骨科大手术后VTE预防课件

是继缺血性心脏是继缺血性心脏病和卒中之后位病和卒中之后位列第三的最常见列第三的最常见的心血管疾病的心血管疾病据统计，全美据统计，全美因造成的相关因造成的相关死亡每年超过死亡每年超过29.6万例万例预后较差预后较差2年死亡率年死亡率20%8年死亡率则高达年死亡率则高达31%10的院内死的院内死亡是由导致亡是由导致严重威胁着人类健康严重威胁着人类健康 C 1995;107:39S .2005;106(11)910.是是继继缺血性心缺血性心脏脏病和卒中之后位列第三的最常病和卒中之后位列第三的最常见见的心血管疾病据的心血管疾病据统计统计1严重影响患者的生活质量，并导致高额的医疗费用！严重影响患者的生活质量，并导致高额的医疗费用！肺栓塞肺栓塞肺动脉高压肺动脉高压静脉瓣的不可逆损伤静脉瓣的不可逆损伤静脉反流静脉反流血栓后综合征（）血栓后综合征（）并发症严重危害患者生活并发症严重危害患者生活严严重影响患者的生活重影响患者的生活质质量，并量，并导导致高致高额额的医的医疗费疗费用！肺栓塞并用！肺栓塞并发发症症严严并发症严重危害患者生活并发症严重危害患者生活并并发发症症严严重危害患者生活重危害患者生活髂股髂股/腘腘/小腿小腿深静脉血栓形成深静脉血栓形成在静脉取栓过程中挤出静脉血栓在静脉取栓过程中挤出静脉血栓致命性肺栓塞致命性肺栓塞静脉血栓栓塞（）包静脉血栓栓塞（）包括：括：深静脉血栓（）深静脉血栓（）肺栓塞（）肺栓塞（）髂髂股股/腘腘/小腿在静脉取栓小腿在静脉取栓过过程中程中挤挤出静脉血栓致命性肺栓出静脉血栓致命性肺栓根据临床表现往往不能及根据临床表现往往不能及时准确诊断时准确诊断将当作一般的术后反应，将当作一般的术后反应，误认为发生率误认为发生率担心抗血栓药物引起出血担心抗血栓药物引起出血等副作用等副作用增加患者的医疗费用增加患者的医疗费用对所带来的危害认识不充对所带来的危害认识不充分分常被忽略常被忽略?80致命性肺栓塞致命性肺栓塞有症状有症状无症状无症状根据根据临临床表床表现现往往不能及往往不能及时时准确准确诊诊断常被忽略断常被忽略?的产生和形成与以下因素有关的产生和形成与以下因素有关创伤或手术创伤或手术静脉穿刺术静脉穿刺术化学刺激化学刺激心脏瓣膜疾病或瓣膜置换心脏瓣膜疾病或瓣膜置换术术动脉粥样硬化动脉粥样硬化留置导管留置导管房颤左心室功能障碍活动受限或瘫痪静脉机能不全或静脉曲张肿瘤、肥胖或妊娠造成的静脉闭塞高凝状态：血管壁损伤：循环淤滞：维柯氏三角（维柯氏三角（s）的的产产生和形成与以下因素有关生和形成与以下因素有关创伤创伤或手或手术术房房颤颤高凝状高凝状态态：血管壁：血管壁损伤损伤6六项单病种质量控制指标六项单病种质量控制指标髋膝关节置换术髋膝关节置换术（一）实施手术前功能评估（属二次、或翻修、或高难复杂全髋）（一）实施手术前功能评估（属二次、或翻修、或高难复杂全髋）（二）预防抗菌药应用时机。（二）预防抗菌药应用时机。（三）预防术后深静脉血栓形成。（三）预防术后深静脉血栓形成。（四）手术输血量大于（四）手术输血量大于400。（五）术后康复治疗。（五）术后康复治疗。（六）内科原有疾病治疗。（六）内科原有疾病治疗。卫生部印发关于卫生部印发关于卫生部印发关于卫生部印发关于20082008年年年年“以病人为中心，以病人为中心，以病人为中心，以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题以提高医疗服务质量为主题以提高医疗服务质量为主题以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案的通知的医院管理年活动方案的通知的医院管理年活动方案的通知的医院管理年活动方案的通知 六六项单项单病种病种质质量控制指量控制指标卫标卫生部印生部印发发关于关于2008年年“以病人以病人为为中中创伤骨科的发生率较高创伤骨科的发生率较高历历史史数数据据现现代代数数据据创创伤伤骨骨科科的的第第一一例例和和来自尸检研究来自尸检研究120世纪世纪90年代，各项年代，各项先进的检测手段进入先进的检测手段进入临床，证实创伤骨科临床，证实创伤骨科的高发生率的高发生率21.J.1935;61:369379.2.S,N.:a.J.1961;48:475489.创伤创伤骨科的骨科的发发生率生率较较高高历历史数据史数据现现代数据代数据创伤创伤骨科的第一例和来自尸骨科的第一例和来自尸指南：髋部骨折、重度创伤可导致指南：髋部骨折、重度创伤可导致 发生率高达发生率高达80%80%高危极高危低危中危年龄年龄60岁或有危险因素的非大手术；岁或有危险因素的非大手术；4060岁之间，有危险因素岁之间，有危险因素(既往病史、既往病史、肿瘤、高凝状态肿瘤、高凝状态)的大手术。的大手术。年龄年龄40岁，既往有的大手术；髋膝关节岁，既往有的大手术；髋膝关节置换术，髋部骨折手术，重度创伤，脊置换术，髋部骨折手术，重度创伤，脊髓损伤。髓损伤。年龄年龄40岁，较小的外科手术岁，较小的外科手术(30以内以内)，无其他危险因素，长期卧床。无其他危险因素，长期卧床。有危险因素的较小手术；有危险因素的较小手术；4060岁，无岁，无危险因素的非大手术；年龄危险因素的非大手术；年龄40岁，无危岁，无危险因素的大手术。险因素的大手术。远端发生率远端发生率2040，近端，近端48，症状性症状性24，致命性，致命性0.41。远端发生率远端发生率4080，近端，近端1020，症状性，症状性410，致命性，致命性15。远端发生率远端发生率2，近端，近端0.4，症状性，症状性0.2，致命性，致命性60岁岁多种骨折均可导致发生率升高，(2003):a，.;163(11):13371342.多种骨折均可多种骨折均可导导致致发发生率升高生率升高，(2003)单侧下肢骨折发病率单侧下肢骨折发病率膝关节及该平面以上骨折病人发生的危险性增加膝关节及该平面以上骨折病人发生的危险性增加 胫骨平台骨折胫骨平台骨折-43%-43%胫骨干骨折胫骨干骨折 -22%-22%胫骨远端和骨折胫骨远端和骨折-13%-13%。，(2002).NJ;347(10):726730.单侧单侧下肢骨折下肢骨折发发病率膝关病率膝关节节及及该该平面以上骨折病人平面以上骨折病人发发生的危生的危险险性增加性增加美国东部创伤外科学会创伤患者循证指南：美国东部创伤外科学会创伤患者循证指南：循证医学证明创伤是的危险因素循证医学证明创伤是的危险因素创伤后发生的危险因素创伤后发生的危险因素美国东部创伤外科学会美国东部创伤外科学会l1级建议：级建议：l脊髓伤或脊柱骨折是的高危因素。脊髓伤或脊柱骨折是的高危因素。l2级建议：级建议：l高龄增加的危险；高龄增加的危险；l严重创伤和大量输血增加的危险；严重创伤和大量输血增加的危险；l传统的高危因素包括长骨和骨盆骨折、传统的高危因素包括长骨和骨盆骨折、头部伤等。头部伤等。I级建议：有确凿的科学依据，通常以前瞻性、随机性、双盲试验为依据级建议：有确凿的科学依据，通常以前瞻性、随机性、双盲试验为依据级建议：有合理的科学依据和强有力的专家支持意见，通常以前瞻性收集资料的临级建议：有合理的科学依据和强有力的专家支持意见，通常以前瞻性收集资料的临床研究和大型的、资料可靠的回顾性分析床研究和大型的、资料可靠的回顾性分析，。J，2002,53:142164.美国美国东东部部创伤创伤外科学会外科学会创伤创伤患者循患者循证证指南：指南：创伤创伤后后发发生的危生的危险险因素美因素美循证医学：循证医学：创伤患者相关风险因素分析创伤患者相关风险因素分析美国一项研究美国一项研究调查调查36个州的个州的268家创伤中心家创伤中心超过超过73万例创万例创伤患者资料，伤患者资料，分析创伤患者分析创伤患者的的风险因素，的的风险因素，90%创伤患者均具备至少一项以上风险因素创伤患者均具备至少一项以上风险因素A，.J.82:777782,2007.循循证证医学：美国一医学：美国一项项研究研究调查调查36个州的个州的268家家创伤创伤中心超中心超过过73多国指南：创伤是重要的风险因素多国指南：创伤是重要的风险因素1.2008美国东部创伤外科学会美国东部创伤外科学会多国指南：多国指南：创伤创伤是重要的是重要的风险风险因素因素1.2008美国美国东东部部创伤创伤外外指南推荐创伤患者预防：指南推荐创伤患者预防：有风险因素有风险因素=预防；预防；无禁忌证无禁忌证=药物预防药物预防.2008;133:381S453S.指南推荐指南推荐创伤创伤患者患者预预防：有防：有风险风险因素因素=预预防；防；.2008;133在临床上血栓预防为什么不能广泛用呢？在临床上血栓预防为什么不能广泛用呢？选出几条广为流行的有关血栓预防的意见，他认为这些选出几条广为流行的有关血栓预防的意见，他认为这些意见应该被重新考虑。并以问与答的方式论述了为什意见应该被重新考虑。并以问与答的方式论述了为什么血栓预防应该用于交叉学科。么血栓预防应该用于交叉学科。在在临临床上血栓床上血栓预预防防为为什么不能广泛用呢？什么不能广泛用呢？选选出几条广出几条广为为流行的有关血流行的有关血16意见意见1 1：2121世纪，创伤病人中的发生率很低，不用考虑预防世纪，创伤病人中的发生率很低，不用考虑预防答复：答复：这种看法的产生是与外科医生自己的这种看法的产生是与外科医生自己的临床经历相关临床经历相关在临床上血栓预防为什么不能广泛用呢？在临床上血栓预防为什么不能广泛用呢？意意见见1：答复：在：答复：在临临床上血栓床上血栓预预防防为为什么不能广泛用呢？什么不能广泛用呢？17，J，(1995)崎崎 .;346(8973):459461答复：答复：虽然因为预防血栓，伤口部位的血肿更为常见。虽然因为预防血栓，伤口部位的血肿更为常见。但是还没有足够的资料证实应用但是还没有足够的资料证实应用或后一定发生大出血。或后一定发生大出血。意见意见2 2：应用抗凝剂的并发症应用抗凝剂的并发症-出血出血在临床上血栓预防为什么不能广泛用呢？在临床上血栓预防为什么不能广泛用呢？，J，(1995)答复：意答复：意见见2：在：在临临床上血床上血18，(2004)A :.;22(9):605620.答复：答复：效价比研究证实：广泛进行预防是划算的效价比研究证实：广泛进行预防是划算的 意见意见3 3血栓预防的费用超过了预防的效益血栓预防的费用超过了预防的效益在临床上血栓预防为什么不能广泛用呢？在临床上血栓预防为什么不能广泛用呢？，(2004)A19对于每一位患者，预防降低费用对于每一位患者，预防降低费用有效预防有效预防降低院内外的发生降低院内外的发生降低潜在治疗费用降低潜在治疗费用院内：院内：61620.74元元院外：院外：45481.24元元复发：复发：6528.37元元远期并发症远期并发症：12969.75元元/年年：74432.05元元/年年预防预防治疗治疗99.2161.3元元/日日对对于每一位患者，于每一位患者，预预防降低防降低费费用有效用有效预预防降低院内外的防降低院内外的发发生降低潜生降低潜20如何预防如何预防?基本预防措施基本预防措施物理预防物理预防药物预防药物预防中华骨科杂志中华骨科杂志2009年年6月第月第29卷第卷第6期期重在重在 预防预防如何如何预预防防?基本基本预预防措施中防措施中华华骨科骨科杂杂志志2009年年6月第月第29卷卷21药物预防方法药物预防方法普通肝素普通肝素需监测，血小板计数需监测，血小板计数长期应用肝素可能会导致骨质疏松长期应用肝素可能会导致骨质疏松低分子肝素低分子肝素无需常规监测无需常规监测生物利用度接近生物利用度接近90严重出血并发症较少，较安全严重出血并发症较少，较安全维生素维生素K拮抗剂（口服的常用长期拮抗剂（口服的常用长期抗凝用药，如华法林）抗凝用药，如华法林）需常规监测值需常规监测值易受许多药物及富含维生素易受许多药物及富含维生素K食物食物的影响的影响因子抑制剂因子抑制剂高度选择性高度选择性X因子间接抑制剂因子间接抑制剂安全性优良安全性优良其他新型抗凝药物其他新型抗凝药物中华骨科杂志中华骨科杂志2009年年6月第月第29卷第卷第6期期药药物物预预防方法普通肝素因子抑制防方法普通肝素因子抑制剂剂中中华华骨科骨科杂杂志志2009年年6月第月第22 2008;133;3814539:9:骨科手术预防骨科手术预防延续了用于骨科预防的一线地位延续了用于骨科预防的一线地位全髋（）或全膝关节置换术（）的患者全髋（）或全膝关节置换术（）的患者,无论其治无论其治疗时间，也无论是否联合应用间断充气加压装置，疗时间，也无论是否联合应用间断充气加压装置，推荐优于磺达肝癸钠、低剂量普通肝素、阿哌沙班、推荐优于磺达肝癸钠、低剂量普通肝素、阿哌沙班、达比加群与利伐沙班（达比加群与利伐沙班（2B）,也优于华法林和阿司也优于华法林和阿司匹林（匹林（2C）。）。髋部骨折手术（）的患者髋部骨折手术（）的患者,无论其治疗时间，也无无论其治疗时间，也无论是否联合应用间断充气加压装置，推荐优于磺达论是否联合应用间断充气加压装置，推荐优于磺达肝癸钠、低剂量普通肝素（肝癸钠、低剂量普通肝素（2B）,也优于华法林和也优于华法林和阿司匹林（阿司匹林（2C）。）。2008;133;3814539:骨科手骨科手术预术预防防延延续续了了23N J 2008;358:2765-75N J 2008;358:2765-75随机双盲研究，纳入随机双盲研究，纳入4541例患者，对比了例患者，对比了克赛克赛与口服因子抑制剂利伐沙班与口服因子抑制剂利伐沙班证实与利伐沙班相比，克赛证实与利伐沙班相比，克赛有减少发生的趋势有减少发生的趋势NJ2008;358:276575依诺肝素有效防止，后发生风险，不增加大出血风险依诺肝素有效防止，后发生风险，不增加大出血风险w在患者中对比克赛在患者中对比克赛和利伐沙班的随机双盲研究：和利伐沙班的随机双盲研究：w证实：与利伐沙班相比，克赛证实：与利伐沙班相比，克赛大出血风险有更低大出血风险有更低的趋势（的趋势（0.30.1%，0.18）NJ2008;358:276575随机双随机双24研究结果：研究结果：在伤口并发症发生率方面，在伤口并发症发生率方面，低分子肝素组与利伐沙班组之间差异显著，低分子肝素组与利伐沙班组之间差异显著，低分子肝素组的发生率更低（低分子肝素组的发生率更低（2.81%3.85%；=0.72；95%可信区间：可信区间：0.580.90；p=0.005）。）。利伐沙班增加切口并发症发生率利伐沙班增加切口并发症发生率J.20125;94(17):15548.:a.,M,研究研究结结果：利伐沙班增加切口并果：利伐沙班增加切口并发发症症发发生率生率J.201226与普通肝素相比，依诺肝素组显著降低患者的发生率，与普通肝素相比，依诺肝素组显著降低患者的发生率，且术后输血量仅为普通肝素组的一半且术后输血量仅为普通肝素组的一半051015202530所有所有DVT近端近端DVTP=0.03P=0.0147.518.52512.5DVT发生率发生率(%).1988;60(3):40741000.511.522.53围手术期围手术期术后术后每例患者红细胞输血的平均数量每例患者红细胞输血的平均数量P=0.035依诺肝素依诺肝素普通肝素普通肝素P=NS与普通肝素相比，依与普通肝素相比，依诺诺肝素肝素组显组显著降低患者的著降低患者的发发生率，且生率，且术术后后输输血量血量27研究显示，依诺肝素研究显示，依诺肝素40显著降低第显著降低第14天时的静脉血栓事件天时的静脉血栓事件发生率达发生率达63N J 1999;341:793-8000481216全部静脉血栓事件全部静脉血栓事件近端深静脉血近端深静脉血栓栓肺栓塞或肺栓塞肺栓塞或肺栓塞+深静脉血深静脉血栓或因肺栓塞死亡栓或因肺栓塞死亡安慰剂安慰剂(n=288)依诺肝素依诺肝素20mg(n=287)依诺肝素依诺肝素40mg(n=291)P=0.037P=0.0002NS患者比例患者比例(%)RRR63%RRR65%14.9155.54.94.511.70.30该获益在第该获益在第110天时仍存在天时仍存在研究研究显显示，依示，依诺诺肝素肝素40显显著降低第著降低第14天天时时的静脉血栓事件的静脉血栓事件发发生生28与普通肝素相比，依诺肝素显著降低患者的发生率与普通肝素相比，依诺肝素显著降低患者的发生率达达28，且不增加出血发生率，且不增加出血发生率.1995;321:19270510152025303540深静脉血栓发生率深静脉血栓发生率(%)P=0.02所有接受治疗的患者所有接受治疗的患者34.224.6普通肝素（普通肝素（225）依诺肝素依诺肝素（228）深静脉血栓深静脉血栓+肺栓塞发生率肺栓塞发生率(%)行静脉造影的患者行静脉造影的患者P=0.0251.737.2普通肝素（普通肝素（143）依诺肝素（依诺肝素（146）RRR=28%与普通肝素相比，依与普通肝素相比，依诺诺肝素肝素显显著降低患者的著降低患者的发发生率达生率达28，且不增，且不增29各组之间的出血危险性无差异各组之间的出血危险性无差异051015安慰剂安慰剂依诺肝素依诺肝素20mg依诺肝素依诺肝素40mg注射部位血肿注射部位血肿轻度出血轻度出血严重出血严重出血NS患者比例患者比例(%)(%)n=27(7.5%)n=4(1.1%)n=4(1.1%)n=40(11.4%)n=39(10.8%)n=5(1.4%)n=6(1.7%)n=1(0.3%)治疗期间依诺肝素与安慰剂相比，并未显著增加出血和治疗期间依诺肝素与安慰剂相比，并未显著增加出血和其他不良事件的发生率其他不良事件的发生率N J 1999;341:793-800各各组组之之间间的出血危的出血危险险性无差异性无差异051015安慰安慰剂剂依依诺诺肝素肝素20m30权威共识权威共识低分子肝素是不同的低分子肝素是不同的美国药品与食品管理局（）美国药品与食品管理局（）1“提醒医生和其他卫生专业人员关于应用的要点，某一特定不能与其提醒医生和其他卫生专业人员关于应用的要点，某一特定不能与其他互换他互换”美国胸内科医师学会（）美国胸内科医师学会（）2“是通过不同的方法解聚而成，因此，在一定程度上他们的药代动力学特性是通过不同的方法解聚而成，因此，在一定程度上他们的药代动力学特性和抗凝活性存在差异，并且在临床应用时不可相互替代和抗凝活性存在差异，并且在临床应用时不可相互替代”国际血管医学联盟国际血管医学联盟2006专家共识（）专家共识（）3“目前欧洲和北美的管理机构认为：不同的是不同的药物制剂。各自目前欧洲和北美的管理机构认为：不同的是不同的药物制剂。各自特定的适应证需要通过临床的确认特定的适应证需要通过临床的确认对这些药物进行治疗互换是不对这些药物进行治疗互换是不合适的合适的”世界卫生组织（）世界卫生组织（）4“本机构认为本机构认为所有的在许多方面的确是不同的，包括：分子量、所有的在许多方面的确是不同的，包括：分子量、生化特性、抗比等生化特性、抗比等”1().,1993;270:1672.2J,.2004,126:188203.3,.,2006,25:10161.4,78,1999.权权威共威共识识低分子肝素是不同的美国低分子肝素是不同的美国药药品与食品管理局（）品与食品管理局（）131低分子肝素低分子肝素 制备方法制备方法 依诺肝素依诺肝素 苄基化后进行碱解聚苄基化后进行碱解聚 那曲肝素那曲肝素 亚硝酸解聚法亚硝酸解聚法 达肝素达肝素 亚硝酸解聚法亚硝酸解聚法+提纯提纯 依诺肝素生产工艺精良，减少杂质含量依诺肝素生产工艺精良，减少杂质含量亚硝酸解聚法亚硝酸解聚法:亚硝酸浓度过低时肝素的解聚不够充分亚硝酸浓度过低时肝素的解聚不够充分 不能得到符合标准的不能得到符合标准的 且易残留致癌亚硝酸化合物且易残留致癌亚硝酸化合物低分子肝素低分子肝素制制备备方法方法32 欧洲药典：依诺肝素抗比值最高欧洲药典：依诺肝素抗比值最高4.14.1 抗凝活性最高抗凝活性最高,出血风险小出血风险小欧洲欧洲药药典：依典：依诺诺肝素抗比肝素抗比值值最高最高4.1版权属于赛诺菲安万特公司，仅供内部培训版权属于赛诺菲安万特公司，仅供内部培训依诺肝素达峰时间最短依诺肝素达峰时间最短抗凝起效最快抗凝起效最快版版权权属于属于赛诺赛诺菲安万特公司，菲安万特公司，仅仅供内部培供内部培训训依依诺诺肝素达峰肝素达峰时间时间最短最短34 依诺肝素抗活性存留时间最长依诺肝素抗活性存留时间最长 抗凝作用维持时间最长抗凝作用维持时间最长版权属于赛诺菲安万特公司，仅供内部培训版权属于赛诺菲安万特公司，仅供内部培训依依诺诺肝素抗活性存留肝素抗活性存留时间时间最最长长版版权权属于属于赛诺赛诺菲安万特公司，菲安万特公司，仅仅供供35药代动力学研究证明：依诺肝素是最好的低分子肝素药代动力学研究证明：依诺肝素是最好的低分子肝素依诺肝素抗抗比值最高依诺肝素抗抗比值最高4:14:1抗凝效果好，出血风险小抗凝效果好，出血风险小药代动力学特点药代动力学特点达峰时间最短达峰时间最短依诺肝素抗凝起效快依诺肝素抗凝起效快半衰期最长半衰期最长依诺肝素抗凝作用持续时间长依诺肝素抗凝作用持续时间长生物利用度最高生物利用度最高依诺肝素抗凝作用强依诺肝素抗凝作用强平均分子量（平均分子量（D）半衰期（半衰期（m）达最大抗达最大抗Xa活性时间（活性时间（h）*依诺肝素依诺肝素41702752.35那屈肝素那屈肝素44702013.622.822286100达肝素达肝素药药代代动动力学研究力学研究证证明：依明：依诺诺肝素是最好的低分子肝素依肝素是最好的低分子肝素依诺诺肝素抗抗比肝素抗抗比36M,.2000;102:826.;M,.J.2000;10:241246.;,J.2001;22:13.;G,.NJ2006;355(10):100617.;.J1999;20:155362.;,.2007;369:134755.;.2004;292:4554依诺肝素依诺肝素 最充分的循证证据最充分的循证证据抗凝领域超过抗凝领域超过1010年的循证医学证据年的循证医学证据M,.2000;102:826.;M,37*只有克赛只有克赛在中国拥有内科病人预防和伴肺栓塞治疗的适应症在中国拥有内科病人预防和伴肺栓塞治疗的适应症*2007年年5月美国基于一项里程碑研究月美国基于一项里程碑研究25研究结果批准克赛研究结果批准克赛用于急性段抬高型心用于急性段抬高型心梗（）的适应症梗（）的适应症依诺肝素是目前中国批准的适应症最多的依诺肝素是目前中国批准的适应症最多的目前唯一拥有适应症的目前唯一拥有适应症的*只有克只有克赛赛在中国在中国拥拥有内科病人有内科病人预预防和伴肺栓塞治防和伴肺栓塞治疗疗的适的适应应症症依依38依诺肝素拥有以下特征依诺肝素拥有以下特征独特的指纹结构，无法仿制独特的指纹结构，无法仿制良好的药理学特性良好的药理学特性最充分的循证医学证据最充分的循证医学证据最广泛的适应症最广泛的适应症依依诺诺肝素肝素拥拥有以下特征有以下特征独特的指独特的指纹结纹结构，无构，无39 2008;133;3814539:9:骨科手术预防骨科手术预防骨科大手术患者出院后，推荐血栓预防时间可延骨科大手术患者出院后，推荐血栓预防时间可延长至长至35天。（天。（2B）骨科大手术患者，住院期间推荐使用抗凝药物与骨科大手术患者，住院期间推荐使用抗凝药物与间断充气加压装置的联合预防。（间断充气加压装置的联合预防。（2C）如果骨科大手术患者的出血风险升高，推荐使用如果骨科大手术患者的出血风险升高，推荐使用间断充气加压装置预防或不予预防。（间断充气加压装置预防或不予预防。（2C）2008;133;3814539:骨科手骨科手术预术预防防骨科大骨科大40 2008;133;3814539:9:骨科手术预防骨科手术预防或的患者，推荐给予以下预防措施至少或的患者，推荐给予以下预防措施至少1014天：天：低分子肝素，磺达肝癸钠，低剂量普通肝素低分子肝素，磺达肝癸钠，低剂量普通肝素利伐沙班，阿哌沙班，达比加群利伐沙班，阿哌沙班，达比加群调整剂量的华法林调整剂量的华法林阿司匹林（以上均为阿司匹林（以上均为1B推荐）推荐）间断充气加压装置（间断充气加压装置（1C）的患者，推荐给予以下预防措施至少的患者，推荐给予以下预防措施至少1014天：天：低分子肝素，磺达肝癸钠，低剂量普通肝素低分子肝素，磺达肝癸钠，低剂量普通肝素调整剂量的华法林调整剂量的华法林阿司匹林（以上均为阿司匹林（以上均为1B推荐）推荐）间断充气加压装置（间断充气加压装置（1C）2008;133;3814539:骨科手骨科手术预术预防防或的患或的患41 风险风险 出血风险出血风险 抗凝抗凝选择平衡点选择平衡点风险风险出血出血风险风险抗凝抗凝选择选择平衡点平衡点42确保疗效确保疗效起效起效食物药物的相互作用食物药物的相互作用出血风险出血风险食物药物相互作用食物药物相互作用药物储留造成的器官损害药物储留造成的器官损害规范治疗规范治疗合理选择抗凝药物合理选择抗凝药物确保确保疗疗效出血效出血风险规风险规范治范治疗疗43规范抗凝治疗规范抗凝治疗(一一)药物预防绝对禁忌证药物预防绝对禁忌证近期有活动性出血及凝血障碍近期有活动性出血及凝血障碍骨筋膜间室综合征骨筋膜间室综合征严重头颅外伤或急性脊髓损伤严重头颅外伤或急性脊髓损伤血小板低于血小板低于20X109肝素诱发血小板减少症者，禁用肝素和低分子肝素诱发血小板减少症者，禁用肝素和低分子肝素肝素孕妇禁用华法林孕妇禁用华法林中华骨科杂志中华骨科杂志2009年年6月第月第29卷第卷第6期期规规范抗凝治范抗凝治疗疗(一一)药药物物预预防防绝对绝对禁忌禁忌证证近期有活近期有活动动性出血及凝性出血及凝44规范抗凝治疗（二）规范抗凝治疗（二）药物预防相对禁忌证药物预防相对禁忌证既往颅内出血既往颅内出血既往胃肠道出血既往胃肠道出血急性颅内损害或肿物急性颅内损害或肿物血小板减小至（血小板减小至（20100）X109类风湿视网膜病患者类风湿视网膜病患者中华骨科杂志中华骨科杂志2009年年6月第月第29卷第卷第6期期规规范抗凝治范抗凝治疗疗（二）（二）药药物物预预防相防相对对禁忌禁忌证证既往既往颅颅内出血中内出血中华华骨科骨科45手术前手术前12小时给予一次或术后小时给予一次或术后1224小时（硬膜外腔小时（硬膜外腔导管拔除后导管拔除后24小时）皮下给予常规剂量低分子肝素；小时）皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后或术后46小时给予常规剂量的一半，次日增加至常规小时给予常规剂量的一半，次日增加至常规剂量。剂量。磺达肝癸钠磺达肝癸钠(安卓安卓)：2.5，术后，术后624小时开始应用小时开始应用术前或术后当晚开始应用维生素术前或术后当晚开始应用维生素K拮抗剂，用药剂量需拮抗剂，用药剂量需要作监测，国际标准化比值（）维持在要作监测，国际标准化比值（）维持在2.02.5，勿超，勿超过过3.0。人工全髋关节置换术人工全髋关节置换术人工全膝关节置换术人工全膝关节置换术髋部骨折手术髋部骨折手术(12小时内手术小时内手术)髋部骨折手术髋部骨折手术(手术延迟手术延迟)建议自入院之日开始到手术建议自入院之日开始到手术12小时前应用低分子肝素小时前应用低分子肝素预防血栓。预防血栓。如术前已应用药物抗凝，应尽量避免硬膜外麻醉。如术前已应用药物抗凝，应尽量避免硬膜外麻醉。规范抗凝治疗（三）规范抗凝治疗（三）正确使用抗凝药物正确使用抗凝药物中华骨科杂志中华骨科杂志2009年年6月第月第29卷第卷第6期期手手术术前前12小小时给时给予一次或予一次或术术后后1224小小时时（硬膜外腔（硬膜外腔导导管拔除管拔除46选择最合适的抗凝药物选择最合适的抗凝药物积极推广骨科积极推广骨科VTE预防指南预防指南小结小结中华骨科杂志中华骨科杂志2009年年6月第月第29卷第卷第6期期了解指南，规范抗凝了解指南，规范抗凝选择选择最合适的抗凝最合适的抗凝药药物物积积极推广骨科极推广骨科VTE预预防指南小防指南小结结中中华华骨科骨科杂杂47