胺碘酮的临床应用进展课件

胺碘酮的临床应用进展胺碘酮的临床应用进展 北京大学人民医院心内科北京大学人民医院心内科 胺碘酮的临床应用进展1胺碘酮的临床应用进展课件2心肌细胞分类心肌细胞分类n工作细胞工作细胞(普通心肌细胞普通心肌细胞)心房肌和心室肌心房肌和心室肌n自律细胞自律细胞(特殊传导系统心肌细胞特殊传导系统心肌细胞)窦房结、房室结、希氏束、束支、窦房结、房室结、希氏束、束支、浦肯野氏纤维浦肯野氏纤维心肌细胞分类工作细胞(普通心肌细胞)3胺碘酮的临床应用进展课件4胺碘酮的临床应用进展课件5心肌的电生理特性心肌的电生理特性 兴奋性兴奋性 自律性自律性 传导性传导性心肌的电生理特性6心肌细胞兴奋周期与动作电位、心电图的关系心肌细胞兴奋周期与动作电位、心电图的关系012340绝对不应期绝对不应期有效不应期有效不应期相对不应期相对不应期超常期超常期-90+20心电图心电图mV动作电位动作电位 心肌细胞兴奋周期与动作电位、心电图的关系012340绝对不7心肌的兴奋性心肌的兴奋性n心肌细胞受刺激时产生兴奋的能力心肌细胞受刺激时产生兴奋的能力n刺激的阈值衡量兴奋性的高低刺激的阈值衡量兴奋性的高低心肌的兴奋性心肌细胞受刺激时产生兴奋的能力8心肌自律性心肌自律性n心肌细胞自动发生节律性兴奋心肌细胞自动发生节律性兴奋n自动兴奋的频率衡量自律性高低自动兴奋的频率衡量自律性高低心肌自律性心肌细胞自动发生节律性兴奋11心脏特殊传导系统自律性心脏特殊传导系统自律性n窦房结：窦房结：6060 100100次次/分分n房室结：房室结：40 40 6060次次/分分n浦肯野氏纤维：浦肯野氏纤维：20 20 4040次次/分分心脏特殊传导系统自律性窦房结：60100次/分12心肌的传导性心肌的传导性n兴奋可传遍整个心肌细胞膜兴奋可传遍整个心肌细胞膜 和传递到另一个心肌细胞和传递到另一个心肌细胞n传播速度衡量传导性传播速度衡量传导性心肌的传导性兴奋可传遍整个心肌细胞膜13胺碘酮的临床应用进展课件16心律失常分类（按发病机制）心律失常分类（按发病机制）激动起源异常：窦房结病变激动起源异常：窦房结病变 异位起搏点：被动、自动异位起搏点：被动、自动激动传导异常：传导阻滞激动传导异常：传导阻滞 折返折返激动起源异常和传导异常：并行心律激动起源异常和传导异常：并行心律人工起搏器引起的心律失常人工起搏器引起的心律失常心律失常分类（按发病机制）激动起源异常：窦房结病变17心律失常分类（按速率和部位）心律失常分类（按速率和部位）快速性快速性 早搏：房性、房室交界性、室性早搏：房性、房室交界性、室性 心动过速：窦性、室上性、室性心动过速：窦性、室上性、室性 扑动、颤动：房性、室性扑动、颤动：房性、室性缓慢性缓慢性 窦性：病态窦房结综合症窦性：病态窦房结综合症 房室交界性：传导阻滞房室交界性：传导阻滞 室内：传导阻滞室内：传导阻滞心律失常分类（按速率和部位）快速性18心律失常病因心律失常病因心脏疾病如冠心病、心肌病和心力衰竭心脏疾病如冠心病、心肌病和心力衰竭遗传性疾病遗传性疾病其它系统疾病的心脏表现其它系统疾病的心脏表现水、电解质紊乱水、电解质紊乱药物药物理、化因素理、化因素心律失常病因心脏疾病如冠心病、心肌病和心力衰竭19心律失常的治疗心律失常的治疗药物治疗药物治疗快速心律失常的非药物疗法快速心律失常的非药物疗法电复律和电去颤（体外和心腔内）电复律和电去颤（体外和心腔内）导管射频消融和其它消融导管射频消融和其它消融心脏起搏和心律转复除颤器心脏起搏和心律转复除颤器外科手术外科手术心律失常的治疗药物治疗20抗心律失常药的基本电生理作用抗心律失常药的基本电生理作用降低自律性降低自律性减少后除极和触发活动减少后除极和触发活动改变膜反应性以改变传导性、终止折返改变膜反应性以改变传导性、终止折返延长不应期以终止折返延长不应期以终止折返抗心律失常药的基本电生理作用降低自律性21抗心律失常药的分类抗心律失常药的分类 I I类：类：NaNa+通道阻滞剂通道阻滞剂IAIA类：适度阻类：适度阻NaNa+也抑制也抑制K K+、Ca Ca 2+2+通道通道 膜稳定作用膜稳定作用 APD APD、复极、复极、ERP ERP IBIB类：轻度阻类：轻度阻NaNa+APD APD、复极、复极、ERP ERP ICIC类：重度阻类：重度阻NaNa+复极、复极、ERP ERP无改变无改变 ，抗心律失常药的分类 I类：Na+通道阻滞剂22IIII类：类：受体阻滞剂受体阻滞剂IIIIII类：类：选择性延长复极的药物选择性延长复极的药物 抑制动作电位抑制动作电位3 3相相K K+的外流的外流 APD APD、ERPERPIVIV类：类：钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂II类：受体阻滞剂23六十年代后期发现具有抗心绞痛作用六十年代后期发现具有抗心绞痛作用七十年代初发现有抗心律失常作用七十年代初发现有抗心律失常作用八十年代初美国治疗顽固性心律失常，因剂量大八十年代初美国治疗顽固性心律失常，因剂量大(负荷负荷量达量达37.8g,维持量达维持量达1.2g/d)，出现严重毒副作用，出现严重毒副作用临床应用进入低潮临床应用进入低潮19891989和和1991年心律失常抑制试验年心律失常抑制试验(CAST)表明表明 I IC类抗心类抗心律失常药治疗心梗后室性心律失常作用值得怀疑律失常药治疗心梗后室性心律失常作用值得怀疑重新评价胺碘酮治疗心律失常的地位重新评价胺碘酮治疗心律失常的地位胺碘酮发展简史胺碘酮发展简史六十年代后期发现具有抗心绞痛作用胺碘酮发展简史24 盐盐盐盐 酸酸酸酸 胺胺胺胺 碘碘碘碘 酮酮酮酮化学结构式OOC C C C2 2H H5 5-O-O-CHCH2 2-CH-CH2 2-N HCl-N HCl C C2 2H H5 5(CH(CH2 2)3 3-CH-CH3 3I II IAmiodaroneAmiodaroneOO 盐 酸 胺 碘 酮化学结构式O 25多因素作用多因素作用 III类药物：类药物：钾通道阻滞，钾通道阻滞，可同时抑制慢、快成分的延迟整流钾电流可同时抑制慢、快成分的延迟整流钾电流（IKs、IKr）。阻滞超快激活的延迟整流钾电流（）。阻滞超快激活的延迟整流钾电流（I IKurKur）和内向整流钾电流（）和内向整流钾电流（I IK1K1）。）。不同于其它不同于其它类药，尽管类药，尽管延长延长QT，极少产生扭转室速。具有一定的使用依赖，极少产生扭转室速。具有一定的使用依赖钠通道阻滞钠通道阻滞(轻度轻度)具有使用依赖性，不同于其它具有使用依赖性，不同于其它类药，促心律失常少，类药，促心律失常少，不增加死亡率，不抑制心功能不增加死亡率，不抑制心功能作用特点作用特点多因素作用作用特点26 作用特点作用特点多因素作用多因素作用钙通道阻滞钙通道阻滞(轻度轻度)抑制早期后除极抑制早期后除极(EAD)和延迟后除极和延迟后除极(DAD)，减少扭转，减少扭转室速室速非竞争性抑制非竞争性抑制、肾上腺素能肾上腺素能受体受体 不同于其它不同于其它阻滞剂，阻止信息传递，阻滞剂，阻止信息传递，但作用较弱，但作用较弱，可可与其它与其它阻滞剂合用。阻滞剂合用。阻滞作用舒张冠脉及降低后负荷阻滞作用舒张冠脉及降低后负荷 作用特点多因素作用27 胺碘酮的电生理作用胺碘酮的电生理作用n阻滞阻滞I IKRKR、I IKSKS通道、使复极、通道、使复极、APDAPD、ERP ERP（使用依赖性）（使用依赖性）n阻滞阻滞NaNa+、CaCa2+2+通道通道n非竞争阻断非竞争阻断、受体受体n阻断阻断T3T3、T4T4与其受体结合与其受体结合 胺碘酮的电生理作用28胺碘酮的药理作用胺碘酮的药理作用抗心律失常作用抗心律失常作用 减慢窦性心律减慢窦性心律 减慢心房、房室结和房室旁路传导减慢心房、房室结和房室旁路传导 延长心肌延长心肌APDAPD、ERPERP（心率（心率时）时）抗心肌缺血作用抗心肌缺血作用 外周血管阻力和心率使心肌耗氧外周血管阻力和心率使心肌耗氧 扩张冠脉使冠脉血流量扩张冠脉使冠脉血流量 轻度的负性肌力作用轻度的负性肌力作用 胺碘酮的药理作用抗心律失常作用30胺碘酮的临床应用进展课件31药代动力学药代动力学特点：负荷期和半衰期长并且因人而异特点：负荷期和半衰期长并且因人而异口服口服静脉静脉 达峰时间达峰时间(Tmax)(Tmax)2.5-52.5-5小时小时15-3015-30分钟分钟 半衰期半衰期(T(T1/21/2)20-10020-100天天最短可在数小时之内最短可在数小时之内 生物利用度生物利用度50%50%蛋白结合率蛋白结合率67%-98%67%-98%67%-98%67%-98%组织分布组织分布肺、肝、肾、心、脂肪等肺、肝、肾、心、脂肪等 肺、肝、肾、心、脂肪等肺、肝、肾、心、脂肪等 组织蓄积组织蓄积脂肪脂肪脂肪脂肪 代谢代谢/代谢产物代谢产物肝脏肝脏/去乙基乙胺去乙基乙胺 碘呋酮盐酸盐碘呋酮盐酸盐肝脏肝脏/去乙基乙胺去乙基乙胺 碘呋酮盐酸盐碘呋酮盐酸盐 排泄排泄胆汁，粪便，肾排泄极少胆汁，粪便，肾排泄极少胆汁，粪便，肾排泄极少胆汁，粪便，肾排泄极少药代动力学特点：负荷期和半衰期长并且因人而异口服静脉 达峰时32代谢特点代谢特点极高的脂溶性极高的脂溶性口服生物利用度口服生物利用度3030-50-50，口服达峰时间，口服达峰时间2.5-52.5-5小时小时静脉达峰时间静脉达峰时间15-3015-30分钟分钟易在肺、肝、肾、心、脂肪等沉积易在肺、肝、肾、心、脂肪等沉积血药浓度和剂量呈线性相关血药浓度和剂量呈线性相关需要数月达到血浆稳态需要数月达到血浆稳态血药浓度与临床疗效及毒性作用相关性不好血药浓度与临床疗效及毒性作用相关性不好肝脏代谢，粪便、胆汁排泄，几乎不从肾脏排泄肝脏代谢，粪便、胆汁排泄，几乎不从肾脏排泄清除半衰期变异大且长清除半衰期变异大且长:口服口服 35-110 35-110天天 静脉静脉 数小时数小时主要代谢产物去乙基胺碘酮亦具有药理活性，比胺碘酮的主要代谢产物去乙基胺碘酮亦具有药理活性，比胺碘酮的清除半衰期更长清除半衰期更长 代谢特点极高的脂溶性33心电图改变心电图改变nR-RR-R间期延长间期延长nR-RR-R间期延长间期延长nQ-TQ-T间期延长间期延长nQRSQRS通常不增宽通常不增宽心电图改变R-R间期延长34不同剂型不同剂型静脉制剂与口服制剂作用不完全相同静脉制剂与口服制剂作用不完全相同静脉应用早期主要表现为静脉应用早期主要表现为I,II,IV类抗心律类抗心律失常药物的作用，失常药物的作用，III类药物的作用出现较晚类药物的作用出现较晚较长时间静脉用药会出现口服药的药理作用较长时间静脉用药会出现口服药的药理作用胺碘酮口服起效及清除均慢，其口服需数天胺碘酮口服起效及清除均慢，其口服需数天至数周起效至数周起效静脉起效时间数分钟静脉起效时间数分钟 不同剂型静脉制剂与口服制剂作用不完全相同35胺碘酮的益处胺碘酮的益处抑制心律失常，降低死亡率抑制心律失常，降低死亡率不影响心功能，适用于心功能不全者不影响心功能，适用于心功能不全者抗心肌缺血，适用于缺血性心脏病抗心肌缺血，适用于缺血性心脏病房颤或房扑心脏转复后维持窦律最有效房颤或房扑心脏转复后维持窦律最有效有效控制房颤房扑心室率有效控制房颤房扑心室率不产生束支传导阻滞不产生束支传导阻滞,致心律失常作用极小致心律失常作用极小理想的危险与效益比率理想的危险与效益比率胺碘酮的益处抑制心律失常，降低死亡率36 胺碘酮的弱势胺碘酮的弱势心外脏器的毒副作用心外脏器的毒副作用负荷期和半衰期长，并且因人而异负荷期和半衰期长，并且因人而异使用方法较复杂使用方法较复杂 胺碘酮的弱势心外脏器的毒副作用37胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用 各种快速性心律失常各种快速性心律失常 下列首选：下列首选：n心肌梗死后心律失常心肌梗死后心律失常n心力衰竭后心律失常心力衰竭后心律失常n房颤、房扑的转律和窦律维持房颤、房扑的转律和窦律维持n威胁生命的室速、室颤威胁生命的室速、室颤(猝死存活者猝死存活者)n改善室颤、无脉室速电除颤效果改善室颤、无脉室速电除颤效果可作为恶性室性心律失常的一级预防及二级预防可作为恶性室性心律失常的一级预防及二级预防胺碘酮的临床应用 各种快速性心律失常可作为恶性室性心律失常的38胺碘酮的临床适应征胺碘酮的临床适应征(1)(1)危及生命的室性心律失常危及生命的室性心律失常 室颤室颤(VF)(VF)和血液动力学不稳定室速和血液动力学不稳定室速(VT)(VT)尤适用于：尤适用于：.急性或陈旧性心肌梗死者急性或陈旧性心肌梗死者 .左室功能不全或慢性充血性心衰者左室功能不全或慢性充血性心衰者 .心梗或心肌病猝死高危不能植入心梗或心肌病猝死高危不能植入ICDICD者者 .植入植入ICDICD频发电击者频发电击者胺碘酮的临床适应征(1)危及生命的室性心律失常39(2)房颤复律或维持窦律房颤复律或维持窦律 器质性心脏病器质性心脏病AF 尤其心梗、心衰阵发性尤其心梗、心衰阵发性AF 既往史无器质性心脏病，但其他药物既往史无器质性心脏病，但其他药物 不能控制或不能耐受不能控制或不能耐受胺碘酮的临床适应征胺碘酮的临床适应征(2)房颤复律或维持窦律胺碘酮的临床适应征40(3)非持续性室速或频发室早者，限用于：非持续性室速或频发室早者，限用于：左心功能不全，左心功能不全，EF0.35 心肌梗死，多形性室早心肌梗死，多形性室早 单用单用 受体阻滞剂不能控制者受体阻滞剂不能控制者胺碘酮的临床适应征胺碘酮的临床适应征(3)非持续性室速或频发室早者，限用于：胺碘酮的临床适应征41 推荐推荐150mg/10min静注，静注，1mg/min 静滴静滴 6h，随后，随后18h 0.5mg/min静滴。静滴。第一个第一个24h内内2000mg/d者，低血压多见者，低血压多见(4)通常静脉用药维持通常静脉用药维持34天，不能口服者维持天，不能口服者维持 36周周(5)药液浓度药液浓度2mg/ml(5%葡萄糖液葡萄糖液)者宜选用者宜选用大静脉，以免发生静脉炎大静脉，以免发生静脉炎(发生率发生率2000mg/d者，低血压多见静注胺碘酮44胺碘酮与房颤胺碘酮与房颤/房扑房扑发病率随年龄增大而升高，发病率随年龄增大而升高，6565岁以上者发病趋岁以上者发病趋势势5.9%,5.9%,占各种心律失常住院的占各种心律失常住院的3434胺碘酮作用过程胺碘酮作用过程:直接转复为窦性直接转复为窦性不能转复，降低心室率不能转复，降低心室率 ，血液动力学及症状改善，血液动力学及症状改善有利于电击复律后窦律的维持有利于电击复律后窦律的维持胺碘酮与房颤/房扑发病率随年龄增大而升高，65岁以上者发病趋46胺碘酮与房颤胺碘酮与房颤/房扑房扑 节律或心率控制都属一线治疗节律或心率控制都属一线治疗 心房颤动心房颤动/心房扑动心房扑动控制节律控制节律 年轻患者、体力活动多的病人年轻患者、体力活动多的病人(2)(2)有症状的有症状的AFAF病人，快速病人，快速AFAF者者(3)(3)特发性特发性(4)(4)复律无栓塞危险者复律无栓塞危险者(5)(5)有栓塞高危因素者有栓塞高危因素者(AF(AF后易发生脑卒中后易发生脑卒中)(6)(6)能接受能接受AADAAD治疗，随访治疗，随访(7)AF(7)AF诱导心肌病者诱导心肌病者(8)(8)第一次发作第一次发作AFAF病人病人 (排除禁忌因素排除禁忌因素)(ESC 2004 (ESC 2004 会议会议)胺碘酮与房颤/房扑 节律或心率控制都属一线治疗47胺碘酮与房颤胺碘酮与房颤/房扑房扑心房颤动心房颤动/心房扑动控制室率心房扑动控制室率(1)65岁以上老年人(2)AF无症状、心功能良好(3)休息时HR80次/分，步行时110次/分(4)能接受抗凝药物治疗 (ESC 2004 会议)胺碘酮与房颤/房扑心房颤动/心房扑动控制室率48胺碘酮治疗房颤的进展胺碘酮治疗房颤的进展 与与 受体阻滞剂合用，心脏死亡、心律失常受体阻滞剂合用，心脏死亡、心律失常 及猝死相对危险均较单一用药明显降低及猝死相对危险均较单一用药明显降低 与血管紧张素受体拮抗剂合用，可使维持与血管紧张素受体拮抗剂合用，可使维持 窦性心律者明显增多窦性心律者明显增多 心脏手术前后用胺碘酮预防房颤发作心脏手术前后用胺碘酮预防房颤发作胺碘酮治疗房颤的进展 与受体阻滞剂合用，心脏死亡、心律49转复转复AFAF(1)转复转复48h内内AF 静脉负荷静脉负荷150300mg静注，静注，20mg/kg 24h静滴静滴 600mg/d一周，一周，400mg/d一周，一周，200mg/d维持窦律维持窦律 有效转复律可达有效转复律可达5595(2)超过超过48h AF转复转复 华发令抗凝，华发令抗凝，INR 2.03.0 600mg/d一周，一周，400mg/d一周，一周，200mg/d 维持维持 不能转复者电复律不能转复者电复律转复AF(1)转复48h内AF50 AMI AMI中的应用中的应用（1 1）持续性单形性）持续性单形性VTVT，不伴心绞痛、肺水肿、，不伴心绞痛、肺水肿、低血压低血压 150mg iv/10min(150mg iv/10min(或或5mg/kg)5mg/kg)，101015min15min可可重复重复150mg150mg，随后，随后1mg/min 6h1mg/min 6h静滴，静滴，0.5mg/min 0.5mg/min 静滴静滴18h18h，24h24h控制在控制在2.22.2克以内克以内(I(I、B)B)AMI中的应用（1）持续性单形性VT，不伴心绞痛、肺水肿、51(2)持续性房颤持续性房颤/房扑房扑 伴血液动力学障碍或进行性伴血液动力学障碍或进行性缺血表现缺血表现 电复律不能转复电复律不能转复 电复律后房颤电复律后房颤/房扑复发房扑复发 按以上剂量静注后口服按以上剂量静注后口服 (I、C)AMI AMI中的应用中的应用(2)持续性房颤/房扑 伴血液动力学障碍或进行性缺血表现 52循循 证证 医医 学学nI类类:有证据和有证据和/或共识证实采取的治疗实用有效或共识证实采取的治疗实用有效nII类：采取的治疗的实用性和有效性证据有矛盾类：采取的治疗的实用性和有效性证据有矛盾 和和/或观点有分歧或观点有分歧 IIa:证据或观点倾向于实用证据或观点倾向于实用/有效有效 IIb:证据或观点不倾向于实用证据或观点不倾向于实用/有效有效nIII类：有证据和类：有证据和/或共识证实采取的治疗无实用或共识证实采取的治疗无实用性性/无效并且在某些病例可能有害无效并且在某些病例可能有害循 证 医 学I类:有证据和/或共识证实采取的治疗实用有效53循循 证证 医医 学学nA级：来自多项随机临床试验级：来自多项随机临床试验nB级：来自单项随机试验或非随机试验级：来自单项随机试验或非随机试验nC级：来自专家建议级：来自专家建议循 证 医 学A级：来自多项随机临床试验54 心衰中的应用心衰中的应用(1)器质性心脏病，尤其左心功能不全，有过器质性心脏病，尤其左心功能不全，有过VT/VF者者 无条件植入无条件植入ICD，应用，应用AM作二级预防作二级预防 推荐应用推荐应用AM理由：理由：.2年内减少心律失常事件年内减少心律失常事件60 .负性肌力作用最小负性肌力作用最小 .促心律失常发生率最低促心律失常发生率最低 .按经验应用按经验应用AM，优于其他电生理指导下应用，优于其他电生理指导下应用AAD 心衰中的应用(1)器质性心脏病，尤其左心功能不全，有过V55(2)(2)心衰心衰 SCD SCD一级预防一级预防(SCD(SCDHeFT)HeFT)应选应选ICDICD AM AM不能降低猝死率，也不增加死亡率不能降低猝死率，也不增加死亡率 心衰中的应用心衰中的应用(2)心衰 SCD一级预防(SCDHeFT)心衰中56为什么可用于心功能不全者为什么可用于心功能不全者?负性肌力作用轻或无负性肌力作用轻或无负性肌力作用轻或无负性肌力作用轻或无n负性肌力作用被抵销负性肌力作用被抵销降低外周阻力，从而降低后负荷，维持心输出量降低外周阻力，从而降低后负荷，维持心输出量致心律失常作用小致心律失常作用小致心律失常作用小致心律失常作用小nQTQT离散度小离散度小 与奎尼丁不同，可达龙延长动作电位平台期与奎尼丁不同，可达龙延长动作电位平台期(2(2相相)n抑制早期后除极（阻滞钙通道）抑制早期后除极（阻滞钙通道）为什么可用于心功能不全者?负性肌力作用轻或无57 室性心律失常中应用室性心律失常中应用(1)(1)室速易复发，或室速易复发，或VFVF未植入未植入ICDICD者，需用者，需用AM AM 防治防治(2)(2)起始起始8008001600mg/d1600mg/d分次到总负荷分次到总负荷1010克克(3)(3)长期应用长期应用200200300mg/d300mg/d维持维持(4)(4)高危者可与高危者可与 阻滞剂合用阻滞剂合用 室性心律失常中应用(1)室速易复发，或VF未植入ICD者58胺碘酮与心肺复苏胺碘酮与心肺复苏 可改善院外心肺复苏患者的入院存活率，优于安可改善院外心肺复苏患者的入院存活率，优于安慰剂和利多卡因慰剂和利多卡因 经常规心肺复苏、应用肾上腺素和电复律无效经常规心肺复苏、应用肾上腺素和电复律无效的患者，胺碘酮用于持续室速和室颤可以改善电的患者，胺碘酮用于持续室速和室颤可以改善电转复的效果转复的效果胺碘酮与心肺复苏 可改善院外心肺复苏患者的入院存活率，优于59r窦性心动过缓和窦房阻滞r病窦综合症未安置起搏器者r高度传导障碍未安置起搏器者r甲状腺功能障碍r肝硬化或其它肝脏疾病r严重的肺部疾病（特别是广泛肺纤维化）r已知碘过敏r与可致尖端扭转型室速的药物合用禁忌症窦性心动过缓和窦房阻滞禁忌症60绝对禁忌证绝对禁忌证(1)(1)甲亢甲亢 (2)(2)肝硬化或其他严重肝脏疾病肝硬化或其他严重肝脏疾病(3)(3)弥漫性肺纤维化弥漫性肺纤维化(4)(4)以前应用过有严重不良反应以前应用过有严重不良反应绝对禁忌证(1)甲亢 61禁止与致尖端扭转型室速的药物合用禁止与致尖端扭转型室速的药物合用与华法令合用时，可增加后者的抗凝作用，与华法令合用时，可增加后者的抗凝作用，需监测需监测INRINR，调整剂量，调整剂量与洋地黄合用时，可增加后者的血中浓度，与洋地黄合用时，可增加后者的血中浓度，必要时减半量服用必要时减半量服用与苯妥英合用可提高苯妥英血药水平与苯妥英合用可提高苯妥英血药水平术前应通知麻醉师，病人正服用胺碘酮术前应通知麻醉师，病人正服用胺碘酮药物间相互作用禁止与致尖端扭转型室速的药物合用药物间相互作用62 不良反应肺毒性不良反应肺毒性(1)(1)(1)(1)最严重的毒性反应，最严重的毒性反应，300mg/d300mg/d，年发生率，年发生率1%1%(2)(2)表现咳嗽、气短、肺间质纤维浸润，肺弥散表现咳嗽、气短、肺间质纤维浸润，肺弥散 功能功能(3)(3)停药，可用皮质醇停药，可用皮质醇(4)(4)多数病例可逆多数病例可逆 不良反应肺毒性(1)(1)最严重的毒性反应，300m64不良反应甲状腺毒性不良反应甲状腺毒性(2)(2)(1)最常见，长期服药者最常见，长期服药者10，甲减比甲亢多，甲减比甲亢多24倍倍 治疗第一年甲减治疗第一年甲减6、甲亢、甲亢0.9 200mg/片内含碘片内含碘74.4mg(2)甲减诊断甲减诊断 T4、rT3、T3、TSH 甲亢诊断甲亢诊断 T3、TSH，沿海地区较内地少，沿海地区较内地少(3)甲亢停甲亢停AM，甲减可不停，甲减可不停AM，用甲状腺素替代，用甲状腺素替代(4)停停AM2-3个月，甲状腺功能可恢复个月，甲状腺功能可恢复+临床症状临床症状不良反应甲状腺毒性(2)(1)最常见，长期服药者10，65不良反应肝毒性不良反应肝毒性(3)(3)(1)(1)转氨酶转氨酶(AST)(AST)升高，年发生率升高，年发生率0.60.6(2)(2)很少有自觉症状，每很少有自觉症状，每6 6个月查一次肝功能个月查一次肝功能(3)AST(3)AST高出正常高出正常3 3倍应停药，除非有危及生命倍应停药，除非有危及生命 的心律失常的心律失常不良反应肝毒性(3)(1)转氨酶(AST)升高，年发生率66不良反应神经毒性不良反应神经毒性(4)(4)(1)(1)表现：共济失调、感觉异常、震颤表现：共济失调、感觉异常、震颤(2)(2)剂量降低时减轻剂量降低时减轻(3)(3)年发生率年发生率0.30.3(4)(4)视神经病变，视神经炎可致失明，应停药视神经病变，视神经炎可致失明，应停药不良反应神经毒性(4)(1)表现：共济失调、感觉异常、震67不良反应皮肤毒性不良反应皮肤毒性(5)(5)(1)(1)日光过敏性皮炎常见，应免日晒日光过敏性皮炎常见，应免日晒(2)(2)皮肤兰染着色，尤其面部、眼周围皮肤兰染着色，尤其面部、眼周围不良反应皮肤毒性(5)(1)日光过敏性皮炎常见，应免日晒68 心脏不良反应心脏不良反应(1)TdP(1)TdP：极度：极度QTQT间期延长时，间期延长时，TdPTdP发生率发生率0.5%0.5%但有二个大型临床报告，无但有二个大型临床报告，无TdPTdP的发生的发生 服用过程中发生服用过程中发生TdPTdP，要检查诱因，要检查诱因(2)(2)心衰者都能接受心衰者都能接受AMAM治疗，仅有个别报告静注治疗，仅有个别报告静注 抑制左室收缩功能抑制左室收缩功能 心脏不良反应(1)TdP：极度QT间期延长时，TdP发生69(3)(3)极少因引起严重心动过缓，需起搏治极少因引起严重心动过缓，需起搏治 疗，但要求停药占疗，但要求停药占2.42.4(4)(4)可引起除颤阈值升高可引起除颤阈值升高 心脏毒性比其他心脏毒性比其他AADAAD小小 心脏不良反应心脏不良反应(3)极少因引起严重心动过缓，需起搏治 心脏不良反应70服药前常规检查指标服药前常规检查指标1.1.肝功能检查肝功能检查2.2.甲状腺功能甲状腺功能3.X3.X线胸片、肺功能线胸片、肺功能4.ECG4.ECG服用第一年服用第一年3 3个月一次，第二年后半年一次复查个月一次，第二年后半年一次复查服药前常规检查指标1.肝功能检查71n室上性心功过速室上性心功过速可有效治疗房早、房速、预防复发（，）可有效治疗房早、房速、预防复发（，）慢阻肺伴多源房速，治疗无效慢阻肺伴多源房速，治疗无效n房扑、房颤房扑、房颤不能转复房扑，但有效控制心室率（，）不能转复房扑，但有效控制心室率（，）可有效预防房颤、控制室率，转复房颤级转复后可有效预防房颤、控制室率，转复房颤级转复后维持窦率维持窦率受体阻滞剂在受体阻滞剂在心律失常中的应用心律失常中的应用室上性心功过速受体阻滞剂在心律失常中的应用74 普罗帕酮普罗帕酮n适用于：室性及室上性心律失常适用于：室性及室上性心律失常n用法：用法：口服口服 150mg Q8h 150mg Q8h 3-4 3-4天加量天加量,最大最大200mg Q6h200mg Q6h 静脉静脉 1-2mg/kg 10min 1-2mg/kg 10min 普罗帕酮适用于：室性及室上性心律失常75 普罗帕酮普罗帕酮n副作用：副作用：室内传导阻滞加重，室内传导阻滞加重，QRSQRS波增宽波增宽 负性肌力作用，诱发或加重心衰负性肌力作用，诱发或加重心衰n禁（慎）用于：禁（慎）用于：心肌缺血、心功能不全和室内传导阻滞心肌缺血、心功能不全和室内传导阻滞 普罗帕酮副作用：76循循 证证 医医 学学nI类类:有证据和有证据和/或共识证实采取的治疗实用有效或共识证实采取的治疗实用有效nII类：采取的治疗的实用性和有效性证据有矛盾类：采取的治疗的实用性和有效性证据有矛盾 和和/或观点有分歧或观点有分歧 IIa:证据或观点倾向于实用证据或观点倾向于实用/有效有效 IIb:证据或观点不倾向于实用证据或观点不倾向于实用/有效有效nIII类：有证据和类：有证据和/或共识证实采取的治疗无实用或共识证实采取的治疗无实用性性/无效并且在某些病例可能有害无效并且在某些病例可能有害循 证 医 学I类:有证据和/或共识证实采取的治疗实用有效77