骨科大手术后静脉血栓性疾病的预防与治疗ppt课件

骨科大手术后静脉血栓性疾病骨科大手术后静脉血栓性疾病的预防与治疗的预防与治疗骨科大手术后静脉血栓性疾病的预防与治疗1骨科大手术后静脉血栓性疾病的预防与治疗骨科大手术后静脉血栓性前言前言静脉血栓栓塞性疾病（静脉血栓栓塞性疾病（VTE）包括深静）包括深静脉血栓脉血栓(DVT)和肺栓塞和肺栓塞(PE)，由于二者在发，由于二者在发病机制上存在相互联系，目前已将二者作病机制上存在相互联系，目前已将二者作为统一的疾病。为统一的疾病。骨科大手术后静脉血栓性疾病的预防与治疗2前言 静脉血栓栓塞性疾病（VTE）包括深前言前言VTE很常见，在美国和欧洲发病率为千很常见，在美国和欧洲发病率为千分之一，而且有增加的趋势，并与死亡危分之一，而且有增加的趋势，并与死亡危险增加有关，深静脉血栓和肺栓塞的早期险增加有关，深静脉血栓和肺栓塞的早期死亡率均很高，分别为死亡率均很高，分别为3.8和和38.9。骨科大手术后静脉血栓性疾病的预防与治疗3前言 VTE很常见，在美国和欧洲发病率为千前言前言无创诊断技术的发展使无创诊断技术的发展使VTE的诊断简化，的诊断简化，检出率提高。但致死性检出率提高。但致死性PE可以是疾病的首可以是疾病的首发表现。此外，高龄是发表现。此外，高龄是VTE及其并发症的危及其并发症的危险因素，老龄人口的增加必将导致未来该险因素，老龄人口的增加必将导致未来该疾病的致死和致残率增加。肺栓塞一旦发疾病的致死和致残率增加。肺栓塞一旦发生后果严重，静脉血栓栓塞应该重在预防。生后果严重，静脉血栓栓塞应该重在预防。骨科大手术后静脉血栓性疾病的预防与治疗4前言 无创诊断技术的发展使VTE的诊断简化前言前言流行病学研究显示静脉血栓栓塞流行病学研究显示静脉血栓栓塞(VTE)是住院病人致死和致残的主要原因之一。是住院病人致死和致残的主要原因之一。PE是最常见且可预防的院内死亡病因，预是最常见且可预防的院内死亡病因，预防防PE也是降低住院患者死亡率的最重要策也是降低住院患者死亡率的最重要策略。大块略。大块PE发生前通常没有先兆，因此这发生前通常没有先兆，因此这类患者的心肺复苏成功率极低。住院期间类患者的心肺复苏成功率极低。住院期间因因PE死亡的患者中，死亡的患者中，7080在死亡前根在死亡前根本没有考虑到本没有考虑到PE的可能。的可能。骨科大手术后静脉血栓性疾病的预防与治疗5前言 流行病学研究显示静脉血栓栓塞(VTE危险因素及分层危险因素及分层大多数住院患者存在一种或多种大多数住院患者存在一种或多种VTE危危险因素，这些危险因素通常混和存在。对险因素，这些危险因素通常混和存在。对于住院病人应常规进行于住院病人应常规进行VTE危险因素的评价危险因素的评价并针对性的采取预防措施。并针对性的采取预防措施。骨科大手术后静脉血栓性疾病的预防与治疗6危险因素及分层 大多数住院患者存在一种或内部因素内部因素外部因素外部因素高龄高龄肥胖肥胖吸烟吸烟遗传性或获得性血遗传性或获得性血栓形成倾向栓形成倾向手术手术创伤（大的或下肢创伤）创伤（大的或下肢创伤）中心静脉插管中心静脉插管静脉曲张静脉曲张妊娠及产后妊娠及产后含雌激素的避孕药或激素替代治疗、选择性雌激素受体调节药含雌激素的避孕药或激素替代治疗、选择性雌激素受体调节药卧床、瘫痪恶性肿瘤卧床、瘫痪恶性肿瘤肿瘤治疗（激素、化疗或放疗）肿瘤治疗（激素、化疗或放疗）既往既往VTE病史病史急性内科疾病急性内科疾病心脏或呼吸衰竭心脏或呼吸衰竭肠道感染性疾病肠道感染性疾病肾病综合征肾病综合征骨髓异常增生综合征骨髓异常增生综合征阵发性睡眠性血红蛋白尿阵发性睡眠性血红蛋白尿VTE危险因素：骨科大手术后静脉血栓性疾病的预防与治疗7 内部因素 预防预防VTE首先应该将病人进行危险分层首先应该将病人进行危险分层并采取分组预防的策略，分层的标准主要并采取分组预防的策略，分层的标准主要包括：年龄、疾病性质和患者自身的因素包括：年龄、疾病性质和患者自身的因素等。等。影响外科手术患者发生影响外科手术患者发生VTE的因素主要的因素主要包括为手术类型和手术时间，以及患者自包括为手术类型和手术时间，以及患者自身的因素，根据上述因素对患者进行危险身的因素，根据上述因素对患者进行危险分层并采取相应的预防措施。分层并采取相应的预防措施。危险分层：危险分层：骨科大手术后静脉血栓性疾病的预防与治疗8 预防VTE首先应该将病人进行危险分层并采危险分度疾病性质其他危险因素低度危险非骨科小手术非骨科小手术单纯下肢损伤单纯下肢损伤良性妇科疾病小手术良性妇科疾病小手术30分钟分钟经尿道手术或其它低危泌尿外科手经尿道手术或其它低危泌尿外科手术术膝关节镜膝关节镜无中度危险非骨科小手术非骨科小手术血管外科大手术血管外科大手术大型、开放性泌尿科手术大型、开放性泌尿科手术大型神经外科手术大型神经外科手术非大型普外科手术（非大型普外科手术（40-60岁）岁）创伤、烧伤有创伤、烧伤有大型普外科手术（大型普外科手术（99%)(99%)。急性。急性。急性。急性DVTDVT或或或或PTEPTE时时时时D-D-二聚体多大于二聚体多大于二聚体多大于二聚体多大于500500g/L,g/L,故如故如故如故如D-D-二聚体二聚体二聚体二聚体500g/L4040mmHg)mmHg)。急性。急性。急性。急性 PTEPTE直接的血管造影征象包括血管完全阻直接的血管造影征象包括血管完全阻直接的血管造影征象包括血管完全阻直接的血管造影征象包括血管完全阻塞塞塞塞(最好是造影剂柱有凹的边缘最好是造影剂柱有凹的边缘最好是造影剂柱有凹的边缘最好是造影剂柱有凹的边缘)或充盈缺损。或充盈缺损。或充盈缺损。或充盈缺损。PTEPTE的间接的间接的间接的间接征象包括造影剂流动缓慢征象包括造影剂流动缓慢征象包括造影剂流动缓慢征象包括造影剂流动缓慢,局部低灌注局部低灌注局部低灌注局部低灌注,肺静脉血流减慢或肺静脉血流减慢或肺静脉血流减慢或肺静脉血流减慢或延迟。延迟。延迟。延迟。骨科大手术后静脉血栓性疾病的预防与治疗26肺血管造影:骨科大手术后静脉血栓性疾病的预防与治疗26超声心动图超声心动图超声心动图超声心动图:可在床边进行。对于鉴别突发的呼吸困难、胸痛、循可在床边进行。对于鉴别突发的呼吸困难、胸痛、循可在床边进行。对于鉴别突发的呼吸困难、胸痛、循可在床边进行。对于鉴别突发的呼吸困难、胸痛、循环衰竭及需考虑急性大面积环衰竭及需考虑急性大面积环衰竭及需考虑急性大面积环衰竭及需考虑急性大面积 PTEPTE诊断的其他临床情况特别诊断的其他临床情况特别诊断的其他临床情况特别诊断的其他临床情况特别有价值。超声心动图提示的右室压力负荷过重的特征仅可有价值。超声心动图提示的右室压力负荷过重的特征仅可有价值。超声心动图提示的右室压力负荷过重的特征仅可有价值。超声心动图提示的右室压力负荷过重的特征仅可间接支持间接支持间接支持间接支持 PTEPTE的诊断的诊断的诊断的诊断,显示肺动脉近端的血栓也可确诊。显示肺动脉近端的血栓也可确诊。显示肺动脉近端的血栓也可确诊。显示肺动脉近端的血栓也可确诊。血浆血浆血浆血浆 D-D-二聚体测定二聚体测定二聚体测定二聚体测定:如前述如前述如前述如前述,其诊断或鉴别诊断的价值不大其诊断或鉴别诊断的价值不大其诊断或鉴别诊断的价值不大其诊断或鉴别诊断的价值不大,但如但如但如但如500g/L3400U/LMWH3400U/天，每天一次天，每天一次天，每天一次天，每天一次骨科大手术后静脉血栓性疾病的预防与治疗352低分子肝素 尽管不同LMWH的药理特不同低分子肝素预防性抗凝治疗的剂量不同低分子肝素预防性抗凝治疗的剂量不同低分子肝素预防性抗凝治疗的剂量不同低分子肝素预防性抗凝治疗的剂量 药物中危剂量高危剂量 用法依诺肝素依诺肝素 20mg 40mg 每天一次，皮下注每天一次，皮下注射射那屈肝素那屈肝素 2850IU(0.3mL)38IU/kg 每天一次，皮下注每天一次，皮下注射射达肝素达肝素2500IU 5000IU 每天一次，皮下注每天一次，皮下注射射骨科大手术后静脉血栓性疾病的预防与治疗36不同低分子肝素预防性抗凝治疗的剂量 药 物 中危治疗开始时间治疗开始时间:治疗开始的时间受患者手术和出血危险的治疗开始的时间受患者手术和出血危险的影响。要充分评估某种抗凝药物的效果、影响。要充分评估某种抗凝药物的效果、出血风险来确定开始预防的时间，麻醉方出血风险来确定开始预防的时间，麻醉方式也可能对预防药物的选择和开始时间产式也可能对预防药物的选择和开始时间产生影响。生影响。骨科大手术后静脉血栓性疾病的预防与治疗37治疗开始时间:骨科大手术后静脉血栓性疾病的预防与治疗371）创伤：对大多数中危和高危创伤患者，）创伤：对大多数中危和高危创伤患者，一旦最初的出血控制后，即可开始。一旦最初的出血控制后，即可开始。早期应用早期应用LMWH预防的禁忌证包括：预防的禁忌证包括：颅内出血、进行性出血、不能控制的出血、颅内出血、进行性出血、不能控制的出血、无法纠正的严重的凝血功能障碍以及不完无法纠正的严重的凝血功能障碍以及不完全性脊髓损伤伴可疑或已证明的脊柱周围全性脊髓损伤伴可疑或已证明的脊柱周围血肿。血肿。骨科大手术后静脉血栓性疾病的预防与治疗38 1）创伤：对大多数中危和高危创伤患者，一旦最初的出血控制后不伴明显出血的头部损伤、内脏器官不伴明显出血的头部损伤、内脏器官(如肺脏、肝脏、脾脏或者肾脏如肺脏、肝脏、脾脏或者肾脏)的撕裂伤或的撕裂伤或挫伤、骨盆骨折后的腹膜后血肿以及完全挫伤、骨盆骨折后的腹膜后血肿以及完全性脊髓损伤等，在排除可能存在的进行性性脊髓损伤等，在排除可能存在的进行性出血后，不是应用出血后，不是应用LMWH的禁忌证。的禁忌证。绝大多数患者能够在创伤后绝大多数患者能够在创伤后36小时内小时内开始应用开始应用LMWH进行预防。进行预防。骨科大手术后静脉血栓性疾病的预防与治疗39 不伴明显出血的头部损伤、内脏器官(如肺2）矫形外科：矫形外科：LMWH在术前与术后应用的差在术前与术后应用的差别不大，这两种方式均可采用。对于择期别不大，这两种方式均可采用。对于择期全髋关节置换全髋关节置换（THR）患者，）患者，LMWH术前术前12小时或术后小时或术后12-24小时开始使用，或术后小时开始使用，或术后4-6小时首次给予较高预防剂量的半量，次小时首次给予较高预防剂量的半量，次日应用较高预防剂量。日应用较高预防剂量。骨科大手术后静脉血栓性疾病的预防与治疗402）矫形外科：LMWH在术前与术后应用的差别不大，这两种方式3）髋部骨折：如果髋部骨折：如果HFS未立即手术，建议术未立即手术，建议术前即开始采取预防措施，给予短效抗凝剂前即开始采取预防措施，给予短效抗凝剂如如LDUH或或LMWH，骨科大手术后静脉血栓性疾病的预防与治疗41 3）髋部骨折：如果HFS未立即手术，建议术前即开始采取预防4）对有出血高危因素的患者，建议首次应用）对有出血高危因素的患者，建议首次应用LMWH的时间应延迟到术后的时间应延迟到术后12到到24小时，小时，直到经检查确认手术部位出血已基本停止。直到经检查确认手术部位出血已基本停止。骨科大手术后静脉血栓性疾病的预防与治疗424）对有出血高危因素的患者，建议首次应用LMWH的时间应延迟5）急性脊髓损伤患者用）急性脊髓损伤患者用LMWH预防，并且一预防，并且一旦成功进行基本的止血就应该开始应用，旦成功进行基本的止血就应该开始应用，如果如果CT扫描或扫描或MRI检查提示不完全性脊髓检查提示不完全性脊髓损伤患者存在脊髓周围血肿，应该延迟损伤患者存在脊髓周围血肿，应该延迟1-3天再开始应用天再开始应用LMWH。骨科大手术后静脉血栓性疾病的预防与治疗435）急性脊髓损伤患者用LMWH预防，并且一旦成功进行基本的止治疗持续时间：治疗持续时间：治疗持续时间：治疗持续时间：1 1）对于绝大多数患者（包括手术和内科住院病人），）对于绝大多数患者（包括手术和内科住院病人），）对于绝大多数患者（包括手术和内科住院病人），）对于绝大多数患者（包括手术和内科住院病人），预防性抗凝治疗的最佳疗程没有明确。预防性抗凝治疗的最佳疗程没有明确。预防性抗凝治疗的最佳疗程没有明确。预防性抗凝治疗的最佳疗程没有明确。2 2）总的原则：中危和高危患者用药直至患者恢复活）总的原则：中危和高危患者用药直至患者恢复活）总的原则：中危和高危患者用药直至患者恢复活）总的原则：中危和高危患者用药直至患者恢复活动或出院即可。动或出院即可。动或出院即可。动或出院即可。3 3）极高危患者需要出院后继续应用）极高危患者需要出院后继续应用）极高危患者需要出院后继续应用）极高危患者需要出院后继续应用2-42-4周，根据情周，根据情周，根据情周，根据情况可能需要更长的时间。况可能需要更长的时间。况可能需要更长的时间。况可能需要更长的时间。骨科大手术后静脉血栓性疾病的预防与治疗44治疗持续时间：1）对于绝大多数患者（包括手术和内科住院病人）延长治疗：下列情况需要延长抗凝治疗延长治疗：下列情况需要延长抗凝治疗延长治疗：下列情况需要延长抗凝治疗延长治疗：下列情况需要延长抗凝治疗11）THRTHR或或或或HFSHFS患者建议延长预防时间至患者建议延长预防时间至患者建议延长预防时间至患者建议延长预防时间至28-3528-35天。天。天。天。矫形外科大手术的患者如有以下因素则易发生矫形外科大手术的患者如有以下因素则易发生矫形外科大手术的患者如有以下因素则易发生矫形外科大手术的患者如有以下因素则易发生VTEVTE，如有，如有，如有，如有VTEVTE史或肥胖、活动较少、高龄或癌症史或肥胖、活动较少、高龄或癌症史或肥胖、活动较少、高龄或癌症史或肥胖、活动较少、高龄或癌症等。其它具有重要临床意义的危险因素有充血性等。其它具有重要临床意义的危险因素有充血性等。其它具有重要临床意义的危险因素有充血性等。其它具有重要临床意义的危险因素有充血性心力衰竭或心力衰竭或心力衰竭或心力衰竭或COPDCOPD病史及女性等。出院后可选择病史及女性等。出院后可选择病史及女性等。出院后可选择病史及女性等。出院后可选择VKA(INRVKA(INR目标值为目标值为目标值为目标值为 2.52.5，范围：，范围：，范围：，范围：2.0-3.0)2.0-3.0)代替代替代替代替LMWHLMWH进行预防。进行预防。进行预防。进行预防。2 2）急性脊髓损伤期后，建议在康复阶段继续用）急性脊髓损伤期后，建议在康复阶段继续用）急性脊髓损伤期后，建议在康复阶段继续用）急性脊髓损伤期后，建议在康复阶段继续用LMWHLMWH预防或改用口服全剂量预防或改用口服全剂量预防或改用口服全剂量预防或改用口服全剂量VKAVKA。骨科大手术后静脉血栓性疾病的预防与治疗45延长治疗：下列情况需要延长抗凝治疗 1）THR或HFS患者建3.3.磺达肝癸钠（磺达肝癸钠（fondaparinuxfondaparinux）磺达肝癸钠是一种人工合成的戊糖，能磺达肝癸钠是一种人工合成的戊糖，能选择性地抑制凝血因子选择性地抑制凝血因子Xa。至少有。至少有2项大规项大规模临床研究证实使用磺达肝癸钠能有效预模临床研究证实使用磺达肝癸钠能有效预防防THR患者发生患者发生DVT，两项研究均表明与，两项研究均表明与LMWH比较磺达肝癸钠没有增加出血危险，比较磺达肝癸钠没有增加出血危险，也有关于高危腹部外科手术的一项研究，也有关于高危腹部外科手术的一项研究，但尚难以推荐。但尚难以推荐。骨科大手术后静脉血栓性疾病的预防与治疗463.磺达肝癸钠（fondaparinux）1 1）用于择期）用于择期）用于择期）用于择期THRTHR术、术、术、术、TKRTKR术、髋部骨折术的围手术术、髋部骨折术的围手术术、髋部骨折术的围手术术、髋部骨折术的围手术期。期。期。期。2 2）术后留置硬膜外导管注射止痛剂的患者应用磺达）术后留置硬膜外导管注射止痛剂的患者应用磺达）术后留置硬膜外导管注射止痛剂的患者应用磺达）术后留置硬膜外导管注射止痛剂的患者应用磺达肝癸钠的安全性尚未得到证实。建议连续硬膜外肝癸钠的安全性尚未得到证实。建议连续硬膜外肝癸钠的安全性尚未得到证实。建议连续硬膜外肝癸钠的安全性尚未得到证实。建议连续硬膜外止痛时不使用磺达肝癸钠。止痛时不使用磺达肝癸钠。止痛时不使用磺达肝癸钠。止痛时不使用磺达肝癸钠。3 3）剂量：每日）剂量：每日）剂量：每日）剂量：每日2.5mg2.5mg，皮下注射。，皮下注射。，皮下注射。，皮下注射。4 4）开始时间：择期）开始时间：择期）开始时间：择期）开始时间：择期THRTHR、TKRTKR、HFSHFS术后术后术后术后6-86-8小时小时小时小时开始应用。开始应用。开始应用。开始应用。5 5）治疗持续时间同低分子肝素。）治疗持续时间同低分子肝素。）治疗持续时间同低分子肝素。）治疗持续时间同低分子肝素。骨科大手术后静脉血栓性疾病的预防与治疗471）用于择期THR术、TKR术、髋部骨折术的围手术期。骨科大4.4.直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂多项研究对直接凝血酶抑制剂的作用进行评多项研究对直接凝血酶抑制剂的作用进行评价，此类药物有水蛭素、美拉加群和口服价，此类药物有水蛭素、美拉加群和口服制剂如希美加群。制剂如希美加群。3项随机临床研究证明，项随机临床研究证明，THR患者术前使用重组复合物水蛭素患者术前使用重组复合物水蛭素(15mg皮下注射，每日二次皮下注射，每日二次)比小剂量未分级肝素比小剂量未分级肝素（LDUH）或）或LMWH更有效，而出血发生率更有效，而出血发生率没有明显差别。没有明显差别。骨科大手术后静脉血栓性疾病的预防与治疗484.直接凝血酶抑制剂 多项研究对直接凝血酶抑制剂的作用进行期研究证实术前皮下注射美拉加群然后改期研究证实术前皮下注射美拉加群然后改期研究证实术前皮下注射美拉加群然后改期研究证实术前皮下注射美拉加群然后改为口服希美加群或术后单独口服希美加群预防静为口服希美加群或术后单独口服希美加群预防静为口服希美加群或术后单独口服希美加群预防静为口服希美加群或术后单独口服希美加群预防静脉血栓的疗效及安全性与脉血栓的疗效及安全性与脉血栓的疗效及安全性与脉血栓的疗效及安全性与LMWHLMWH相似。相似。相似。相似。三项双盲临床研究对希美加群与合适剂量华三项双盲临床研究对希美加群与合适剂量华三项双盲临床研究对希美加群与合适剂量华三项双盲临床研究对希美加群与合适剂量华法林的预防效果进行了比较，希美加群组于术后法林的预防效果进行了比较，希美加群组于术后法林的预防效果进行了比较，希美加群组于术后法林的预防效果进行了比较，希美加群组于术后次日清晨开始口服次日清晨开始口服次日清晨开始口服次日清晨开始口服24mg24mg，每日二次，与调整剂量，每日二次，与调整剂量，每日二次，与调整剂量，每日二次，与调整剂量华法林比较疗效和安全性相似，死亡率可能更优。华法林比较疗效和安全性相似，死亡率可能更优。华法林比较疗效和安全性相似，死亡率可能更优。华法林比较疗效和安全性相似，死亡率可能更优。至今美拉加群至今美拉加群至今美拉加群至今美拉加群/希美加群预防方案在北美仍未希美加群预防方案在北美仍未希美加群预防方案在北美仍未希美加群预防方案在北美仍未获批准。获批准。获批准。获批准。骨科大手术后静脉血栓性疾病的预防与治疗49 期研究证实术前皮下注射美拉加群然后改为5 5、维生素、维生素K K拮抗剂（拮抗剂（VKAsVKAs）VKAs是有效的预防措施之一。由于是有效的预防措施之一。由于VKAs是是长期治疗的主要药物而起效慢，因此在急长期治疗的主要药物而起效慢，因此在急性期往往与肝素合用。与性期往往与肝素合用。与VKAs比较，比较，LMWH和磺达肝癸钠的有效性更高及出血和磺达肝癸钠的有效性更高及出血危险增加似乎。可能与其抗凝作用较快有危险增加似乎。可能与其抗凝作用较快有关。关。骨科大手术后静脉血栓性疾病的预防与治疗505、维生素K拮抗剂（VKAs）VKAs是有效的预防措对于择期对于择期对于择期对于择期THRTHR或或或或TKATKA、HFSHFS患者，术前或者术患者，术前或者术患者，术前或者术患者，术前或者术后当晚应用合适剂量的后当晚应用合适剂量的后当晚应用合适剂量的后当晚应用合适剂量的VKAVKA，一般术后，一般术后，一般术后，一般术后3 3天天天天INRINR才才才才能达到目标值。能达到目标值。能达到目标值。能达到目标值。THRTHR或或或或TKATKA术后患者需延长预防时间者，可以术后患者需延长预防时间者，可以术后患者需延长预防时间者，可以术后患者需延长预防时间者，可以采用采用采用采用VKAVKA。对处于脊髓损伤后康复阶段的患者，推荐继对处于脊髓损伤后康复阶段的患者，推荐继对处于脊髓损伤后康复阶段的患者，推荐继对处于脊髓损伤后康复阶段的患者，推荐继续使用续使用续使用续使用LMWHLMWH预防或改用口服预防或改用口服预防或改用口服预防或改用口服VKAVKA预防，开始长预防，开始长预防，开始长预防，开始长期使用口服全剂量期使用口服全剂量期使用口服全剂量期使用口服全剂量VKAVKA抗凝应该至少在损伤抗凝应该至少在损伤抗凝应该至少在损伤抗凝应该至少在损伤1 1周后。周后。周后。周后。华法林的剂量：华法林的剂量：华法林的剂量：华法林的剂量：INRINR目标值目标值目标值目标值2.52.5；INRINR范围范围范围范围2.0-3.02.0-3.0。骨科大手术后静脉血栓性疾病的预防与治疗51 对于择期THR或TKA、HFS患者，术非药物方法非药物方法1活动活动积极的活动可以减少积极的活动可以减少VTE的发生，对于的发生，对于非严重内科疾病和活动不受限的小手术患非严重内科疾病和活动不受限的小手术患者，仅需鼓励及早活动即可，无需应用药者，仅需鼓励及早活动即可，无需应用药物。物。骨科大手术后静脉血栓性疾病的预防与治疗52非药物方法1活动骨科大手术后静脉血栓性疾病的预防与治疗522 2腔静脉滤器腔静脉滤器腔静脉滤器腔静脉滤器一些专家建议对一些专家建议对一些专家建议对一些专家建议对VTEVTE的高危创伤患者预防性的高危创伤患者预防性的高危创伤患者预防性的高危创伤患者预防性植入下腔静脉滤器植入下腔静脉滤器植入下腔静脉滤器植入下腔静脉滤器(IVCF)(IVCF)。没有随机临床试验研。没有随机临床试验研。没有随机临床试验研。没有随机临床试验研究患者使用究患者使用究患者使用究患者使用IVCFIVCF的预防性作用，预防性植入的预防性作用，预防性植入的预防性作用，预防性植入的预防性作用，预防性植入IVCFIVCF并不能降低创伤患者的死亡率。而且在植入了并不能降低创伤患者的死亡率。而且在植入了并不能降低创伤患者的死亡率。而且在植入了并不能降低创伤患者的死亡率。而且在植入了IVCFIVCF仍有可能发生仍有可能发生仍有可能发生仍有可能发生PEPE和致命性和致命性和致命性和致命性PEPE。植入滤器面临。植入滤器面临。植入滤器面临。植入滤器面临的最大挑战是缺乏滤器有效性或效价比的证据。的最大挑战是缺乏滤器有效性或效价比的证据。的最大挑战是缺乏滤器有效性或效价比的证据。的最大挑战是缺乏滤器有效性或效价比的证据。不建议常规植入不建议常规植入不建议常规植入不建议常规植入IVCFIVCF作为预防措施，即使是作为预防措施，即使是作为预防措施，即使是作为预防措施，即使是VTEVTE高危患者也不推荐常规使用。适应证：近端高危患者也不推荐常规使用。适应证：近端高危患者也不推荐常规使用。适应证：近端高危患者也不推荐常规使用。适应证：近端DVTDVT，全剂量抗凝治疗有禁忌证或者近期接受大手术，全剂量抗凝治疗有禁忌证或者近期接受大手术，全剂量抗凝治疗有禁忌证或者近期接受大手术，全剂量抗凝治疗有禁忌证或者近期接受大手术的患者。的患者。的患者。的患者。骨科大手术后静脉血栓性疾病的预防与治疗532腔静脉滤器骨科大手术后静脉血栓性疾病的预防与治疗533机械性预防方法：机械性预防方法：VTE预防的机械方法可预防的机械方法可增加静脉血流和增加静脉血流和/或减少下肢静脉淤血，包或减少下肢静脉淤血，包括：括：逐段加压袜（逐段加压袜（GCS）或弹力袜、）或弹力袜、间断气囊压迫（间断气囊压迫（IPC）装置）装置下肢静脉泵（下肢静脉泵（VFP）骨科大手术后静脉血栓性疾病的预防与治疗543机械性预防方法：VTE预防的机械方法可增加静脉血流和/或机械性方法可减少部分患者发生机械性方法可减少部分患者发生机械性方法可减少部分患者发生机械性方法可减少部分患者发生DVTDVT的危险，的危险，的危险，的危险，但疗效逊于抗凝药物，其最大优势在于没有出血但疗效逊于抗凝药物，其最大优势在于没有出血但疗效逊于抗凝药物，其最大优势在于没有出血但疗效逊于抗凝药物，其最大优势在于没有出血并发症，但同时合并动脉供血不足患者应慎用并发症，但同时合并动脉供血不足患者应慎用并发症，但同时合并动脉供血不足患者应慎用并发症，但同时合并动脉供血不足患者应慎用GCSGCS。目前，没有一种机械方法被证实能减少死。目前，没有一种机械方法被证实能减少死。目前，没有一种机械方法被证实能减少死。目前，没有一种机械方法被证实能减少死亡或亡或亡或亡或PEPE的危险。这些设备应尽可能在双腿应用，的危险。这些设备应尽可能在双腿应用，的危险。这些设备应尽可能在双腿应用，的危险。这些设备应尽可能在双腿应用，且一直持续到可以开始且一直持续到可以开始且一直持续到可以开始且一直持续到可以开始LMWHLMWH治疗。极高危患者治疗。极高危患者治疗。极高危患者治疗。极高危患者单独应用疗效差，推荐与有效地抗凝治疗联合应单独应用疗效差，推荐与有效地抗凝治疗联合应单独应用疗效差，推荐与有效地抗凝治疗联合应单独应用疗效差，推荐与有效地抗凝治疗联合应用。用。用。用。骨科大手术后静脉血栓性疾病的预防与治疗55 机械性方法可减少部分患者发生DVT的危具有抗凝治疗的指征，但具有高度出血危险，具有抗凝治疗的指征，但具有高度出血危险，具有抗凝治疗的指征，但具有高度出血危险，具有抗凝治疗的指征，但具有高度出血危险，推荐首选机械方法预防血栓，持续到出血危险下推荐首选机械方法预防血栓，持续到出血危险下推荐首选机械方法预防血栓，持续到出血危险下推荐首选机械方法预防血栓，持续到出血危险下降，包括普通外科、严重创伤，脊柱损伤，髋部降，包括普通外科、严重创伤，脊柱损伤，髋部降，包括普通外科、严重创伤，脊柱损伤，髋部降，包括普通外科、严重创伤，脊柱损伤，髋部骨折等。骨折等。骨折等。骨折等。骨科大手术后静脉血栓性疾病的预防与治疗56 具有抗凝治疗的指征，但具有高度出血危险单独应用的适应证：单独应用的适应证：单独应用的适应证：单独应用的适应证：部分中危患者，如腹腔镜操作，大型妇科良部分中危患者，如腹腔镜操作，大型妇科良部分中危患者，如腹腔镜操作，大型妇科良部分中危患者，如腹腔镜操作，大型妇科良性疾病手术无其他危险因素；大型开放性泌尿外性疾病手术无其他危险因素；大型开放性泌尿外性疾病手术无其他危险因素；大型开放性泌尿外性疾病手术无其他危险因素；大型开放性泌尿外科手术；择期脊柱手术伴危险因素围术期；颅内科手术；择期脊柱手术伴危险因素围术期；颅内科手术；择期脊柱手术伴危险因素围术期；颅内科手术；择期脊柱手术伴危险因素围术期；颅内神经外科手术：神经外科手术：神经外科手术：神经外科手术：IPCIPC联合或不联合联合或不联合联合或不联合联合或不联合GCSGCS，优于术后，优于术后，优于术后，优于术后LDUHLDUH或或或或LMWHLMWH。骨科大手术后静脉血栓性疾病的预防与治疗57单独应用的适应证：骨科大手术后静脉血栓性疾病的预防与治疗57与抗凝药物联合用于极高危患者：与抗凝药物联合用于极高危患者：普通外科手术患者合并多重危险因素普通外科手术患者合并多重危险因素者，妇科恶性肿瘤扩大术或伴其他危险因者，妇科恶性肿瘤扩大术或伴其他危险因素，泌尿外科合并多重危险因素；脊柱手素，泌尿外科合并多重危险因素；脊柱手术合并多重危险因素；神经外科手术伴高术合并多重危险因素；神经外科手术伴高危因素。危因素。骨科大手术后静脉血栓性疾病的预防与治疗58与抗凝药物联合用于极高危患者：骨科大手术后静脉血栓性疾病的预静脉血栓栓塞的治疗静脉血栓栓塞的治疗静脉血栓栓塞性疾病已经作为一个独立的疾静脉血栓栓塞性疾病已经作为一个独立的疾静脉血栓栓塞性疾病已经作为一个独立的疾静脉血栓栓塞性疾病已经作为一个独立的疾病提出，病提出，病提出，病提出，DVTDVT和和和和PEPE的疾病过程表现相似，除了大的疾病过程表现相似，除了大的疾病过程表现相似，除了大的疾病过程表现相似，除了大面积面积面积面积PEPE和血栓栓塞性肺动脉高压外，二者治疗方和血栓栓塞性肺动脉高压外，二者治疗方和血栓栓塞性肺动脉高压外，二者治疗方和血栓栓塞性肺动脉高压外，二者治疗方案也相似。急性案也相似。急性案也相似。急性案也相似。急性VTEVTE的治疗包括抗栓和溶栓药物、的治疗包括抗栓和溶栓药物、的治疗包括抗栓和溶栓药物、的治疗包括抗栓和溶栓药物、器具或外科技术。还将涉及急性器具或外科技术。还将涉及急性器具或外科技术。还将涉及急性器具或外科技术。还将涉及急性DVTDVT和和和和PEPE的两个的两个的两个的两个重要并发症血栓后综合征（重要并发症血栓后综合征（重要并发症血栓后综合征（重要并发症血栓后综合征（PTSPTS）和慢性血栓栓）和慢性血栓栓）和慢性血栓栓）和慢性血栓栓塞性肺动脉高压（塞性肺动脉高压（塞性肺动脉高压（塞性肺动脉高压（CTPHCTPH）的治疗。）的治疗。）的治疗。）的治疗。骨科大手术后静脉血栓性疾病的预防与治疗59静脉血栓栓塞的治疗 静脉血栓栓塞性疾病已静脉血栓栓塞一旦发生，后果严重，治疗主静脉血栓栓塞一旦发生，后果严重，治疗主静脉血栓栓塞一旦发生，后果严重，治疗主静脉血栓栓塞一旦发生，后果严重，治疗主要目的是减少要目的是减少要目的是减少要目的是减少PEPE、预防血栓后综合征和慢性血栓、预防血栓后综合征和慢性血栓、预防血栓后综合征和慢性血栓、预防血栓后综合征和慢性血栓栓塞性肺动脉高压、预防栓塞性肺动脉高压、预防栓塞性肺动脉高压、预防栓塞性肺动脉高压、预防DVTDVT和和和和PEPE复发。抗凝治复发。抗凝治复发。抗凝治复发。抗凝治疗是静脉血栓栓塞性疾病的基础，需强调的问题疗是静脉血栓栓塞性疾病的基础，需强调的问题疗是静脉血栓栓塞性疾病的基础，需强调的问题疗是静脉血栓栓塞性疾病的基础，需强调的问题是有效的药物和足够的治疗时间。是有效的药物和足够的治疗时间。是有效的药物和足够的治疗时间。是有效的药物和足够的治疗时间。与以往的治疗比较，目前与以往的治疗比较，目前与以往的治疗比较，目前与以往的治疗比较，目前VTEVTE治疗中最突出治疗中最突出治疗中最突出治疗中最突出的变化是：的变化是：的变化是：的变化是：LMWHLMWH的地位更加突出，口服的地位更加突出，口服的地位更加突出，口服的地位更加突出，口服VKVK拮抗拮抗拮抗拮抗剂的疗程更加明确，溶栓、介入或外科取栓及腔剂的疗程更加明确，溶栓、介入或外科取栓及腔剂的疗程更加明确，溶栓、介入或外科取栓及腔剂的疗程更加明确，溶栓、介入或外科取栓及腔静脉滤器的适应证更加严格。静脉滤器的适应证更加严格。静脉滤器的适应证更加严格。静脉滤器的适应证更加严格。骨科大手术后静脉血栓性疾病的预防与治疗60 静脉血栓栓塞一旦发生，后果严重，治疗主要急性期治疗急性期治疗一、药物治疗一、药物治疗一、药物治疗一、药物治疗抗凝治疗：急性期抗凝治疗的目的是防止血栓蔓抗凝治疗：急性期抗凝治疗的目的是防止血栓蔓抗凝治疗：急性期抗凝治疗的目的是防止血栓蔓抗凝治疗：急性期抗凝治疗的目的是防止血栓蔓延及与的早期和晚期复发。初始治疗延及与的早期和晚期复发。初始治疗延及与的早期和晚期复发。初始治疗延及与的早期和晚期复发。初始治疗有三种选择：有三种选择：有三种选择：有三种选择：（1 1）按体重调整皮下注射）按体重调整皮下注射）按体重调整皮下注射）按体重调整皮下注射LMWHLMWH，不需监测；，不需监测；，不需监测；，不需监测；（2 2）静脉注射）静脉注射）静脉注射）静脉注射UFHUFH；（3 3）皮下注射）皮下注射）皮下注射）皮下注射UFHUFH。骨科大手术后静脉血栓性疾病的预防与治疗61急性期治疗一、药物治疗骨科大手术后静脉血栓性疾病的预防与治疗1抗凝治疗开始的时间抗凝治疗开始的时间一旦客观检查确定诊断应立即开始抗凝治疗。一旦客观检查确定诊断应立即开始抗凝治疗。一旦客观检查确定诊断应立即开始抗凝治疗。一旦客观检查确定诊断应立即开始抗凝治疗。如果临床高度可疑而诊断性检查延搁，在等待结如果临床高度可疑而诊断性检查延搁，在等待结如果临床高度可疑而诊断性检查延搁，在等待结如果临床高度可疑而诊断性检查延搁，在等待结果时就应开始治疗，诊断明确后继续治疗。果时就应开始治疗，诊断明确后继续治疗。果时就应开始治疗，诊断明确后继续治疗。果时就应开始治疗，诊断明确后继续治疗。骨科大手术后静脉血栓性疾病的预防与治疗621抗凝治疗开始的时间骨科大手术后静脉血栓性疾病的预防与治疗2 2抗凝药物：抗凝药物：2.12.1普通肝素（普通肝素（普通肝素（普通肝素（UFHUFH）：）：）：）：静脉注射：仍是静脉注射：仍是静脉注射：仍是静脉注射：仍是DVTDVT首选的起始治疗之一。首选的起始治疗之一。首选的起始治疗之一。首选的起始治疗之一。UFHUFH的治疗窗窄，必须进行监测以确保取得最佳的治疗窗窄，必须进行监测以确保取得最佳的治疗窗窄，必须进行监测以确保取得最佳的治疗窗窄，必须进行监测以确保取得最佳疗效和安全，最常用的监测方法是疗效和安全，最常用的监测方法是疗效和安全，最常用的监测方法是疗效和安全，最常用的监测方法是aPTTaPTT。每个实。每个实。每个实。每个实验室应使治疗后的标准化验室应使治疗后的标准化验室应使治疗后的标准化验室应使治疗后的标准化aPTTaPTT范围相当于范围相当于范围相当于范围相当于amidolyticamidolytic方法测定的抗方法测定的抗方法测定的抗方法测定的抗XaXa因子活性在因子活性在因子活性在因子活性在0.30.7IU/ml0.30.7IU/ml的血浆肝素水平，对每日需要应用的血浆肝素水平，对每日需要应用的血浆肝素水平，对每日需要应用的血浆肝素水平，对每日需要应用大剂量大剂量大剂量大剂量UFHUFH不能达到治疗范围不能达到治疗范围不能达到治疗范围不能达到治疗范围aPTTaPTT的患者，推荐的患者，推荐的患者，推荐的患者，推荐测定抗测定抗测定抗测定抗XaXa因子水平以指导剂量。不推荐反复间断因子水平以指导剂量。不推荐反复间断因子水平以指导剂量。不推荐反复间断因子水平以指导剂量。不推荐反复间断静脉推注静脉推注静脉推注静脉推注UFHUFH，出血危险较高。，出血危险较高。，出血危险较高。，出血危险较高。骨科大手术后静脉血栓性疾病的预防与治疗632抗凝药物：2.1 普通肝素（UFH）：骨科大手术后静脉血UFHUFH治疗治疗治疗治疗DVTDVT时，首剂推注时，首剂推注时，首剂推注时，首剂推注5000U5000U，随后第，随后第，随后第，随后第一个一个一个一个2424小时内连续滴注至少小时内连续滴注至少小时内连续滴注至少小时内连续滴注至少30000U30000U或按公斤体重或按公斤体重或按公斤体重或按公斤体重80U/kg80U/kg，继以，继以，继以，继以18U/kg/h18U/kg/h维持。此后剂量采用标维持。此后剂量采用标维持。此后剂量采用标维持。此后剂量采用标准算图调整以迅速达到和维持合适（肝素治疗水准算图调整以迅速达到和维持合适（肝素治疗水准算图调整以迅速达到和维持合适（肝素治疗水准算图调整以迅速达到和维持合适（肝素治疗水平）的平）的平）的平）的aPTTaPTT。骨科大手术后静脉血栓性疾病的预防与治疗64 UFH治疗DVT时，首剂推注5000U，皮下注射：皮下注射皮下注射：皮下注射皮下注射：皮下注射皮下注射：皮下注射UFHUFH每日两次可作为每日两次可作为每日两次可作为每日两次可作为IVIVUFHUFH的替代方法。只要使用足够的起始剂量，并的替代方法。只要使用足够的起始剂量，并的替代方法。只要使用足够的起始剂量，并的替代方法。只要使用足够的起始剂量，并调整剂量达到治疗范围调整剂量达到治疗范围调整剂量达到治疗范围调整剂量达到治疗范围aPTTaPTT，皮下注射，皮下注射，皮下注射，皮下注射UFHUFH至少至少至少至少与与与与I I静脉静脉静脉静脉UFHUFH一样安全、有效。常规方案为：第一一样安全、有效。常规方案为：第一一样安全、有效。常规方案为：第一一样安全、有效。常规方案为：第一天，首次天，首次天，首次天，首次IV5000UIV5000U，随后，随后，随后，随后SC17500USC17500U（2 2次次次次/日）。日）。日）。日）。应用皮下肝素时，上午用药后应用皮下肝素时，上午用药后应用皮下肝素时，上午用药后应用皮下肝素时，上午用药后6 6小时测定小时测定小时测定小时测定aPTTaPTT，调整调整调整调整UFHUFH剂量使剂量使剂量使剂量使aPTTaPTT维持在正常维持在正常维持在正常维持在正常1.52.51.52.5倍。迄今倍。迄今倍。迄今倍。迄今还没有还没有还没有还没有RCTsRCTs评估评估评估评估UFHUFH或或或或LMWHLMWH治疗上肢治疗上肢治疗上肢治疗上肢DVTDVT的有的有的有的有效性和安全性。效性和安全性。效性和安全性。效性和安全性。骨科大手术后静脉血栓性疾病的预防与治疗65 皮下注射：皮下注射UFH 每日两次可作2.22.2低分子肝素（低分子肝素（LMWH）：）：与与与与UFHUFH比较，比较，比较，比较，LMWHLMWH药动学预测性更好，生药动学预测性更好，生药动学预测性更好，生药动学预测性更好，生物利用度更佳。鉴于这些药理学特点，可以根据物利用度更佳。鉴于这些药理学特点，可以根据物利用度更佳。鉴于这些药理学特点，可以根据物利用度更佳。鉴于这些药理学特点，可以根据体重调节皮下注射剂量，每日一次或两次，多数体重调节皮下注射剂量，每日一次或两次，多数体重调节皮下注射剂量，每日一次或两次，多数体重调节皮下注射剂量，每日一次或两次，多数患者无需鉴测。国内现有的低分子肝素剂量见下患者无需鉴测。国内现有的低分子肝素剂量见下患者无需鉴测。国内现有的低分子肝素剂量见下患者无需鉴测。国内现有的低分子肝素剂量见下表，不同表，不同表，不同表，不同LMWHLMWH之间疗效和安全性没有差异之间疗效和安全性没有差异之间疗效和安全性没有差异之间疗效和安全性没有差异,不同不同不同不同厂家制剂需参照其产品使用说明。厂家制剂需参照其产品使用说明。厂家制剂需参照其产品使用说明。厂家制剂需参照其产品使用说明。骨科大手术后静脉血栓性疾病的预防与治疗662.2低分子肝素（LMWH）：与U低分子肝素治疗低分子肝素治疗低分子肝素治疗低分子肝素治疗VTEVTE药物剂药物剂药物剂药物剂 量量量量 1 1）依诺肝素）依诺肝素）依诺肝素）依诺肝素100100抗抗抗抗aU/kgaU/kg，BidBid或或或或 lmg/kglmg/kg皮下皮下皮下皮下注射，注射，注射，注射，BidBid150150抗抗抗抗aU/kgaU/kg，QdQd22）达肝素）达肝素）达肝素）达肝素100100抗抗抗抗aU/kgaU/kg，BidBid或或或或 200200抗抗抗抗aaU/kgU/kg，QdQd33）那屈肝素）那屈肝素）那屈肝素）那屈肝素8585抗抗抗抗aIU/kgaIU/kg，BidBid或或或或 0.01ml/kg0.01ml/kg，BidBid骨科大手术后静脉血栓性疾病的预防与治疗67低分子肝素治疗VTE药物剂 量骨科大手术后静脉血栓性疾病的预LMWHLMWH优于优于优于优于UFHUFH，疗效相当。，疗效相当。，疗效相当。，疗效相当。LMWHLMWH的主要的主要的主要的主要优点在于使用方便，因出院早并可家庭治疗，所优点在于使用方便，因出院早并可家庭治疗，所优点在于使用方便，因出院早并可家庭治疗，所优点在于使用方便，因出院早并可家庭治疗，所以节省费用。以节省费用。以节省费用。以节省费用。肾功能正常者肾功能正常者肾功能正常者肾功能正常者LMWHLMWH优于优于优于优于UFHUFH；对于严重肾；对于严重肾；对于严重肾；对于严重肾功能衰竭，静脉功能衰竭，静脉功能衰竭，静脉功能衰竭，静脉UFHUFH优于优于优于优于LMWHLMWH。骨科大手术后静脉血栓性疾病的预防与治疗68 LMWH优于UFH，疗效相当。LMW在某些情况下如严重肾衰或妊娠时，需要测在某些情况下如严重肾衰或妊娠时，需要测在某些情况下如严重肾衰或妊娠时，需要测在某些情况下如严重肾衰或妊娠时，需要测定血浆抗定血浆抗定血浆抗定血浆抗XaXa水平调整剂量以达到治疗目标。根据水平调整剂量以达到治疗目标。根据水平调整剂量以达到治疗目标。根据水平调整剂量以达到治疗目标。根据体重调整体重调整体重调整体重调整SCLMWHSCLMWH后后后后4 4小时是测定抗小时是测定抗小时是测定抗小时是测定抗XaXa最合理的最合理的最合理的最合理的时间。一天两次用药的治疗范围是时间。一天两次用药的治疗范围是时间。一天两次用药的治疗范围是时间。一天两次用药的治疗范围是0.61.0IU/mL0.61.0IU/mL。LMWHLMWH每日一次的靶目标值不清楚，每日一次的靶目标值不清楚，每日一次的靶目标值不清楚，每日一次的靶目标值不清楚，1.02.0IU/mL1.02.0IU/mL似乎是合理的。似乎是合理的。似乎是合理的。似乎是合理的。应该与应该与应该与应该与VKAVKA重叠并监测重叠并监测重叠并监测重叠并监测INRINR。骨科大手术后静脉血栓性疾病的预防与治疗69 在某些情况下如严重肾衰或妊娠时，需要测2.32.3治疗疗程：治疗疗程：LMWHLMWH或或或或UFHUFH至少应用至少应用至少应用至少应用5 5天，并在治疗第一天，并在治疗第一天，并在治疗第一天，并在治疗第一天开始天开始天开始天开始VKAVKA。当。当。当。当INRINR稳定并且稳定并且稳定并且稳定并且2.02.0时，停止肝素治时，停止肝素治时，停止肝素治时，停止肝素治疗。对于大多数疗。对于大多数疗。对于大多数疗。对于大多数PEPE患者，长期治疗首选患者，长期治疗首选患者，长期治疗首选患者，长期治疗首选VKAVKA。当。当。当。当VKAVKA治疗有禁忌或合并癌症时，可采用治疗有禁忌或合并癌症时，可采用治疗有禁忌或合并癌症时，可采用治疗有禁忌或合并癌症时，可采用UFHUFH或或或或LMWHLMWH。尤其是对于癌症患者，。尤其是对于癌症患者，。尤其是对于癌症患者，。尤其是对于癌症患者，LMWHLMWH治疗（最治疗（最治疗（最治疗（最长长长长3-63-6个月）比个月）比个月）比个月）比VKAVKA更有效，同样安全，而且能够更有效，同样安全，而且能够更有效，同样安全，而且能够更有效，同样安全，而且能够改善癌症患者的生存率。目前有证据的治疗药物改善癌症患者的生存率。目前有证据的治疗药物改善癌症患者的生存率。目前有证据的治疗药物改善癌症患者的生存率。目前有证据的治疗药物包括：达肝素，先以包括：达肝素，先以包括：达肝素，先以包括：达肝素，先以200IU200IUkgkg体重，体重，体重，体重，qdqd，治疗，治疗，治疗，治疗1 1个月，随后减至个月，随后减至个月，随后减至个月，随后减至150IU/kg150IU/kg；那屈肝素，根据体重；那屈肝素，根据体重；那屈肝素，根据体重；那屈肝素，根据体重调整剂量，调整剂量，调整剂量，调整剂量，2 2周后减量至一半。周后减量至一半。周后减量至一半。周后减量至一半。骨科大手术后静脉血栓性疾病的预防与治疗702.3治疗疗程：LMWH或UFH至少应3.3.维生素维生素K K拮抗剂拮抗剂(VKA)(VKA)VKAVKA是是是是PEPE长期治疗首选的药物，关于长期治疗首选的药物，关于长期治疗首选的药物，关于长期治疗首选的药物，关于VKAVKA最最最最佳起始剂量无统一意见，起始剂量的窗口较大。佳起始剂量无统一意见，起始剂量的窗口较大。佳起始剂量无统一意见，起始剂量的窗口较大。佳起始剂量无统一意见，起始剂量的窗口较大。国外报道的华法林起始剂量分别为国外报道的华法林起始剂量分别为国外报道的华法林起始剂量分别为国外报道的华法林起始剂量分别为5mg5mg和和和和10mg10mg，以以以以5mg5mg为起始剂量发生过度抗凝和一过性高凝状为起始剂量发生过度抗凝和一过性高凝状为起始剂量发生过度抗凝和一过性高凝状为起始剂量发生过度抗凝和一过性高凝状态均较少。中国人没有相关的临床研究，但根据态均较少。中国人没有相关的临床研究，但根据态均较少。中国人没有相关的临床研究，但根据态均较少。中国人没有相关的临床研究，但根据其他疾病的治疗经验，建议首次剂量可以选择其他疾病的治疗经验，建议首次剂量可以选择其他疾病的治疗经验，建议首次剂量可以选择其他疾病的治疗经验，建议首次剂量可以选择3mg3mg，而老年人和高危出血倾向患者应避免使用，而老年人和高危出血倾向患者应避免使用，而老年人和高危出血倾向患者应避免使用，而老年人和高危出血倾向患者应避免使用负荷量负荷量负荷量负荷量VKAVKA，首次剂量可以适当减少，随后应调，首次剂量可以适当减少，随后应调，首次剂量可以适当减少，随后应调，首次剂量可以适当减少，随后应调整剂量使整剂量使整剂量使整剂量使INRINR维持在维持在维持在维持在2.52.5（2.03.02.03.0）。）。）。）。骨科大手术后静脉血栓性疾病的预防与治疗713.维生素K拮抗剂(VKA)VKA是P4 4新抗凝药物新抗凝药物近年来，出现了多种新型抗凝药物：合成戊近年来，出现了多种新型抗凝药物：合成戊近年来，出现了多种新型抗凝药物：合成戊近年来，出现了多种新型抗凝药物：合成戊糖糖糖糖fondaparinuxfondaparinux用于静脉血栓栓塞症的初始治疗用于静脉血栓栓塞症的初始治疗用于静脉血栓栓塞症的初始治疗用于静脉血栓栓塞症的初始治疗至少与低分子肝素或普通肝素同样安全有效。口至少与低分子肝素或普通肝素同样安全有效。口至少与低分子肝素或普通肝素同样安全有效。口至少与低分子肝素或普通肝素同样安全有效。口服直接凝血酶抑制剂治疗与传统的低分子肝素之服直接凝血酶抑制剂治疗与传统的低分子肝素之服直接凝血酶抑制剂治疗与传统的低分子肝素之服直接凝血酶抑制剂治疗与传统的低分子肝素之后加华法林治疗一样安全有效，无需监测。后加华法林治疗一样安全有效，无需监测。后加华法林治疗一样安全有效，无需监测。后加华法林治疗一样安全有效，无需监测。骨科大手术后静脉血栓性疾病的预防与治疗724新抗凝药物 近年来，出现了多种新型抗凝5.5.关于抗凝治疗的其他建议：关于抗凝治疗的其他建议：单纯抗血小板治疗（阿司匹林）单纯抗血小板治疗（阿司匹林）单纯抗血小板治疗（阿司匹林）单纯抗血小板治疗（阿司匹林）VTEVTE无效。无效。无效。无效。非类固醇抗炎药治疗非类固醇抗炎药治疗非类固醇抗炎药治疗非类固醇抗炎药治疗DVTDVT的疗效证据有限。不推的疗效证据有限。不推的疗效证据有限。不推的疗效证据有限。不推荐应用非甾体类抗炎药治疗荐应用非甾体类抗炎药治疗荐应用非甾体类抗炎药治疗荐应用非甾体类抗炎药治疗DVTDVT特殊人群的监测：特殊人群的监测：特殊人群的监测：特殊人群的监测：1 1）肥胖患者（体重超过）肥胖患者（体重超过）肥胖患者（体重超过）肥胖患者（体重超过150150公斤）：根据体重调公斤）：根据体重调公斤）：根据体重调公斤）：根据体重调整的剂量可能导致过量。相反，采用固定剂量，整的剂量可能导致过量。相反，采用固定剂量，整的剂量可能导致过量。相反，采用固定剂量，整的剂量可能导致过量。相反，采用固定剂量，容易出现剂量不足。此时应监测抗容易出现剂量不足。此时应监测抗容易出现剂量不足。此时应监测抗容易出现剂量不足。此时应监测抗XaXa因子水平。因子水平。因子水平。因子水平。骨科大手术后静脉血栓性疾病的预防与治疗735.关于抗凝治疗的其他建议：单纯抗血小板治疗（阿