胸痹的护理查房课件

胸痹的护理查房胸痹的护理查房李雪霞李雪霞 -11-13胸痹的护理查房李雪霞1病例介绍病例介绍查体：查体：T 36.6,P 68T 36.6,P 68次次/分，分，R 20R 20次次/分，分，BP BP 150/75mmHg150/75mmHg。病例介绍2辅助检查辅助检查ECGECG：1.1.窦性心律窦性心律 2.r 2.r波递增不良（波递增不良（V1V3V1V3）近期前间壁心肌梗死？近期前间壁心肌梗死？3.3.异常异常Q Q波（波（、avFavF）近期下壁心肌梗死？）近期下壁心肌梗死？胸片提示：胸片提示：1.1.考虑肺部感染，结合临床考虑肺部感染，结合临床 2.2.主动脉主动脉硬化硬化血像检查：血像检查：D D二聚体二聚体2249ug/L2249ug/L，WBC11.710WBC11.7109 9/L/L 腹部彩超提示：腹部彩超提示：1.1.肝内稍高回声团（血管瘤？）肝内稍高回声团（血管瘤？）2.2.肝内胆管壁毛糙、回声增强、胆囊内弱光点（肝吸肝内胆管壁毛糙、回声增强、胆囊内弱光点（肝吸虫感染？）虫感染？）辅助检查ECG：1.窦性心律 2.r波递增不良（V1V33既往史既往史既往有既往有“胃病胃病”病史，有高血压病史病史，有高血压病史2 2年，年，血压最高达血压最高达200-120mmHg200-120mmHg。既往史既往有“胃病”病史，有高血压病史2年，血压最高达2004诊断诊断中医诊断：胸痹中医诊断：胸痹心血瘀阻心血瘀阻西医诊断：西医诊断：1.1.冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 心肌梗死心肌梗死 2.2.高血压高血压3 3级（极高危组）级（极高危组）3.3.慢性胃炎慢性胃炎8/118/11补充诊断：补充诊断：4.4.肝吸虫感染肝吸虫感染诊断中医诊断：胸痹心血瘀阻5简要病史与护理病程简要病史与护理病程6/116/11患者自觉心前区闷痛，伴气紧。入院后医嘱患者自觉心前区闷痛，伴气紧。入院后医嘱予下书面病重通知。予下书面病重通知。遵医嘱予以一级护理，低盐、低脂饮食，鼻氧管遵医嘱予以一级护理，低盐、低脂饮食，鼻氧管吸氧吸氧3L/min3L/min；监测生命征，行心电监护，心电监护示：窦性心监测生命征，行心电监护，心电监护示：窦性心律。绝对卧床休息，记律。绝对卧床休息，记2424小时出入量。小时出入量。予活血通络、营养心肌、抗血小板聚集、降压、予活血通络、营养心肌、抗血小板聚集、降压、抗凝等处理。予硝酸甘油静脉泵入扩冠、降压；抗凝等处理。予硝酸甘油静脉泵入扩冠、降压；患者血压最高达患者血压最高达200/86mmHg,21200/86mmHg,21：0000遵医嘱予更遵医嘱予更换成硝普钠静脉泵入，视血压调节泵速，换成硝普钠静脉泵入，视血压调节泵速，BP BP 波动波动在在120-162/57-78mmHg120-162/57-78mmHg之间。之间。并行入院介绍、安全防护措施指导及相关知识宣并行入院介绍、安全防护措施指导及相关知识宣教。教。简要病史与护理病程6/11患者自觉心前区闷痛，伴气紧。入院后6简要病史与护理病程简要病史与护理病程7/117/11患者诉偶有胸闷，患者诉偶有胸闷，BP139/60mmHgBP139/60mmHg，1919：0000遵遵医嘱予停硝普钠泵入，改换硝酸甘油泵入扩冠，医嘱予停硝普钠泵入，改换硝酸甘油泵入扩冠，余治疗同前，续严密观察病情变化。余治疗同前，续严密观察病情变化。8/118/11诉昨日未解大便，余无不适。遵医嘱停硝酸诉昨日未解大便，余无不适。遵医嘱停硝酸甘油泵入，予开塞露灌肠通便。余治疗同前，续甘油泵入，予开塞露灌肠通便。余治疗同前，续严密观察病情变化。严密观察病情变化。11/911/9查查D D二聚体二聚体162.0ug/L162.0ug/L。简要病史与护理病程7/11患者诉偶有胸闷，BP139/60m7护理诊断护理诊断一、胸闷、胸痛一、胸闷、胸痛与气滞血瘀，心肌缺血缺氧有关与气滞血瘀，心肌缺血缺氧有关二、活动无耐力二、活动无耐力与患者年老体衰，气血亏虚有关与患者年老体衰，气血亏虚有关三、情志异常：焦虑三、情志异常：焦虑与频发胸痛，忧虑预后有关与频发胸痛，忧虑预后有关四、排便形态异常：有便秘的危险四、排便形态异常：有便秘的危险（1 1）与病情需要绝对卧床有关）与病情需要绝对卧床有关（2 2）与心气不足，导致肠胃气滞有关）与心气不足，导致肠胃气滞有关护理诊断一、胸闷、胸痛与气滞血瘀，心肌缺血缺氧有关8护理诊断护理诊断五、潜在并发症：厥脱五、潜在并发症：厥脱瘀血阻痹心脉，心脉不瘀血阻痹心脉，心脉不通有关通有关六、潜在并发症：出血六、潜在并发症：出血与低分子肝素钙和阿司与低分子肝素钙和阿司匹林的使用有关匹林的使用有关七、潜在并发症：中风七、潜在并发症：中风与血压持续升高有关与血压持续升高有关八、有皮肤受损的危险八、有皮肤受损的危险 （1 1）与年老体弱，正气不足，肌肤长期失养有关）与年老体弱，正气不足，肌肤长期失养有关 （2 2）与病情需要绝对卧床，气血运行不畅有关）与病情需要绝对卧床，气血运行不畅有关九、缺乏自我调护知识九、缺乏自我调护知识与缺乏胸痹病养生调护与缺乏胸痹病养生调护知识有关知识有关护理诊断五、潜在并发症：厥脱瘀血阻痹心脉，心脉不通有关93、观察胸痛发作的时间、性质、程度、持续时间、诱发因素，及用药后疼痛缓解情况，并做好记录。二、活动无耐力与患者年老体衰，气血亏虚有关入院后医嘱予下书面病重通知。高血压3级（极高危组）5、胸痛发作时立即停止活动，并向患者说明卧床休息及保持心情平和的重要性，消除紧张情绪。血像检查：D二聚体2249ug/L，WBC11.4、遵医嘱给予麝香保心丸口服，以宁心安神。三、情志异常：焦虑与频发胸痛，忧虑预后有关3、注意血压变化，警惕中风先兆，如感到头痛眩晕，肢体麻木或肌肉无故跳动，立即报告医生，及时诊治。3、做好家属、探视人员的工作，注意谈话内容，避免对患者不良的心理刺激。1、配合医生用药，积极止痛。护理措施护理措施一、胸闷、胸痛一、胸闷、胸痛与气滞血瘀，心肌缺血缺氧有与气滞血瘀，心肌缺血缺氧有关关1 1、绝对卧床休息，减少搬动，吸氧、绝对卧床休息，减少搬动，吸氧2-4L/2-4L/分，持续分，持续心电监护，严密观察病情变化，有无心律变化，心电监护，严密观察病情变化，有无心律变化，并记录。遵医嘱扩冠、止痛。并记录。遵医嘱扩冠、止痛。2 2、保持病室环境安静舒适，减少不必要的干扰。、保持病室环境安静舒适，减少不必要的干扰。3 3、观察胸痛发作的时间、性质、程度、持续时间、观察胸痛发作的时间、性质、程度、持续时间、诱发因素，及用药后疼痛缓解情况，并做好记录。诱发因素，及用药后疼痛缓解情况，并做好记录。指导放松技术如：深呼吸，全身肌肉放松。指导放松技术如：深呼吸，全身肌肉放松。4 4、准确记录、准确记录2424出入量，控制输入液量及速度，避免出入量，控制输入液量及速度，避免输液速度过多、过快加重心脏负担。输液速度过多、过快加重心脏负担。3、观察胸痛发作的时间、性质、程度、持续时间、诱发因素，及用105 5、胸痛发作时立即停止活动，并向患者说明卧床休、胸痛发作时立即停止活动，并向患者说明卧床休息及保持心情平和的重要性，消除紧张情绪。息及保持心情平和的重要性，消除紧张情绪。评估：评估：8/118/11患者胸闷、胸痛症状缓解。患者胸闷、胸痛症状缓解。5、胸痛发作时立即停止活动，并向患者说明卧床休息及保持心情平11护理措施护理措施二、活动无耐力二、活动无耐力与患者年老体衰，气血亏虚有与患者年老体衰，气血亏虚有关关1 1、急性期绝对卧床休息，根据病情采取循序渐进方、急性期绝对卧床休息，根据病情采取循序渐进方式活动。式活动。2 2、协助病人满足生活需要，协助患者习惯在床上进、协助病人满足生活需要，协助患者习惯在床上进行各种活动，如进食、二便、肢体活动等。行各种活动，如进食、二便、肢体活动等。将呼将呼叫铃及所需物品放在伸手可及处。叫铃及所需物品放在伸手可及处。3 3、恢复期，协助患者下床活动，对其讲解有关消除、恢复期，协助患者下床活动，对其讲解有关消除危险因素的方法，避免过劳。危险因素的方法，避免过劳。4 4、注意寒温，慎防外感，时刻注意气候变化，及时、注意寒温，慎防外感，时刻注意气候变化，及时增减衣被。增减衣被。护理措施二、活动无耐力与患者年老体衰，气血亏虚有关125 5、指导患者进食清淡细软易消化物，宜进食补气益、指导患者进食清淡细软易消化物，宜进食补气益血的食物，如山药、大枣、番茄、黑木耳等，以血的食物，如山药、大枣、番茄、黑木耳等，以增强抵抗力，促进恢复。少量多餐。增强抵抗力，促进恢复。少量多餐。12/1112/11患者能配合护士进行床上肢体活动。患者能配合护士进行床上肢体活动。5、指导患者进食清淡细软易消化物，宜进食补气益血的食物，如山13护理措施护理措施三、情志异常：焦虑三、情志异常：焦虑与频发胸痛，忧虑预后有与频发胸痛，忧虑预后有关关1 1、配合医生用药，积极止痛。待患者疼痛缓解后，、配合医生用药，积极止痛。待患者疼痛缓解后，向其介绍疼痛的原因、转归、预后，以及治疗护向其介绍疼痛的原因、转归、预后，以及治疗护理的有关知识，使其心里有数，解除焦虑，积极理的有关知识，使其心里有数，解除焦虑，积极配合。配合。2 2、多巡视。勤观察，细心准确了解病情。给予安、多巡视。勤观察，细心准确了解病情。给予安慰、体贴和关怀，给予耐心的疏导解释工作等，慰、体贴和关怀，给予耐心的疏导解释工作等，使其感到有依靠，有治疗的信心。使其感到有依靠，有治疗的信心。3 3、做好家属、探视人员的工作，注意谈话内容，、做好家属、探视人员的工作，注意谈话内容，避免对患者不良的心理刺激。避免对患者不良的心理刺激。护理措施三、情志异常：焦虑与频发胸痛，忧虑预后有关148/118/11患者焦虑缓解。患者焦虑缓解。10/1110/11患者心境平和，积极配合治疗护理。患者心境平和，积极配合治疗护理。8/11患者焦虑缓解。15护理措施护理措施四、排便形态异常：有便秘的危险四、排便形态异常：有便秘的危险 （1 1）与病情需要绝对卧床有关）与病情需要绝对卧床有关 （2 2）与心气不足，导致肠胃气滞有关）与心气不足，导致肠胃气滞有关1 1、评估病人排便情况、评估病人排便情况,如如:次数、性状、排便难易程次数、性状、排便难易程度、心理顾虑等。度、心理顾虑等。2 2、心理疏导，解除思想负担。向病人解释床上排便、心理疏导，解除思想负担。向病人解释床上排便对控制病情的重要意义，养成每天按时排便的习对控制病情的重要意义，养成每天按时排便的习惯。惯。3 3、适当腹部按摩（按顺时针方向）以促进肠蠕动。、适当腹部按摩（按顺时针方向）以促进肠蠕动。护理措施四、排便形态异常：有便秘的危险164 4、指导病人采取通便的措施，如进食清淡易消化饮、指导病人采取通便的措施，如进食清淡易消化饮食并及时添加纤维素丰富的食物，如茎叶蔬菜、食并及时添加纤维素丰富的食物，如茎叶蔬菜、大蕉等；每日清晨予蜂蜜大蕉等；每日清晨予蜂蜜20ml20ml加适量温开水同饮。加适量温开水同饮。5 5、遵医嘱给予通便药物如芦荟珍珠胶囊、果导、开、遵医嘱给予通便药物如芦荟珍珠胶囊、果导、开塞露等，切忌用力排便。塞露等，切忌用力排便。8/118/11患者诉昨日未解大便，遵医嘱予开塞露灌肠。患者诉昨日未解大便，遵医嘱予开塞露灌肠。12/1112/11患者能每天自行解便。患者能每天自行解便。4、指导病人采取通便的措施，如进食清淡易消化饮食并及时添加纤17护理措施护理措施五、潜在并发症：厥脱五、潜在并发症：厥脱瘀血阻痹心脉，心脉不瘀血阻痹心脉，心脉不通有关通有关1 1、嘱患者绝对卧床休息，急性期谢绝探视，做好一、嘱患者绝对卧床休息，急性期谢绝探视，做好一切生活护理。切生活护理。2 2、备齐抢救物品、药品，严密观察病情变化，若发、备齐抢救物品、药品，严密观察病情变化，若发现心痛伴气短，汗出，脉象促、缓、结、代时，现心痛伴气短，汗出，脉象促、缓、结、代时，应立即报告医生，配合抢救，并做好记录。应立即报告医生，配合抢救，并做好记录。3 3、严格控制输液速度，避免加重心脏负担。、严格控制输液速度，避免加重心脏负担。4 4、遵医嘱给予麝香保心丸口服，以宁心安神。、遵医嘱给予麝香保心丸口服，以宁心安神。7/117/11患者诉偶有胸闷，无胸痛。患者诉偶有胸闷，无胸痛。10/1110/11患者无不适主诉。患者无不适主诉。护理措施五、潜在并发症：厥脱瘀血阻痹心脉，心脉不通有关18护理措施护理措施六、潜在并发症：出血六、潜在并发症：出血与低分子肝素钙和阿司与低分子肝素钙和阿司匹林的使用有关匹林的使用有关1 1、阿司匹林应嘱患者于饭后服用，以防引起肠胃道、阿司匹林应嘱患者于饭后服用，以防引起肠胃道反应，同时注意监测出凝血时间。反应，同时注意监测出凝血时间。2 2、观察注射部位皮肤情况，有无皮下硬肿、出血等。、观察注射部位皮肤情况，有无皮下硬肿、出血等。3 3、在用药期间及用药后，客观注意出血倾向，如有、在用药期间及用药后，客观注意出血倾向，如有无皮肤黏膜出血点牙龈出血，鼻出血，血尿等应无皮肤黏膜出血点牙龈出血，鼻出血，血尿等应及时报告医生。及时报告医生。13/1113/11患者出凝血时间正常，无出血倾向。患者出凝血时间正常，无出血倾向。护理措施六、潜在并发症：出血与低分子肝素钙和阿司匹林的使用19护理措施护理措施七、潜在并发症：中风七、潜在并发症：中风与血压持续升高有关与血压持续升高有关1 1、注意情志调节，保持心情舒畅。避免恼怒，过劳，、注意情志调节，保持心情舒畅。避免恼怒，过劳，过喜等，做到心平气和，以使气血调畅。过喜等，做到心平气和，以使气血调畅。2 2、控制血压，遵医嘱使用降压药物，并注意观察用、控制血压，遵医嘱使用降压药物，并注意观察用药后效果及反应。药后效果及反应。3 3、注意血压变化，警惕中风先兆，如感到头痛眩晕，、注意血压变化，警惕中风先兆，如感到头痛眩晕，肢体麻木或肌肉无故跳动，立即报告医生，及时肢体麻木或肌肉无故跳动，立即报告医生，及时诊治。诊治。4 4、密切观察病情，定时测量血压，如血压过高，及、密切观察病情，定时测量血压，如血压过高，及时报告医生，并配合处理。时报告医生，并配合处理。护理措施七、潜在并发症：中风与血压持续升高有关205 5、戒烟酒，避免肥甘厚味，避免过饱，受凉劳累等、戒烟酒，避免肥甘厚味，避免过饱，受凉劳累等诱发因素。诱发因素。6 6、保持大便通畅，养成定时排便的习惯。保持大便通畅，养成定时排便的习惯。13/1113/11患者血压稳定，未发生中风。患者血压稳定，未发生中风。5、戒烟酒，避免肥甘厚味，避免过饱，受凉劳累等诱发因素。21护理措施护理措施八、有皮肤受损的危险八、有皮肤受损的危险 （1 1）与年老体弱，正气不足，肌肤长期失养有关）与年老体弱，正气不足，肌肤长期失养有关 （2 2）与病情需要绝对卧床，气血运行不畅有关）与病情需要绝对卧床，气血运行不畅有关1 1、予皮肤压疮高危因素评估，立翻身卡，定时为患、予皮肤压疮高危因素评估，立翻身卡，定时为患者更换体位，同时按摩骨突部位。者更换体位，同时按摩骨突部位。2 2、每天温水擦浴，保持皮肤清洁干燥。、每天温水擦浴，保持皮肤清洁干燥。3 3、正确使用便器，避免推、拉、拖等动作。勤剪指、正确使用便器，避免推、拉、拖等动作。勤剪指甲，防止损伤皮肤。甲，防止损伤皮肤。4 4、支持疗法：改善患者的全身情况和增强抵抗能力。、支持疗法：改善患者的全身情况和增强抵抗能力。保证每日进食量。保证每日进食量。13/1113/11患者皮肤完好，无潮红。患者皮肤完好，无潮红。护理措施八、有皮肤受损的危险22护理措施护理措施九、缺乏自我调护知识九、缺乏自我调护知识与缺乏胸痹病养生调护与缺乏胸痹病养生调护知识有关知识有关1 1、向患者讲解疾病的相关知识，指导其胸痛发作时、向患者讲解疾病的相关知识，指导其胸痛发作时立即停止活动，卧床休息，安慰患者解除紧张情立即停止活动，卧床休息，安慰患者解除紧张情绪。绪。2 2、指导患者学会控制自己的情绪，避免忧思、悲恐、指导患者学会控制自己的情绪，避免忧思、悲恐等不良情绪。等不良情绪。3 3、进食定时，切忌暴饮暴食，进清淡易消化饮食。、进食定时，切忌暴饮暴食，进清淡易消化饮食。禁烟酒、浓茶。禁烟酒、浓茶。4 4、注意防寒保暖，避免寒冷刺激。、注意防寒保暖，避免寒冷刺激。护理措施九、缺乏自我调护知识与缺乏胸痹病养生调护知识有关23余治疗同前，续严密观察病情变化。患者血压最高达200/86mmHg,21：00遵医嘱予更换成硝普钠静脉泵入，视血压调节泵速，BP 波动在120-162/57-78mmHg之间。遵医嘱予以一级护理，低盐、低脂饮食，鼻氧管吸氧3L/min；4、支持疗法：改善患者的全身情况和增强抵抗能力。并行入院介绍、安全防护措施指导及相关知识宣教。（2）与心气不足，导致肠胃气滞有关2、指导患者学会控制自己的情绪，避免忧思、悲恐等不良情绪。6/11患者自觉心前区闷痛，伴气紧。二、活动无耐力与患者年老体衰，气血亏虚有关4、支持疗法：改善患者的全身情况和增强抵抗能力。1、嘱患者绝对卧床休息，急性期谢绝探视，做好一切生活护理。3、在用药期间及用药后，客观注意出血倾向，如有无皮肤黏膜出血点牙龈出血，鼻出血，血尿等应及时报告医生。5、胸痛发作时立即停止活动，并向患者说明卧床休息及保持心情平和的重要性，消除紧张情绪。3.六、潜在并发症：出血与低分子肝素钙和阿司匹林的使用有关11/9查D二聚体162.4、注意防寒保暖，避免寒冷刺激。3.5 5、养成定时大便的习惯，保持大便通畅勿用力解便。、养成定时大便的习惯，保持大便通畅勿用力解便。13/1113/11患者能复诉本病的基本调理方法。患者能复诉本病的基本调理方法。余治疗同前，续严密观察病情变化。5、养成定时大便的习惯，保持24总结总结10/1110/11患者无不适主诉，遵医嘱予停吸氧，停患者无不适主诉，遵医嘱予停吸氧，停病重通知。至今仍遵嘱予活血通络、营养病重通知。至今仍遵嘱予活血通络、营养心肌、抗血小板聚集、降压、抗凝等治疗，心肌、抗血小板聚集、降压、抗凝等治疗，观察病情变化。观察病情变化。总结25Thank you!Thank you!26胸痹的护理查房课件27