胸科手术单肺通气技术实用版课件

胸科手术单肺通气技术胸科手术单肺通气技术1（优选）胸科手术单肺通气技术（优选）胸科手术单肺通气技术（优选）胸科手术单肺通气技术2入室时BP112/75mmHg，HR77bpm，R26bpm，SpO296%。入室后予500ml万汶扩容，予舒芬太尼20ug、咪达唑仑4mg、福尔利8mg、罗库溴铵50mg诱导。诱导后BP70/40mmHg，予麻黄碱6mg静注，BP升至95/59mmHg。行气管插管后予控制呼吸（VT500ml，R12bpm，FiO280%,Peak17cmH2O）予丙泊酚300mg/h，瑞芬太尼600ug/h维持，手术开始后使用支气管堵塞器堵塞左侧支气管行右侧单肺通气（VT450ml，R15bpm，FiO280%,Peak22cmH2O）。手术顺利，手术结束后撤除支气管堵塞器行双肺通气（VT500ml，R12bpm，FiO280%,Peak14cmH2O）。入室时BP112/75mmHg，HR77bpm，R26bpm3讨讨 论论1、患者发病的病理生理2、疾病的临床表现3、治疗方法4、患者的麻醉方法选择5、单肺通气的病理生理改变6、如何实施单肺通气技术7、术中出血低氧血症的原因分析及处理原则 （术中管理）讨 论1、患者发病的病理生理4患者发病的病理生理患者发病的病理生理肺大泡形成病理生理并发症自发性血气胸通气/血流（V/Q）异常患者发病的病理生理肺大泡形成病理生理5疾病的临床表现疾病的临床表现肺大泡病人的症状与大泡数目、大小以及是否伴有基础的肺部疾病密切相关无任何症状（小、单发）胸闷、气短（大肺大泡）胸痛、喘憋、咳嗽及呼吸困难（气胸）失血症状头晕、心悸、面色苍白等（血气胸）疾病的临床表现肺大泡病人的症状与大泡数目、大小以及是否伴有基6治疗方法治疗方法肺大泡是一种不可逆转的肺部病损，故无有效的药物治疗。手术是唯一的治疗措施，但并非所有的肺大泡病人均需手术治疗。治疗方法肺大泡是一种不可逆转的肺部病损，故无有效的药物治疗。7患者的麻醉方法选择患者的麻醉方法选择气管插管全身麻醉双肺通气单腔气管导管单肺通气双腔气管导管支气管封堵法单腔支气管导管双腔支气管导管患者的麻醉方法选择气管插管全身麻醉支气管封堵法8做必要的脱水和利尿治疗做必要的脱水和利尿治疗术中大出血、休克的病人侧卧位对呼吸生理的改变必要时行CVP、有创动脉压力监测无法改善的低氧血症可采取各种不同模式的两侧分别通气法加以改善入室时BP112/75mmHg，HR77bpm，R26bpm，SpO296%。4、患者的麻醉方法选择无法改善的低氧血症可采取各种不同模式的两侧分别通气法加以改善单肺通气的呼吸管理目的:减少低氧血症的发生麻醉对侧卧位肺生理的影响避免麻醉期间支气管痉挛及气道阻力增加来往于两侧肺之间的气体称为“摆动气”(shiftgas)。保持PaO2和PaCO2于基本正常范围望诊、听诊双侧、上下肺呼吸音来往于两侧肺之间的气体称为“摆动气”(shiftgas)。麻醉对侧卧位肺生理的影响维持适当的麻醉深度与足够肌松，防止病人突然苏醒或躁动，循环波动或咳嗽影响手术操作单肺通气是指胸科手术病人在剖开胸腔单肺通气是指胸科手术病人在剖开胸腔后经支气管导管只利用一侧肺（非手术后经支气管导管只利用一侧肺（非手术侧）进行通气的方法侧）进行通气的方法做必要的脱水和利尿治疗单肺通气是指胸科手术病人在剖开胸腔后经9胸科手术单肺通气技术实用版课件10剖胸和侧卧位对呼吸与循环的影响剖胸和侧卧位对呼吸与循环的影响 剖胸所引起的病理生理改变（呼吸、循环）侧卧位对呼吸生理的改变 麻醉对侧卧位肺生理的影响呼呼吸吸肺萎陷、缺氧性肺血管收缩肺萎陷、缺氧性肺血管收缩HPV (hypoxic pulmonary vasoconstriction)V/Q比例降低比例降低胸腔内负压的消失胸腔内负压的消失 反常呼吸反常呼吸 纵隔摆动纵隔摆动气体交换面积急剧减少气体交换面积急剧减少循循环环心排出量降低心排出量降低心功能下降心功能下降心律失常心律失常剖胸和侧卧位对呼吸与循环的影响 剖胸所引起的病理生理改变（呼11开胸侧肺萎陷开胸侧肺萎陷(lung collapse)原因开胸侧胸膜腔负压消失、肺泡萎陷。开胸侧肺萎陷(lung collapse)原因开胸侧胸膜12 纵隔移动及摆动纵隔移动及摆动纵隔移动的原因：开胸侧胸腔由负压变为正压，纵隔纵隔移动的原因：开胸侧胸腔由负压变为正压，纵隔向健侧移位。向健侧移位。纵隔移动及摆动纵隔移动的原因：开胸侧胸腔由负压变为正压，纵13反常呼吸及摆动气反常呼吸及摆动气 吸气时有部分气体从开胸侧肺被“吸”入健侧肺，呼气时有部分气体从健侧肺“呼”入开胸侧肺，此种情况称为反常呼吸。来往于两侧肺之间的气体称为“摆动气”(shiftgas)。反常呼吸及摆动气 吸气时有部分气体从开胸侧肺被“吸”入健侧肺14肺泡通气与血流灌注（肺泡通气与血流灌注（V/Q）比例异常）比例异常开胸侧肺泡萎陷，通气不足，而肺血流因麻醉状态下低氧性肺血管（HPV）收缩机制减弱或受抑制而未能相应减少，使V/Q小于0.84，肺静脉分流增多。导致SpO2下降及CO2蓄积，其严重程度取决于健侧肺功能状态及麻醉期恰当的处理。肺泡通气与血流灌注（V/Q）比例异常开胸侧肺泡萎陷，通气不足15并发症自发性血气胸诱导后BP70/40mmHg，予麻黄碱6mg静注，BP升至95/59mmHg。行气管插管后予控制呼吸（VT500ml，R12bpm，FiO280%,Peak17cmH2O）予丙泊酚300mg/h，瑞芬太尼600ug/h维持，手术开始后使用支气管堵塞器堵塞左侧支气管行右侧单肺通气（VT450ml，R15bpm，FiO280%,Peak22cmH2O）。吸气时有部分气体从开胸侧肺被“吸”入健侧肺，呼气时有部分气体从健侧肺“呼”入开胸侧肺，此种情况称为反常呼吸。避免麻醉期间支气管痉挛及气道阻力增加消除纵隔摆动和反常呼吸（优选）胸科手术单肺通气技术并发症自发性血气胸导致SpO2下降及CO2蓄积，其严重程度取决于健侧肺功能状态及麻醉期恰当的处理。单肺通气技术双腔气管导管的位置确定开胸侧肺萎陷(lung collapse)麻醉对侧卧位肺生理的影响麻醉对侧卧位肺生理的影响卧侧肺通气量对侧肺 通气/血流年龄70岁，给纯氧下SpO2对侧肺 通气/血流 比值(VA/Q)基本不变卧侧肺血流量对侧肺并发症自发性血气胸侧卧位对呼吸生理的影响 正常人清醒状态16麻醉状态下健侧肺的麻醉状态下健侧肺的V/Q比值变化比值变化 V/Q麻醉状态下健侧肺的V/Q比值变化 V/Q17麻醉状态剖胸侧肺的麻醉状态剖胸侧肺的V/Q比值变化比值变化 V/Q麻醉状态剖胸侧肺的V/Q比值变化 V/Q18单肺通气技术双腔气管导管的位置确定单肺通气技术双腔气管导管的位置确定明确左右支气管解剖特点望诊、听诊双侧、上下肺呼吸音气道阻力变化，呼吸波形诱导插管后体位改变后术中操作，呼吸改变纤维支气管镜（直视定位提高准确性）左支气管细长而角度小较水平,右支气管粗短而角度大较陡，右上肺叶开口位置较高单肺通气技术双腔气管导管的位置确定明确左右支气管解剖特点左支19术中管理术中管理 呼吸循环的管理呼吸循环的管理确保气道通畅，避免麻醉期间缺氧和高碳酸血症避免麻醉期间支气管痉挛及气道阻力增加维持适当的麻醉深度与足够肌松，防止病人突然苏醒或躁动，循环波动或咳嗽影响手术操作机械通气时预先设置好呼吸参数，维持良好的通气状态麻醉中随时注意开胸手术操作刺激或探查纵隔、肺门时发生的反射性心律失常、血压下降等情况输血输液的掌握术中管理 呼吸循环的管理确保气道通畅，避免麻醉期间缺氧和20胸科手术麻醉的基本要求n n消除纵隔摆动和反常呼吸 n n采用隔离技术避免肺内物质向对侧扩散 n n保持PaO2和PaCO2于基本正常范围 n n减轻循环障碍 n n保持体热 n n良好的术后镇痛胸科手术麻醉的基本要求消除纵隔摆动和反常呼吸 21保持保持PaO2与与PaCO2基本正常基本正常 减少通气血流比例失调保持PaO2与PaCO2基本正常 减少通气血流比例失调22减轻循环障碍减轻循环障碍 l适当增加输液，弥补回心血量的减少适当增加输液，弥补回心血量的减少 l调整麻醉深度调整麻醉深度 l必要时行必要时行CVPCVP、有创动脉压力监测、有创动脉压力监测 l全肺切除前后要调整输液速度全肺切除前后要调整输液速度 l做必要的脱水和利尿治疗做必要的脱水和利尿治疗 l适当的强心与循环支持适当的强心与循环支持减轻循环障碍 适当增加输液，弥补回心血量的减少 23保保 持持 体体 热热剖胸体热的丧失远较腹腔手术时为强烈剖胸体热的丧失远较腹腔手术时为强烈注意体温监测，尤其对术时较长的病例特注意体温监测，尤其对术时较长的病例特别是小儿病人别是小儿病人可用变温毯保温可用变温毯保温用加热器加温输入液体和用加热器加温输入液体和血液保 持 体 热剖胸体热的丧失远较腹腔手术时为强烈24 保保 持持 体体 热热剖胸体热的丧失远较腹腔手术时为强烈剖胸体热的丧失远较腹腔手术时为强烈注意体温监测，尤其对术时较长的病例特别是小注意体温监测，尤其对术时较长的病例特别是小儿病人儿病人可用变温毯保温可用变温毯保温用加热器加温输入液体和用加热器加温输入液体和血液 保 持 体 热剖胸体热的丧失远较腹腔手术时为强烈25胸科手术后病人的拔管条件胸科手术后病人的拔管条件清醒清醒血气正常血气正常循环稳定循环稳定通气量足够通气量足够l术前肺功能严重减退术前肺功能严重减退 l重症肌无力重症肌无力 l年龄年龄7070岁，给纯氧下岁，给纯氧下SpO29092%SpO270岁，给纯氧下SpO2对侧肺 通气/血流适当增加输液，弥补回心血量的减少4、患者的麻醉方法选择单肺通气的呼吸管理单肺通气的呼吸管理目的目的:减少低氧血症的发生减少低氧血症的发生配合手术，尽量缩短单肺通气时间配合手术，尽量缩短单肺通气时间成人单肺通气的潮气量应达到成人单肺通气的潮气量应达到810ml/kg810ml/kg以上以上适当提高吸入氧浓度适当提高吸入氧浓度持续监测持续监测spo2spo2和和PETco2,PETco2,间断监测血气间断监测血气无法改善的低氧血症可采取各种不同模式的两侧无法改善的低氧血症可采取各种不同模式的两侧分别通气法加以改善分别通气法加以改善维持足够麻醉深度，降低氧耗维持足够麻醉深度，降低氧耗剖胸和侧卧位对呼吸与循环的影响麻醉状态下健侧肺的V/Q比值变27