骨科手术围术期并发症的预防及其处理ppt课件

孔高茵孔高茵骨科手术围术期并发症骨科手术围术期并发症的预防及其处理的预防及其处理湖南省人民医院湖南省人民医院骨科手术围术期并发症的预防及其处理孔高茵骨科手术围术期并发症的预防及其处理湖南省人民医院骨科手1前言前言在骨科疾病的治在骨科疾病的治疗中，手中，手术治治疗是全面治是全面治疗中的重要手中的重要手段。骨科手段。骨科手术的目的是恢复或改善某运的目的是恢复或改善某运动器官的功能，器官的功能，矫正正畸形，解除痛苦。近年来，随着畸形，解除痛苦。近年来，随着对运运动器官功能研究的不断器官功能研究的不断深入，手深入，手术技能及器械的改技能及器械的改进，手，手术范范围的不断的不断扩展，展，给麻麻醉医生工作提出了更高的要求。因此，麻醉医生不醉医生工作提出了更高的要求。因此，麻醉医生不仅应该熟熟练麻醉操作，更需了解麻醉操作，更需了解围术期骨科病人可能出期骨科病人可能出现的各种并的各种并发症，以症，以维护和控制病人的生理功能，和控制病人的生理功能，为手手术成功成功创造良好的造良好的条件条件骨科手术围术期并发症的预防及其处理前言在骨科疾病的治疗中，手术治疗是全面治疗中的2围术期常见并发症围术期常见并发症出出血血1栓栓 塞塞2骨粘合骨粘合剂并并发症症3止血止血带问题4神神经损伤5体位不当的并体位不当的并发症症6骨科手术围术期并发症的预防及其处理围术期常见并发症出血1栓塞2骨粘合剂并发症3止血带问题3出血概述出血概述复复杂的的矫形手形手术会引起大量失血会引起大量失血手手术时骨髓腔渗血不易控制骨髓腔渗血不易控制有些有些创面面较大的手大的手术，如全，如全髋置置换术失血量失血量为5003000ml；骶骨、脊柱；骶骨、脊柱肿瘤切除瘤切除术，骨盆切除，骨盆切除术和同种异体骨移植和同种异体骨移植术等，有等，有时达达70008000ml，甚至甚至10,000ml任何任何创伤都伴有出血，骨都伴有出血，骨组织血运丰富，尤其是血运丰富，尤其是骨断面骨断面骨科手术围术期并发症的预防及其处理出血概述复杂的矫形手术会引起大量失血任何创伤都伴有出4出血概述出血概述四肢手四肢手术虽可在止血可在止血带下下进行，但放松止血行，但放松止血带时，因局，因局部血管部血管扩张，出血量也不可低估，出血量也不可低估及及时准确地估准确地估计出血量，并出血量，并给予予补充，充，预防失血性休克的防失血性休克的发生，是骨科手生，是骨科手术麻醉管理的麻醉管理的关关键之一！之一！影响影响术中出血量的因素，除与手中出血量的因素，除与手术部位有关外，部位有关外，还与手与手术操作及麻醉管理有关操作及麻醉管理有关:操作不熟操作不熟练，病人体，病人体动或或麻醉期麻醉期间任何原因引起的血任何原因引起的血压升高，均可使出血量加大升高，均可使出血量加大 骨科手术围术期并发症的预防及其处理出血概述四肢手术虽可在止血带下进行，但放松止血带时，因局5出血表现出血表现成人骨盆骨成人骨盆骨折的失血量多折的失血量多在在1000ml左右，左右，重度重度损伤可达可达4000ml上肢、小腿上肢、小腿骨折的失血量骨折的失血量多在多在500-800ml，重度，重度损伤可可达达2000ml一般一般说来，来，术中根据中根据纱布布及吸引瓶内出血量估及吸引瓶内出血量估计较容易，而院前容易，而院前创伤性骨折性骨折出血，出血，则失血量估失血量估计较难因此，因此，应结合病人的合病人的临床表床表现及体格及体格检查，对出血量做出准确地判断出血量做出准确地判断股骨股骨闭合性合性骨折失血量骨折失血量约15002000ml，肋骨骨，肋骨骨折（每根）折（每根）约150ml骨科手术围术期并发症的预防及其处理出血表现成人骨盆骨折的失血量多在1000ml左右，重6出血预防与处理出血预防与处理此外，需注意容量此外，需注意容量补充的速率，失血后充的速率，失血后应及及时输血血输液，避免低血容量。容量的液，避免低血容量。容量的补充越被延充越被延迟，其所需，其所需补充的容量就大于充的容量就大于损失量，否失量，否则难以以维持血流持血流动力学力学的的稳定定维持血流持血流动力学的力学的稳定是治定是治疗的基的基础失血后，不失血后，不仅血液血液丢失，失，还有功能性有功能性细胞外液的缺失。胞外液的缺失。因此，当失血量大于因此，当失血量大于总血容量血容量15时，不，不仅要要补充已充已丧失的血容量及生理需要量，失的血容量及生理需要量，还需需补充功能性充功能性细胞外胞外液液骨科手术围术期并发症的预防及其处理出血预防与处理此外，需注意容量补充的速率，失血后应及时输7鉴于骨科手于骨科手术的出血量的出血量较大，麻醉期大，麻醉期间应严密密观察病人，加察病人，加强血流血流动力学的力学的监测对术前估前估计出血量出血量较大，且不易止血的手大，且不易止血的手术，需要良好的需要良好的监测和体液管理，包括有和体液管理，包括有创动脉脉压、中心静脉中心静脉压和尿量和尿量监测，有，有时还需用漂浮肺需用漂浮肺动脉脉导管或管或经食道超声心食道超声心动图进行行监测脊柱、骨盆手脊柱、骨盆手术常采用控制性降常采用控制性降压，或在椎，或在椎管内麻醉下管内麻醉下进行，有行，有报道道这些措施可使失血量减些措施可使失血量减少少30-50。但老年、合并心血管疾患或肝、但老年、合并心血管疾患或肝、肾功能不全，以及俯卧位手功能不全，以及俯卧位手术时应慎用慎用出血预防与处理出血预防与处理为减少减少术中失血量，降低因大量中失血量，降低因大量输血可能血可能带来的并来的并发症或因失血症或因失血导致的休克，方便手致的休克，方便手术中操作，四肢手中操作，四肢手术常在止血常在止血带下下进行行骨科手术围术期并发症的预防及其处理鉴于骨科手术的出血量较大，麻醉期间应严密观察病人，加强血8脂肪栓塞脂肪栓塞栓栓 塞塞深静脉深静脉血栓及血栓及肺栓塞肺栓塞栓栓塞塞骨科手术围术期并发症的预防及其处理脂肪栓塞栓塞深静脉血栓及肺栓塞栓塞骨科手术围术期并发症的9脂肪栓塞概念脂肪栓塞概念骨骼或骨骼或软组织中的脂肪，在局部中的脂肪，在局部损伤破裂后，脂肪破裂后，脂肪细胞胞释出脂肪滴，侵入静脉血流，出脂肪滴，侵入静脉血流，发生生脏器和器和组织的栓塞，主的栓塞，主要表要表现在肺或在肺或脑血管的栓塞血管的栓塞脂肪本身除引起肺血管内的机械性梗阻外，其主要的危脂肪本身除引起肺血管内的机械性梗阻外，其主要的危害源于脂滴被肺糖蛋白脂肪分解害源于脂滴被肺糖蛋白脂肪分解产生的游离脂肪酸，后者生的游离脂肪酸，后者对肺泡肺泡型型细胞有胞有较强的毒性，并的毒性，并释放血管活性物放血管活性物质，引，引起肺起肺组织及毛及毛细血管内膜的血管内膜的损害害最终结果最终结果：肺血管肺血管渗出造成肺水渗出造成肺水肿和低氧和低氧血症；血症；脑缺氧和缺氧和脑水水肿可可导致神致神经功能障碍功能障碍骨科手术围术期并发症的预防及其处理脂肪栓塞概念骨骼或软组织中的脂肪，在局部损伤破裂10低血容量休克是栓子形成的低血容量休克是栓子形成的诱发因素因素，同，同时并存肺外并存肺外伤的患者脂肪栓塞的危的患者脂肪栓塞的危险性增加性增加。未及。未及时进行骨固定以及行骨固定以及骨髓腔骨髓腔过度度扩大可大可导致致围术期脂肪栓塞期脂肪栓塞发病率增加和症状病率增加和症状加重加重脂肪栓塞概念脂肪栓塞概念有数据有数据统计：闭合性骨折合性骨折发生率是开放性骨折的生率是开放性骨折的15倍。骨倍。骨盆粉碎性骨折的盆粉碎性骨折的发生率可高达生率可高达5-10好好发时间：多：多发生于生于创伤或骨折后或骨折后3-72h好好发部位：脂肪含量丰富的部位：脂肪含量丰富的长骨骨折骨骨折骨科手术围术期并发症的预防及其处理低血容量休克是栓子形成的诱发因素，同时并存肺外伤的患者脂肪11临床症状临床症状所有所有长骨骨折的患者都会骨骨折的患者都会产生不同生不同程度的肺功能障碍，但程度的肺功能障碍，但临床上出床上出现明明显脂肪栓塞症状者脂肪栓塞症状者仅占占10%15%，表表现为低氧血症、心低氧血症、心动过速、意速、意识改改变以及在以及在结膜、腋下、上胸部有出血膜、腋下、上胸部有出血点。在尿中点。在尿中查出脂肪滴出脂肪滴还不能不能诊断脂断脂肪栓塞，而当胸片肪栓塞，而当胸片显示肺浸示肺浸润者基本者基本可可诊断断为脂肪栓塞脂肪栓塞 X线可可发现“云云雾状状”或或“暴暴风雪状雪状”典典型的肺型的肺脏影像影像骨科手术围术期并发症的预防及其处理临床症状所有长骨骨折的患者都会产生不同程度的肺功能障12诊诊断断骨科手术围术期并发症的预防及其处理诊断骨科手术围术期并发症的预防及其处理13预防预防处理处理表现表现不明原因的胸不明原因的胸痛、胸痛、胸闷、呼吸、呼吸困困难、气促及心、气促及心动过速、低氧血速、低氧血症或神志障碍、症或神志障碍、嗜睡、昏迷，嗜睡、昏迷，应立即立即查找有无皮找有无皮下或眼下或眼结膜点状膜点状出血出血包括及早包括及早发现，充，充分供氧和控制分供氧和控制输液量。液量。大大剂量激素在量激素在严重重创伤后短期后短期应用可减用可减轻脂肪栓塞的脂肪栓塞的临床症状，床症状，但大多数患者只要适但大多数患者只要适当的当的输液，充分的通液，充分的通气以避免低氧血症，气以避免低氧血症，其其预后通常都很好后通常都很好早期手早期手术处理理骨折以及减少骨骨折以及减少骨髓腔髓腔损伤或或创伤后休克病人循后休克病人循环功能的尽快恢复功能的尽快恢复可减可减轻脂肪或骨脂肪或骨髓栓塞的髓栓塞的发生生脂肪栓塞预防与处理脂肪栓塞预防与处理警惕！警惕！骨科手术围术期并发症的预防及其处理预防处理表现不明原因的胸痛、胸闷、呼吸困难、气促及心动过14脑型脂肪栓塞脑型脂肪栓塞在骨在骨矫形手形手术中，全身麻醉所中，全身麻醉所需的正需的正压通气会增加胸内通气会增加胸内压和右和右心房心房压，可能，可能导致功能性右向左致功能性右向左分流增加，使脂肪分流增加，使脂肪颗粒更易通粒更易通过肺循肺循环具体机制具体机制还不清楚！不清楚！骨科手术围术期并发症的预防及其处理脑型脂肪栓塞在骨矫形手术中，全身麻醉所需的正压通气会15脑型脂肪栓塞脑型脂肪栓塞肺部症状不明肺部症状不明显，而，而脑部症状明部症状明显?虽然部分脂肪然部分脂肪颗粒可阻断肺血流，但粒可阻断肺血流，但因肺因肺组织接受气管接受气管动脉和肺脉和肺动脉双重血循脉双重血循环供血，且肺泡内气体可与肺供血，且肺泡内气体可与肺组织直接直接进行交行交换，故而肺，故而肺组织不易不易发生缺血坏死，生缺血坏死，但但脑组织结构致密，构致密，侧支循支循环不丰富，当不丰富，当脂肪脂肪颗粒通粒通过体循体循环，进入入脑组织后，脂后，脂粒阻塞粒阻塞脑微循微循环而引起局灶性或点状梗死而引起局灶性或点状梗死骨科手术围术期并发症的预防及其处理脑型脂肪栓塞肺部症状不明显，而脑部症状明显?虽然16脑型脂肪栓塞脑型脂肪栓塞脑型脂肪栓塞患者只要生命体征平型脂肪栓塞患者只要生命体征平稳，无肺，无肺实质性病性病变和气胸和气胸发生，生，应及早行高及早行高压氧治氧治疗，对脑神神经功能恢复、消除后功能恢复、消除后遗症具有重大症具有重大临床意床意义治治疗高高压氧氧脑型脂肪栓塞治型脂肪栓塞治疗的关的关键是迅速改善是迅速改善组织的氧的氧供供应，防止，防止脑水水肿和和脑缺氧缺氧进一步一步发展展骨科手术围术期并发症的预防及其处理脑型脂肪栓塞脑型脂肪栓塞患者只要生命体征平稳，17下肢或骨盆骨折后下肢或骨盆骨折后长期卧床的病人期卧床的病人(尤其是老年病尤其是老年病人人)，由于血流，由于血流缓慢，静脉血淤滞，加之感染累及小慢，静脉血淤滞，加之感染累及小静脉，可引起血液高凝状静脉，可引起血液高凝状态，促使静脉血栓的形成，促使静脉血栓的形成 深静脉血栓（深静脉血栓（DVT）概念）概念在全膝置在全膝置换过程中，止血程中，止血带充充气常造成血液淤气常造成血液淤滞。放松止血滞。放松止血带后，血液中可后，血液中可检测到凝血到凝血标志物志物急急剧升高，同升高，同时超声心超声心动图还可可发现右心血栓栓右心血栓栓塞塞在全在全髋置置换过程中，股静脉阻程中，股静脉阻塞常塞常发生于股骨生于股骨部手部手术时。当。当髋关关节复位后、复位后、闭塞静脉再通塞静脉再通时，血栓血栓标志物升高，志物升高，超声心超声心电图下可下可见血栓栓子血栓栓子研究研究发现骨科手术围术期并发症的预防及其处理下肢或骨盆骨折后长期卧床的病人(尤其是老年病人)，由于血18深静脉血栓（深静脉血栓（DVT）处理）处理有有报道：在膝关道：在膝关节镜手手术中中应用肝素后其肺用肝素后其肺栓塞栓塞总发生率生率仅为0.096%，椎管内麻醉可使全，椎管内麻醉可使全膝置膝置换术后后DVT发生率降低生率降低20，而全，而全髋置置换术后减少后减少40减少减少术中中DVT形成形成需要在静脉需要在静脉闭塞期塞期采取措施：采取措施：缩短手短手术时间术中增加下肢血供中增加下肢血供术中使用抗凝中使用抗凝剂骨科手术围术期并发症的预防及其处理深静脉血栓（DVT）处理有报道：在膝关节镜手术中应用19静脉血栓引起肺栓塞的危害不同于脂肪栓塞，它主要由于肺血管静脉血栓引起肺栓塞的危害不同于脂肪栓塞，它主要由于肺血管机械性梗阻而机械性梗阻而诱发的呼吸功能障碍。的呼吸功能障碍。在有在有临床症状的病例中，如果栓塞的程度床症状的病例中，如果栓塞的程度还未立即致命，病人可未立即致命，病人可表表现剧烈胸痛、气促、咳血、低氧血症，此烈胸痛、气促、咳血、低氧血症，此时确确诊较难。当疑有。当疑有肺栓塞肺栓塞发生生时，应立即呼吸支持、解立即呼吸支持、解痉止痛、改善心功能、增加止痛、改善心功能、增加心心输出量，并出量，并应用肝素以防止栓子用肝素以防止栓子扩大。若大。若处理及理及时，可有部分，可有部分病人治愈。病人治愈。肺栓塞肺栓塞则是周是周围静脉栓子脱落静脉栓子脱落发生在生在围术期的期的严重并重并发症之一，其症之一，其死亡率死亡率较高，必高，必须高度重高度重视近端近端DVT（如（如腘血管、股血管或血管、股血管或髂血管）常在全膝置血管）常在全膝置换术后后发生，易生，易导致肺栓塞。致肺栓塞。肺栓塞肺栓塞骨科手术围术期并发症的预防及其处理静脉血栓引起肺栓塞的危害不同于脂肪栓塞，它主要由于肺血管机械20骨粘合骨粘合剂(俗称骨水泥俗称骨水泥)在人工关在人工关节置置换术中填入中填入骨髓腔的骨小梁骨髓腔的骨小梁间隙中，使之与人工假体隙中，使之与人工假体镶嵌，嵌，负重面重面积增加，增加，负重能力增重能力增强，提高了人工关，提高了人工关节的的稳定性，降低关定性，降低关节松松动率，并促使病人率，并促使病人术后早后早期活期活动。因此，。因此，对人工关人工关节置置换的推广的推广应用起到用起到了重大作用了重大作用骨粘合剂并发症概述骨粘合剂并发症概述骨科手术围术期并发症的预防及其处理骨粘合剂(俗称骨水泥)在人工关节置换术中填入骨髓腔的骨小梁间21低血低血低血低血压压低氧血症低氧血症低氧血症低氧血症栓栓栓栓 塞塞塞塞123骨粘合剂并发症概述骨粘合剂并发症概述骨水泥骨水泥应用在人工关用在人工关节置置换中已有中已有50余年余年历史。多年的史。多年的临床床应用已用已证明骨水泥固定人工关明骨水泥固定人工关节的的疗效确切，但在效确切，但在应用的用的过程中逐程中逐渐注意到注意到一些公一些公认的并的并发症，症，统称之称之为骨水泥植入骨水泥植入综合征，包括低血合征，包括低血压、低氧、低氧血症、心肺功能障碍、甚至心博血症、心肺功能障碍、甚至心博骤停、猝死等停、猝死等骨科手术围术期并发症的预防及其处理低血压低氧血症栓塞123骨粘合剂并发症概述骨水22低血压低血压填充骨粘合填充骨粘合剂后可以立即后可以立即发生生严重的低血重的低血压，导致心跳致心跳骤停甚至死亡。在一些高危病人停甚至死亡。在一些高危病人则更易更易发生生用骨粘合用骨粘合剂固定固定长干假体干假体进行的全行的全髋置置换术恶性性肿瘤瘤转移移转子子间骨折后硬件取出骨折后硬件取出股骨的螺旋骨折股骨的螺旋骨折用骨粘合用骨粘合剂固定固定长干股骨假体干股骨假体进行的翻修行的翻修术在股骨在股骨远端嵌入骨粘合端嵌入骨粘合剂和假体和假体在股骨假体下在股骨假体下发生骨折生骨折用骨粘合用骨粘合剂固定固定长干假体干假体进行的全膝置行的全膝置换术骨科手术围术期并发症的预防及其处理低血压填充骨粘合剂后可以立即发生严重的低血压，导致23原因可能：原因可能：（1）骨水泥引起的直接血管）骨水泥引起的直接血管扩张和和/或抑制心肌；或抑制心肌；（2）加）加压使空气、脂肪、骨髓使空气、脂肪、骨髓进入静脉系入静脉系统导致致肺栓塞的肺栓塞的结果果急性低血急性低血压的有效治的有效治疗是静脉注射是静脉注射肾上腺素，上腺素，应用骨水泥之前用骨水泥之前应该维持合适的有效循持合适的有效循环血容量，血容量，可用多巴胺可用多巴胺预防血防血压降低。一般低血降低。一般低血压容容易恢复易恢复 低血压低血压骨科手术围术期并发症的预防及其处理原因可能：急性低血压的有效治疗是静脉注射肾上腺素，应24低氧血症低氧血症 在插入水泥股骨假体之后立即可在插入水泥股骨假体之后立即可见低氧血症，可持低氧血症，可持续至手至手术后后4-5天天排除特殊原因如下排除特殊原因如下侧肺肺不肺肺不张、换气不足、或液体气不足、或液体过量，量，髋关关节手手术后缺氧也要持后缺氧也要持续几天，几天，这是由于股是由于股骨干骨水泥栓子或脂肪栓塞的作用骨干骨水泥栓子或脂肪栓塞的作用术后后处理包括理包括给氧、氧、监测脉搏氧脉搏氧饱和度、慎用和度、慎用镇静静 剂、避免、避免换气不足或气道阻塞、合适的液体气不足或气道阻塞、合适的液体处理和使理和使用利尿用利尿剂 骨科手术围术期并发症的预防及其处理低氧血症在插入水泥股骨假体之后立即可见低氧血症，可25栓栓 塞塞引起骨水泥植入引起骨水泥植入综合征最合征最可能的原因是由于插入股骨假可能的原因是由于插入股骨假体体时进入肺循入肺循环的栓塞程度不的栓塞程度不同所造成，同所造成，严重的肺栓塞可以重的肺栓塞可以造成患者死亡造成患者死亡骨科手术围术期并发症的预防及其处理栓塞引起骨水泥植入综合征最可能的原因是由于插入股骨26肺栓塞肺栓塞肺栓塞栓子来源肺栓塞栓子来源现代骨水泥技代骨水泥技术通通过采取低粘度的骨水泥和加采取低粘度的骨水泥和加压技技术来来获得最大程度的骨水泥微交得最大程度的骨水泥微交锁效果，从而效果，从而使假体和骨之使假体和骨之间达到最大的达到最大的稳定，同定，同时在股骨骨髓在股骨骨髓腔内造成极大的髓内腔内造成极大的髓内压。高髓内。高髓内压破坏了股骨髓腔破坏了股骨髓腔薄壁的静脉，骨髓、脂肪、骨薄壁的静脉，骨髓、脂肪、骨颗粒等通粒等通过破坏的小破坏的小静脉静脉进入循入循环系系统，从而，从而发生肺栓塞生肺栓塞骨科手术围术期并发症的预防及其处理肺栓塞肺栓塞栓子来源现代骨水泥技术通过采取低粘271 12 2肺血管内凝血和肺血管内凝血和纤溶系溶系统在在这一一过程中起重要的作程中起重要的作用，当行股骨用，当行股骨颈截骨截骨时，凝血，凝血酶-抗凝血抗凝血酶复合物、复合物、纤维蛋蛋白白A、D-二聚体无明二聚体无明显变化；而当植入骨水泥型股骨假体化；而当植入骨水泥型股骨假体时，上述指，上述指标明明显上升，且平均肺上升，且平均肺动脉脉压升高，提示肺栓升高，提示肺栓塞。但在植入股骨假体前塞。但在植入股骨假体前给予予1000单位低分子肝素，凝血位低分子肝素，凝血指指标就无明就无明显上升，上升，说明植入股骨假体明植入股骨假体时凝血凝血过程被激活，程被激活，增加了肺栓塞的增加了肺栓塞的发生率生率骨水泥骨水泥单体的化学毒性引起体的化学毒性引起单核核细胞胞释放放组织因子，并引因子，并引起内皮起内皮细胞的胞的变化和分离，化和分离，这一一过程引起本无血栓形成的内程引起本无血栓形成的内皮表面覆盖皮表面覆盖纤维蛋白原，并且蛋白原，并且纤维蛋白原活化蛋白原活化为纤维蛋白同蛋白同时释放血小板因子放血小板因子A，导致血栓的形成，可引起肺致血栓的形成，可引起肺组织中毛中毛细血管阻塞，肺血管阻塞，肺动脉脉压升高升高肺栓塞肺栓塞肺栓塞的病理生理肺栓塞的病理生理 凝凝凝凝血系血系血系血系统统的的的的激活激活激活激活骨科手术围术期并发症的预防及其处理12肺血管内凝血和纤溶系统在这一过程28骨水泥聚合骨水泥聚合时将将发生聚合生聚合反反应，其，其过程程分分为粥状期、粥状期、拔拔丝期、成期、成团期、固定期。期、固定期。成成团期大部分期大部分单体被体被释放，放，是是临床上床上进行行假体固定的最假体固定的最佳佳时期期 骨水泥骨水泥单体可体可被局部血管吸收被局部血管吸收入血，破坏血中入血，破坏血中粒粒细胞和胞和单核核细胞，使它胞，使它们释放放出蛋白水解出蛋白水解酶而而发生生细胞和胞和组织溶解，同溶解，同时使使组织因子暴露并与因子暴露并与血管内皮血管内皮结合促合促进血栓形成血栓形成 骨水泥骨水泥单体体对单核核细胞、胞、粒粒细胞、胞、内皮内皮细胞胞都有毒性都有毒性作用作用 骨水泥骨水泥单体体还可作用于血可作用于血管平滑肌的管平滑肌的钙通道，通道，导致血致血管放松，血管放松，血压下降，血流速下降，血流速度度变慢，血液慢，血液淤淤积，容易形，容易形成血栓成血栓 骨水泥骨水泥单体的毒性作用体的毒性作用肺栓塞肺栓塞骨科手术围术期并发症的预防及其处理骨水泥聚合时将发生聚合反应，其过程分为粥状期、拔丝期、成29补补体作用体作用体作用体作用骨水泥骨水泥单体体进入血液后入血液后激活激活补体系体系统，增加，增加细胞胞因子的因子的产生和生和释放，从而放，从而增加肺血管通透性，并使增加肺血管通透性，并使术后后产生生较长时间凝血活凝血活性增性增强。补体激活后体激活后还可可引起引起过敏反敏反应 肺栓塞肺栓塞骨科手术围术期并发症的预防及其处理补体作用骨水泥单体进入血液后激活补体系统，增加细胞因子的30诊断断肺栓塞肺栓塞1肺栓塞的肺栓塞的诊断体断体查和和实验室室检查远不如不如临床表床表现和病史重要。和病史重要。肺栓塞最重要最先出肺栓塞最重要最先出现的的临床表床表现是是“突然出突然出现的不明原因的呼吸困的不明原因的呼吸困难或同或同时伴循伴循环不不稳定定”。急性呼吸困急性呼吸困难、咳嗽、胸痛、休克、意、咳嗽、胸痛、休克、意识障碍障碍心心动过速、肺速、肺动脉瓣第二音亢脉瓣第二音亢进最常最常见的体征的体征要想要想诊断肺栓塞，首先断肺栓塞，首先应提高提高对肺栓塞的肺栓塞的认识和警和警惕性，如果不能想到肺栓塞，惕性，如果不能想到肺栓塞，则诊断和治断和治疗无从无从谈起起 骨科手术围术期并发症的预防及其处理诊断肺栓塞1肺栓塞的诊断体查和实验室检查远不如临床表现315.超声心超声心动图：发现肺肺动脉内血栓（直接征象）；肺脉内血栓（直接征象）；肺动脉高脉高压（间接征象）。接征象）。6.肺灌注肺灌注-通气通气扫描：需要在两个工作日完成，不利于描：需要在两个工作日完成，不利于早期早期诊断和治断和治疗7.肺肺动脉造影具有重要意脉造影具有重要意义，但只适合溶栓禁忌症或，但只适合溶栓禁忌症或血流血流动力学不力学不稳定需介入治定需介入治疗的患者的患者2.心心电图表表现为:SIQ3T3(导联S波波变深，深，导联Q波波出出现和和T波倒置波倒置)3.胸片胸片检查无特异性价无特异性价值（CT、MRI偶可偶可发现栓子）栓子）4.血气分析示低氧血症血气分析示低氧血症肺栓塞肺栓塞骨科手术围术期并发症的预防及其处理5.超声心动图：发现肺动脉内血栓（直接征象）；肺动脉高压（间32预预防防措措施施术前前做做好好评估估u高高龄、既往肺、既往肺动脉高脉高压、右心室功能异常和冠状、右心室功能异常和冠状动脉疾病的病人脉疾病的病人 u骨骨质疏松、股骨粗隆疏松、股骨粗隆间骨折、螺旋型骨折的病人骨折、螺旋型骨折的病人 u骨骨恶性性肿瘤也是高危因素之一瘤也是高危因素之一 u采用采用长柄假体可以将骨水泥涂布到更大面柄假体可以将骨水泥涂布到更大面积的骨面，的骨面，从而在体从而在体积方面加大栓塞的方面加大栓塞的负荷荷高危病人高危病人肺栓塞肺栓塞骨科手术围术期并发症的预防及其处理预防措施术前做好评估高龄、既往肺动脉高压、右心室33Text填充骨髓腔填充骨髓腔时，应使接触面干燥无血，并使接触面干燥无血，并将多余的粘合将多余的粘合剂彻底清除底清除待骨水泥反待骨水泥反应到成到成团阶段才填充段才填充止血止血带应逐逐渐放松放松预防防措措施施肺栓塞肺栓塞在配制骨粘合在配制骨粘合剂时，应将粉将粉剂和液和液态单体体严格按比例配制，并充分格按比例配制，并充分搅拌到尽可能粘拌到尽可能粘稠，以减少稠，以减少单体吸收体吸收对原有血容量不足的病人，在填充骨粘合原有血容量不足的病人，在填充骨粘合剂前，前，应补充足充足够的血容量或的血容量或应用血管活性用血管活性药物以提高血物以提高血压，并充分吸氧，并充分吸氧为了降低骨髓腔内了降低骨髓腔内压力，可在下位的力，可在下位的骨皮骨皮质钻孔孔骨科手术围术期并发症的预防及其处理Text填充骨髓腔时，应使接触面干燥无血，并将多余的粘合剂彻34处理理（1）一般治一般治疗肺栓塞肺栓塞（2）呼吸循呼吸循环支持支持（3）溶栓治溶栓治疗（4）抗凝治抗凝治疗（5）经导管介入治管介入治疗（6）外科肺）外科肺动脉取栓脉取栓总之之对围术期出期出现“不明原因的呼吸不明原因的呼吸困困难或同或同时伴有低血伴有低血压休克患者休克患者”应高度高度怀疑肺栓塞，及疑肺栓塞，及时应用血管活性用血管活性药物物肾上上腺素、多巴胺、多巴腺素、多巴胺、多巴酚丁胺或酚丁胺或联合合应用、用、气管内插管、防止猝气管内插管、防止猝死，如无禁忌症死，如无禁忌症应积极溶栓或抗凝治极溶栓或抗凝治疗 骨科手术围术期并发症的预防及其处理处理（1）一般治疗肺栓塞（2）呼吸循环支持（3）35止血带问题止血带问题止血带引起的生理功能改变止血带引起的生理功能改变对神神经系系统的影响的影响使用使用30分分钟躯体感躯体感觉诱发电位消失和神位消失和神经传导中断中断使用超使用超过60分分钟引起止血引起止血带疼痛和高血疼痛和高血压使用超使用超过2小小时可引起可引起术后神后神经麻痹麻痹在止血在止血带下方可能下方可能发生皮肤末梢神生皮肤末梢神经损伤 止血止血带用于上下肢手用于上下肢手术能能减少出血，保持减少出血，保持术野清晰。野清晰。但止血但止血带可可带来一系列来一系列问题骨科手术围术期并发症的预防及其处理止血带问题止血带引起的生理功能改变对神经系统的影响36肌肉改变肌肉改变使用使用8分分钟内逐内逐渐出出现细胞内低氧胞内低氧细胞内肌酸水平降低胞内肌酸水平降低进行性行性细胞内酸中毒胞内酸中毒使用使用2小小时后毛后毛细血管壁通透性增加血管壁通透性增加肢体温度肢体温度进行性降低行性降低止血带充气的全身效应止血带充气的全身效应体循体循环和肺循和肺循环动脉脉压升高，但如升高，但如仅单侧肢体使用止血肢体使用止血 带，则二者改二者改变不明不明显止血带问止血带问题题骨科手术围术期并发症的预防及其处理肌肉改变止血带充气的全身效应止血带问题骨科手术围术期并发症的37止血带问题止血带问题止血带开放后对全身的影响止血带开放后对全身的影响中心温度的短中心温度的短暂降低降低短短暂代代谢性酸中毒性酸中毒中心静脉氧中心静脉氧张力短力短暂下降（但全身低氧血症少下降（但全身低氧血症少见）酸性代酸性代谢产物物释放入中心循放入中心循环（如血栓素）（如血栓素）肺循肺循环和体循和体循环动脉脉压短短暂下降下降一一过性呼气末性呼气末CO2增高增高氧耗增加氧耗增加骨科手术围术期并发症的预防及其处理止血带问题止血带开放后对全身的影响骨科手术围术期并发症的预防38 预防与处理预防与处理止血止血带麻醉麻醉发生原因与止血生原因与止血带压力力过大或充气大或充气时间过长有关有关 若神若神经干干长时间受受挤压，并造成缺血、缺氧，即可，并造成缺血、缺氧，即可发生神生神经干麻痹性干麻痹性损伤处理的理的关关键在在于于预防防 掌握正确使用止血掌握正确使用止血带的的规则：气囊充气：气囊充气压力上肢高于收力上肢高于收缩压30-50mmHg，时间不超不超过1h；下肢高于收；下肢高于收缩压50-70mmHg，时间为1.5h。若需。若需继续使用，放气使用，放气5-15min后再后再次充气次充气止血带并发症止血带并发症 骨科手术围术期并发症的预防及其处理预防与处理止血带麻醉发生原因与止血带压力过大或充气时间过39止血止血带疼痛疼痛止血止血带疼痛疼痛发生的原因与止血生的原因与止血带麻醉相同，都可能与麻醉相同，都可能与肌肉、血管、神肌肉、血管、神经受受压及及细胞缺氧有关。在麻醉作用不胞缺氧有关。在麻醉作用不够完善完善时，表，表现尤尤为明明显病人出病人出现难以忍受的肢体疼痛，以忍受的肢体疼痛，烦躁不安，血躁不安，血压升高，升高，使用使用镇痛痛药或加深麻醉都或加深麻醉都难以以缓解。解。放松止血放松止血带是最是最为有效的措施。在必有效的措施。在必须继续使用止血使用止血带时，可考，可考虑应用血管用血管扩张药使其使其缓解解预防与处理预防与处理骨科手术围术期并发症的预防及其处理止血带疼痛止血带疼痛发生的原因与止血带麻醉相同，都可能与病40预防与处理预防与处理“止血止血带休克休克”多发生在止血带放松后多发生在止血带放松后血流血流动力学的急力学的急剧改改变及循及循环失代失代偿局部酸性代局部酸性代谢产物及乳酸堆物及乳酸堆积严格限制止血格限制止血带充气充气压力及力及时间；松止血；松止血带期期间，适当，适当加快加快输血血补液速度，以增加病人血容量；双下肢同液速度，以增加病人血容量；双下肢同时使使用止血用止血带，应分分别放开，不可同放开，不可同时放松。若出放松。若出现休克、休克、酸中毒，酸中毒，则需需对症症处理理骨科手术围术期并发症的预防及其处理预防与处理“止血带休克”多发生在止血带放松后血流动力41预防与处预防与处理理止血止血带坏死坏死发生在止血生在止血带的使用的使用时限超限超过正常允正常允许时限限过多多比比较常常见于大批于大批伤员观察不察不够细致，或截致，或截瘫病人下病人下肢无感肢无感觉时必必须细致致观察病人，避免察病人，避免发生肢体止血生肢体止血带坏死坏死关关键是是预防防骨科手术围术期并发症的预防及其处理预防与处理止血带坏死发生在止血带的使用时限超过正常允许时限42上肢上肢过度外展、外旋或托手臂支架度外展、外旋或托手臂支架较硬，硬，长时间牵拉拉压迫神迫神经，均可造成，均可造成颈丛、臂、臂丛或尺、或尺、桡神神经的的损伤，这种种损伤大多是大多是暂时的，的，经休息可恢复。休息可恢复。颈椎手椎手术时，麻醉操作或安置体位用力不当，也可造，麻醉操作或安置体位用力不当，也可造成成颈髓髓损伤 神经损伤神经损伤体位不当引起体位不当引起止血带引起止血带引起止血止血带使用超使用超过2小小时，或，或压力力过大会大会产生神生神经损害害 麻醉操作引起麻醉操作引起区域阻滞的并区域阻滞的并发症之一，研究表明与麻醉相关的症之一，研究表明与麻醉相关的严重重并并发症症发生率其生率其实是很低的是很低的 骨科手术围术期并发症的预防及其处理上肢过度外展、外旋或托手臂支架较硬，长时间牵拉压迫神经，均可43体位不当的并发症体位不当的并发症呼吸系呼吸系统并并发症症 空气栓塞在一些体位手空气栓塞在一些体位手术时有有发生：生：盘口口侧卧位下行全卧位下行全髋置置换术、俯卧位行腰椎手、俯卧位行腰椎手术，以及，以及颈椎手椎手术头高位高位时，都可能因，都可能因手手术部位高于右心房，空气部位高于右心房，空气经术野开放的静脉而野开放的静脉而进入，形成肺入，形成肺血管的空气栓塞。因此，血管的空气栓塞。因此，术中或中或术后早期，一旦后早期，一旦发现任何呼吸、任何呼吸、循循环及神及神经系系统功能障碍功能障碍时，均，均应警惕气栓警惕气栓发生的可能生的可能 低氧血症低氧血症气管气管导管打折或脱出管打折或脱出喉喉头水水肿空气栓塞空气栓塞骨科手术围术期并发症的预防及其处理体位不当的并发症呼吸系统并发症空气栓塞在一些体位手术44神神经及眼部及眼部损伤循循环系系统并并发症症 体位不当的并发症体位不当的并发症血血压下降最下降最为常常见 血栓形成及缺血性坏死也可因体位安置不当引起血栓形成及缺血性坏死也可因体位安置不当引起 骨科手术围术期并发症的预防及其处理神经及眼部损伤循环系统并发症体位不当的并发症血压下降最45患者男性，患者男性，77岁，身高，身高169CM，体重，体重80Kg。因左股骨。因左股骨颈骨折，需行骨折，需行切开复位内固定切开复位内固定术。术前前访视：病程：病程5天，患者精神状天，患者精神状态差，咳嗽咳痰。既往有糖尿病史、差，咳嗽咳痰。既往有糖尿病史、冠心病，活冠心病，活动范范围局限，不能上下楼，局限，不能上下楼，仅限于室内小量活限于室内小量活动，有吸烟史。，有吸烟史。ECG示心肌缺血，左房大；胸片示双肺示心肌缺血，左房大；胸片示双肺纹理增多，听理增多，听诊双肺呼吸音粗；双肺呼吸音粗；凝血功能异常（凝血凝血功能异常（凝血酶原原时间15.35s升高、升高、纤维蛋白原蛋白原4.87g/l升高、升高、D-二聚体二聚体1.263mg/l升高）升高）入室入室HR91次次/分，分，Bp151/112mmHg，SPO292%，诱导咪咪唑2mg，芬，芬太尼太尼0.15mg，万可松，万可松6mg，异丙酚，异丙酚50mg，地塞米松，地塞米松10mg，插管，插管时口腔口腔内分泌物多，吸痰后插管内分泌物多，吸痰后插管顺利，机械通气，潮气量利，机械通气，潮气量500ml，呼吸，呼吸频率率12-14次次/分分钟，SPO2缓慢升至慢升至100%。麻醉。麻醉维持：丙泊酚持：丙泊酚400mg+瑞芬太尼瑞芬太尼1mg，泵速速12ml/h，复合吸入七氟，复合吸入七氟醚适适时加深麻醉。加深麻醉。术中生命体征平中生命体征平稳，手手术历时1h30min，出血量，出血量400ml，尿量，尿量450ml。输液液1250ml，悬红2U。术毕：患者自主呼吸恢复，潮气量：患者自主呼吸恢复，潮气量300-400ml，能，能睁眼、眼、呛咳、痰多、咳、痰多、充分吸引，脱氧充分吸引，脱氧5min，SpO2100%，患者不耐管拔出气管插管，自主，患者不耐管拔出气管插管，自主呼吸面罩呼吸面罩辅助，助，SpO294%。病例一病例一骨科手术围术期并发症的预防及其处理患者男性，77岁，身高169CM，体重80Kg。因左46事件：将患者由手事件：将患者由手术台至台至转运床，准运床，准备送回病房送回病房时，患者突患者突发呼吸急促，大汗淋漓，呼吸急促，大汗淋漓，颈部皮肤及球部皮肤及球结膜出膜出现出出血点，心率增快（血点，心率增快（130次次/分分钟），血），血压134/100mmg，患者，患者烦躁、瞻望，躁、瞻望，SpO2迅速降至迅速降至74%，即，即给予加予加压面罩吸氧，面罩吸氧，听听诊双肺弥漫性小水泡音，左双肺弥漫性小水泡音，左侧较重。重。病例一病例一骨科手术围术期并发症的预防及其处理事件：将患者由手术台至转运床，准备送回病房时47抢救救过程如下：程如下：1.立即抬高床立即抬高床头，同，同时准准备气管插管，静注气管插管，静注爱络10mg，慢推合，慢推合贝爽爽10mg。效果：心率效果：心率100次次/分分钟，血，血压120/90mmHg，SpO2逐步上升至逐步上升至95%。立即。立即予咪予咪唑2mg、芬太尼、芬太尼0.1mg、异丙酚、异丙酚50mg、万可松、万可松2mg，气管插管机械通，气管插管机械通气，气道阻力气，气道阻力42mmHg，采用小潮气量高，采用小潮气量高频率通气，插管后率通气，插管后HR130次次/分，分，BP80/50mmHg，SpO281%，呼末，呼末24mmHg，给予多巴胺予多巴胺20mg静脉静脉缓慢慢推注以推注以维持血持血压。迅速建立直接。迅速建立直接动脉脉压监测。2.同同时予西地予西地兰0.4mg两次、速尿（两次、速尿（20mg）、）、5%碳酸碳酸氢钠（250ml）、）、甲甲强龙（80mg）。）。3.急急查血气血气结果示：果示：pH7.19,动脉氧分脉氧分压39mmHg,二氧化碳分二氧化碳分压81.5mmHg等。并加等。并加5cmH2O呼气末正呼气末正压通气。通气。4.在准在准备行右行右颈内静脉置管将患者由内静脉置管将患者由头高高转为平卧位平卧位时，出，出现室性心律失室性心律失常、心率减慢、血常、心率减慢、血压下降，下降，HR39次次/分，分，BP60/30mmHg，SpO260%。立。立即静脉即静脉给予阿托品予阿托品1mg、多巴胺、多巴胺20mg、肾上腺素上腺素1mg。随后恢复。随后恢复窦性心律，性心律，HR90次次/分，血分，血压70-80/40-50mmHg，SpO260-80%，呼末呼末33mmHg。5.多巴胺多巴胺200mg、去甲、去甲肾上腺素上腺素6mg稀稀释至至30ml盐水，水，10-20ml/h持持续泵入，入，转入入ICU病房病房继续抢救。救。病例一病例一骨科手术围术期并发症的预防及其处理抢救过程如下：病例一骨科手术围术期并发症的预防及其处理48后后续检查发现：心：心脏B超示右室超示右室负荷稍高。床旁胸片荷稍高。床旁胸片示双肺斑片状、弥漫性肺示双肺斑片状、弥漫性肺损伤（暴（暴风雪雪样）。血）。血红蛋白蛋白降低至降低至97.0g/L。D-二聚体升高至二聚体升高至1.545mg/L。白蛋白降。白蛋白降至至20.0g/L。血气表。血气表现急性成人呼吸窘迫急性成人呼吸窘迫综合症合症(ARDS)，对症治症治疗，紧急尿激急尿激酶溶栓治溶栓治疗等。等。经多科室多科室抢救救约5小小时30分分钟后无效，患者死亡。后无效，患者死亡。病例一病例一讨论：1.患者死亡的原因可能是什么？患者死亡的原因可能是什么？2.遇到此遇到此类情况情况时，我，我们麻醉医生的麻醉医生的处理理应注意些什么？注意些什么？骨科手术围术期并发症的预防及其处理后续检查发现：心脏B超示右室负荷稍高。床旁胸片示双肺49麻醉科死亡病例会议讨论结果麻醉科死亡病例会议讨论结果死亡原因：死亡原因：1.急性呼吸功能衰竭。急性呼吸功能衰竭。2.肺梗塞及脂肪栓塞肺梗塞及脂肪栓塞综合症不能排除。合症不能排除。依据：依据：1.高高龄。2.骨骨创伤。3.长期卧床制期卧床制动。4.粗隆粗隆间骨折切开复位内固定手骨折切开复位内固定手术。5.术前高凝状前高凝状态（术前前D-二聚体二聚体1.263mg/L高于正常高于正常2.5倍，静脉穿刺倍，静脉穿刺时针心有条索状血凝心有条索状血凝块，纤维蛋白原蛋白原4.87g/L高于正常，高于正常，应激）。激）。6.手手术后搬后搬动患者后突然患者后突然发生呼吸功能衰竭。生呼吸功能衰竭。7.机控下呼末机控下呼末24mmHg，动脉血二氧化碳分脉血二氧化碳分压81.5mmHg。8.低氧血症，低氧血症，动脉血氧分脉血氧分压39mmHg，肺泡，肺泡-动脉氧分脉氧分压差差593.4mmHg，氧合血氧合血红蛋白分数蛋白分数52.2%。9.凝血功能凝血功能检查示示D-二聚体升高至二聚体升高至1.545mg/L高于正常高于正常3倍多。倍多。10.血常血常规示血示血红蛋白蛋白9.7g/L。11.血生化血生化检查示白蛋白示白蛋白20g/L（预示有渗出增多）。示有渗出增多）。12.超声示右心室超声示右心室扩张。13.床旁胸片示床旁胸片示“暴暴风雪雪样”影像。影像。骨科手术围术期并发症的预防及其处理麻醉科死亡病例会议讨论结果死亡原因：1.急性呼吸功能衰竭。501.患者高患者高龄，高凝，高凝，创伤及手及手术，卧床制，卧床制动均属于肺梗塞高危均属于肺梗塞高危险因素。因素。2.突突发呼衰，呼衰，D-二聚体逐步升高，机控呼吸下呼末低于二聚体逐步升高，机控呼吸下呼末低于动脉血二氧化碳脉血二氧化碳分分压，说明肺血管堵塞，二氧化碳排出不明肺血管堵塞，二氧化碳排出不畅；低氧血症，右心室；低氧血症，右心室负荷增荷增高，不明原因右室高，不明原因右室负荷增加，荷增加，说明突明突发肺肺动脉高脉高压，符合急性肺梗塞表，符合急性肺梗塞表现。3.突突发呼衰，双肺弥漫性小水泡音，呼吸阻力逐步升高，痰特呼衰，双肺弥漫性小水泡音，呼吸阻力逐步升高，痰特别多，神多，神智由清醒智由清醒变为躁躁动、瞻望、嗜睡，机控下呼末低于、瞻望、嗜睡，机控下呼末低于动脉血二氧化碳分脉血二氧化碳分压，低氧血症，右心室低氧血症，右心室负荷增高，血荷增高，血红蛋白下降，血白蛋白降低，胸片蛋白下降，血白蛋白降低，胸片“暴暴风雪雪样”改改变，皮肤，皮肤结膜出血点等符合脂肪栓塞膜出血点等符合脂肪栓塞综合症表合症表现。教教训：1）术前前访视不仔不仔细2）术中中监测不完善不完善开放性股骨干骨折患者开放性股骨干骨折患者3小小时内注意失血性休克，内注意失血性休克，3天内注意脂肪栓塞，天内注意脂肪栓塞，3周后警惕深静脉血栓致肺栓塞，尤其是高周后警惕深静脉血栓致肺栓塞，尤其是高龄、长期卧床患者，期卧床患者，术前一定前一定建建议外科医生行下肢深静脉彩超外科医生行下肢深静脉彩超检查，向家属交代肺栓塞可能以及，向家属交代肺栓塞可能以及预后后急性呼吸衰竭原因分析急性呼吸衰竭原因分析骨科手术围术期并发症的预防及其处理1.患者高龄，高凝，创伤及手术，卧床制动均属于肺梗塞高危险因51病例二病例二患者女性，患者女性，53岁，既往体健，否，既往体健，否认心心脑肺疾病病史。肺疾病病史。查体一般体一般情况可，情况可，T36.8，BP130/80mmHg，HR75次次/分分,Hb13.3g/dl，心肺，心肺（-），入院），入院诊断：左股骨断：左股骨颈骨折，左骨折，左桡骨骨远端骨折，左尺骨茎突骨端骨折，左尺骨茎突骨折。折。择期行左人工期行左人工髋关关节置置换，尺，尺桡骨骨折切开复位内固定骨骨折切开复位内固定术。入室入室BP110/60mmHg，HR132次次/分，分，SPO297%，予咪，予咪唑2mg，舒芬舒芬10ug，丙泊酚，丙泊酚80mg，维库溴溴铵6mg诱导，丙泊酚和瑞芬，丙泊酚和瑞芬泵入入维持麻醉，持麻醉，术中有中有创血血压110-130/50-70mmHg，HR110-135次次/分分,SPO299%，手，手术约3h，出血量，出血量约150ml，术中中补液液2000ml，尿量，尿量700ml。髓腔内填充骨水泥。髓腔内填充骨水泥时病人血病人血压心率无明心率无明显变化，化，术中血气中血气检查正常。正常。术毕顺利拔管，恢复室利拔管，恢复室观察，不吸氧察，不吸氧SPO2最低最低88%，吸氧，吸氧可可维持持SPO297%以上（氧流量以上（氧流量2L/min），病人回病房），病人回病房时能与家属交能与家属交流。流。骨科手术围术期并发症的预防及其处理病例二患者女性，53岁，既往体健，否认心脑肺疾病52病例二病例二术后后10h病人出病人出现嗜睡，呼之可嗜睡，呼之可睁眼，但不能回答眼，但不能回答简单问题，可按指，可按指令自主活令自主活动肢体，心肢体，心电监护示示BP105/75mmHg，HR113次次/分，分，SPO299%（吸氧状（吸氧状态下），急下），急查血常血常规Hb10.3g/dl,术后由于病人心率偏后由于病人心率偏快，最快快，最快136次次/分，分，给予倍他予倍他乐克舌下含服后心率波克舌下含服后心率波动在在110-120次次/分，分，急急查CT结果无异常。果无异常。术后后20h病人呈昏睡状病人呈昏睡状态，呼之能，呼之能应，能自主，能自主睁眼，眼，对疼痛有反疼痛有反应，面罩吸氧，流量面罩吸氧，流量5L/min，心，心电监护示生命体征平示生命体征平稳，查体肌体肌张力稍高，力稍高，双双侧巴氏征阳性。巴氏征阳性。动脉血气脉血气结果大致正常，果大致正常，Hb10.4g/dl，ESR54mm/l(0-20)。胸片：双。胸片：双侧肺肺纹理增粗。理增粗。CT（）（）术后后48h，患者昏迷，深刺激有，患者昏迷，深刺激有时可可睁眼，无眼，无应答反答反应，右上肢肌，右上肢肌张力低且不能自主活力低且不能自主活动，双，双侧巴氏征阳性。且晚上出巴氏征阳性。且晚上出现躁躁动。查体：双体：双侧瞳孔形状不瞳孔形状不规则，右，右左，左，对光反射差，右鼻唇沟稍浅。光反射差，右鼻唇沟稍浅。动脉血气正常，脉血气正常，血常血常规Hb8.0g/dl，MRI所所见双双侧丘丘脑、半卵、半卵圆中心，双枕叶及双中心，双枕叶及双侧脑室室旁多旁多发小斑点小斑点样稍稍长T2异常信号影，提示异常信号影，提示脑内多内多发腔梗灶（相腔梗灶（相对新新鲜）骨科手术围术期并发症的预防及其处理病例二术后10h病人出现嗜睡，呼之可睁眼，但不53讨论：1.为何患者何患者术后出后出现意意识障碍，可能的原障碍，可能的原 因因是什么？是什么？2.从从这例麻醉中我例麻醉中我们能能获取的启示？取的启示？术后第后第4天病人意天病人意识障碍及障碍及查体同前，体同前，请麻醉科会麻醉科会诊建建议行高行高压氧治氧治疗，第，第5天天继续高高压氧治氧治疗，两次高，两次高压氧治氧治疗后病后病人清醒，能回答人清醒，能回答简单问题，四肢活，四肢活动可，可，术后一个月复后一个月复查颅脑MRI未未见异常，腔隙性异常，腔隙性脑梗灶消失。梗灶消失。术后后33天治愈出院。天治愈出院。病例二病例二骨科手术围术期并发症的预防及其处理讨论：术后第4天病人意识障碍及查体同前，请54讨论结果讨论结果脑部部脂肪栓塞脂肪栓塞！临床上床上发生生脑脂肪栓塞的特性就是：脂肪栓塞的特性就是：延延迟，缓慢，慢，渐进，多多数数术后症状不明后症状不明显，或，或难以判断，等回病房数小以判断，等回病房数小时，或数十小，或数十小时后，后，症状才逐症状才逐渐加重。可能原因：加重。可能原因：栓子怎么栓子怎么绕过肺跑向肺跑向脑？为什么肺部症状不明什么肺部症状不明显而而脑部症状明部症状明显？课件件中中有有解解答答1.与脂肪栓子散入血流的高峰期有关：是骨折之后、手与脂肪栓子散入血流的高峰期有关：是骨折之后、手术内固定内固定时，还是是术后移后移动时，都有可能，都有可能2.与栓子大小、与栓子大小、质及量有关，越小，越少，越及量有关，越小，越少，越纯，越无，越无临床症状，床症状，尤其是机械的阻塞机制引起的症状，但生化机制有可能引尤其是机械的阻塞机制引起的症状，但生化机制有可能引发延后延后的症状表的症状表现骨科手术围术期并发症的预防及其处理讨论结果脑部临床上发生脑脂肪栓塞的特性就是：延迟，缓553.栓子栓子经卵卵圆孔或直接通孔或直接通过肺微循肺微循环进入体循入体循环，但需要，但需要较多的多的时间，才才“累累积”到致病的数量到致病的数量4.进入入脑循循环后，由于是液体性栓子，不会完全阻塞造成缺血性梗死，后，由于是液体性栓子，不会完全阻塞造成缺血性梗死，也有部份又穿也有部份又穿透微透微血管，因此需要一定血管，因此需要一定时间效效应才能出才能出现症状症状5.脂肪微粒栓在脂肪微粒栓在脑微小微小动脉，引脉，引发缺血，局部炎症反缺血，局部炎症反应，脑水水肿之后，之后，使使ICP增加，症状才增加，症状才恶化，化，这由由MRI影像脂肪栓塞周影像脂肪栓塞周围水水肿的表的表现可可以得到以得到证实在在动物物实验直接直接观察到脂肪微粒于察到脂肪微粒于脑小小动脉流脉流动的情形：当脂肪微的情形：当脂肪微粒小于小粒小于小动脉管径脉管径时，是以，是以圆形移形移动，当，当进入入较小分支小分支时，会碎裂，会碎裂成更小成更小块微粒，并以微粒，并以椭圆形移形移动，并不会完全栓死，微粒前方上可，并不会完全栓死，微粒前方上可见尾状血流。有尾状血流。有时微粒会栓在分支上，然后，慢慢消融微粒会栓在分支上，然后，慢慢消融变小，甚至小，甚至消失消失骨科手术围术期并发症的预防及其处理3.栓子经卵圆孔或直接通过肺微循环进入体循环，但需要较多的时56骨科手术围术期并发症的预防及其处理谢谢！骨科手术围术期并发症的预防及其处理57