绝对卧床休息，床头抬高15359计划与实施降低颅内压计划与实施降低颅内压n头部降温，用冰帽降低脑部温度，降低头部降温，用冰帽降低脑部温度，降低颅内新陈代谢颅内新陈代谢n可用可用20%甘露醇加地塞米松、甘露醇加地塞米松、20%甘甘露醇加速尿，或联合使用露醇加速尿，或联合使用20%甘露醇加甘露醇加速尿加地塞米松的方法。速尿加地塞米松的方法。计划与实施降低颅内压头部降温，用冰帽降低脑部温度，降低颅内60计划与实施控制血压计划与实施控制血压n控制血压的一般原则控制血压的一般原则n把发病后的血压控制在发病前血压数值把发病后的血压控制在发病前血压数值略高一些的水平略高一些的水平n收缩压在收缩压在20Kpa(150mmHg)以下时一以下时一般不降压般不降压计划与实施控制血压控制血压的一般原则61计划与实施止血治疗计划与实施止血治疗n止血敏：降低毛细血管通透性，增强血止血敏：降低毛细血管通透性，增强血小板聚积功能，使血小板破裂释放血小小板聚积功能，使血小板破裂释放血小板因子板因子n安络血：可降低毛细血管通透性安络血：可降低毛细血管通透性n抗纤溶止血药：如抗纤溶止血药：如6-氨基乙酸、止血环氨基乙酸、止血环酸、止血芳酸酸、止血芳酸计划与实施止血治疗止血敏：降低毛细血管通透性，增强血小板聚62计划与实施计划与实施上消化道出血的处理上消化道出血的处理n脑出血可引起丘脑下部迷走神经功能失调，引脑出血可引起丘脑下部迷走神经功能失调，引起胃及十二指肠上部出血起胃及十二指肠上部出血n控制脑水肿是上消化道出血的根本的预防措施控制脑水肿是上消化道出血的根本的预防措施n对症处理可留置鼻胃管，密切观察出血量，使对症处理可留置鼻胃管，密切观察出血量，使用洛赛克、西米替丁或雷尼替丁控制胃液用洛赛克、西米替丁或雷尼替丁控制胃液pH在在5-7之间多可止血，也可从胃管注入凝血酶之间多可止血，也可从胃管注入凝血酶计划与实施上消化道出血的处理脑出血可引起丘脑下部迷走神经63六、计划与实施六、计划与实施-手术治疗手术治疗n手术目的：清除血肿、降低颅内压和止血手术目的：清除血肿、降低颅内压和止血n适应证：适应证：逐步恶化，并有显著的颅内压升高症状，几乎逐步恶化，并有显著的颅内压升高症状，几乎 要发生脑疝者要发生脑疝者 血肿较大，经过或预计用上述内科保守治疗血肿较大，经过或预计用上述内科保守治疗 难以奏效者难以奏效者 n手术方式：颅骨钻孔抽吸血肿、血肿或脑室持手术方式：颅骨钻孔抽吸血肿、血肿或脑室持续引流、开颅清除血肿续引流、开颅清除血肿 六、计划与实施-手术治疗64蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血65概念概念 蛛网膜下腔出血是指各种原因使血液进蛛网膜下腔出血是指各种原因使血液进入脑脊膜的蛛网膜与软膜之间的蛛网膜下腔入脑脊膜的蛛网膜与软膜之间的蛛网膜下腔所引起的综合征。所引起的综合征。概念 蛛网膜下腔出血是指各种原因使血液进入脑66病因病因n颅内动脉瘤颅内动脉瘤n动静脉畸形动静脉畸形 n其他颅内血管病（畸形）其他颅内血管病（畸形）毛细血管扩张症毛细血管扩张症 非动脉瘤的动脉破裂：如烟雾病等非动脉瘤的动脉破裂：如烟雾病等病因颅内动脉瘤67护理评估临床特点护理评估临床特点n起病急骤，突然感到头部有劈裂样剧痛起病急骤，突然感到头部有劈裂样剧痛 n常见诱因是突然用力或情绪激动常见诱因是突然用力或情绪激动n伴有面色苍白，全身出冷汗，恶心呕吐伴有面色苍白，全身出冷汗，恶心呕吐n少数患者可出现精神症状、抽搐发作少数患者可出现精神症状、抽搐发作 n体征：脑膜刺激征、肢体瘫痪、眼底变体征：脑膜刺激征、肢体瘫痪、眼底变化、发热化、发热 护理评估临床特点起病急骤，突然感到头部有劈裂样剧痛 68护理评估辅助检查护理评估辅助检查n脑脊液检查：脑脊液检查：有特征性诊断价值有特征性诊断价值 腰椎穿刺可见脑脊液压力在腰椎穿刺可见脑脊液压力在220mmH2O以上，外观呈均匀一致的血性脑脊液以上，外观呈均匀一致的血性脑脊液n脑血管造影：脑血管造影：是诊断颅内动脉瘤和脑血是诊断颅内动脉瘤和脑血管畸形的金标准管畸形的金标准 护理评估辅助检查脑脊液检查：有特征性诊断价值69计划与实施一般护理计划与实施一般护理n绝对卧床休息绝对卧床休息4-6周，床头抬高周，床头抬高1530度度n保持呼吸道通畅，避免剧烈咳嗽保持呼吸道通畅，避免剧烈咳嗽n保持大便通畅，适当应用缓泻剂保持大便通畅，适当应用缓泻剂n监测血压变化，如有血压过高宜缓慢降监测血压变化，如有血压过高宜缓慢降压，高血压患者收缩压不得低于压，高血压患者收缩压不得低于20Kpa（150mmHg）计划与实施一般护理绝对卧床休息4-6周，床头抬高153070计划与实施头痛的护理计划与实施头痛的护理n评估患者头痛的部位、程度、持续时间及伴随症状。评估患者头痛的部位、程度、持续时间及伴随症状。蛛网膜下腔出血的患者头痛非常剧烈，难以忍受，同蛛网膜下腔出血的患者头痛非常剧烈，难以忍受，同时伴有恶心恶心、呕吐。时伴有恶心恶心、呕吐。n向患者解释头痛原因，安慰患者，消除患者紧张情绪。向患者解释头痛原因，安慰患者，消除患者紧张情绪。n病房应保持安静、舒适、光线柔和，以减少刺激，避病房应保持安静、舒适、光线柔和，以减少刺激，避免患者头痛加重。免患者头痛加重。n及时应用脱水剂、止痛剂及镇静剂。在颅内压较高或及时应用脱水剂、止痛剂及镇静剂。在颅内压较高或呼吸不规则的情况下，禁用吗啡、杜冷丁等麻醉剂。呼吸不规则的情况下，禁用吗啡、杜冷丁等麻醉剂。n指导患者使用放松术，如缓慢的呼吸、全身肌肉放松。指导患者使用放松术，如缓慢的呼吸、全身肌肉放松。计划与实施头痛的护理评估患者头痛的部位、程度、持续时间及伴71计划与实施手术治疗计划与实施手术治疗n适应症：动脉瘤、脑动脉畸形适应症：动脉瘤、脑动脉畸形n手术方式：动脉瘤颈加闭或结扎术手术方式：动脉瘤颈加闭或结扎术 脑动脉瘤血管内栓塞术脑动脉瘤血管内栓塞术 动静脉畸形全切术动静脉畸形全切术计划与实施手术治疗适应症：动脉瘤、脑动脉畸形72谢谢73