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（一）脊柱稳定性的概念n脊柱的功能：保护神经；作为身体运动的轴心承担力、分散力、转移力n对脊柱的力学要求：既坚固又灵活n脊柱稳定性的概念：承受内在及外在负荷的情况下，组成脊柱的各个部分之间的相对位移保持在正常生理范围内，不会引起神经的损害n脊柱不稳定：机械性不稳定；神经性不稳定（一）脊柱稳定性的概念脊柱的功能：保护神经；作为身体运1（二）运动单元的概念（二）运动单元的概念2影响脊柱稳定性的因素n结构性稳定器：椎体的形状与大小，关节面的形状、大小与方向n动力性稳定器：韧带、纤维环、关节面软骨n流体力学稳定器：髓核的膨胀度n随意性稳定器：外层肌肉（动力肌）、内层肌肉（稳定肌）影响脊柱稳定性的因素结构性稳定器：椎体的形状与大小，关节面的3（三）脊柱稳定的三亚系模型（三）脊柱稳定的三亚系模型4脊柱稳定性的三亚系模型脊柱稳定性的三亚系模型nPanjabi的脊柱稳定性“三亚系模型”（1992年）：被动亚系（韧带和骨骼）、主动亚系（肌肉）和神经控制亚系（反馈和控制）n被动亚系特指关节和韧带结构；主动亚系特指相关肌肉；控制亚系特指神经肌肉运动控制系统，它可以接受来自脊柱稳定性有关肌肉的信息，然后控制主动亚系的有关肌肉活动，参与稳定型维持n根据Panjabi的观点，三个亚系分别是维持脊柱稳定性的三个独立性因素，通常某一因素的“亏损”（deficit），可以由其它要素加以代偿。而各个亚系之间的功能无法代偿的时候，往往会造成脊柱稳定性破坏，形成下腰背痛 脊柱稳定性的三亚系模型Panjabi的脊柱稳定性“三亚系模型5（四）整体运动肌与局部稳定肌（四）整体运动肌与局部稳定肌6背部肌肉解剖n浅层肌肉：斜方肌、背阔肌、肩胛提肌、大小菱形肌、上后锯肌、下后锯肌n深层肌群骶棘肌：腰背筋膜后层、骶髂骨韧带和髂嵴上部，纤维向上，至肋下缘稍上，延展为三柱。髂肋肌（腰、胸、颈三部）；最长肌（胸、颈、头三部）；最长最厚，胸最长肌止于腰椎的横突和副突、胸椎的横突尖及肋骨附近棘肌：主要由筋膜构成横突棘肌：半棘肌、多裂肌、回旋肌腰部主要为多裂肌棘突间肌、横突间肌背部肌肉解剖浅层肌肉：斜方肌、背阔肌、7（五）脊柱的稳定机制（五）脊柱的稳定机制8StabilityPassive subsystemActive subsystemControl subsystemPanjabi 1994-Muscles-Tendons-CNS-Periferal nerves-Bony structures-Ligaments-Joint capsules-Intervertebral discsStabilityPassivesubsystemActi9Local stabilizersGlobal stabilizersGlobal moversMuscle stabilityStability demandHilde Fredriksen 2005LocalstabilizersGlobalGlobal10（六）从生物力学的角度看脊柱疾病的病理过程（六）从生物力学的角度看脊柱疾病的病理过程11脊柱疾病的病理过程n脊柱稳定性的逐渐丧失脊柱疾病的病理过程脊柱稳定性的逐渐丧失12Spinal motor control dysfunctionPainRepeated microtraumaSpinalmotorcontroldysfuncti13原因n外在负荷的影响：不正确的姿势、过度负重n椎间盘的退变n肌肉功能的紊乱原因外在负荷的影响：不正确的姿势、过度负重14肌肉功能紊乱的表现n内层肌肉：萎缩、功能失调、肌肉失活小关节紊乱的原因？n外层肌肉:过度工作，可出现痉挛、劳损、短缩为什么“腰肌劳损”？“腰肌劳损”的治疗：燕子飞？肌肉功能紊乱的表现内层肌肉：萎缩、功能失调、肌肉失活15（七）脊柱疾病的康复原则n健康教育n恢复脊柱稳定性：运动训练，支具n恢复脊柱序列：牵引、正脊、推拿、麦肯基技术n缓解疼痛：物理治疗、按摩、药物（七）脊柱疾病的康复原则健康教育16屈曲90度：外旋045度，内旋030度50疲劳原则：峰值转矩不稳定踏板进行本体感觉训练长度过伸收缩：预牵伸易化，技巧性和灵活运动的重要组成部分髌股关节紊乱在所有的膝关节问题中占2040方法同“被动性ROM训练”，目的是为了强化患者对运动的感觉，动作要慢，注意力要集中。（跳下后，双脚应当仍并拢在rockerboard一侧）训练时可变换rockerboard的角度。TheScapulohumeralRythm髌骨有7个不平行的小关节面对脊柱的力学要求：既坚固又灵活髌腱中1/3是自然ACL强度的168，半腱肌70，股薄肌49Plometrics(PE):用于膝关节康复的最后阶段无痛的情况下进行等长收缩耐力训练的常用方法及注意事项2第二阶段，进入动态训练阶段，如：Thera-Band踢腿，深蹲训练，上台阶训练等，当训练者平衡能力增强后，可递进至wobbleboard训练。不稳定踏板进行本体感觉训练盂唇上半松弛，具有活动性，除非有明显的撕脱和剥离，应视为正常。牵伸训练与TAPING由患者自己进行运动，治疗师给以适当的指示和必要的监督。广义的肩关节组成（1）盂肱关节：（2）肩锁关节：（3）胸锁关节：（4）喙锁关节：（5）肩峰下间隙：（6）肩胛胸壁关节：屈曲90度：外旋045度，内旋030度广义的肩关节组成（17The Scapulohumeral RythmAllingham C.The shoulder complex.In:Zaluga M,Briggs C,Carlisle J et al:Sports Physiotherapy,applied science&practice,p.360.Churchill Livingstone,Melbourne 1995TheScapulohumeralRythmAlling18Force couplesAllingham C.The shoulder complex.In:Zaluga M,Briggs C,Carlisle J et al:Sports Physiotherapy,applied science&practice,p.360.Churchill Livingstone,Melbourne 1995ForcecouplesAllinghamC.The19一、关节盂：盂的面积仅为肱骨头面积的三分之一，上、下缘有盂上、下结节，分别为肱二头肌长头和肱三头肌长头附着。盂面上覆以一层透明软骨，厚23mm，中央薄，外周厚。盂的边缘镶以一圈致密的纤维束，称盂唇。盂唇上半松弛，具有活动性，除非有明显的撕脱和剥离，应视为正常。盂唇前上部如有缺损也不能视为病变。相反，盂唇下半松弛则属异常，下半剥离可致盂肱关节不稳。一、关节盂：20肩胛骨胸壁关节n该关节无关节面、关节囊和关节软骨等结构n肩胛前间隙：被前锯肌分隔成两部分前肩胛前间隙：前锯肌与胸壁之间 前锯肌内囊、前锯肌下囊后肩胛前间隙：前锯肌与覆盖肩胛下肌的肩胛下筋膜之间 肩胛下动、静脉 肩胛下神经、胸背神经n运动：上提、下压、内收、外展、内旋、外旋上提、下压、内收、外展、内旋、外旋 肩胛骨胸壁关节该关节无关节面、关节囊和关节软骨等结构21肩峰下间隙n又称第二肩关节n由肩峰、喙突和喙肩韧带作为关节臼窝样结构，肱骨大结节作为杵状突部分，其间肩袖各肌可看作关节内半月板，而肩峰下囊相当于关节腔肩峰下间隙又称第二肩关节22肩袖的功能n肩袖的共同功能是在任何运动或静止状态使肱骨头与肩胛盂保持稳定，使盂肱关节成为运动的旋转轴心和支点，维持上臂的各种姿势和参与完成各种运动功能。n冈上肌、肩胛下肌的肌腱位于第二肩关节(肩峰下关节)的喙肩弓下，在肩关节做内收、外展、上举及后伸等运动时，上述二肌在喙肩弓下往复移动，易因受头挤、冲撞而致损伤。冈上肌、冈下肌肌腱在止点近侧的终末段1一1.5cm范围内是无血管区，又称危险区是肌腱近侧端滋养血管的终末端与肌腱大结节止点部来自骨膜滋养血管的交界区域，是血供薄弱部位，也是肌腱退化变性和断裂的好发部位。肩袖的功能肩袖的共同功能是在任何运动或静止状23n这些有髓和无髓纤维分布于肩关节的韧带和关节囊，并在滑膜上形成神经网。n滑膜的刺激疼痛剧烈，韧带和纤维层的疼痛定位不显，关节面则无明显的感觉。这些有髓和无髓纤维分布于肩关节的韧带和关节囊，并在滑膜上形成24肩胛骨的运动n上升：斜方肌的上部纤维、肩胛提肌、大小菱形肌n下降：胸小肌、锁骨下肌、背阔肌、斜方肌的下部纤维、前锯肌、胸大肌肩胛骨的运动上升：斜方肌的上部纤维、肩胛提肌、大小菱形肌25盂肱关节的运动1.使肩关节屈曲的作用肌：主要包括胸大肌锁骨部，喙肱肌、三角肌前部肌束、肱二头肌等。2.使肩关节伸的作用肌包括三角肌后部，背阔肌、冈下肌、小圆肌、大圆肌和肱三头肌长头等。盂肱关节的运动1.使肩关节屈曲的作用肌：26whitemusclefibres平地行走：运动范围57550疲劳原则：峰值转矩髌骨向内侧滑动及倾斜以伸展外侧支持带：Mezieres姿势目前有趋势将离心收缩纳入功能性的运动康复程序中AllinghamC.鼓励牵拉国绳肌减少痉挛的发生呼吸节奏：呼吸与步伐频率2：2，“二步一吸，二步一呼”的方法，呼吸多用鼻和半张口同时呼吸。被动OKC：3045度时ACL应变最小；3050度伸膝力量最大，所有运动动作都在此期间发力训练前，应先评估训练部位的关节活动范围和肌力，根据等级选择运动方法。方法同“被动性ROM训练”，目的是为了强化患者对运动的感觉，动作要慢，注意力要集中。后尽力使WobbleBoard向左倾斜（使其左端几乎于地面接触）；肩胛下动、静脉practice,p.后肩胛前间隙：前锯肌与覆盖肩胛下肌的肩胛下筋膜之间平衡板上的Plyometrics训练方法同“被动性ROM训练”，目的是为了强化患者对运动的感觉，动作要慢，注意力要集中。第二阶段，进入动态训练阶段，如：Thera-Band踢腿，深蹲训练，上台阶训练等，当训练者平衡能力增强后，可递进至wobbleboard训练。伤后一周经过急性期护理后开始训练3.使肩关节外展的作用肌主要包括三角肌中部和冈上肌。特点：当手臂外展60时，三角肌功率较低；在90-180时收缩效果最好；当手臂由下垂位外展20内，三角肌不起作用。当手臂置于体侧，开始外展小于60位置时，冈上肌的拉力比三角肌优越，此时三角肌外展效率较低。而90180之间时，三角肌则表现出最大的收缩效率。whitemusclefibres3.使肩关节外展27n4.使肩关节内收的作用肌主要包括胸大肌、背阔肌、冈下肌、小圆肌、大圆肌和肩胛下肌。4.使肩关节内收的作用肌主要包括胸大肌28n5.使肩关节内旋的作用肌主要包括三角肌前部，背阔肌、大圆肌、肩胛下肌。6.使肩关节外旋的作用肌主要包括三角肌后部，冈下肌、小圆肌。5.使肩关节内旋的作用肌主要包括三角29ACLn平均长度38mm，平均宽度11mmn前内束和后外束n膝关节过伸和过屈时都紧张，半屈曲位时稍松弛。防止胫骨前移，同时防止膝盖过伸、过屈及膝内翻n后外束在膝屈曲030度最紧张，对防止小腿过度内收内旋及胫骨前移负主要责任。前内束则于膝关节屈曲90度以后才紧张，有防止小腿外展外旋及胫骨前移的作用ACL平均长度38mm，平均宽度11mm30nACL在膝关节屈曲30度位限制向前活动中起85的作用n上楼梯ACL的张力为67N慢性时为630N，下坡跑时应变变化很大，从屈曲30度到完全伸直应力有很大增加，特别是负荷位于小腿远端时n正常活动时，工作负荷为500N-700N,完整的ACL最终失效强度在负荷沿胫骨轴时为1700N，在沿ACL轴时为2400Nn支具保护ACL向前剪力约140NACL在膝关节屈曲30度位限制向前活动中起85的作用31膝关节韧带低应力区域n内侧副韧带：2060n外侧副韧带：20130nACL：2080nPCL:20-100n20-60度为韧带损伤后早期训练的安全范围膝关节韧带低应力区域内侧副韧带：206032股四头肌n止于髌骨上缘，止点分三层，直头最浅，内外侧头腱次之，股中间肌腱最深n屈膝30度时四个头合力最大，且此时髌股间的力矩最大，故运动发力多在此角度n股内侧头司伸膝的015度，外侧头1590度，股直肌90150度n股四头肌的下面还有膝肌股四头肌止于髌骨上缘，止点分三层，直头最浅，内外侧头腱次之，33膝关节nROM:0-140n屈曲90度：外旋045度，内旋030度n完成最基本生活活动：膝至少屈曲90度n完成几乎所有日常生活动作：膝屈曲115度且完全伸直n平地行走：运动范围575膝关节ROM:0-14034OKC与CKC的生物力学基础n被动OKC：3045度时ACL应变最小；45120度增大，120度最大n主动OKC：股四头肌非对抗性收缩、产生向前剪力造成胫骨前移。30、45度胫骨前移，60和75度无移位（股四头肌中立位），大于此角度胫骨后移。屈曲4560度，ACL应变增加。屈曲60120，ACL应变无明显增加。因此，6090主动OKC对移植物是安全的n研究显示，CKC对ACL及髌股关节均较安全，但其恢复股四头肌肌力的效果较差OKC与CKC的生物力学基础被动OKC：3045度时ACL35ACL重建术后康复的病理学基础急性期n急性期：术后72h，全身和细胞成分的炎症过程。n康复原则：减少创伤，避免组织愈合的急性期超过其自然的72hn能适应膝关节组织愈合的唯一的练习方式是等长练习n膝关节的等长练习与其他关节系统另外的练习形式共同进行（多角度等长与直腿抬高）n无痛的情况下进行等长收缩ACL重建术后康复的病理学基础急性期急性期：术后72h，3650疲劳原则：峰值转矩16周抗阻推腿和深蹲训练；Controlsubsystem收缩链指肢体远端固定时身体产生的运动。股内肌、内侧韧带和髌股内韧带向内牵拉牵伸训练与TAPING单腿、闭眼站立在WobbleBoard上，保持4秒钟，重复5次一般用以下指标来确定其大小：盂的面积仅为肱骨头面积的三分之一，上、下缘有盂上、下结节，分别为肱二头肌长头和肱三头肌长头附着。在任何全面的康复计划中，关节位置觉和神经肌肉控制的改善都是首要的考虑因素。伸直受限导致股四头肌无力和可能的髌股关节疼痛、肿胀、骨擦音急性期：术后72h，全身和细胞成分的炎症过程。浅层肌肉：斜方肌、背阔肌、方法同“被动性ROM训练”，目的是为了强化患者对运动的感觉，动作要慢，注意力要集中。鼓励牵拉国绳肌减少痉挛的发生按照年龄开不同运动处方。innervationA-a2neurons（七）脊柱疾病的康复原则In:ZalugaM,BriggsC,CarlisleJetpractice,p.亚急性期：72h-6wn去除额外副产品的吞噬细胞活动，和在损伤处合成新的胶原蛋白n原则：保证成熟组织适当发展，同时使胶原蛋白纤维适当排列，不会发展为无弹性的瘢痕n手段：直腿抬高、多角度等长、短弧等动、短弧开链运动练习、闭链运动练习50疲劳原则：峰值转矩亚急性期：72h-6w去除额外副产品37慢性期：6w-12mn胶原纤维再塑形，恢复膝关节的正常生物力学n手段：向心、离心训练、等速训练慢性期：6w-12m胶原纤维再塑形，恢复膝关节的正常生物力学38移植物失效及其他n髌腱中1/3是自然ACL强度的168，半腱肌70，股薄肌49n术后16周间质细胞增殖并形成胶原蛋白，术后一年移植物强度和硬度仅为自然的3060。移植物最终失效负荷小于正常ACL的50。多数医生认为应保护ACL移植物承受应力36个月n少数研究显示，术后三周移植物已经有活性。早期强化康复不会造成较高的移植物失败率n术后恢复全部竞技运动平均6.2个月n自体髌腱重建术后812周髌骨骨折风险大，在此期间避免高应力活动n自体半腱肌重建，术后46周避免有阻力的膝关节屈曲练习使国绳肌瘢痕化。鼓励牵拉国绳肌减少痉挛的发生n异体移植物结构性质衰减较多移植物失效及其他髌腱中1/3是自然ACL强度的168，半腱39n525术后出现膝关节活动受限n伸直受限导致股四头肌无力和可能的髌股关节疼痛、肿胀、骨擦音n膝关节过伸有困难主要问题为瘢痕充满前方切迹，造成机械阻挡n屈曲受限多数可以通过康复解决，过伸受限则需要手术。强调术前获得过伸，术后当天获得过伸n髁间窝瘢痕是活动受限最常见的原因。术后一周固定于完全过伸位使移植物减少在髁间窝内的出血，防止以后的髁间窝瘢痕525术后出现膝关节活动受限40膝关节本体感觉n本体感觉定义为触觉的感觉方式，包括关节活动（运动觉）和关节位置的感觉，并受韧带损伤、外科手术和康复活动的影响快适应机械受体（QA):传递关节运动觉n关节运动觉：通过判断被动活动的阈值判定n慢适应机械受体（SA）：传递关节位置的感觉n关节位置觉：通过测量被动位置再生和主动位置再生判定膝关节本体感觉本体感觉定义为触觉的感觉方式，包括关节活动（运41运动控制水平n脊髓反射：通过拮抗肌和协同肌协同收缩，在提供关节稳定性方面起到关键作用n脑干：直立姿势和维持平衡，此处传入信息与关节本体感觉器的前中心和视觉输入相结合n中枢神经系统：运动皮层、基底神经节和小脑运动控制水平脊髓反射：通过拮抗肌和协同肌协同收缩，在提供关节42关节位置觉和神经肌肉控制的改关节位置觉和神经肌肉控制的改善是首要的考虑因素善是首要的考虑因素n韧带应变刺激了其中的特殊机械受体，从而提供反射性肌肉活动对抗复发性损伤。本体感觉缺陷，最终导致微损伤和再损伤模式。如：ACL受到直接应力后，产生国绳肌腱反射性激活n外科矫正手术后，关节囊韧带结构适当张力的恢复可以直接促进损伤的关节结构的神经支配的恢复。ACL术后，运动觉改善在膝关节活动范围的中段，而缺陷仍存在于范围的终端n在任何全面的康复计划中，关节位置觉和神经肌肉控制的关节位置觉和神经肌肉控制的改善都是首要的考虑因素改善都是首要的考虑因素。在本体感觉成分完全恢复后，神经肌肉通道的减退方可恢复n运动觉训练计划后观察到动力平衡明显改善关节位置觉和神经肌肉控制的改善是首要的考虑因素韧带应变刺激了43神经反射、生物力学及其他n向心收缩：健康肌肉不易受伤n离心收缩：产生比等长收缩和向心收缩更强的力量；离心收缩快速比满速力量大；同样的张力和收缩速度时，效率更高、达到收缩峰值的时间更短。肌肉无准备时进行离心收缩更易受伤。目前有趋势将离心收缩纳入功能性的运动康复程序中n长度过伸收缩：预牵伸易化，技巧性和灵活运动的重要组成部分神经反射、生物力学及其他向心收缩：健康肌肉不易受伤44训练计划n关节位置和运动觉:PNF技术n关节动力性稳定：CKCn反应性神经肌肉控制:CKCn功能性特殊活动:Plyometric训练计划关节位置和运动觉:PNF技术45常用训练理念n等长训练：肌肉设置训练（MS）和多角度等长练习（MAI）n10秒的等长原则：2秒上升至无痛活动的最大水平，持续6秒，2秒减少活动至放松期。放松持续10秒nMAI:BIODEX,20度，无痛，周期性训练主动肌与拮抗肌群n短弧训练：SAI常用训练理念等长训练：肌肉设置训练（MS）和多角度等长练习（46每周重新测定1次10RM量，作为下周训练的基准。横突棘肌：半棘肌、多裂肌、回旋肌每次施加的阻力应平稳，非跳动性。而各个亚系之间的功能无法代偿的时候，往往会造成脊柱稳定性破坏，形成下腰背痛鼓励牵拉国绳肌减少痉挛的发生在制定运动处方时，应注明最高心率和靶心率。practice,p.Musclestability被动亚系特指关节和韧带结构；stabilizers脊柱的功能：保护神经；运动：上提、下压、内收、外展、内旋、外旋二、无氧运动（力量运动）止于髌骨上缘，止点分三层，直头最浅，内外侧头腱次之，股中间肌腱最深关节位置觉：通过测量被动位置再生和主动位置再生判定whitemusclefibres肩胛前间隙：被前锯肌分隔成两部分滑膜的刺激疼痛剧烈，韧带和纤维层的疼痛定位不显，关节面则无明显的感觉。目前有趋势将离心收缩纳入功能性的运动康复程序中（三）训练球康复计划3.常用训练理念与手段n24原则：n50疲劳原则：峰值转矩nDAPRE计划nPlometrics(PE):用于膝关节康复的最后阶段每周重新测定1次10RM量，作为下周训练的基准。常用训练理念47n互换影响：健肢强度训练可使患肢强度增加30n大腿肌肉恢复70：恢复非剧烈、非接触性的运动如慢行n跳跃需恢复80的力量n滑雪及接触性运动需恢复85互换影响：健肢强度训练可使患肢强度增加3048nCKC：主动肌和拮抗肌同时被加强nOKC:nSAID：specificadaptationtoimposeddemands对要求的特异性适应的原则n间断训练：工作与放松的比例1：1CKC：主动肌和拮抗肌同时被加强49二髌股疼痛综和症(PEPS）nPatellofemoralpainsyndrom:跑步者最常见的问题n髌股关节紊乱在所有的膝关节问题中占2040n髌股关节的膝外侧部分比内侧的要宽，外髁比内髁大，髌骨沟的外部比内侧更高、更宽和更靠前。髌骨外侧关节面比内侧要大。在关节囊水平处，外侧支持带比内侧要大n髂胫束、侧方韧带、髌股韧带提供外侧的牵拉力；股内肌、内侧韧带和髌股内韧带向内牵拉n异常的应力来源于力线不正，而不是原发性关节软骨损伤.危险因素：高位髌骨，Q角增大，髁间槽变浅、踝足内翻过度。最重要因素是内侧与外侧结构之间的平衡。二髌股疼痛综和症(PEPS）Patellofemoral50n髌骨最重要的作用，保护膝关节在半屈位置的稳定性（此时膝两侧的韧带及交叉韧带和膝两侧的肌肉都处于松弛状态）n髌骨有7个不平行的小关节面n膝屈曲小于90度时，仅是股四头肌的直头起主要伸膝作用，超过90度以后，其他三个头才逐渐参与n3050度伸膝力量最大，所有运动动作都在此期间发力髌骨最重要的作用，保护膝关节在半屈位置的稳定性（此时膝两侧的51n髌股关节反应力（PEJRF)：接近全伸展，等于零；屈曲90度，为体重的2.5-3倍。步行，0.5；上楼，3.3；下蹲，67n髌股关节反应应力（PFJRS）：单位接触面积上的PFJRF。n髌股关节接触面：极小滑车接触内侧和外侧关节面的下缘分担负荷超过90，额外的关节面接触。接触面3090度最大，髌股关节负重在屈曲4090度最大。因此，经常在这个范围负重时出现疼痛。n最希望康复的范围：6090；040髌股关节反应力（PEJRF)：接近全伸展，等于零；屈曲90度52常见原因n股骨前倾和、或胫骨外旋n伸肌发育不良：发育不良的VMO难以产生必要的力补偿外侧结构施加的应力；即使结构正常，由于协调缺陷，可造成股内肌和股外肌出现对立状态.股内肌无力和外侧韧带、外侧肌和髂胫束伸展欠佳会导致髌骨的外侧移位，尤其在伸展的最后20度髌骨从股骨滑车槽脱离时易发生n后侧肌肉伸展不良增加膝关节的屈曲n滑车发育不良n高位髌骨和髌骨发育不良:高位髌骨：髌骨在屈膝30度便咬合进滑车，如髌骨过高、其与滑车接合就被延迟，在其进入最大稳定位置前，就有脱位的表现常见原因股骨前倾和、或胫骨外旋53症状与体征n疼痛：前侧或前内侧。上楼梯，更常见于下楼梯或跑步时，或长时间坐位剧场体征n不稳定：打软腿、下楼时不安全感n膝关节假性绞锁症状与体征疼痛：前侧或前内侧。上楼梯，更常见于下楼梯或跑步时54康复训练n疼痛控制:冰、微波n柔韧性:集中于大腿的外侧。LBP通常伴随着后方运动链的不平衡。n髌骨向内侧滑动及倾斜以伸展外侧支持带：Mezieres姿势n肌肉力量和在功能活动中的相互协调：生物反馈、电刺激和等长训练n等长训练无痛时，逐步CKC训练。最初ROM限制在45度，负重1/6-1/8nOKC:无痛。高速。可增加力量但会增加髌股关节反应力n不稳定踏板进行本体感觉训练康复训练疼痛控制:冰、微波55康复训练n急性期：避免膝屈曲大于40度的活动；冷疗，电刺激。按摩n康复期：运动链的伸展性和力量性的问题应纠正n股内侧肌训练：CKC，045度。n牵伸训练与TAPINGn支具康复训练急性期：避免膝屈曲大于40度的活动；冷疗，电刺激。按56亚急性期：72h-6w下降：胸小肌、锁骨下肌、背阔肌、斜方肌的下部纤维、前锯肌、胸大肌健身跑（慢跑）：安全、节省时间、中等强度、见效快、运动量容易掌握，适于中老年或慢性疾病患者长期锻炼。ChurchillLivingstone,Melbourne1995心血管反应：等长抗阻力运动，特别是抗较大阻力时，具有明显的升压反应。等长训练无痛时，逐步CKC训练。第一阶段，首先进行力量训练与平衡训练，平衡训练应保证一天数次，但每次无需进行过长时间，在rockerboard上完成。50疲劳原则：峰值转矩运动：上提、下压、内收、外展、内旋、外旋健身跑（慢跑）：安全、节省时间、中等强度、见效快、运动量容易掌握，适于中老年或慢性疾病患者长期锻炼。脊髓反射：通过拮抗肌和协同肌协同收缩，在提供关节稳定性方面起到关键作用脑干：直立姿势和维持平衡，此处传入信息与关节本体感觉器的前中心和视觉输入相结合髌骨有7个不平行的小关节面16周抗阻推腿和深蹲训练；In:ZalugaM,BriggsC,CarlisleJetACL术后，运动觉改善在膝关节活动范围的中段，而缺陷仍存在于范围的终端2、健美形体Theshoulder2、健美形体5cm范围内是无血管区，又称危险区是肌腱近侧端滋养血管的终末端与肌腱大结节止点部来自骨膜滋养血管的交界区域，是血供薄弱部位，也是肌腱退化变性和断裂的好发部位。OKC与CKC的比较nCKC：更好的保护髌股关节，提供更可靠的本体反馈，更类似于日常生活nOKC:PFJRF太大n49患者随机两组五周训练，3个月及五年评估亚急性期：72h-6wOKC与CKC的比较CKC：更好的保护57五年随访（OKCCKC)nPainfree:9/24,10/25n主动参与体育运动：22/24,15/25n改善以下症状时OKC占优：关节肿胀，下楼时疼痛，夜间疼痛nCKC占优：坐位时膝痛（5年时比3个月加重）nKujala评分、肌肉力量两组无差异nCKC无痛最大弯曲角度更好五年随访（OKCCKC)Painfree:9/24,1058运动训练的生物力学原理运动训练的生物力学原理59第一部分肌力和耐力的训练第一部分肌力和耐力的训练60PROPERTIESofMOTOR-UNITSTONIC typeI(slowtwitch)redmusclefibresnumerousmitochondriadensecapillarynetworkinnervationA-a a2 2 neuronstetanicfrequency20-30HzfatiguesslowlystaticPHASIC typeII(fasttwitch)whitemusclefibresfewmitochondrialightcapillarynetworkinnervationA-a a1 1 neuronstetanicfrequency50-150HzfatiguesquicklydynamicPROPERTIESofMOTOR-UNITSTON61基本概念n肌力：肌肉收缩时所能施出的最大力量n耐力：有关肌肉持续进行某项特定任务（作业）的能力n力量训练：发展肌力的练习与发展耐力的练习有不少共同之处，统称力量训练基本概念肌力：肌肉收缩时所能施出的最大力量62锻炼原则n超量负荷原则：所给负荷应略高于现有能力水平，要使病人在训练时不是轻而易举地便能完成动作，而是需要努力或给予一定的工作条件才能完成。n肌力训练负荷量要相当大，能完成的动作重复次数比较少，一般采用相当于肌肉产生最大强度收缩所需负荷量的60%，持续至少6周。n耐力训练采用重复次数较多而负荷量相对较小，中等强度(最大耗氧量的40%-70%），也称有氧训练。锻炼原则超量负荷原则：所给负荷应略高于现有能力水平，要使病人63肌力训练的类型1n等张性训练：在肌肉拉长或缩短时，通过关节可动范围抵抗持续不变的阻力或负荷而进行的1、向心性与离心性：向心性使肌肉起止点靠近，如屈肘时的肱二头肌收缩；离心性使肌肉起止点远离，如下蹲时的股四头肌收缩。2、开放链与收缩链：开放链指肢体远端自由活动的运动；收缩链指肢体远端固定时身体产生的运动。如步行周期中摆动相和站立相时胫骨前肌的功能。肌力训练的类型1等张性训练：在肌肉拉长或缩短时，通过关节可动64肌力训练的类型2n等长性训练：最大负荷下不产生关节活动时肌肉的最大收缩，且每次收缩应保持若干秒，应用于关节疼痛和关节不允许活动的情况下的肌力训练。n等速性训练：由仪器限定了肌肉收缩时肢体的运动速度，使其始终保持角速度相等。这种仪器就叫做等速肌力测试训练仪。肌力训练的类型2等长性训练：最大负荷下不产生关节活动时肌肉的65肌力训练方法选择的原则1n被动运动：用于肌力0级。方法同“被动性ROM训练”，目的是为了强化患者对运动的感觉，动作要慢，注意力要集中。n主动辅助（助力）运动：用于肌力1级及2级肌力。根据助力来源分为徒手助力和悬吊助力运动。1、徒手助力运动：治疗者帮助患者进行主动锻炼。随主动运动能力改善，治疗者逐渐减少帮助。肌力训练方法选择的原则1被动运动：用于肌力0级。方法同“被动66肌力训练方法选择的原则22、悬吊助力运动：运用绳索、挂钩、滑轮等简单装置，将运动肢体悬吊起来，以减轻肢体的自身重量，然后在水平面上进行运动锻炼。肌电生物反馈电刺激法：将肌肉主动收缩时产生的肌电电流转化成能感觉到的光、声音、颜色等信号，并转变为低频脉冲直流电同时刺激该肌肉引起肌收缩，带动某一关节活动。肌力训练方法选择的原则22、悬吊助力运动：运用绳索、挂钩、滑67肌力训练方法选择的原则3n主动运动：用于肌力3级，一般心肺功能得到改善、全身状况有一定恢复的患者。由患者自己进行运动，治疗师给以适当的指示和必要的监督。使要训练的肌肉置于抗重力位，其运动速度、次数、间隔时间根据患者的具体情况进行。n抗阻运动：用于肌力4、5级，是克服外加阻力的主动训练方法。多用沙袋、哑铃、弹簧或橡皮条给予一定的负荷，或由治疗师或患者本人徙手施加抵抗，使患者主动作肌肉收缩抵抗负荷。肌力训练方法选择的原则3主动运动：用于肌力3级，一般心肺功能68肌力训练的常用方法1n渐进抗阻训练：测某一肌群对抗最大阻力完成10次动作的重量（只能完成10次，作第11次时已无力完成），这个量称为10RM（repeatedmaximum)，以该极限量为基准，分3或4组训练。1、10RM重量的1/4量，重复练习10次；2、10RM重量的1/2量，重复练习10次；3、10RM重量的3/4量，重复练习10次；4、10RM全量，重复练习10次。每组训练之间需休息1分钟，每天训练1次。每周重新测定1次10RM量，作为下周训练的基准。肌力训练的常用方法1渐进抗阻训练：测某一肌群对抗最大阻力完成69肌力训练的常用方法2n短暂等长训练：给肢体以最大抵抗，使承受抵抗的肌群以等长收缩形式（即肌肉收缩对抗负荷，但不缩短长度，也不产生关节活动），维持5-10秒，重复20次，每次间隔20秒。n短暂最大负荷训练：给肢体以从0.5kg起达最大抵抗，使肌肉先完成关节运动（等张收缩），继而维持等长收缩5-10秒，每天1次。n等速训练：采用等速训练器（Cybex/Biodex/Lido)进行训练，始终保持运动的角速度相等。仪器昂贵，不适用于社区。肌力训练的常用方法2短暂等长训练：给肢体以最大抵抗，使承受抵70肌力训练的注意事项1n心血管反应：等长抗阻力运动，特别是抗较大阻力时，具有明显的升压反应。等长运动常伴有闭气，易引起Valsalva效应，对心血管造成额外负荷。因此，有高血压、冠心病、或其他心血管疾病者应禁忌在等长抗阻运动时过分用力或闭气。n选择适当的训练方法：增强肌力的效果与选择的训练方法是否恰当直接有关。训练前，应先评估训练部位的关节活动范围和肌力，根据等级选择运动方法。肌力训练的注意事项1心血管反应：等长抗阻力运动，特别是抗较大71肌力训练的注意事项2n阻力施加及调整：阻力通常加在需要增强肌力的肌肉远端的附着部位，以较小的力量产生较大的力矩。阻力的方向总是与肌肉收缩使关节发生运动的方向相反。每次施加的阻力应平稳，非跳动性。n掌握好运动量：肌力训练的运动量以训练后第二天不感到疲劳和疼痛为宜。根据患者全身和局部状况选择训练方法，每天训练1-2次，每次20-30分钟，可以分组练习，中间休息1-2分钟。肌力训练的注意事项2阻力施加及调整：阻力通常加在需要增强肌力72耐力训练的常用方法及注意事项1n行走：简单易行、卓有成效、强度较小、便于调节，适用于术后患者的康复、心肺疾患、代谢障碍疾患的防治。根据速度分为慢速（60-80步/分）、中速（80-100步/分）、快速（100步/分以上）。根据形式分为平地行走和坡地行走。坡地行走需定量，即规定地面坡度、步行距离和速度、上坡次数、休息次数、活动总时间。注意事项：先从平地行走开始；避免恶劣气候；采取经鼻呼吸方式；出现疲劳、剧烈喘息、心跳明显加快、头晕、心前区疼痛，应立即停止，休息15-20分钟。耐力训练的常用方法及注意事项1行走：简单易行、卓有成效、强度73耐力训练的常用方法及注意事项2n健身跑（慢跑）：安全、节省时间、中等强度、见效快、运动量容易掌握，适于中老年或慢性疾病患者长期锻炼。1、技术要求：姿势动作：具体见书P98呼吸节奏：呼吸与步伐频率2：2，“二步一吸，二步一呼”的方法，呼吸多用鼻和半张口同时呼吸。2、方法：A走跑交替锻炼法：先走后跑交替进行。适合年老体弱者。初次训练时1/1。经过1-2周适应后，过渡到常规健身跑。耐力训练的常用方法及注意事项2健身跑（慢跑）：安全、节省时间74耐力训练的常用方法及注意事项3B间歇健身跑：慢跑和行走相交替的过渡性训练，跑/走30s/60s，逐渐增加慢跑时间。反复进行10次，总计10-20分钟。1周后根据体力恢复情况再增量。C常规健身跑：初跑距离1000m，时间6-8分钟，半个月后再增加500-1000m，速度同前。最后距离达到3000-5000m。n功率自行车锻炼法：可显示蹬车时的心率、速度、距离、时间、能耗。提高心肺功能、锻炼下肢肌力、协调能力、增强全身耐力。初次练习60-70次/分，90次/分为中等强度。按照年龄开不同运动处方。见P99。耐力训练的常用方法及注意事项3B间歇健身跑：慢跑和行走相交75耐力训练的运动处方概念：对准备接受或参加运动疗法的患者，通常由专科医生通过必要的临床检查和功能评定后，根据所获得的资料和患者的健康状况、年龄、性别、平时对运动的爱好及对运动治疗的耐受能力，为患者选择一定的运动治疗项目，规定适宜的运动量并注明在运动疗法中的注意事项。耐力训练的运动处方概念：对准备接受或参加运动疗法的患者，通常76每组训练之间需休息1分钟，每天训练1次。如：ACL受到直接应力后，产生国绳肌腱反射性激活目前有趋势将离心收缩纳入功能性的运动康复程序中伤后一周经过急性期护理后开始训练急性期：避免膝屈曲大于40度的活动；Theshoulder运动训练的生物力学原理第一部分：健身的最好选择lightcapillarynetwork脊柱的功能：保护神经；方法同“被动性ROM训练”，目的是为了强化患者对运动的感觉，动作要慢，注意力要集中。无痛的情况下进行等长收缩髌骨外侧关节面比内侧要大。即使结构正常，由于协调缺陷，可造成股内肌和股外肌出现对立状态.等张性训练：在肌肉拉长或缩短时，通过关节可动范围抵抗持续不变的阻力或负荷而进行的ACL术后，运动觉改善在膝关节活动范围的中段，而缺陷仍存在于范围的终端脊柱稳定性的逐渐丧失改善以下症状时OKC占优：关节肿胀，下楼时疼痛，夜间疼痛伸肌发育不良：发育不良的VMO难以产生必要的力补偿外侧结构施加的应力；可增加力量但会增加髌股关节反应力n内容：选择运动项目、确定运动强度、运动频度和运动时间。n运动强度：运动处方定量化的核心，直接代表运动中能量消耗的水平，影响着运动效果和安全等问题，与运动频度、运动总时间构成了总负荷量（运动量）。一般用以下指标来确定其大小：心率：是确定运动治疗强度的可靠指标，和运动强度之间呈线性关系。在制定运动处方时，应注明最高心率和靶心率。根据心率可以将运动治疗量分为大（80%）、中（70%）、小（60%）三种。每组训练之间需休息1分钟，每天训练1次。内容：选择运动项目、77最大摄氧量百分法：单位时间内摄入的最大氧气量，通过有氧代谢产生的最大能量值。分为大强度（70%），中等强度（5060%），小强度（40%）。代谢当量：用运动时代谢水平为安静时代谢水平的倍数来表示的方法，安静时为一个代谢当量。最适量的运动强度为本人6080%的最大代谢当量。主观感觉：患者身体运动治疗量的反映。适宜的运动治疗强度是在治疗中患者感觉或者稍微有气喘，但呼吸节律不紊乱。最大摄氧量百分法：单位时间内摄入的最大氧气量，通过有氧代谢782.运动频度：每周参与或接受运动治疗的次数。小运动治疗量应每日一次，大运动治疗量应隔日一次。3.运动持续时间：每次运动连续的时间。运动强度越低，运动持续时间越长，才能产生一定的运动效果。2.运动频度：每周参与或接受运动治疗的次数。小运动治疗量应每794.每次运动程序的安排：每次运动训练分为准备（1015min）、训练（30min）、结束（510min）。5.总体训练程序的安排：指整个运动目的确定以后，为实施而制定的全过程训练计划和方法。分为：开始期：低强度的有氧运动，如体操、散步，运动持续时间1020min，以后逐渐增加，维持一月。改善期：23周使运动强度逐渐达到最大功能水平的6080%，需46个月。维持期：实施维持性运动量的训练。4.每次运动程序的安排：每次运动训练分为准备（1015mi80Thera-Band渐进抗组训练面向病症的训练方法Thera-Band渐进抗组训练81前十字韧带重建康复计划（Bynum1995)n训练方法：n0-8周双侧微蹲训练、坐式推腿训练、腘绳肌屈曲训练n6周室内功率车训练、本体感受训练n8周单侧微蹲、负重行走和负重慢跑训练n12周负重，缓慢进行深度左右跳跃训练n16周抗阻推腿和深蹲训练；（运动员可开始进行特定的抗阻训练）n24周渐进奔跑（运动员可开始进行特定的运动训练）n9个月非剪性(non-cutting)的跳跃和转动训练（pivoting)n12个月运动类型不再受限前十字韧带重建康复计划（Bynum1995)训练方法：82平衡板训练n第一阶段，首先进行力量训练与平衡训练，平衡训练应保证一天数次，但每次无需进行过长时间，在rockerboard上完成。可通过由单腿支撑变为双腿支撑，或由睁眼训练变为闭眼训练递进训练难度。n第二阶段，进入动态训练阶段，如：Thera-Band踢腿，深蹲训练，上台阶训练等，当训练者平衡能力增强后，可递进至wobbleboard训练。平衡训练应保证一天数次，但每次无需进行过长时间。平衡板训练第一阶段，首先进行力量训练与平衡训练，83平衡板上的Plyometrics训练n第一阶段，双脚跳上、跳下第一阶段，双脚跳上、跳下rocker board。（跳下后，双脚应当仍并拢在。（跳下后，双脚应当仍并拢在rocker board一侧）训练时可变换一侧）训练时可变换rocker board的的角度。逐渐递进到单脚跳上跳离角度。逐渐递进到单脚跳上跳离rocker board。最后在。最后在wobble board上进行同样上进行同样的训练的训练n第二阶段，递进到从第二阶段，递进到从rocker board上跳下。上跳下。（跳下后，左脚和右脚应分别置于（跳下后，左脚和右脚应分别置于rocker board两侧）最后，递进到两侧）最后，递进到Wobble board上进行同样的训练。上进行同样的训练。平衡板上的Plyometrics训练第一阶段，双脚跳上、跳下84训练计划（一）二级踝部扭伤训练计划（Wester1996）n伤后一周经过急性期护理后开始训练n训练每天一次n告知训练者尽量避免可能导致踝关节外韧带紧张的活动，并且只有在完成每天日常活动后无痛感发生时再恢复运动训练计划（一）二级踝部扭伤训练计划（Wester199685第一阶段n第一周-第三周，每天在WobbleBoard上进行训练（前提条件是无痛）n双腿站立在WobbleBoard上，尽力使WobbleBoard前倾（使其前端几乎于地面接触）；而后尽力使WobbleBoard后倾（使其后端几乎于地面接触），连续进行15秒钟后，休息10秒钟，重复十次。n双腿站立在WobbleBoard上，尽力使WobbleBoard向左倾斜（使其左端几乎于地面接触）；而后尽力使WobbleBoard向右倾斜（使其右端几乎于地面接触），连续进行15秒钟后，休息10秒钟，重复十次。n双腿站立在WobbleBoard上，尽力使WobbleBoard前倾（使其前端几乎于地面接触）；然后尽力使WobbleBoard向右倾斜（使其右端几乎于地面接触）；然后尽力使WobbleBoard向左倾斜（使其左端几乎于地面接触）；最后尽力使WobbleBoard后倾（使其后端几乎于地面接触）。连续进行60秒钟训练，休息20秒。重复5次。第一阶段第一周-第三周，每天在WobbleBoard上进行86第二阶段n第四周至第六周进行，每天一次，在WobbleBoard上完成，训练前提条件无痛感n膝部弯曲，手放在后腰部完成以上三种训练，每种训练30秒钟而后休息20秒，重复五次。n单腿站立在WobbleBoard上，保持WobbleBoard水平7秒钟。重复5次。n单腿、闭眼站立在WobbleBoard上，保持4秒钟，重复5次第二阶段第四周至第六周进行，每天一次，在WobbleBoa87（一）背部力量强化与康复计划（第一阶段）n训练开始时首先进行力量强化与平衡训练，训练遵循一天数次，每次时间不宜过长的原则n通过闭眼、单脚站立递进训练难度n训练时注意髋部的控制，并且时时注意保持稳定n背部处于自然、放松位置（一）背部力量强化与康复计划（第一阶段）训练开始时首先进行力88（三）训练球康复计划1.伸展（三）训练球康复计划1.伸展89（三）训练球康复计划2.力量强化（三）训练球康复计划2.力量强化90（三）训练球康复计划3.平衡与稳定性（三）训练球康复计划3.平衡与稳定性91老年人预防摔倒严重性与迫切性n在美国，三分之一以上在社区居住的65岁老年人每年都会摔倒一次n摔倒是老年人发生创伤引发死亡（injury-relateddeath)的首要因素n2000年，美国发生1800万人/次摔倒现象，其引发的头部创伤、软组织损伤、脱位与半脱位以及骨折更是数不胜数，直接经济损失高达164亿美元老年人预防摔倒严重性与迫切性在美国，三分之一以上在社区92 第一部分：健身的最好选择第一部分：健身的最好选择 有氧运动为主的运动有氧运动为主的运动 第一部分：健身的最好选择93如何进行体育锻炼如何进行体育锻炼一、有氧运动（耐力运动）一、有氧运动（耐力运动）1、提高心肺功能（心血管体操）、提高心肺功能（心血管体操）2、调节血脂、降低血压、降低血糖、调节血脂、降低血压、降低血糖 3、减重、减重 4、安全、安全二、无氧运动（力量运动）二、无氧运动（力量运动）1、提高肌肉力量、提高肌肉力量 2、健美形体、健美形体三、拉伸练习三、拉伸练习 1、热身和整理活动，预防运动损伤、热身和整理活动，预防运动损伤 2、增加肢体活动幅度，使人灵巧、敏捷、增加肢体活动幅度，使人灵巧、敏捷四、三种运动缺一不可，以有氧运动为主四、三种运动缺一不可，以有氧运动为主如何进行体育锻炼一、有氧运动（耐力运动）94
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