胸痛的鉴别诊断课件

2021/2/111胸痛诊断及鉴别诊断胸痛诊断及鉴别诊断2021/2/111胸痛诊断及鉴别诊断2021/2/112引起胸痛的病因v皮肤带状疱疹v皮下软组织炎症v肌肉劳损v颈椎病、肩周炎v肋骨骨炎、软骨炎、肋间神经痛v胸膜炎、周边性肺炎、肺癌、气胸v心包炎、心肌炎、心绞痛、心肌梗死v主动脉瘤、主动脉夹层v胃食管病变v胆道系统疾病v神经官能症2021/2/112引起胸痛的病因皮肤带状疱疹2021/2/113胸痛的来源v胸廓或胸壁疾病胸廓或胸壁疾病:胸壁肌肉劳损、肋间神经痛、带状疱疹等。v胸腔内脏器的病变胸腔内脏器的病变:急性冠状动脉综合征、心包炎、主动脉夹层、胸膜炎、肺动脉栓塞、气胸等。v腹部病变腹部病变：胆囊炎、胰腺炎等2021/2/113胸痛的来源胸廓或胸壁疾病:胸壁肌肉劳损、2021/2/114急性胸痛鉴别诊断思路急性胸痛鉴别诊断思路 v依病因分为依病因分为:心源性胸痛心源性胸痛 非心源性胸痛非心源性胸痛.v依危险程度分为依危险程度分为:高危的胸痛高危的胸痛 低危的胸痛低危的胸痛2021/2/114急性胸痛鉴别诊断思路 依病因分为:心源性2021/2/115急性胸痛鉴别诊断原则急性胸痛鉴别诊断原则v一是要快速一是要快速排除排除最危急最危急的疾病的疾病v二是对不能确诊者应常规留观二是对不能确诊者应常规留观2021/2/115急性胸痛鉴别诊断原则一是要快速排除最危急2021/2/116胸痛的鉴别 器官器官/系统系统危重症诊断危重症诊断急症诊断急症诊断非急症诊断非急症诊断心脏血管心脏血管急性心肌梗死急性心肌梗死急性冠脉综合征急性冠脉综合征主动脉夹层主动脉夹层心脏压塞心脏压塞不稳定心绞痛不稳定心绞痛冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛变异性心绞痛变异性心绞痛心肌炎心肌炎心脏瓣膜病心脏瓣膜病主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂肥厚性心肌病肥厚性心肌病胸肺胸肺肺栓塞肺栓塞张力性气胸张力性气胸气胸气胸纵隔炎纵隔炎肺炎肺炎胸膜炎胸膜炎肿瘤肿瘤消化道系统消化道系统食道损伤食道损伤食道撕裂食道撕裂胆囊炎胆囊炎胰腺炎胰腺炎食道反流食道反流消化性溃疡消化性溃疡胆囊炎胆囊炎骨骼、肌肉、关节骨骼、肌肉、关节肌肉劳损肌肉劳损肋骨骨折肋骨骨折关节炎关节炎肿瘤肿瘤非特异性胸壁痛非特异性胸壁痛神经系统神经系统脊神经根受压脊神经根受压胸廓出口综合征胸廓出口综合征带状疱疹带状疱疹其他其他心理性过度通气心理性过度通气2021/2/116胸痛的鉴别 器官/系统危重症诊断急症诊断2021/2/117急诊常见四大高危胸痛急诊常见四大高危胸痛急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACSACS）主动脉夹层主动脉夹层肺栓塞（肺栓塞（PEPE）张力性气胸张力性气胸 2021/2/117急诊常见四大高危胸痛急性冠脉综合征（AC2021/2/1182021/2/1182021/2/119急性胸痛诊断流急性胸痛诊断流程程2021/2/119急性胸痛诊断流程2021/2/1110鉴别流程鉴别流程 (1)(1)判断病情判断病情,稳定生命体征稳定生命体征 (2)(2)获取病史和体征获取病史和体征;(3)(3)针对性的辅助检查针对性的辅助检查;(4)(4)明确病因的立即针对性的治疗明确病因的立即针对性的治疗;(5)(5)对不能明确病因的对不能明确病因的,留院观察。留院观察。2021/2/1110鉴别流程 (1)判断病情,稳定生2021/2/1111 据美国据美国MIRNETMIRNET的资料的资料,在在青壮年人群青壮年人群中中,神经肌肉源性疼痛占神经肌肉源性疼痛占36%,36%,胃肠源性疼痛胃肠源性疼痛占占19%,19%,而心源性疼痛仅占而心源性疼痛仅占16%.16%.在在年轻人和更年期女性年轻人和更年期女性出现的胸痛中出现的胸痛中,功能性胸痛占有相当的比例功能性胸痛占有相当的比例,在在6060岁以上的人群岁以上的人群中中,心源性胸痛所占心源性胸痛所占比例大大高于比例大大高于50%.50%.2021/2/1111 据美国MIRNET的资料,在青壮年人2021/2/1112以下几个方面不容忽视以下几个方面不容忽视:1 1、年龄、性别、年龄、性别2 2、社会心理因素、吸烟、饮酒、社会心理因素、吸烟、饮酒3 3、基础病史（糖尿病、高脂血症、左室肥厚、高血压、基础病史（糖尿病、高脂血症、左室肥厚、高血压等）等）4 4、家族史、家族史 对于评估患者的对于评估患者的胸痛病因胸痛病因至关重要至关重要,也是评估患者也是评估患者胸痛危险分层胸痛危险分层的重要依据。的重要依据。2021/2/1112以下几个方面不容忽视:2021/2/1113ACSv定义:指冠状动脉粥样硬化斑块由稳定转为不稳定、破裂和侵蚀、伴有不同程度的附着血栓和远端血栓,导致心肌灌注不足,从而引发的一组临床综合征，容易导致大面积心机坏死甚至猝死。2021/2/1113ACS定义:指冠状动脉粥样硬化斑块由稳2021/2/11142021/2/11142021/2/1115ACS临床表现典型表现:发作性胸骨后闷痛、紧缩压榨感或压迫感,可向左上臂、下颌、颈、背、肩部、左前臂尺侧放射,呈间断性或持续性，伴有出汗、恶心、呼吸困难、窒息感、甚至晕厥。症状持续时间:1020分钟，含硝酸甘油不能完全缓解时常提示急性心肌梗死。2021/2/1115ACS临床表现2021/2/11162021/2/11162021/2/1117STEMISTEMI:STST段弓背向上抬高段弓背向上抬高,CK-MBCK-MB升升 高高2 2倍以上倍以上,cTnTcTnT或或cTnIcTnI阳性。阳性。NSTEMINSTEMI:有持久的胸痛，有持久的胸痛，ECGECG无无STST段抬段抬 高，但高，但CK-MBCK-MB升高升高2 2倍以上，倍以上，cTnT cTnT或或cTnIcTnI阳性。阳性。UAUA：ECGECG无无STST段抬高，段抬高，CK-MBCK-MB可升高，可升高，但不超过正常值高限的但不超过正常值高限的2 2倍，倍，cTnT cTnT 或或cTnIcTnI阴性阴性。2021/2/1117STEMI:ST段弓背向上抬高,CK-2021/2/1118主动脉夹层主动脉夹层定义 指各种病因导致主动脉内膜破裂或中膜弹力纤维层病变,血液沿破损的主动脉内膜进入主动脉中膜内,使中膜分离，并沿主动脉长轴方向扩展，形成真假两腔的病理状态。2021/2/1118主动脉夹层定义2021/2/1119主动脉夹层主动脉夹层主要易患因素v高血压、主动脉粥样硬化:占70%-90%v主动脉中层病变:Marfan综合征等2021/2/1119主动脉夹层主要易患因素2021/2/1120主动脉夹层主动脉夹层分型2021/2/1120主动脉夹层分型2021/2/1121 24h 24h 24h 24h内有内有内有内有33%33%33%33%的患者死亡的患者死亡的患者死亡的患者死亡 48h 48h 48h 48h有有有有50%50%50%50%的患者死亡的患者死亡的患者死亡的患者死亡 1 1 1 1周内有周内有周内有周内有80%80%80%80%死亡死亡死亡死亡 95%95%95%95%的患者的患者的患者的患者1 1 1 1个月内死亡。个月内死亡。个月内死亡。个月内死亡。未及时治疗的未及时治疗的未及时治疗的未及时治疗的Stanford AStanford AStanford AStanford A型患者型患者型患者型患者 3/4 3/4 3/4 3/4的死亡是由于剥离的的死亡是由于剥离的的死亡是由于剥离的的死亡是由于剥离的夹层破入心包形成心包压塞夹层破入心包形成心包压塞夹层破入心包形成心包压塞夹层破入心包形成心包压塞或纵隔、胸腔大出血或纵隔、胸腔大出血或纵隔、胸腔大出血或纵隔、胸腔大出血 其他患者是并发急性心功能衰竭、其他患者是并发急性心功能衰竭、其他患者是并发急性心功能衰竭、其他患者是并发急性心功能衰竭、远端器官灌注不良、出现急性脑卒中、远端器官灌注不良、出现急性脑卒中、远端器官灌注不良、出现急性脑卒中、远端器官灌注不良、出现急性脑卒中、急性肾功能衰竭、肠坏死及肢体坏死急性肾功能衰竭、肠坏死及肢体坏死急性肾功能衰竭、肠坏死及肢体坏死急性肾功能衰竭、肠坏死及肢体坏死而死亡而死亡而死亡而死亡2021/2/1121 24h内有332021/2/1122主动脉夹层主动脉夹层临床表现临床表现特点特点:多样性、复杂性、易漏诊、易误诊症状症状v突发性剧烈“撕裂样”或“刀割样”胸痛,持续不缓解,有迁移特征，常提示夹层进展途径。体征体征v接诊时血压正常或血压较高，但外周末梢灌注多不良，表现为面色苍白、尿量减少、四肢冰冷。v出现心包填塞、主动脉破裂、主动脉关闭不全、急性心衰时血压下降。v两臂血压出现明显差别。2021/2/1122主动脉夹层临床表现2021/2/1123主动脉夹层主动脉夹层诊断诊断主动脉造影主动脉造影2021/2/1123主动脉夹层诊断主动脉造影2021/2/1124肺栓塞肺栓塞v肺栓塞（PE）:体循环的各种栓子脱落阻塞肺动脉系统引起肺循环障碍的临床病理生理综合征。v最常见的肺栓子为血栓,由血栓引起的肺栓塞也称肺血栓栓塞（PTE）。v肺动脉栓塞后,若其支配的肺组织血流受阻或中断而发生坏死，称为肺梗死（PI）.2021/2/1124肺栓塞肺栓塞（PE）:体循环的各种栓子2021/2/1125肺栓塞肺栓塞临床表现症状多种多样,但均缺乏特异性。严重程度亦差异很大,可从无症状、隐匿的，至血液动力学不稳定，甚或猝死。2021/2/1125肺栓塞临床表现2021/2/1126肺栓塞肺栓塞症状症状原因不明的呼吸困难及气短,尤其在活动后加重,为最常见症状;胸痛，可是胸膜性胸痛或心绞痛样胸痛;晕厥，可为唯一或首发症状；烦躁不安，惊恐甚至濒死感；咯血，常见小量咯血，大咯血少见；咳嗽。心悸等。临床上所谓“肺梗死三联征”，即同时或先后出现呼吸困难、胸膜性胸痛及咯血，不足30%，但具有诊断意义。2021/2/1126肺栓塞症状2021/2/1127肺栓塞肺栓塞体征体征v呼吸系统呼吸系统:以呼吸急促为最常见v循环系统循环系统:心动过速;低血压或休克v其他：其他：可伴有发热,多为低热,少数病人有38以上2021/2/1127肺栓塞体征2021/2/1128肺栓塞肺栓塞DVT症状与体征v特别下肢DVT,主要表现为患肢肿胀、疼痛和压痛、皮肤色素沉着、行走后患肢易疲劳或肿胀加重。但半数或以上病人无自觉症状或无明显体征。2021/2/1128肺栓塞DVT症状与体征2021/2/1129肺栓塞肺栓塞疑诊检查疑诊检查v1.动脉血气分析动脉血气分析:常表现为低碳酸血症、低氧血症,肺泡动脉血氧分压差P(A-a)O2增大v2.心电图心电图:约70%PTE出现心电图改变。但缺乏特异性。v3.X线胸片：线胸片：胸片异常的发生率约84%（浸润影、线性肺不张;不对称肺纹理减少、肺A增宽、右心室扩大、肺A高压）。v4.超声心动图：超声心动图：有提示诊断和除外其他心血管疾患有重要价值。v5.血浆血浆D-二聚体：二聚体：如在正常范围,则急性PTE的可能性较小。2021/2/1129肺栓塞疑诊检查2021/2/1130肺栓塞肺栓塞确诊检查确诊检查1.肺通气、灌注扫描（肺通气、灌注扫描（ECT）:对PTE的诊断可能性分为正常、低度可能性、中度可能性及高度可能性。高度可能性具有诊断意义;低、中度可能性应结合临床及其他检查确定。2.胸部胸部CT肺动脉造影（肺动脉造影（CTPA）:螺旋CT和电子束CT肺动脉造影对诊断PTE的敏感性为72%,特异性为95%。位于中心动脉栓塞诊断价值更高,敏感性与特异性均为94%。但对亚段肺动脉栓塞诊断敏感性仅为13%。2021/2/1130肺栓塞确诊检查2021/2/11313.肺动脉造影肺动脉造影:传统的肺动脉造影仍为诊断PTE的金标准。4.胸部核磁共振成像胸部核磁共振成像:对段以上的肺动脉内血栓的敏感性和特异性均较高。适用于碘造影过敏的患者2021/2/11313.肺动脉造影:传统的肺动脉造影仍为诊2021/2/11322021/2/11322021/2/11332021/2/11332021/2/11342021/2/11342021/2/11352021/2/11352021/2/1136 张力性气胸 张力气胸不多见张力气胸不多见 确诊需靠确诊需靠X X线线 两侧呼吸不对称两侧呼吸不对称 救命排气是关键救命排气是关键2021/2/1136 2021/2/1137张力性气胸定义定义:是指较大的肺气泡破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂,裂口与胸膜腔相通,且形成单向活瓣，又称高压性气胸。2021/2/1137张力性气胸定义:是指较大的肺气泡破裂或2021/2/1138张力性气胸2021/2/1138张力性气胸2021/2/1139张力性气胸症状体征症状体征2021/2/1139张力性气胸症状体征2021/2/1140张力性气胸2021/2/1140张力性气胸2021/2/1141张力性气胸诊断诊断2021/2/1141张力性气胸诊断2021/2/1142张力性气胸诊断诊断2021/2/1142张力性气胸诊断2021/2/11432021/2/1143