骨质疏松与疼痛学习课件

原发性骨质疏松病例分享原发性骨质疏松病例分享1 原发性骨质疏松病例分享1 病史摘要病史摘要 1、患者陈某，女，80岁。2、15天前无明显诱因下出现胸腰背部疼痛，特点是疼痛难忍，为阵发性、放电样、烧灼样疼痛，每次持续时间约10秒至半小时，疼痛严重时不能转身，卧床休息好转，坐起及站立加重。在当地诊所就诊，考虑腰椎间盘突出，治疗效果不佳。3、既往史:有高血压病3级（极高危组）高血压性心脏病 心功能级病史3年。6、查体：胸椎稍后凸，腰椎生理稍变直，胸7至腰3棘突压痛、叩击痛，腰椎活动受限。2病史摘要 1、患者陈某，女，80岁。233445566影像学检查 胸腰椎MRI:胸6、8、12及腰1椎体压缩性改变，胸8椎体及左侧第8肋骨小头异常信号改变，转移瘤可能性大。胸椎CT:1、胸8椎体压缩性骨折，请结合临床。2.扫描胸椎骨质疏松及退行性变。7影像学检查 胸腰椎MRI:胸6、8、12及腰1椎体压缩其他检查彩超、心电图及CRP、类风湿因子(RF)、血尿常规、肝肾功能、钙、磷、碱性磷酸酶、抗链球菌溶血素O(ASO)、多肽系列及多种肿瘤标志物等无特殊。8其他检查彩超、心电图及CRP、类风湿因子(RF)、血尿常规诊断：骨质疏松症诊断：骨质疏松症1、疼痛，胸腰背部疼痛，卧床休息好转，坐起及站立加重2、脊柱变形；3、影像学检查见胸6、8、12及腰1椎体压缩性改变，胸腰椎骨质疏松及退行性变。9诊断：骨质疏松症1、疼痛，胸腰背部疼痛，卧床休息好转，坐起及鉴别诊断：骨转移瘤支持点：胸腰椎MRI:胸8椎体及左侧第8肋骨小头异常信号改变，转移瘤可能性大。不支持：胸椎CT:1、胸8椎体压缩性骨折。2.扫描胸椎骨质疏松及退行性变，未见骨破坏等骨转移瘤表现。CRP、碱性磷酸酶、多种肿瘤标志物等无特殊。10鉴别诊断：骨转移瘤支持点：胸腰椎MRI:胸8椎体及左侧第8肋治疗过程1、诊断未明确，先对症治疗：中药熏蒸、针灸理疗及口服双氯芬酸钠缓稀片等，效果不佳，需加用曲马多方可减轻。2、5天后，诊断骨质疏松症，予骨化三醇0.25ug,bid；鲑鱼降钙素50iu,qd,皮下注射；阿仑膦酸钠70mg,qw；维D钙片300mg,bid。服药4天后症状开始减轻，1周后明显减轻，2周后基本消失，仅活动后（约30分钟后）疼痛。11治疗过程1、诊断未明确，先对症治疗：中药熏蒸、针灸理疗及口服讨论困扰骨质疏松症患者的两大问题：疼痛和 骨折。12讨论12骨质疏松与疼痛 骨质疏松的严重并发症-骨折能够导致急性疼痛。骨质疏松的慢性疼痛一般与骨变形、关节错位和肌腱的压力有关。研究认为，骨质疏松能够导致疼痛的发生的机制在于椎板蜕变和受损，而刺激神经末梢，导致伤害性疼痛传导。这也就是许多临床医生用治疗骨质疏松的药物来缓解疼痛的机理。13骨质疏松与疼痛 骨质疏松的严重并发症-骨折能够导致急性疼缓解疼痛抗骨质疏松药物选择椎板蜕变和受损也是骨质疏松的病理改变，都是基于骨转换而产生的。骨转换要素：骨吸收、骨形成、骨矿化。抗骨质疏松药物也分为这三类。哪一类效果最快呢？骨矿化类及降钙素。14缓解疼痛抗骨质疏松药物选择椎板蜕变和受损也是骨质疏松的病理改 抗吸收类药物：抗吸收类药物：雌、孕激素，降钙素，二磷酸盐雌、孕激素，降钙素，二磷酸盐 促骨形成药物：促骨形成药物：氟化物，合成类固醇，甲状旁腺素，氟化物，合成类固醇，甲状旁腺素，vitK 促骨矿化药物：促骨矿化药物：钙剂，钙剂，vitD，骨化三醇，骨化三醇1515骨化三醇骨化三醇是维生素D3的最重要活性代谢产物之一。也就是1,25-(OH)2-D3。16骨化三醇骨化三醇是维生素D3的最重要活性代谢产物之一。也就是1,25-(OH)2-D3的生成：体内的VD3（维生素D3）主要由皮肤中7-脱氢胆固醇经日光中些外线照射转化而来，也可由动物性食物中获取。VD3无生物活性，它首先需在肝羟化成25-OH-D3，然后在肾又进一步转化成1,25-(OH)2-D3171,25-(OH)2-D3的生成：体内的VD3（维生素D3）骨化三醇（1,25-(OH)2-D3）作用：促进小肠粘膜上皮细胞对钙的吸收，这是由于1,25-(OH)2-D3进入小肠粘膜细胞内，与胞浆受体结合后进入细胞核，促进转录过程，生成与钙有很高亲和力的钙结合蛋白（calcium-binding protein），参与钙的转运而促进钙的吸收。对骨钙动员和骨盐沉积有作用，一方面促进钙、磷的吸收，增加血钙、血磷含量，刺激成骨细胞的活动，从而促进骨盐沉积和骨的形成。另一方面，当血钙浓度降低时，又能提高破骨细胞的活性，动员骨钙入血，使血钙浓度升高。18骨化三醇（1,25-(OH)2-D3）作用：促进小肠粘膜上降钙素降钙素 降钙素增加降钙素增加BMDBMD（抑制骨吸收（抑制骨吸收及促进骨形成）及促进骨形成）有效缓解骨痛有效缓解骨痛 降钙素能预防脊椎骨折降钙素能预防脊椎骨折19降钙素 降钙素增加BMD（抑制骨吸收及促进骨形成）19通过减少破骨细胞的数量减少骨吸收 降钙素不导致破骨细胞凋亡，使用更加安全降钙素减少骨吸收的机理降钙素减少骨吸收的机理 干细胞破骨细胞前体破骨细胞单核细胞吞噬细胞20通过减少破骨细胞的数量减少骨吸收降钙素减少骨吸收的机理 干细体外实验显示：降钙素可以刺激成骨细胞增殖碱性磷酸酶水平升高，成骨细胞活性提高降钙素对骨形成的作用降钙素对骨形成的作用Farley JR,et al.Calcif Tissue Int.199121体外实验显示：降钙素对骨形成的作用Farley JR,et降钙素的镇痛作用机理降钙素的镇痛作用机理作用于中枢神经抑制骨吸收减少骨溶解降钙素降钙素抑制炎症组织生成前列腺素？调节神经细胞内钙离子浓度？升高-内啡肽22降钙素的镇痛作用机理作用于抑制骨吸收减少骨溶解降钙素抑制炎症 骨质疏松症治疗的根本骨质疏松症治疗的根本目标目标降低骨折危险降低骨折危险防止骨折发生防止骨折发生23 骨质疏松症治疗的根本目标降低骨折危险23双膦酸盐类双膦酸盐类抑制破骨细胞活性、降低骨转换抑制破骨细胞活性、降低骨转换 阿仑膦酸盐阿仑膦酸盐 提高腰椎和髋部骨密度提高腰椎和髋部骨密度 降低椎体及髋部骨折危险降低椎体及髋部骨折危险24双膦酸盐类抑制破骨细胞活性、降低骨转换 24预防降低椎体及髋部骨折药物预防降低椎体及髋部骨折药物阿仑阿仑膦酸钠（福善美）。膦酸钠（福善美）。25预防降低椎体及髋部骨折药物阿仑膦酸钠（福善美）。25FIT研究证实福善美（阿仑膦酸钠）（阿仑膦酸钠）降低临床椎体骨折危险性累积发生率(%)降低降低59%(P 0.001)1.Black DM,et al.Fracture risk reduction with alendronate in women with osteoporosis:the Fracture Intervention Trial.J Clin Endocrinol Metab.2000;85(11):4118-24.安慰剂安慰剂(n=3223)福善美福善美(n=3236)摘自 Black DM 等*P0.05 vs 安慰剂 月月 FIT=骨折干预试验（Fracture Intervention Trial）26FIT研究证实福善美（阿仑膦酸钠）降低临床椎体骨折危险性累FIT研究证实福善美（阿仑膦酸钠）（阿仑膦酸钠）降低临床髋部骨折危险性福善美福善美(3236)安慰剂安慰剂(3223)降低降低63%(P=0.014)累积发生率(%)1.Black DM,et al.Fracture risk reduction with alendronate in women with osteoporosis:the Fracture Intervention Trial.J Clin Endocrinol Metab.2000;85(11):4118-24.摘自 Black DM 等*P0.05 vs 安慰剂 月月 FIT=骨折干预试验（Fracture Intervention Trial）27FIT研究证实福善美（阿仑膦酸钠）降低临床髋部骨折危险性福1.Bone HG et al N Engl J Med 2004;350(12):11891199.1010年研究中阿仑膦酸钠持续年研究中阿仑膦酸钠持续改善骨密度改善骨密度14骨密度的平均改变（骨密度的平均改变（%）阿仑膦酸钠10mg每天一次(n=86)04812039年年6101062214578腰椎股骨转子13.7%(p0.001)*10.3%(p0.001)*与基线值相比在一项延长治疗的疗效研究中，评估247名绝经后妇女接受阿仑膦酸钠10mg每天一次治疗10年对BMD的影响281.Bone HG et al N Engl J Med 2结论综合治疗，联合用药，能有效缓解疼痛，改善骨量，预防骨折。29结论综合治疗，联合用药，能有效缓解疼痛，改善骨量，预防骨折。30Thank you!30