水电解质失调钾代谢异常培训课件

水电解质失调钾代谢异常2024/7/2一、体液的组成和分布1：主要成分：主要成分：水、电解质水、电解质2：含：含 量：体液总量：量：体液总量：男，男，60%；女，女，50%；婴幼儿，婴幼儿，70-80%2水电解质失调钾代谢异常2024/7/2人体的体液分布 Body Water&Distribution 组织液（组织液（组织液（组织液（15%15%15%15%）功能性细胞外液功能性细胞外液功能性细胞外液功能性细胞外液 细胞外液细胞外液细胞外液细胞外液(Na+(Na+(Na+(Na+）血浆血浆血浆血浆(5%)(5%)(5%)(5%)体体体体 （20%20%20%20%）无功能性细胞外液无功能性细胞外液无功能性细胞外液无功能性细胞外液 (1-2%)(1-2%)(1-2%)(1-2%)液液液液 细胞内液细胞内液细胞内液细胞内液(K+)(K+)(K+)(K+)(男性男性男性男性40%40%40%40%，女性女性女性女性35%)35%)35%)35%)3水电解质失调钾代谢异常2024/7/2功能性细胞外液:Functional Intracellular Fluid(FICF)能与血管内的液体及细胞内液进行交换以能与血管内的液体及细胞内液进行交换以维持体液平衡，这部分组织液称功能性维持体液平衡，这部分组织液称功能性细胞外液。细胞外液。4水电解质失调钾代谢异常2024/7/2无功能性细胞外液：Non-functional Intracellular Fluid(FICF)脑脊液、关节液、消化液及结缔组织液中脑脊液、关节液、消化液及结缔组织液中的水虽有各自的功能，但不直接参与体液的水虽有各自的功能，但不直接参与体液的交换，与维持体液平衡作用不大，称为的交换，与维持体液平衡作用不大，称为“无功性能细胞外液无功性能细胞外液”。5水电解质失调钾代谢异常2024/7/2二、体液平衡及调节二、体液平衡及调节体液平衡：体液平衡：机体在神经内分泌系统的调节下，单位机体在神经内分泌系统的调节下，单位时间内水电解质的排出和摄入保持平衡以维时间内水电解质的排出和摄入保持平衡以维持机体内环境的稳定称体液平衡，包括：持机体内环境的稳定称体液平衡，包括：水平衡，水平衡，电解质平衡，电解质平衡，渗透压平衡，渗透压平衡，酸碱平衡。酸碱平衡。6水电解质失调钾代谢异常2024/7/2水平衡水平衡n n摄入量与排出量基本平衡，以保持内环境的稳定。7水电解质失调钾代谢异常2024/7/2n n细胞外液：主要阳离子：细胞外液：主要阳离子：Na+主要阴离子：主要阴离子：CI-,HCO3-,蛋白质蛋白质n n细胞内液：主要阳离子：细胞内液：主要阳离子：K+,Mg+主要阴离子：主要阴离子：HPO4-，蛋白质，蛋白质n n日需要量：钠：日需要量：钠：6-10g；钾：；钾：3-4gn n调节：肾脏调节：肾脏电解质平衡电解质平衡8水电解质失调钾代谢异常钠、钾代谢钠、钾代谢n n钠：来自食盐钠：来自食盐n n随食物摄入，经消化道吸收；随食物摄入，经消化道吸收；随食物摄入，经消化道吸收；随食物摄入，经消化道吸收；n n肾脏排出，肾脏排出，肾脏排出，肾脏排出，“多吃多排，少吃少排，不吃不排多吃多排，少吃少排，不吃不排多吃多排，少吃少排，不吃不排多吃多排，少吃少排，不吃不排”n n缺钠时，尿中钠减少或消失缺钠时，尿中钠减少或消失缺钠时，尿中钠减少或消失缺钠时，尿中钠减少或消失n n钾：来自食物钾：来自食物n n随食物摄入，经消化道吸收；随食物摄入，经消化道吸收；随食物摄入，经消化道吸收；随食物摄入，经消化道吸收；n n肾脏排出，肾脏排出，肾脏排出，肾脏排出，“多吃多排，少吃少排，不吃也排多吃多排，少吃少排，不吃也排多吃多排，少吃少排，不吃也排多吃多排，少吃少排，不吃也排”n n禁食禁食禁食禁食3 3天以上须补钾，否则，发生低钾血症天以上须补钾，否则，发生低钾血症天以上须补钾，否则，发生低钾血症天以上须补钾，否则，发生低钾血症9水电解质失调钾代谢异常2024/7/2渗透压(Osmotic Pressure)平衡：n n溶质在水中所产生的吸水能力称渗透压。其高溶质在水中所产生的吸水能力称渗透压。其高低与溶质、离子或分子的数目多少成正比，而低与溶质、离子或分子的数目多少成正比，而与粒子的电荷或颗粒大小无关。与粒子的电荷或颗粒大小无关。n n细胞内、外液渗透压正常值细胞内、外液渗透压正常值290-310mmol/L290-310mmol/L。它对维持体液容量，维持细胞内外、血管内外它对维持体液容量，维持细胞内外、血管内外水平衡有重要意义。水平衡有重要意义。n n渗透压升高渗透压升高-抗利尿激素（抗利尿激素（ADHADH）10水电解质失调钾代谢异常2024/7/2晶体渗透压（Ionic osmotic pressure）：水电解质形成的渗透压称晶体渗透压。胶体渗透压（colloid osmotic pressure）：以血浆中蛋白质形成的渗透压称为胶体渗透压。11水电解质失调钾代谢异常2024/7/2体液平衡的调节机制：Regulation of Body Fluid and electrolyte BalanceRegulation of Body Fluid and electrolyte Balance一一一一、机机机机体体体体缺缺缺缺水水水水渗渗渗渗透透透透压压压压增增增增加加加加刺刺刺刺激激激激下下下下丘丘丘丘脑脑脑脑垂垂垂垂体体体体后后后后叶血管升压素（叶血管升压素（叶血管升压素（叶血管升压素（ADHADHADHADH）系统。）系统。）系统。）系统。1 1 1 1、口渴、口渴、口渴、口渴饮水，饮水，饮水，饮水，2 2 2 2、肾对水的重吸收增加，少尿、肾对水的重吸收增加，少尿、肾对水的重吸收增加，少尿、肾对水的重吸收增加，少尿二二二二、失失失失水水水水达达达达4%4%4%4%时时时时，血血血血容容容容量量量量减减减减少少少少：肾肾肾肾灌灌灌灌注注注注压压压压降降降降低低低低刺刺刺刺激激激激肾肾肾肾素素素素-血血血血管管管管紧紧紧紧张张张张素素素素-醛醛醛醛固固固固酮酮酮酮系系系系统统统统保保保保纳纳纳纳排排排排钾钾钾钾，增增增增加肾小管对水的重吸收加肾小管对水的重吸收加肾小管对水的重吸收加肾小管对水的重吸收三三三三、当当当当血血血血容容容容量量量量锐锐锐锐减减减减，又又又又有有有有血血血血浆浆浆浆胶胶胶胶体体体体渗渗渗渗透透透透压压压压下下下下降降降降时时时时，机体以肾素醛固酮作用为主。机体以肾素醛固酮作用为主。机体以肾素醛固酮作用为主。机体以肾素醛固酮作用为主。12水电解质失调钾代谢异常2024/7/2水和钠的代谢紊乱水和钠的代谢紊乱 Regulation of Body Fluid Balance13水电解质失调钾代谢异常2024/7/21、等渗性缺水、等渗性缺水 Isotonic dehydration2、低渗性缺水、低渗性缺水 Hypotonic dehydration3、高渗性缺水、高渗性缺水 Hypertonic dehydration4、水中毒、水中毒 Water Intoxication水和钠的代谢紊乱14水电解质失调钾代谢异常2024/7/2等渗性缺水等渗性缺水（Isotonic dehydration）15水电解质失调钾代谢异常2024/7/2等渗性缺水-概念 水钠成比例丢失，血清钠和细胞外液渗透水钠成比例丢失，血清钠和细胞外液渗透压正常；因细胞外液量迅速减少，又称为压正常；因细胞外液量迅速减少，又称为急性缺水或混合性缺水，这是外科最常见急性缺水或混合性缺水，这是外科最常见的一种缺水类型。的一种缺水类型。16水电解质失调钾代谢异常2024/7/2等渗性缺水-病因消化液急性丧失（大量呕吐，肠瘘）消化液急性丧失（大量呕吐，肠瘘）体液丧失于第三腔隙（液体丢失在感染体液丧失于第三腔隙（液体丢失在感染灶，肠梗阻肠腔积液）灶，肠梗阻肠腔积液）17水电解质失调钾代谢异常2024/7/2等渗性缺水等渗性缺水-病理生理病理生理细胞外液减少细胞外液减少细胞外液减少细胞外液减少肾入球小动脉壁上压力感受器受压肾入球小动脉壁上压力感受器受压肾入球小动脉壁上压力感受器受压肾入球小动脉壁上压力感受器受压肾素肾素肾素肾素醛固酮系统兴奋醛固酮系统兴奋醛固酮系统兴奋醛固酮系统兴奋水钠重吸收水钠重吸收水钠重吸收水钠重吸收 尿量尿量尿量尿量 18水电解质失调钾代谢异常2024/7/2等渗性缺水-临床表现uu恶心、呕吐、厌食、口唇干燥、眼窝凹陷、皮肤恶心、呕吐、厌食、口唇干燥、眼窝凹陷、皮肤恶心、呕吐、厌食、口唇干燥、眼窝凹陷、皮肤恶心、呕吐、厌食、口唇干燥、眼窝凹陷、皮肤弹性降低和少尿弹性降低和少尿弹性降低和少尿弹性降低和少尿uu不口渴不口渴不口渴不口渴uu体液丧失超过体重体液丧失超过体重体液丧失超过体重体液丧失超过体重5%5%5%5%，血容量不足的症状，血容量不足的症状，血容量不足的症状，血容量不足的症状uu体液丧失超过体重体液丧失超过体重体液丧失超过体重体液丧失超过体重6%-7%6%-7%6%-7%6%-7%，休克表现明显，伴代谢，休克表现明显，伴代谢，休克表现明显，伴代谢，休克表现明显，伴代谢性酸中毒性酸中毒性酸中毒性酸中毒uu若大量胃液丧失，并发代谢性碱中毒若大量胃液丧失，并发代谢性碱中毒若大量胃液丧失，并发代谢性碱中毒若大量胃液丧失，并发代谢性碱中毒19水电解质失调钾代谢异常2024/7/2等渗性缺水-辅助检查n n血液浓缩现象n n血清Na、Cl一般无明显改变n n尿比重增高n n动脉血气分析：代酸or代碱20水电解质失调钾代谢异常2024/7/2等渗性缺水等渗性缺水-处理原则处理原则n n积极治疗原发疾病积极治疗原发疾病积极治疗原发疾病积极治疗原发疾病 n n迅速补液：迅速补液：迅速补液：迅速补液：n n补什么？补什么？补什么？补什么？等渗液（等渗盐水或平衡盐溶液）等渗液（等渗盐水或平衡盐溶液）等渗液（等渗盐水或平衡盐溶液）等渗液（等渗盐水或平衡盐溶液）n n补多少？补多少？补多少？补多少？补丧失量（根据丧失多少补，快速。补丧失量（根据丧失多少补，快速。补丧失量（根据丧失多少补，快速。补丧失量（根据丧失多少补，快速。另外加补当日需要量另外加补当日需要量另外加补当日需要量另外加补当日需要量2000ml2000ml2000ml2000ml）n n预防低血钾预防低血钾预防低血钾预防低血钾n n见尿补钾，尿量见尿补钾，尿量见尿补钾，尿量见尿补钾，尿量40ml/h40ml/h40ml/h40ml/h才可补钾才可补钾才可补钾才可补钾n n加强观察加强观察加强观察加强观察21水电解质失调钾代谢异常2024/7/2低渗性缺水低渗性缺水（Hypotonic dehydration）22水电解质失调钾代谢异常2024/7/2低渗性缺水-概念：水和钠同时丢失，失水少于失钠，血清钠水和钠同时丢失，失水少于失钠，血清钠低于低于135mmol/L135mmol/L，细胞外液低渗，又称慢性，细胞外液低渗，又称慢性或继发性缺水。或继发性缺水。23水电解质失调钾代谢异常2024/7/21.1.水和钠同时缺失水和钠同时缺失2.2.缺水少于缺钠缺水少于缺钠3.3.血清钠低于正常范围血清钠低于正常范围4.4.细胞外液呈低渗状态细胞外液呈低渗状态低渗性缺水-体液变化的特点24水电解质失调钾代谢异常2024/7/2低渗性缺水-病因 消化液的持续丢失消化液的持续丢失 如：反复呕吐，长期胃肠减压如：反复呕吐，长期胃肠减压 大面积慢性渗液大面积慢性渗液 肾排钠过多，肾排钠过多，如：用利尿剂未注意补钠。如：用利尿剂未注意补钠。钠补充不足，如等渗缺水补水过多而忽略钠补充不足，如等渗缺水补水过多而忽略钠的补充。钠的补充。25水电解质失调钾代谢异常2024/7/2n n渗透压下降渗透压下降渗透压下降渗透压下降抗利尿激素分泌减少抗利尿激素分泌减少抗利尿激素分泌减少抗利尿激素分泌减少肾重吸收减少肾重吸收减少肾重吸收减少肾重吸收减少尿量增尿量增尿量增尿量增加加加加细胞外液量进一步减少细胞外液量进一步减少细胞外液量进一步减少细胞外液量进一步减少细胞外液渗透压升高细胞外液渗透压升高细胞外液渗透压升高细胞外液渗透压升高n n血容量减少血容量减少血容量减少血容量减少代偿机制代偿机制代偿机制代偿机制n n肾素肾素肾素肾素-醛固酮兴奋醛固酮兴奋醛固酮兴奋醛固酮兴奋吸收钠、水重吸收增加吸收钠、水重吸收增加吸收钠、水重吸收增加吸收钠、水重吸收增加n n抗利尿素分泌增加抗利尿素分泌增加抗利尿素分泌增加抗利尿素分泌增加尿少尿少尿少尿少n n循环血量的减少超过上述代偿循环血量的减少超过上述代偿循环血量的减少超过上述代偿循环血量的减少超过上述代偿休克休克休克休克n n严重缺钠时，细胞外液向细胞内液转移，造成细胞肿胀和细严重缺钠时，细胞外液向细胞内液转移，造成细胞肿胀和细严重缺钠时，细胞外液向细胞内液转移，造成细胞肿胀和细严重缺钠时，细胞外液向细胞内液转移，造成细胞肿胀和细胞内低渗状态，影响脑功能和意识障碍。胞内低渗状态，影响脑功能和意识障碍。胞内低渗状态，影响脑功能和意识障碍。胞内低渗状态，影响脑功能和意识障碍。低渗性缺水病理生理26水电解质失调钾代谢异常2024/7/2低渗性缺水发生后，患者尿量如何低渗性缺水发生后，患者尿量如何变化？变化？A.尿量增加B.尿量减少C.尿量先增加后减少D.尿量先减少后增加27水电解质失调钾代谢异常2024/7/2 机体首先的反应是维持机体渗透压而机体首先的反应是维持机体渗透压而多尿，这样导致血容量进一步下降，机体多尿，这样导致血容量进一步下降，机体此时不再顾及渗透压的维持而拼命保水此时不再顾及渗透压的维持而拼命保水,维维持血容量持血容量,而尿少，故出现尿先多后少而尿少，故出现尿先多后少28水电解质失调钾代谢异常2024/7/2低渗性缺水低渗性缺水-临床表现临床表现n n一般无口渴一般无口渴一般无口渴一般无口渴n n轻度缺钠（轻度缺钠（轻度缺钠（轻度缺钠（130mmol/L130mmol/L130mmol/L130mmol/L）：乏力）：乏力）：乏力）：乏力,头昏头昏头昏头昏,尿钠尿钠尿钠尿钠n n中度缺钠（中度缺钠（中度缺钠（中度缺钠（120mmol/L120mmol/L120mmol/L120mmol/L）：乏力）：乏力）：乏力）：乏力,头昏头昏头昏头昏,手足麻木手足麻木手足麻木手足麻木,恶心恶心恶心恶心,呕吐呕吐呕吐呕吐,血压下降血压下降血压下降血压下降,视力模糊视力模糊视力模糊视力模糊,站立晕倒，少尿，尿中几乎站立晕倒，少尿，尿中几乎站立晕倒，少尿，尿中几乎站立晕倒，少尿，尿中几乎不含钠和氯不含钠和氯不含钠和氯不含钠和氯n n重度缺钠（重度缺钠（重度缺钠（重度缺钠（110mmol/L110mmol/L110mmol/L40ml40ml40ml40mlh h h h补钾补钾补钾补钾n n纠正酸中毒纠正酸中毒纠正酸中毒纠正酸中毒n n加强观察加强观察加强观察加强观察31水电解质失调钾代谢异常2024/7/2高渗性缺水（Hypertonic dehydration）32水电解质失调钾代谢异常2024/7/2高渗性缺水-概念 水和钠同时缺失，但缺水多于缺钠，血清水和钠同时缺失，但缺水多于缺钠，血清钠高于正常范围，细胞外液高渗，又称为钠高于正常范围，细胞外液高渗，又称为原发性缺水原发性缺水 体液变化特点：体液变化特点：1，水钠同时丧失，水钠同时丧失,缺水多于缺钠缺水多于缺钠 2，血清钠升高，血清钠升高 3，细胞外液渗透压升高，细胞外液渗透压升高33水电解质失调钾代谢异常2024/7/2高渗性缺水-病因 摄入水份不足摄入水份不足 （吞咽困难，危重病人吞咽困难，危重病人给水不足）给水不足）水份丧失过多水份丧失过多 （高热出汗）高热出汗）34水电解质失调钾代谢异常2024/7/2高渗性缺水高渗性缺水-病理生理病理生理 n n机体调节过程：机体调节过程：机体调节过程：机体调节过程：n n下丘脑口渴中枢兴奋下丘脑口渴中枢兴奋下丘脑口渴中枢兴奋下丘脑口渴中枢兴奋口渴口渴口渴口渴饮水饮水饮水饮水n n细胞外高渗细胞外高渗细胞外高渗细胞外高渗抗利尿激素分泌增加抗利尿激素分泌增加抗利尿激素分泌增加抗利尿激素分泌增加少尿少尿少尿少尿n n血容量减少血容量减少血容量减少血容量减少肾素肾素肾素肾素-醛固酮兴奋醛固酮兴奋醛固酮兴奋醛固酮兴奋钠水重吸收钠水重吸收钠水重吸收钠水重吸收n n细胞外高渗细胞外高渗细胞外高渗细胞外高渗细胞内水外移细胞内水外移细胞内水外移细胞内水外移 n n故出现口渴，尿少，尿比重高。由于脑细胞故出现口渴，尿少，尿比重高。由于脑细胞故出现口渴，尿少，尿比重高。由于脑细胞故出现口渴，尿少，尿比重高。由于脑细胞内的缺水，故临床上常出现中枢神经系统症内的缺水，故临床上常出现中枢神经系统症内的缺水，故临床上常出现中枢神经系统症内的缺水，故临床上常出现中枢神经系统症状。状。状。状。35水电解质失调钾代谢异常2024/7/2高渗性缺水高渗性缺水-临床表现临床表现n n根据缺水程度分为三度根据缺水程度分为三度根据缺水程度分为三度根据缺水程度分为三度 ：n n轻度缺水：轻度缺水：轻度缺水：轻度缺水：2-4%2-4%2-4%2-4%体重，仅有口渴体重，仅有口渴体重，仅有口渴体重，仅有口渴n n中度缺水：中度缺水：中度缺水：中度缺水：4-6%4-6%4-6%4-6%体重体重体重体重,极度口渴极度口渴极度口渴极度口渴,乏力乏力乏力乏力,尿少尿少尿少尿少,尿比重高尿比重高尿比重高尿比重高,唇干舌燥唇干舌燥唇干舌燥唇干舌燥,皮肤干皱皮肤干皱皮肤干皱皮肤干皱,眼凹眼凹眼凹眼凹,烦躁烦躁烦躁烦躁n n重度缺水：重度缺水：重度缺水：重度缺水：6%6%6%6%体重，精神过度兴奋（狂躁，谵妄，体重，精神过度兴奋（狂躁，谵妄，体重，精神过度兴奋（狂躁，谵妄，体重，精神过度兴奋（狂躁，谵妄，幻觉等）昏迷幻觉等）昏迷幻觉等）昏迷幻觉等）昏迷36水电解质失调钾代谢异常2024/7/2高渗性缺水辅助检查n n血液浓缩血液浓缩 n n尿比重尿比重 n n血血Na150mmol/LNa150mmol/L37水电解质失调钾代谢异常2024/7/2高渗性缺水高渗性缺水处理原则处理原则n n积极治疗原发疾病积极治疗原发疾病积极治疗原发疾病积极治疗原发疾病 n n纠正高渗缺水纠正高渗缺水纠正高渗缺水纠正高渗缺水 n n用用用用5%Glucose5%Glucose5%Glucose5%Glucose或低渗盐液（或低渗盐液（或低渗盐液（或低渗盐液（0.45%NaCl0.45%NaCl0.45%NaCl0.45%NaCl）补液量：）补液量：）补液量：）补液量：n n临床估算：临床估算：临床估算：临床估算：每丧失体重每丧失体重每丧失体重每丧失体重%，补液，补液，补液，补液400-500ml400-500ml400-500ml400-500mln n理论计算理论计算理论计算理论计算：补液量补液量 测得血钠值（测得血钠值（mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L）-正正常血钠值（常血钠值（mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L）体重（体重（kgkg）44n n测血气电解质，尿量测血气电解质，尿量测血气电解质，尿量测血气电解质，尿量40ml/h40ml/h40ml/h40ml/h补钾。补钾。补钾。补钾。n n补液后还存在酸中毒，用碱性药补液后还存在酸中毒，用碱性药补液后还存在酸中毒，用碱性药补液后还存在酸中毒，用碱性药n n加强观察加强观察加强观察加强观察38水电解质失调钾代谢异常2024/7/2为什么高渗缺水还需补钠？高渗缺水是缺钠与缺水同时存在，由高渗缺水是缺钠与缺水同时存在，由于缺水更多，血液浓缩，才使血钠浓度增于缺水更多，血液浓缩，才使血钠浓度增高，而总量仍然是减少的。高，而总量仍然是减少的。39水电解质失调钾代谢异常2024/7/2水中毒水中毒（Water Intoxication）40水电解质失调钾代谢异常2024/7/2水中毒-概念 总入水量超过出水量，水潴留在体内致血总入水量超过出水量，水潴留在体内致血浆渗透压下降和循环血量增多，又称水潴浆渗透压下降和循环血量增多，又称水潴留性低钠血症或稀释性低钠血症。留性低钠血症或稀释性低钠血症。41水电解质失调钾代谢异常2024/7/2水中毒-病因n n肾衰竭肾衰竭n n抗利尿激素分泌过多（休克、心功能不全等）抗利尿激素分泌过多（休克、心功能不全等）n n大量摄入不含电解质的液体或静脉补充水分过大量摄入不含电解质的液体或静脉补充水分过多多42水电解质失调钾代谢异常2024/7/2水中毒-病理生理：n n细细胞胞外外液液量量 醛醛固固酮酮分分泌泌 水水钠钠重重吸收吸收 尿量尿量n n血清钠血清钠，细胞外液渗透压，细胞外液渗透压n n细胞外液向细胞内转移细胞外液向细胞内转移细胞内渗透压细胞内渗透压43水电解质失调钾代谢异常2024/7/2水中毒-临床表现n n急性水中毒急性水中毒急性水中毒急性水中毒n n起病急起病急起病急起病急n n颅内压颅内压颅内压颅内压（脑细胞肿胀、脑组织水肿）（脑细胞肿胀、脑组织水肿）（脑细胞肿胀、脑组织水肿）（脑细胞肿胀、脑组织水肿）神经神经神经神经精神症状（头痛、躁动、谵妄、惊厥、昏迷）精神症状（头痛、躁动、谵妄、惊厥、昏迷）精神症状（头痛、躁动、谵妄、惊厥、昏迷）精神症状（头痛、躁动、谵妄、惊厥、昏迷）n n严重者脑疝严重者脑疝严重者脑疝严重者脑疝n n慢性水中毒慢性水中毒慢性水中毒慢性水中毒n n体重增加、软弱无力、呕吐、嗜睡等体重增加、软弱无力、呕吐、嗜睡等体重增加、软弱无力、呕吐、嗜睡等体重增加、软弱无力、呕吐、嗜睡等n n一般无凹陷性水肿一般无凹陷性水肿一般无凹陷性水肿一般无凹陷性水肿44水电解质失调钾代谢异常2024/7/2水中毒-辅助检查n n血液稀释现象n n血浆渗透压45水电解质失调钾代谢异常2024/7/2水中毒-处理原则（1 1）轻者：限制水摄入）轻者：限制水摄入（2 2）重者：）重者：严禁水摄入严禁水摄入 静脉输注高渗盐水静脉输注高渗盐水 酌情使用渗透性利尿剂酌情使用渗透性利尿剂46水电解质失调钾代谢异常2024/7/2护理评估护理评估In n健康史和相关因素n n年龄：老年人年龄：老年人n n体重：短期内体重迅速增加或减轻体重：短期内体重迅速增加或减轻n n生活习惯：饮食、液体摄入生活习惯：饮食、液体摄入n n既往史：既往史：常见疾病：腹泻、肠梗阻、瘘、严重感染等常见疾病：腹泻、肠梗阻、瘘、严重感染等 诱因：长期胃肠减压、应用利尿剂等诱因：长期胃肠减压、应用利尿剂等47水电解质失调钾代谢异常2024/7/2护理评估护理评估IIn n身体状况n n局部：皮肤弹性局部：皮肤弹性n n全身：全身：生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压神经状况：缺钠（神志淡漠）神经状况：缺钠（神志淡漠）出入水量：饮食、鼻饲、静脉输液量；呕吐出入水量：饮食、鼻饲、静脉输液量；呕吐物、汗液、尿液、粪便等；尿量和尿比重物、汗液、尿液、粪便等；尿量和尿比重48水电解质失调钾代谢异常2024/7/2护理评估护理评估IIIn n辅助检查n n实验室检查：血常规、尿常规、血钠、渗透实验室检查：血常规、尿常规、血钠、渗透压压n n中心静脉压（中心静脉压（CVPCVP）：正常值）：正常值5-12cmH5-12cmH2 2O On n心理和社会支持情况49水电解质失调钾代谢异常2024/7/2常见的护理诊断常见的护理诊断/问题问题n n体液不足体液不足 与高热、呕吐、腹泻、胃肠减压、肠与高热、呕吐、腹泻、胃肠减压、肠梗阻、大面积烧伤等导致的大量体液丢失有关梗阻、大面积烧伤等导致的大量体液丢失有关n n体液过多体液过多 与摄入量超过排出量相关与摄入量超过排出量相关n n有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与水肿和微循环灌注不与水肿和微循环灌注不足有关足有关n n有受伤的危险有受伤的危险 与感觉、意识障碍和低血压有关与感觉、意识障碍和低血压有关50水电解质失调钾代谢异常2024/7/2护理目标（针对护理诊断）护理目标（针对护理诊断）n n病人体液量恢复平衡，无缺水的症状和体征病人体液量恢复平衡，无缺水的症状和体征n n病人体液量恢复平衡，无水中毒的症状和体征病人体液量恢复平衡，无水中毒的症状和体征n n病人皮肤保持完整，未发生溃破和压疮病人皮肤保持完整，未发生溃破和压疮n n病人对受伤危险的认知程度增加，并能采取有效措病人对受伤危险的认知程度增加，并能采取有效措施加以预防，未出现受伤现象。施加以预防，未出现受伤现象。51水电解质失调钾代谢异常2024/7/2护理措施（一）护理措施（一）n n去除原发病因n n纠正体液不足n n补液的数量（补多少）补液的数量（补多少）n n补液的性质（补什么）补液的性质（补什么）n n补液的方法（怎样补）补液的方法（怎样补）n n补液的效果（补得怎样）补液的效果（补得怎样）52水电解质失调钾代谢异常2024/7/2补液的数量（补多少）补液的数量（补多少）n n生理需要量：生理需要量：2000-2500ml/d2000-2500ml/d。简易计算方法：体。简易计算方法：体重的第重的第1 1个个10kg*100ml/(kg.d)+10kg*100ml/(kg.d)+体重的第体重的第2 2个个10kg*50ml/(kg.d)+10kg*50ml/(kg.d)+其余体重其余体重*20ml/(kg.d)*20ml/(kg.d)。n n已丧失量：已丧失量：n n对于高渗性缺水和等渗性缺水，按缺水程度估算失水对于高渗性缺水和等渗性缺水，按缺水程度估算失水量量n n对于低渗性缺水，按缺钠程度估算失钠量，再换算为对于低渗性缺水，按缺钠程度估算失钠量，再换算为等渗盐水量等渗盐水量n n注意：已丧失量是粗略的估算，一般第注意：已丧失量是粗略的估算，一般第1 1日只补给估算日只补给估算量的量的1/21/2，其余量第，其余量第2 2日再酌情补给。日再酌情补给。53水电解质失调钾代谢异常2024/7/2补液的数量（补多少）补液的数量（补多少）n n继续丧失量继续丧失量n n消化道液体丧失，如呕吐、胃肠减压、肠瘘等丧失量，消化道液体丧失，如呕吐、胃肠减压、肠瘘等丧失量，给予等质等量的补充给予等质等量的补充n n内在性体液丧失，如胸腔积液、腹腔积液、胃肠道内内在性体液丧失，如胸腔积液、腹腔积液、胃肠道内积液（肠梗阻）等丧失量，补液性质和量应根据病情积液（肠梗阻）等丧失量，补液性质和量应根据病情变化调整。变化调整。n n发热、出汗、气管切开丧失量：发热、出汗、气管切开丧失量：n n体温每增高体温每增高11，失水，失水3-5ml/kg3-5ml/kgn n中度出汗，失水中度出汗，失水500-1000ml500-1000mln n大量出汗，失水大量出汗，失水1000-1500ml1000-1500mln n气管切开，失水气管切开，失水800-1200ml/d800-1200ml/dn n继续丧失量，丢多少，补多少。继续丧失量，丢多少，补多少。54水电解质失调钾代谢异常2024/7/2补液的性质（补什么）补液的性质（补什么）n n生理需要量生理需要量n n补给补给等渗盐水等渗盐水500-1000ml500-1000ml，其余补，其余补5%5%的葡萄糖溶液的葡萄糖溶液n n已丧失量已丧失量n n等渗性缺水，补充等渗性缺水，补充等渗盐水或平衡盐溶液等渗盐水或平衡盐溶液，大量补液，大量补液时，平衡盐溶液更好时，平衡盐溶液更好n n低渗性缺水：轻中度，补充低渗性缺水：轻中度，补充5%5%葡萄糖盐溶液葡萄糖盐溶液；重度，；重度，先给先给等渗盐水、胶体溶液等渗盐水、胶体溶液，再补充，再补充5%5%的氯化钠溶液的氯化钠溶液n n高渗性缺水，高渗性缺水，5%5%葡萄糖溶液或葡萄糖溶液或0.45%0.45%的低渗盐水的低渗盐水，然后，然后根据血清钠水平的变化，适当补钠根据血清钠水平的变化，适当补钠55水电解质失调钾代谢异常2024/7/2补液的性质（补什么）补液的性质（补什么）n n继续丧失量：丢失什么补什么继续丧失量：丢失什么补什么n n胃液丧失，以补充氯化钠和氯化钾溶液为主胃液丧失，以补充氯化钠和氯化钾溶液为主n n小肠液丧失，除补充氯化钠和氯化钾溶液外，还应适小肠液丧失，除补充氯化钠和氯化钾溶液外，还应适当补充碳酸氢钠溶液当补充碳酸氢钠溶液n n出汗丧失水分，除补充出汗丧失水分，除补充5%5%葡萄糖外，还应补充适量的葡萄糖外，还应补充适量的氯化钠氯化钠n n气管切开丧失水分，补充气管切开丧失水分，补充5%5%葡萄糖溶液即可葡萄糖溶液即可56水电解质失调钾代谢异常2024/7/2补液的方法（怎么补）补液的方法（怎么补）n n补液应遵循的基本原则是补液应遵循的基本原则是n n先快后慢、先盐后糖、先晶后胶、见尿补钾、交替输先快后慢、先盐后糖、先晶后胶、见尿补钾、交替输注、宁少勿多。注、宁少勿多。n n高渗性缺水应该先糖后盐。高渗性缺水应该先糖后盐。n n对老年人，心功能不全患者，以及液体中加入某些药对老年人，心功能不全患者，以及液体中加入某些药物时，输液速度不宜过快。物时，输液速度不宜过快。n n补液：补液：n n考虑患者各器官功能的情况。如果功能良好，一般第考虑患者各器官功能的情况。如果功能良好，一般第一个一个8 8小时给予补液量的小时给予补液量的1/21/257水电解质失调钾代谢异常补液的效果（补得怎样）补液的效果（补得怎样）n n密切观察下列情况，以判断补液效果n n生命体征是否恢复，并稳定于正常水平生命体征是否恢复，并稳定于正常水平n n皮肤弹性是否恢复正常皮肤弹性是否恢复正常n n头晕、乏力、异常感觉等症状有无好转头晕、乏力、异常感觉等症状有无好转n n尿量是否增加至尿量是否增加至40ml/h40ml/hn n血清钠、钾、氯浓度是否在正常范围血清钠、钾、氯浓度是否在正常范围n n有无快速输液并发症（如急性肺水肿、心力衰有无快速输液并发症（如急性肺水肿、心力衰竭）的症状和体征竭）的症状和体征n n出入液体量是否平衡出入液体量是否平衡58水电解质失调钾代谢异常护理措施（二）护理措施（二）n n纠正体液量过多n n停止任何继续增加体液容量的各种治疗，如停止任何继续增加体液容量的各种治疗，如大量低渗液，或清水洗胃、灌肠等；大量低渗液，或清水洗胃、灌肠等；n n遵医嘱给予高渗盐水或利尿剂，排出体内过遵医嘱给予高渗盐水或利尿剂，排出体内过多的水分；多的水分；n n限制摄水量（每日限制摄水量（每日700-1000ml700-1000ml以下）；以下）；n n观察病人的精神、神经症状有无好转；体重观察病人的精神、神经症状有无好转；体重有无减轻。有无减轻。59水电解质失调钾代谢异常2024/7/2护理措施（三）护理措施（三）n n准确记录液体出入量：饮食、饮水、静脉补液、大小便、呕吐和引流量等n n维持皮肤粘膜的完整性：预防压疮和口腔炎n n减少受伤的危险：监测血压；安全防护60水电解质失调钾代谢异常2024/7/2学习要求学习要求n n掌握：水中毒、高渗性缺水、低渗性缺水、等渗性缺水的含义与临床表现，缺水的分度；n n领会：体液代谢失衡的临床意义和处理原则n n简单应用：体液不足病人的补液方法61水电解质失调钾代谢异常钾代谢异常钾代谢异常62水电解质失调钾代谢异常钾主要生理功能钾主要生理功能n n参于细胞代谢：糖原、蛋白质；酶类参于细胞代谢：糖原、蛋白质；酶类 n n维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡 n n维持神经肌肉组织的兴奋性：静息电位维持神经肌肉组织的兴奋性：静息电位 n n维持心肌的正常功能：兴奋性、自律性、传维持心肌的正常功能：兴奋性、自律性、传导性、收缩性导性、收缩性63水电解质失调钾代谢异常低钾血症（低钾血症（Hypokalemia）概念：血钾概念：血钾3.5mmol/L3.5mmol/L 血清钾正常值：血清钾正常值：3.5-5.5mmol/L3.5-5.5mmol/L 64水电解质失调钾代谢异常低钾血症低钾血症-病因病因n n摄入不足：摄入不足：摄入不足：摄入不足：进食不足；补液时补钾不足进食不足；补液时补钾不足进食不足；补液时补钾不足进食不足；补液时补钾不足n n排出过多：排出过多：排出过多：排出过多：n n肾性丢失：利尿剂肾性丢失：利尿剂肾性丢失：利尿剂肾性丢失：利尿剂(排钾利尿剂排钾利尿剂排钾利尿剂排钾利尿剂)；肾衰多尿期；肾衰多尿期；肾衰多尿期；肾衰多尿期n n肾外丢失：呕吐，肠瘘，持续胃肠减压肾外丢失：呕吐，肠瘘，持续胃肠减压肾外丢失：呕吐，肠瘘，持续胃肠减压肾外丢失：呕吐，肠瘘，持续胃肠减压n n向细胞内转移：如：使用胰岛素，碱中毒向细胞内转移：如：使用胰岛素，碱中毒向细胞内转移：如：使用胰岛素，碱中毒向细胞内转移：如：使用胰岛素，碱中毒65水电解质失调钾代谢异常使用胰岛素发生低钾血症的机制使用胰岛素发生低钾血症的机制n n胰岛素促进细胞糖原合成，糖原合成需要钾，血胰岛素促进细胞糖原合成，糖原合成需要钾，血浆钾随葡萄糖进入细胞以合成糖原。浆钾随葡萄糖进入细胞以合成糖原。n n胰岛素直接剌激骨骼肌细胞膜上的胰岛素直接剌激骨骼肌细胞膜上的Na+-K+-ATPNa+-K+-ATP酶，酶，从而使肌细胞内从而使肌细胞内Na+Na+排出增多而细胞外排出增多而细胞外K+K+进入肌细进入肌细胞增多胞增多66水电解质失调钾代谢异常低钾血症低钾血症-临床表现临床表现n n肌无力（最早的表现）肌无力（最早的表现）肌无力（最早的表现）肌无力（最早的表现）n n四肢（软弱无力）四肢（软弱无力）四肢（软弱无力）四肢（软弱无力）呼吸机和躯干肌（吞咽困难，食物呼吸机和躯干肌（吞咽困难，食物呼吸机和躯干肌（吞咽困难，食物呼吸机和躯干肌（吞咽困难，食物或饮水呛入呼吸道）或饮水呛入呼吸道）或饮水呛入呼吸道）或饮水呛入呼吸道）呼吸困难甚至窒息；严重者腱反呼吸困难甚至窒息；严重者腱反呼吸困难甚至窒息；严重者腱反呼吸困难甚至窒息；严重者腱反射减弱、消失或软瘫射减弱、消失或软瘫射减弱、消失或软瘫射减弱、消失或软瘫n n消化道功能障碍：恶心、呕吐、腹胀、肠麻痹消化道功能障碍：恶心、呕吐、腹胀、肠麻痹 n n心功能异常心功能异常心功能异常心功能异常：传导阻滞和节律异常：传导阻滞和节律异常 n n波降低、变平或倒置、段降低，出现波降低、变平或倒置、段降低，出现波降低、变平或倒置、段降低，出现波降低、变平或倒置、段降低，出现n n代谢性碱中毒、反常性酸尿代谢性碱中毒、反常性酸尿代谢性碱中毒、反常性酸尿代谢性碱中毒、反常性酸尿67水电解质失调钾代谢异常 2Na+2Na+1H+1H+一般细胞一般细胞一般细胞一般细胞:H+:H+:H+:H+入细胞内入细胞内入细胞内入细胞内,胞外碱中毒。胞外碱中毒。胞外碱中毒。胞外碱中毒。3K+低钾出现代谢性碱中毒低钾出现代谢性碱中毒,反常性酸性尿反常性酸性尿68水电解质失调钾代谢异常 Na+Na+Na+Na+远曲肾小管细胞远曲肾小管细胞远曲肾小管细胞远曲肾小管细胞 Na+-K+Na+-K+Na+-K+Na+-K+交换少了，交换少了，交换少了，交换少了，Na+-H+Na+-H+Na+-H+Na+-H+交换多了，交换多了，交换多了，交换多了，H+H+H+H+入尿液多了，出现反常性酸性尿。入尿液多了，出现反常性酸性尿。入尿液多了，出现反常性酸性尿。入尿液多了，出现反常性酸性尿。K+H+69水电解质失调钾代谢异常低钾血症低钾血症-诊断诊断n n病史病史病史病史 n n临床表现临床表现临床表现临床表现 n n血清钾血清钾血清钾血清钾3.5mmol/L 3.5mmol/L 3.5mmol/L 3.5mmol/L n n心电图的变化心电图的变化心电图的变化心电图的变化70水电解质失调钾代谢异常低钾血症低钾血症处理原则处理原则n n积极治疗原发疾病、检测血钾积极治疗原发疾病、检测血钾积极治疗原发疾病、检测血钾积极治疗原发疾病、检测血钾 n n补钾原则补钾原则补钾原则补钾原则n n能口服者尽量口服能口服者尽量口服能口服者尽量口服能口服者尽量口服 n n静脉补钾切忌推注静脉补钾切忌推注静脉补钾切忌推注静脉补钾切忌推注n n静脉补钾注意静脉补钾注意静脉补钾注意静脉补钾注意n n不宜过浓不宜过浓不宜过浓不宜过浓(0.3%(0.3%(0.3%(0.3%；或；或；或；或40mmol/L)40mmol/L)40mmol/L)40mmol/L)n n不宜过快不宜过快不宜过快不宜过快(80(80(80(40ml/h40ml/h40ml/h40ml/h）n n不宜过多不宜过多不宜过多不宜过多(3-6g/d(3-6g/d(3-6g/d(3-6g/d）n n指导病人活动指导病人活动指导病人活动指导病人活动71水电解质失调钾代谢异常高钾血症（高钾血症（Hyperkalemia）血钾血钾血钾血钾5.5mmol/L5.5mmol/L72水电解质失调钾代谢异常高钾血症高钾血症-临床表现临床表现 无特异性无特异性无特异性无特异性 n n可有神志淡漠，感觉异常，肢体软弱可有神志淡漠，感觉异常，肢体软弱可有神志淡漠，感觉异常，肢体软弱可有神志淡漠，感觉异常，肢体软弱 n n严重者有循环障碍的表现严重者有循环障碍的表现严重者有循环障碍的表现严重者有循环障碍的表现n n心律变慢并心律不齐，最危险时可心跳骤停心律变慢并心律不齐，最危险时可心跳骤停心律变慢并心律不齐，最危险时可心跳骤停心律变慢并心律不齐，最危险时可心跳骤停 n n心电图改变：心电图改变：心电图改变：心电图改变：波高尖，间期延长，波增宽，波高尖，间期延长，波增宽，波高尖，间期延长，波增宽，波高尖，间期延长，波增宽，间期延长。间期延长。间期延长。间期延长。74水电解质失调钾代谢异常高钾血症高钾血症-诊断诊断n n有引起高血钾的病因，出现无法用原发病有引起高血钾的病因，出现无法用原发病有引起高血钾的病因，出现无法用原发病有引起高血钾的病因，出现无法用原发病解释的临床表现应考虑高血钾。解释的临床表现应考虑高血钾。解释的临床表现应考虑高血钾。解释的临床表现应考虑高血钾。n n查血钾查血钾查血钾查血钾5.5mmol/L5.5mmol/L5.5mmol/L5.5mmol/L而确诊而确诊而确诊而确诊n n心电图有辅助作用心电图有辅助作用心电图有辅助作用心电图有辅助作用75水电解质失调钾代谢异常高钾血症高钾血症 处理原则处理原则n n停止钾的进入、严密监测生化指标停止钾的进入、严密监测生化指标停止钾的进入、严密监测生化指标停止钾的进入、严密监测生化指标n n迅速降血钾：迅速降血钾：迅速降血钾：迅速降血钾：n n促进钾进入细胞内：促进钾进入细胞内：促进钾进入细胞内：促进钾进入细胞内：n n5%NaHCO5%NaHCO5%NaHCO5%NaHCO3 3 3 3 n n胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素5g/1U5g/1U5g/1U5g/1U静脉滴注静脉滴注静脉滴注静脉滴注n n促进钾的排泄：促进钾的排泄：促进钾的排泄：促进钾的排泄：n n阳离子交换树脂、加导泻药阳离子交换树脂、加导泻药阳离子交换树脂、加导泻药阳离子交换树脂、加导泻药n n透析透析透析透析 n n积极预防心律失常积极预防心律失常积极预防心律失常积极预防心律失常:10%:10%:10%:10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙76水电解质失调钾代谢异常钾代谢异常的护理钾代谢异常的护理77水电解质失调钾代谢异常护理评估护理评估n n健康史和相关因素健康史和相关因素n n身体状况（局部、全身）身体状况（局部、全身）n n心理和社会支持状况心理和社会支持状况78水电解质失调钾代谢异常常见的护理诊断常见的护理诊断/问题问题n n活动无奈力活动无奈力 与钾代谢紊乱和肌无力有关与钾代谢紊乱和肌无力有关n n有受伤的危险有受伤的危险 与软弱无力和意识不清有关与软弱无力和意识不清有关n n潜在并发症：心律失常、心跳骤停潜在并发症：心律失常、心跳骤停79水电解质失调钾代谢异常护理目标护理目标n n病人血清钾水平恢复正常，活动耐力增强病人血清钾水平恢复正常，活动耐力增强n n病人对受伤危险的认知程度增加，并能采取有效病人对受伤危险的认知程度增加，并能采取有效措施加以预防，未出现受伤现象措施加以预防，未出现受伤现象n n病人未出现心律失常和心跳骤停等并发症病人未出现心律失常和心跳骤停等并发症80水电解质失调钾代谢异常护理措施护理措施In n去除病因去除病因n n控制诱因控制诱因n n低钾血症：止吐、止泻；补充低钾血症：止吐、止泻；补充含钾丰富的食含钾丰富的食物物n n高钾血症：禁止含钾高的食物和药物高钾血症：禁止含钾高的食物和药物81水电解质失调钾代谢异常护理措施护理措施IIn n控制血钾在正常水平控制血钾在正常水平纠正血钾过低纠正血钾过低n n能口服者，遵医嘱给予氯化钾或枸橼酸钾溶液口服能口服者，遵医嘱给予氯化钾或枸橼酸钾溶液口服n n不能口服者，遵医嘱给予静脉补钾。常用不能口服者，遵医嘱给予静脉补钾。常用10%KCl10%KCl溶溶液稀释后静脉滴注，一般补液稀释后静脉滴注，一般补KCl3-6g/dKCl3-6g/d，1000ml1000ml溶溶液中加入液中加入10%KCl10%KCl不超过不超过30ml30ml，输注速度不宜超过，输注速度不宜超过20-40mmol/h20-40mmol/h，当尿量超过，当尿量超过40ml/h40ml/h才可补钾。才可补钾。n n补钾分次给药，因此纠正低钾血症常需连续治疗补钾分次给药，因此纠正低钾血症常需连续治疗3-3-5 5日日82水电解质失调钾代谢异常护理措施护理措施IIIn n控制血钾在正常水平控制血钾在正常水平纠正血钾过高纠正血钾过高n n遵医嘱给予遵医嘱给予10%10%葡萄糖酸钙加等量葡萄糖酸钙加等量25%25%葡萄糖溶液静脉葡萄糖溶液静脉推注，对抗钾离子对心肌的毒性作用推注，对抗钾离子对心肌的毒性作用n n遵医嘱给予遵医嘱给予5%5%碳酸氢钠、碳酸氢钠、25%25%葡萄糖溶液（每葡萄糖溶液（每5g5g糖加正糖加正规胰岛素规胰岛素1U1U）静脉滴注，促使钾离子转移到细胞内）静脉滴注，促使钾离子转移到细胞内n n遵医嘱给予呋塞米静脉注射，阳离子交换树脂口服或遵医嘱给予呋塞米静脉注射，阳离子交换树脂口服或保留灌肠，促使钾排出体外保留灌肠，促使钾排出体外n n对严重高钾血症者，配合实施腹膜透析或血液透析治对严重高钾血症者，配合实施腹膜透析或血液透析治疗。疗。83水电解质失调钾代谢异常护理措施护理措施IVn n增加病人活动耐受力：肌张力增加病人活动耐受力：肌张力n n并发症的预防和急救：心律失常和心跳骤停并发症的预防和急救：心律失常和心跳骤停n n病情观察：病情观察：n n观察意识状况、神经观察意识状况、神经-肌肉症状、消化道症状、心肌肉症状、消化道症状、心律失常等钾代谢失衡症状和体征有无好转律失常等钾代谢失衡症状和体征有无好转n n定时检测血清钾浓度定时检测血清钾浓度n n定期进行心电图检查定期进行心电图检查84水电解质失调钾代谢异常学习要求学习要求n n低钾血症、高钾血症的概念、临床表现和诊断要点，补钾的原则85水电解质失调钾代谢异常2024/7/286水电解质失调钾代谢异常含钾高的食物含钾高的食物n n每100克食物含钾量 钾（毫克）n n海带海带 15031503n n紫菜紫菜 1649 1649 n n香菇香菇 1960 1960 n n银耳银耳987 987 n n木耳木耳 773 773 n n红枣（干）红枣（干）430 430 n n山药山药 452 452 87水电解质失调钾代谢异常