脑梗死诊断与治疗课件

动脉血栓性脑梗死的诊断与治疗动脉血栓性脑梗死的诊断与治疗苏州市立医院北区苏州市立医院北区 神经内科神经内科 刘迎梅刘迎梅动脉血栓性脑梗死的诊断与治疗苏州市立医院北区1目录目录一.概念二.病因、机制三.病理生理、病理分期四.临床表现五.辅助检查六.脑梗死的诊断、鉴别诊断七.脑梗死的治疗（溶栓治疗）八.病例分析目录一.概念2 一一.概念概念 概念：指脑动脉主干或皮质支动脉粥样硬化导致血管增厚，管腔狭窄闭塞和血栓形成，引起脑局部血流减少或供血中断，脑组织缺血缺氧导致软化坏死，出现局灶性神经系统症状体征。一.概念 概念：指脑动脉主干或皮质支动脉粥样3二二.病因、发病机制病因、发病机制病因：病因：.常见：动脉硬化、高血压、糖尿病、高脂血症。常见：动脉硬化、高血压、糖尿病、高脂血症。.少见：脑动脉炎、血液异常、病，肌纤维发育不良等。少见：脑动脉炎、血液异常、病，肌纤维发育不良等。发发病病机机制制：内内膜膜病病变变 内内皮皮损损伤伤 血血小小板板黏黏附附 释释放放活活性性因因子子 启启动动凝凝血血瀑瀑布布 纤纤维维蛋蛋白白原原转转变变为为纤纤维维蛋蛋白白 红红细细胞胞沉积沉积 形成血栓形成血栓 阻塞血管阻塞血管 局部脑组织缺血缺氧坏死。局部脑组织缺血缺氧坏死。二.病因、发病机制病因：4.中心坏死区及周边缺血半暗带（）损伤可逆转。保护半暗带是治疗脑梗死成功的关键。.脑血流的再通超过了再灌注时间窗（是一个有效时间）的时限，脑损伤可继续加重再灌注损伤。三三.病理生理病理生理.中心坏死区及周边缺血半暗带（）损伤可逆转。保护半暗带5 .超早期：（）血管内皮细胞、神经元、星型超早期：（）血管内皮细胞、神经元、星型胶质细胞肿胀，线粒体肿胀空泡化，脑组织胶质细胞肿胀，线粒体肿胀空泡化，脑组织变化不明显。变化不明显。.急性期：（）明显缺血改变。急性期：（）明显缺血改变。.坏死期：（）神经细胞消失，胶质细胞坏死，坏死期：（）神经细胞消失，胶质细胞坏死，脑组织水肿。脑组织水肿。.软化期：（）病变区液化变软。软化期：（）病变区液化变软。.恢复期：（以后）胶质细胞增生，毛细血管恢复期：（以后）胶质细胞增生，毛细血管增生。增生。三三.病理分期病理分期 三.病理分期6四四四四.临床表现临床表现临床表现临床表现临床特点:.中老年发病；.安静或睡眠中发生；.头疼呕吐等全脑症状少；.常有高血压、动脉硬化、糖尿病或近期史。四.临床表现7（）颈内动脉系统（前循环）脑梗死（）颈内动脉系统（前循环）脑梗死主干主干深穿支深穿支皮质支皮质支大脑中动脉三偏征三偏征,三偏征三偏征对侧面及上肢轻瘫对侧面及上肢轻瘫失语失语失语失语失语失语体象障碍体象障碍感觉障碍，感觉障碍，对侧同向偏盲对侧同向偏盲,大脑前大脑前对侧中枢性面舌瘫，下对侧中枢性面舌瘫，下肢瘫，肢瘫，对侧中枢性面舌瘫，对侧中枢性面舌瘫，上肢近端轻瘫。上肢近端轻瘫。对侧中枢性下肢瘫，对侧中枢性下肢瘫，失语（优）失语（优）感觉障碍感觉障碍小便障碍，强握及吸吮小便障碍，强握及吸吮反射反射强握反射及精神障碍。强握反射及精神障碍。颈内闭塞综合征：病灶侧单眼一过性黑朦，氏征；颈内闭塞综合征：病灶侧单眼一过性黑朦，氏征；对侧三偏征；失语对侧三偏征；失语(优势半球优势半球)；体像障碍（非优势侧）；体像障碍（非优势侧）；颈搏动减弱，眼或颈部血管杂音。颈搏动减弱，眼或颈部血管杂音。（）颈内动脉系统（前循环）脑梗死主干深穿支皮质支大脑中动脉8()椎基底系统（后循环）梗死椎基底系统（后循环）梗死.大脑后动脉血栓形成大脑后动脉血栓形成 .小脑后下或椎闭塞综合征：延髓背外侧综合征（），是脑干梗死最常见类型。小脑后下或椎闭塞综合征：延髓背外侧综合征（），是脑干梗死最常见类型。眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤（前庭核）；眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤（前庭核）；交叉性感觉障碍（同侧三叉脊束核对侧脊丘束）；交叉性感觉障碍（同侧三叉脊束核对侧脊丘束）；同侧征（交于下行纤维）；同侧征（交于下行纤维）；吞咽困难和声嘶（舌咽、迷走）；吞咽困难和声嘶（舌咽、迷走）；同侧小脑性共济失调（绳状体或小脑）。同侧小脑性共济失调（绳状体或小脑）。主干主干深穿支深穿支皮质支皮质支大脑后动脉偏盲、丘脑综合征偏盲、丘脑综合征丘脑综合征丘脑综合征红核丘脑综合征红核丘脑综合征综合征综合征偏盲、视觉异常、偏盲、视觉异常、失读失读命名性失语（优）命名性失语（优）()椎基底系统（后循环）梗死.大脑后动脉血栓形成主干深穿支9()椎基底系统（后循环）梗死椎基底系统（后循环）梗死.基底动脉血栓形成：基底动脉血栓形成：主干闭塞：眩晕、呕吐、眼球震颤、复视、构音障碍，共济失调，球麻痹、主干闭塞：眩晕、呕吐、眼球震颤、复视、构音障碍，共济失调，球麻痹、四肢瘫。四肢瘫。分支闭塞：脑干梗死：基底动脉尖综合症、分支闭塞：脑干梗死：基底动脉尖综合症、闭、闭 锁综合征锁综合征 小脑梗死：眩晕、恶心、呕吐、眼震、共济失调。小脑梗死：眩晕、恶心、呕吐、眼震、共济失调。()椎基底系统（后循环）梗死10五五.辅助检查辅助检查.脑梗死结构影像：脑梗死结构影像：脑脑：内内可可正正常常，面面积积较较大大时时可可有有早早期期脑脑水水肿肿表表现现，后后梗梗死死区区为为低低密密度度改改变变。后后可可有有模模糊糊效效应应期期后后永永久久性性低低密密度度即软化灶。即软化灶。脑：后低信号高信号，灌注成像在早期即可发现缺血灶。脑：后低信号高信号，灌注成像在早期即可发现缺血灶。五.辅助检查.脑梗死结构影像：11 .血液化验：血常规、血流变、肝肾功能、血糖、血脂、电解质、血液化验：血常规、血流变、肝肾功能、血糖、血脂、电解质、等；、等；.心脏检查：超声心动图。心脏检查：超声心动图。.血管影像学：颈血管彩超、。血管影像学：颈血管彩超、。.必要时特殊检查：发泡试验、血免疫指标、高分辨斑块等。必要时特殊检查：发泡试验、血免疫指标、高分辨斑块等。五五.辅助检查辅助检查 .血液化验：血常规、血流变、肝肾功能、血糖、血脂、电解质12六六.诊断、鉴别诊断诊断、鉴别诊断发病年龄多较高。多有动脉硬化及高血压。发病前可有发作。安静状态下发病。多在几小时或数日达到高峰，无明显头痛、呕吐及意识障碍。有相应供血区的神经功能缺失体征。多正常检查在后出现低密度影。.诊断诊断 六.诊断、鉴别诊断发病年龄多较高。.诊断 13.鉴别诊断鉴别诊断 六六.诊断、鉴别诊断诊断、鉴别诊断脑梗死颅内占位脑栓塞癫痫脑出血.鉴别诊断 六.诊断、鉴别诊14七七.治疗治疗急性期：急性期：.一一般般治治疗疗：呼呼吸吸、血血压压、血血糖糖、体体温温、电电解解质质的的管管理理、抗抗脑脑水水肿肿、预防并发症等治疗。预防并发症等治疗。.改善循环、减轻脑损害：改善循环、减轻脑损害：超早期溶栓：恢复血流，挽救半暗带区神经细胞。超早期溶栓：恢复血流，挽救半暗带区神经细胞。抗栓：抗凝、降纤、抗血小板聚集。抗栓：抗凝、降纤、抗血小板聚集。其他：促进新生血管。其他：促进新生血管。脑保护。脑保护。恢复期：康复及预防脑卒中治疗。恢复期：康复及预防脑卒中治疗。七.治疗急性期：15溶栓治疗：溶栓治疗：.适应证适应证年龄岁。年龄岁。发病在以内。发病在以内。脑功能损害的体征持续存在超过，且比较严重（脑功能损害的体征持续存在超过，且比较严重（分）。分）。脑脑已已排排除除颅颅内内出出血血，且且无无早早期期脑脑梗梗死死低低密密度度改改变变及及其其他他明显早期脑梗死改变。明显早期脑梗死改变。溶栓治疗：.适应证16溶栓治疗：溶栓治疗：.禁忌证：禁忌证：既往史既往史:有颅内出血，包括可疑；有颅内出血，包括可疑；近近月月有有脑脑梗梗死死或或心心肌肌梗梗死死史史，但但陈陈旧旧小小腔腔隙隙梗梗死死未未遗遗 留神经功能体征者除外；留神经功能体征者除外；近月有头颅外伤史；近月有头颅外伤史；近内有胃肠或泌尿系统出血；近内有胃肠或泌尿系统出血；近内进行过大的外科手术；近内进行过大的外科手术；近内有不可压迫部位的动脉穿刺。近内有不可压迫部位的动脉穿刺。严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者。严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者。体检发现有活动性出血或外伤的证据。体检发现有活动性出血或外伤的证据。已已 口口 服服 抗抗 凝凝 药药，且且 ；内内 接接 受受 过过 肝肝 素素 治治 疗疗 。血小板计数血小板计数，血糖，血糖 ，或舒张压，或舒张压。妊娠。妊娠。溶栓治疗：.禁忌证：17溶栓治疗：溶栓治疗：.药物治疗方法：药物治疗方法：剂量：剂量：(最大剂量最大剂量)。用法：先静脉推注用法：先静脉推注()()，其余剂量连续静滴，滴完。，其余剂量连续静滴，滴完。尿激酶：尿激酶：剂量：万万。剂量：万万。用法：溶于生理盐水中，持续静滴。用法：溶于生理盐水中，持续静滴。溶栓治疗：.药物治疗方法：18溶栓治疗：溶栓治疗：.注意事项：注意事项：静脉溶栓后，继续综合治疗，根据病情选择个体化方案。静脉溶栓后，继续综合治疗，根据病情选择个体化方案。溶溶栓栓治治疗疗后后内内一一般般不不用用抗抗凝凝、抗抗血血小小板板药药，后后无无禁禁忌忌证证者者可可用用阿阿司匹林，共，以后改为维持量。司匹林，共，以后改为维持量。不要太早放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压导管。不要太早放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压导管。溶栓治疗：.注意事项：19作业：病例分析作业：病例分析 金某,男，岁，有高血压病史。因“突发右侧肢体麻木无力、言语含糊小时”入院。查体：，双眼左侧凝视，右侧中枢性面舌瘫，右侧肢体肌力级。入院后检查：行头检查排除出血，完善血常规、生化、血脂分析、凝血系列、等，、颈动脉彩超、心电图、心超。诊断：定位：左侧大脑半球 定性：缺血性脑血管病治疗：给予溶栓、改善循环、脑保护、监测血压、改善脑代谢等治疗后右侧肢体肌力明显改善。作业：病例分析 金某,男，岁，有高血压病史。因“突发右侧20谢谢21