骨科大手术围手术期抗凝策略课件

骨科大手骨科大手术围手手术期抗凝策略期抗凝策略骨科大手术围手术期抗凝策略骨科大手术围手术期抗凝策略骨科大手骨科大手术围手术期抗凝策略骨科大手术围手术期抗凝策略概述概述1VTE危险因素危险因素2预防骨科大手术预防骨科大手术DVT形成的措施形成的措施3骨科大手术骨科大手术DVT具体预防方案具体预防方案42骨科大手术围手术期抗凝策略概述1VTE危险因素2预防骨科大手概述概述v（一）静脉血栓栓塞症（一）静脉血栓栓塞症（,）血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障）血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病包括两种临床类型，即碍性疾病包括两种临床类型，即和和v（二）深静脉血栓形成（二）深静脉血栓形成（,）：可发生于全身各部位的静脉，以下肢深静脉多见，常见于骨科大手术）：可发生于全身各部位的静脉，以下肢深静脉多见，常见于骨科大手术后，下肢近端（腘静脉或以上部位）是肺栓塞血栓栓子的主要来源。后，下肢近端（腘静脉或以上部位）是肺栓塞血栓栓子的主要来源。v（三）肺动脉血栓栓塞症（三）肺动脉血栓栓塞症（,）：指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致肺循环和呼）：指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致肺循环和呼吸功能障碍疾病吸功能障碍疾病2-4，是骨科围手术期的重要死亡原因。，是骨科围手术期的重要死亡原因。3概述（一）静脉血栓栓塞症（,）血液在静脉内不正常地凝结，概述概述v（四）骨科大手术后流行病学：骨科大手术患者容易发生（表（四）骨科大手术后流行病学：骨科大手术患者容易发生（表1）。）。v表表1骨科大手术后骨科大手术后的发生率（的发生率（%）v注：注：，全髋关节置换；，全膝关节置换；，髋部骨折手术，全髋关节置换；，全膝关节置换；，髋部骨折手术手术方法手术方法总发生率总发生率下肢近端发生下肢近端发生率率总发生率总发生率致命性发生率致命性发生率425741854660183652223300.928.01.510.03.011.00.12.00.11.72.57.54概述（四）骨科大手术后流行病学：骨科大手术患者容易发生（表1概述概述v我国等亚洲国家的骨科大手术后的发生率（经静脉造影证实）也很高。我国等亚洲国家的骨科大手术后的发生率（经静脉造影证实）也很高。v在一项亚洲在一项亚洲7个国家个国家19个骨科中心的个骨科中心的407例全髋、全膝关节置换及髋关节骨折手术研究表明，在完成例全髋、全膝关节置换及髋关节骨折手术研究表明，在完成静脉造影的静脉造影的278例患者中，发生例患者中，发生120例，占例，占43.2%。v邱贵兴等报告，关节置换术后邱贵兴等报告，关节置换术后的发生率增高，未预防组为的发生率增高，未预防组为30.8%（16/52），预防组为），预防组为11.8%（8/68）（P0.05）。）。5概述我国等亚洲国家的骨科大手术后的发生率（经静脉造影证实）也危险因素危险因素v任何可引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因都是的危险因素，其中骨科大手术是的高任何可引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因都是的危险因素，其中骨科大手术是的高危因素，其他常见继发性危险因素包括：老年、创伤、既往病史、肥胖、瘫痪、制动、术中应用止血危因素，其他常见继发性危险因素包括：老年、创伤、既往病史、肥胖、瘫痪、制动、术中应用止血带、全身麻醉、恶性肿瘤、中心静脉插管、慢性静脉机能不全等。带、全身麻醉、恶性肿瘤、中心静脉插管、慢性静脉机能不全等。v其他少见的原发性危险因素有如抗凝血酶缺乏症等，危险因素越多，发生的风险就越大，当骨科大手其他少见的原发性危险因素有如抗凝血酶缺乏症等，危险因素越多，发生的风险就越大，当骨科大手术患者伴有其他危险因素时发生危险性更大。骨科手术患者发生的危险分度情况见表术患者伴有其他危险因素时发生危险性更大。骨科手术患者发生的危险分度情况见表2。6危险因素任何可引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因危险因素危险因素表表2骨科手术患者骨科手术患者的危险分度的危险分度指既往病史、肿瘤、肥胖等指既往病史、肿瘤、肥胖等危险度危险度判断指标判断指标低度危险手术时间30，40岁，无其他危险因素；中度危险手术时间30，4060岁，无危险因素；手术时间30，有危险因素；手术时间30，40岁，无危险因素高度危险手术时间30，60岁，有危险因素；手术时间30，4060岁，有危险因素；极高度危险骨科大手术、重度创伤，脊髓损伤；手术时间30，40岁，有多项危险因素；7危险因素表2骨科手术患者的危险分度危险度判断指标预防骨科大手术形成的措施预防骨科大手术形成的措施v对发生高危的骨科大手术患者需常规进行静脉血栓预防。对发生高危的骨科大手术患者需常规进行静脉血栓预防。v（一）基本预防措施：（一）基本预防措施：（1）手术操作轻巧、精细，避免损伤静脉内膜；（）手术操作轻巧、精细，避免损伤静脉内膜；（2）规范使用止血带；）规范使用止血带；（3）术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；（）术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；（4）对患者进行预防静脉血栓知识教育，鼓励患者勤翻）对患者进行预防静脉血栓知识教育，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动以及做深呼吸及咳嗽动作；（身、早期功能锻炼、下床活动以及做深呼吸及咳嗽动作；（5）术中和术后适度补液，避免脱水而增加）术中和术后适度补液，避免脱水而增加血液黏度；（血液黏度；（6）建议患者改善生活方式，如戒烟、控制血糖、控制血脂；（）建议患者改善生活方式，如戒烟、控制血糖、控制血脂；（7）建议患者多饮水）建议患者多饮水/饮饮料，并戒酒。料，并戒酒。8预防骨科大手术形成的措施对发生高危的骨科大手术患者需常规进行预防骨科大手术形成的措施预防骨科大手术形成的措施v（二）物理预防措施：足底静脉泵（）、间歇充气加压装置（）及梯度压力弹力袜（），均利用机械（二）物理预防措施：足底静脉泵（）、间歇充气加压装置（）及梯度压力弹力袜（），均利用机械性原理促使下肢静脉血流加速，避免血液滞留，降低术后下肢性原理促使下肢静脉血流加速，避免血液滞留，降低术后下肢发病率，及药物预防联合应用疗效更佳。发病率，及药物预防联合应用疗效更佳。单独使用物理预防适用于合并凝血异常疾病、有高危出血因素的患者。对于患侧肢无法或不宜采取物单独使用物理预防适用于合并凝血异常疾病、有高危出血因素的患者。对于患侧肢无法或不宜采取物理预防的患者，可在对侧肢实施预防。建议应用前筛查禁忌。理预防的患者，可在对侧肢实施预防。建议应用前筛查禁忌。v以下情况禁用物理预防措施：（以下情况禁用物理预防措施：（1）充血性心力衰竭，肺水肿或腿部严重水肿；（）充血性心力衰竭，肺水肿或腿部严重水肿；（2）下肢深静脉血栓）下肢深静脉血栓症、血栓（性）静脉炎或肺栓塞；（症、血栓（性）静脉炎或肺栓塞；（3）间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于腿部局部情况异）间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于腿部局部情况异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）、下肢血管严重的动脉硬化或其他缺血性血管病、腿部常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）、下肢血管严重的动脉硬化或其他缺血性血管病、腿部严重畸形。严重畸形。9预防骨科大手术形成的措施（二）物理预防措施：足底静脉泵（）预防骨科大手术形成的措施预防骨科大手术形成的措施v（三）药物预防措施：有出血风险（三）药物预防措施：有出血风险患者应权衡降低的发生率及增加出患者应权衡降低的发生率及增加出血危险的关系。血危险的关系。10预防骨科大手术形成的措施（三）药物预防措施：有出血风险患者应预防骨科大手术形成的措施预防骨科大手术形成的措施11预防骨科大手术形成的措施11预防骨科大手术形成的措施预防骨科大手术形成的措施12预防骨科大手术形成的措施12预防骨科大手术形成的措施预防骨科大手术形成的措施13预防骨科大手术形成的措施13预防骨科大手术形成的措施预防骨科大手术形成的措施14预防骨科大手术形成的措施14骨科大手术具体预防方案骨科大手术具体预防方案v（一）人工全髋关节置换术（）和人工全膝关节置换术（）：（一）人工全髋关节置换术（）和人工全膝关节置换术（）：v1手术前手术前12h给予一次或术后给予一次或术后1224h（硬膜外腔导管拔除后（硬膜外腔导管拔除后24h）皮下给予常规剂量低分子）皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后肝素；或术后46h给予常规剂量的一半，次日增加至常规剂量。给予常规剂量的一半，次日增加至常规剂量。v2磺达肝癸钠：磺达肝癸钠：2.5，术后，术后624h开始应用。开始应用。v3术前或术后当晚开始应用维生素术前或术后当晚开始应用维生素K拮抗剂（华法林），用药剂量需要作监测，国际标准化比值（）拮抗剂（华法林），用药剂量需要作监测，国际标准化比值（）维持在维持在2.02.5，勿超过，勿超过3.0。v联合用药会增加出血并发症的可能性，故不推荐联合用药。联合用药会增加出血并发症的可能性，故不推荐联合用药。v不建议单独应用低剂量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、物理预防，也不建议预防性置入下腔静脉过不建议单独应用低剂量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、物理预防，也不建议预防性置入下腔静脉过滤器。滤器。v对于高出血风险的全髋对于高出血风险的全髋/膝关节置换的患者，建议采取或物理预防，当高出血风险下降，建议采用药物膝关节置换的患者，建议采取或物理预防，当高出血风险下降，建议采用药物预防或联合预防。预防或联合预防。15骨科大手术具体预防方案（一）人工全髋关节置换术（）和人工全膝骨科大手术具体预防方案骨科大手术具体预防方案v（二）髋部骨折手术：（二）髋部骨折手术：v112h内手术内手术v（1）术后）术后1224h（硬膜外腔导管拔除后（硬膜外腔导管拔除后24h）皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后）皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后46h给给予常规剂量的一半，次日增加至常规剂量。予常规剂量的一半，次日增加至常规剂量。v（2）磺达肝癸钠）磺达肝癸钠2.5，术后，术后624h开始应用。开始应用。v（3）术前或术后当晚开始应用维生素）术前或术后当晚开始应用维生素K拮抗剂（华法林），用药剂量需要进行监测，国际标准化比值拮抗剂（华法林），用药剂量需要进行监测，国际标准化比值（）应维持在（）应维持在2.02.5，勿超过，勿超过3.0。v联合用药会增加出血并发症的可能性，故不推荐联合用药。联合用药会增加出血并发症的可能性，故不推荐联合用药。v2手术延迟手术延迟v建议自入院之日开始到手术建议自入院之日开始到手术12h前应用低分子肝素预防血栓。如术前已应用药物抗凝，应尽量避免硬膜前应用低分子肝素预防血栓。如术前已应用药物抗凝，应尽量避免硬膜外麻醉。外麻醉。v3对于高出血风险的全髋对于高出血风险的全髋/膝关节置换的患者，建议采取或物理预防，当高出血风险下降，建议采用药膝关节置换的患者，建议采取或物理预防，当高出血风险下降，建议采用药物预防或联合预防。物预防或联合预防。16骨科大手术具体预防方案（二）髋部骨折手术：16骨科大手术具体预防方案骨科大手术具体预防方案v（三）开始预防的时间和时限（三）开始预防的时间和时限v骨科大手术围手术期的高发期是术后骨科大手术围手术期的高发期是术后1224h，预防应尽早进行，但越接近手术进行药物预防发生，预防应尽早进行，但越接近手术进行药物预防发生出血并发症的风险也越高，因此的药物预防时间应当权衡风险及获益。出血并发症的风险也越高，因此的药物预防时间应当权衡风险及获益。v骨科大手术后凝血过程持续激活可达骨科大手术后凝血过程持续激活可达4周，术后的危险性可持续周，术后的危险性可持续3个月。及人工全膝关节置换术相个月。及人工全膝关节置换术相比，人工全髋关节置换术后所需的抗凝预防时限更长。比，人工全髋关节置换术后所需的抗凝预防时限更长。17骨科大手术具体预防方案（三）开始预防的时间和时限17骨科大手术具体预防方案骨科大手术具体预防方案v（三）开始预防的时间和时限（三）开始预防的时间和时限v1骨科大手术开始预防的时间骨科大手术开始预防的时间v（1）预防可于术前或术后开始；）预防可于术前或术后开始；v（2）磺达肝癸钠预防可于术后）磺达肝癸钠预防可于术后6-24小时开始；小时开始；v（3）物理预防措施不会增加出血风险，可以在骨科大手术前、术中或术后应用。）物理预防措施不会增加出血风险，可以在骨科大手术前、术中或术后应用。v2预防时限预防时限v（1）对于全髋）对于全髋/膝置换、髋部骨折手术，建议药物预防最少膝置换、髋部骨折手术，建议药物预防最少10天；天；v（2）对于全髋）对于全髋/膝置换患者、髋部骨折手术，建议药物预防时间延长至膝置换患者、髋部骨折手术，建议药物预防时间延长至10-35天；天；18骨科大手术具体预防方案（三）开始预防的时间和时限18骨科大手术具体预防方案骨科大手术具体预防方案v（四）骨科大手术围手术期预防（四）骨科大手术围手术期预防v1应用华法林患者的围手术期处理应用华法林患者的围手术期处理v对于人工心脏瓣膜、心房纤颤对于人工心脏瓣膜、心房纤颤()等应用华法林治疗的患者：高风险患者等应用华法林治疗的患者：高风险患者v（1）在手术前）在手术前5天左右停药，以便使调整至正常。术后天左右停药，以便使调整至正常。术后12-24小时，可以继续服用华法林预防。小时，可以继续服用华法林预防。v（2）对于术前停用华法林或术前）对于术前停用华法林或术前1-2天仍高（天仍高（1.5)的患者，建议口服小剂量维生素的患者，建议口服小剂量维生素K(12)，以，以便调整。便调整。v（3）接受过渡抗凝患者的围手术期处理可请相关科室科会诊。）接受过渡抗凝患者的围手术期处理可请相关科室科会诊。19骨科大手术具体预防方案（四）骨科大手术围手术期预防19骨科大手术具体预防方案骨科大手术具体预防方案v（四）骨科大手术围手术期预防（四）骨科大手术围手术期预防v2接受抗血小板治疗患者的围手术期处理接受抗血小板治疗患者的围手术期处理v（1）接受阿司匹林或氯吡格雷等抗血小板治疗患者，建议术前）接受阿司匹林或氯吡格雷等抗血小板治疗患者，建议术前7-10天停用；天停用；v（2）建议术后）建议术后24小时或血流动力充分稳定后继续阿司匹林或氯吡格雷等抗血小板治疗。小时或血流动力充分稳定后继续阿司匹林或氯吡格雷等抗血小板治疗。v3接受抗血栓治疗的患者的急诊手术围手术期处理接受抗血栓治疗的患者的急诊手术围手术期处理v（1）对于接受华法林抗凝的患者，在急诊手术前建议给予小剂量）对于接受华法林抗凝的患者，在急诊手术前建议给予小剂量(2.55.0)维生素维生素K静注或口服。静注或口服。v（2）对于接受阿司匹林、氯吡格雷等患者，建议给予输注血小板等。）对于接受阿司匹林、氯吡格雷等患者，建议给予输注血小板等。20骨科大手术具体预防方案（四）骨科大手术围手术期预防20骨科大手术抗凝新进展骨科大手术抗凝新进展21骨科大手术抗凝新进展21骨科大手术抗凝新进展骨科大手术抗凝新进展1.38(0.414.27,p=0.14)1.41(0.543.74,p=0.06)1.03(0.512.04,p=0.06)2.00(0.517.93,p=0.06)1.48(0.444.56,p=0.11)1.45(0.543.53,p=0.05)2.48(0.797.54,p=0.00)1.84(0.734.51,p=0.00)1.78(1.013.16,p=0.00)1.24(0.433.81,p=0.16)3.20(1.109.42,p=0.00)2.33(1.015.35,p=0.00)2.27(1.403.55,p=0.00)1.57(0.594.85,p=0.05)1.28(0.622.65,p=0.02)表表3.凝血十因子抑制剂主要疗效指标的网络分析结果凝血十因子抑制剂主要疗效指标的网络分析结果22骨科大手术抗凝新进展1.381.411.032.001骨科大手术抗凝新进展骨科大手术抗凝新进展0.69(0.291.58,p=0.03)0.58(0.191.82,p=0.16)0.85(0.252.75,p=0.18)0.41(0.170.92,p=0.03)0.59(0.231.49,p=0.06)0.69(0.212.40,p=0.21)0.41(0.240.67,p=0.00)0.60(0.311.19,p=0.00)0.71(0.261.98,p=0.10)1.02(0.532.05,p=0.00)0.30(0.100.95,p=0.16)0.44(0.141.44,p=0.18)0.53(0.132.07,p=0.28)0.74(0.232.55,p=0.21)0.73(0.272.03,p=0.10)表表4.凝血十因子抑制剂主要安全性指标的网络分析结果凝血十因子抑制剂主要安全性指标的网络分析结果23骨科大手术抗凝新进展0.690.580.850.410骨科大手术抗凝新进展骨科大手术抗凝新进展24骨科大手术抗凝新进展24骨科大手术抗凝新进展骨科大手术抗凝新进展25骨科大手术抗凝新进展25骨科大手术抗凝新进展骨科大手术抗凝新进展26骨科大手术抗凝新进展26骨科大手术抗凝新进展骨科大手术抗凝新进展27骨科大手术抗凝新进展27ThankYou!谢谢谢谢