胸主动脉瘤外科治疗进展ppt课件

胸主动脉瘤外科治疗进展中国人民解放军胸心外科研究所第二军医大学长海医院胸心外科徐志云胸主动脉瘤外科治疗进展1胸主动脉瘤外科治疗进展中国人民解放军胸心外科研究所胸主动脉瘤11、胸主动脉夹层外科治疗、胸主动脉夹层外科治疗22、升主动脉瘤外科治疗、升主动脉瘤外科治疗33、弓部动脉瘤外科治疗、弓部动脉瘤外科治疗44、降主动脉瘤外科治疗、降主动脉瘤外科治疗主要内容主要内容胸主动脉瘤外科治疗进展2 1、胸主动脉夹层外科治疗主要内容胸主动脉瘤外科治疗进第一部分第一部分胸主胸主动动脉脉夹层夹层外科治外科治疗进疗进展展胸主动脉瘤外科治疗进展3第一部分胸主动脉夹层外科治疗进展胸主动脉瘤外科治疗进展3胸主动脉夹层的分类和分型胸主动脉夹层的分类和分型 急性夹层急性夹层起病起病2周内周内 慢性夹层慢性夹层起病超过起病超过2周周 StanfordA型和型和B型型 De Bakey 型、型、型、型、型型（a、b）胸主动脉瘤外科治疗进展4胸主动脉夹层的分类和分型急性夹层起病2周内胸主动脉瘤外科治胸主动脉瘤外科治疗进展5胸主动脉瘤外科治疗进展5SvenssonSvensson分型分型分型分型胸主动脉瘤外科治疗进展6Svensson分型胸主动脉瘤外科治疗进展6急性夹层的处理急性夹层的处理 控制控制BP 100120mmHg B-blocker I.V.B-blocker I.V.或或或或O.P.O.P.Nipride ivNipride iv或加钙拮抗剂或加钙拮抗剂或加钙拮抗剂或加钙拮抗剂 镇痛镇痛镇痛镇痛 通便通便通便通便 明确诊断和分型明确诊断和分型 主动脉瓣返流、心肌缺血主动脉瓣返流、心肌缺血 分支血管灌注不良表现分支血管灌注不良表现胸主动脉瘤外科治疗进展7急性夹层的处理控制BP 100120mmHg胸主动脉瘤外急性夹层的影像学诊断急性夹层的影像学诊断方方方方法法法法a a b b1111心脏超声或心脏超声或心脏超声或心脏超声或TEETEE2222CTCT检查检查检查检查3333MRIMRI检查检查检查检查如血循环不稳定如血循环不稳定如血循环不稳定如血循环不稳定4444血管造影血管造影血管造影血管造影 a a为明确内脏动脉灌注不良，以指导介入治疗为明确内脏动脉灌注不良，以指导介入治疗为明确内脏动脉灌注不良，以指导介入治疗为明确内脏动脉灌注不良，以指导介入治疗 b b血循环等稳定者血循环等稳定者血循环等稳定者血循环等稳定者 c c 术前常规作术前常规作术前常规作术前常规作CACA造影造影造影造影 d d 血循环不稳定者血循环不稳定者血循环不稳定者血循环不稳定者5555血管内超声检查血管内超声检查血管内超声检查血管内超声检查如为指导介入治疗如为指导介入治疗如为指导介入治疗如为指导介入治疗胸主动脉瘤外科治疗进展8急性夹层的影像学诊断方 法ab1 心脏超慢性夹层的影像学诊断慢性夹层的影像学诊断方方方方法法法法a a b b1 MRI1 MRI检查检查检查检查2222心脏超声或心脏超声或心脏超声或心脏超声或TEETEE3333CTCT检查检查检查检查4444血管造影检查血管造影检查血管造影检查血管造影检查a a 用于指导介入治疗用于指导介入治疗用于指导介入治疗用于指导介入治疗b b 术前诊断术前诊断术前诊断术前诊断c c 明确夹层范围明确夹层范围明确夹层范围明确夹层范围5555血管内超声检查血管内超声检查血管内超声检查血管内超声检查用于指导介入治疗用于指导介入治疗用于指导介入治疗用于指导介入治疗胸主动脉瘤外科治疗进展9慢性夹层的影像学诊断方 法ab1 MRI急性夹层破裂的危险指标急性夹层破裂的危险指标 心包积血或积液心包积血或积液 胸腔积血或积液（左侧）胸腔积血或积液（左侧）纵隔血肿纵隔血肿 胸主动脉旁血肿或积血胸主动脉旁血肿或积血50%的患者死于破裂的患者死于破裂胸主动脉瘤外科治疗进展10急性夹层破裂的危险指标心包积血或积液胸主动脉瘤外科治疗进展1一、急性一、急性A型夹层的外科治疗型夹层的外科治疗 手术治疗原则手术治疗原则 急诊手术急诊手术急诊手术急诊手术 手术治疗目的手术治疗目的 防止夹层破裂防止夹层破裂防止夹层破裂防止夹层破裂 急性主动脉瓣返流急性主动脉瓣返流急性主动脉瓣返流急性主动脉瓣返流 急性急性急性急性CACA缺血征缺血征缺血征缺血征 消除升主动脉或弓部内膜破裂口消除升主动脉或弓部内膜破裂口消除升主动脉或弓部内膜破裂口消除升主动脉或弓部内膜破裂口胸主动脉瘤外科治疗进展11一、急性A型夹层的外科治疗手术治疗原则胸主动脉瘤外科治疗进展急性急性A型夹层的手术技术型夹层的手术技术胸主动脉瘤外科治疗进展12急性A型夹层的手术技术胸主动脉瘤外科治疗进展121 1、体外循环建立、体外循环建立 股动脉插管股动脉插管脑部灌注不良脑部灌注不良 左或右腋动脉插管左或右腋动脉插管减少灌注不良征的发生减少灌注不良征的发生便于术中便于术中DHCA+SCP的应用的应用注意：注意：超声检查弓部夹层情况、桡动脉搏动情况超声检查弓部夹层情况、桡动脉搏动情况胸主动脉瘤外科治疗进展131、体外循环建立股动脉插管脑部灌注不良胸主动脉瘤外科治疗2 2、远端开放吻合技术、远端开放吻合技术（open distal anastomosis)open distal anastomosis)内膜破口可位于升主、弓部（内膜破口可位于升主、弓部（30%）和降主）和降主A近端近端 急性急性A型手术治疗目的之一要消除升主和弓部型手术治疗目的之一要消除升主和弓部内膜破口，变内膜破口，变A型为型为B型或消除整个夹层型或消除整个夹层 必须采用必须采用DHCA 加强脑保护，应该应用加强脑保护，应该应用RCP或或SCP胸主动脉瘤外科治疗进展142、远端开放吻合技术（open distal anastom3 3、急性、急性A型夹层近端的处理型夹层近端的处理 瓣膜、瓣环和瓣膜基本正常，无瓣膜、瓣环和瓣膜基本正常，无瓣膜、瓣环和瓣膜基本正常，无瓣膜、瓣环和瓣膜基本正常，无ARAR仅置换升主仅置换升主仅置换升主仅置换升主A A 瓣膜、瓣环和瓣窦基本正常，有急性瓣膜、瓣环和瓣窦基本正常，有急性瓣膜、瓣环和瓣窦基本正常，有急性瓣膜、瓣环和瓣窦基本正常，有急性ARAR（50%50%）主动脉瓣悬吊主动脉瓣悬吊主动脉瓣悬吊主动脉瓣悬吊+升主升主升主升主A A置换置换置换置换 瓣膜结构和功能异常，瓣窦基本正常瓣膜结构和功能异常，瓣窦基本正常瓣膜结构和功能异常，瓣窦基本正常瓣膜结构和功能异常，瓣窦基本正常AVR+AVR+升主升主升主升主A A置换置换置换置换 瓣膜结构和功能正常，但瓣窦扩大明显瓣膜结构和功能正常，但瓣窦扩大明显瓣膜结构和功能正常，但瓣窦扩大明显瓣膜结构和功能正常，但瓣窦扩大明显BentallBentall手术或手术或手术或手术或CabrolsCabrols手术手术手术手术保留主动脉瓣手术有争议保留主动脉瓣手术有争议保留主动脉瓣手术有争议保留主动脉瓣手术有争议 马凡综合征合并急性夹层马凡综合征合并急性夹层马凡综合征合并急性夹层马凡综合征合并急性夹层BentallBentall手术，保留主动脉瓣手术？手术，保留主动脉瓣手术？手术，保留主动脉瓣手术？手术，保留主动脉瓣手术？胸主动脉瘤外科治疗进展153、急性A型夹层近端的处理瓣膜、瓣环和瓣膜基本正常，无AR胸急性急性A型夹层近端处理技术难点型夹层近端处理技术难点 冠状动脉开口处内膜撕裂冠状动脉开口处内膜撕裂Bentall时钮扣外加毛毡圈时钮扣外加毛毡圈 夹层撕裂至左、右冠状动脉夹层撕裂至左、右冠状动脉最好用最好用GRF胶，加用两侧毛毡条胶，加用两侧毛毡条 主动脉瓣悬吊确实、可靠主动脉瓣悬吊确实、可靠 防止根部吻合口出血防止根部吻合口出血 根部难治性出血，用根部难治性出血，用Cabrol手术手术胸主动脉瘤外科治疗进展16急性A型夹层近端处理技术难点冠状动脉开口处内膜撕裂胸主动脉瘤胸主动脉瘤外科治疗进展17胸主动脉瘤外科治疗进展17胸主动脉瘤外科治疗进展18胸主动脉瘤外科治疗进展18GRF胶胶胸主动脉瘤外科治疗进展19GRF胶胸主动脉瘤外科治疗进展194 4、置换人造血管的范围、置换人造血管的范围 既往绝大多数仅换升主既往绝大多数仅换升主A 手术简单、无需手术简单、无需DHCA，手术时间短手术时间短 A型夹层弓部型夹层弓部30%有破口有破口阻断升主阻断升主A造成新的破口造成新的破口术后死于脑部并发症多术后死于脑部并发症多手术死亡率手术死亡率2040%是动脉瘤外科中最具挑战性技术是动脉瘤外科中最具挑战性技术胸主动脉瘤外科治疗进展204、置换人造血管的范围既往绝大多数仅换升主A胸主动脉瘤外科治目前主张和观点目前主张和观点 破口在升主：仅换升主破口在升主：仅换升主破口在升主：仅换升主破口在升主：仅换升主 破口在弓部小弯或前壁：升主破口在弓部小弯或前壁：升主破口在弓部小弯或前壁：升主破口在弓部小弯或前壁：升主+半弓或全弓半弓或全弓半弓或全弓半弓或全弓 破口在弓部大弯侧：升主破口在弓部大弯侧：升主破口在弓部大弯侧：升主破口在弓部大弯侧：升主+全弓，或破裂口修补全弓，或破裂口修补全弓，或破裂口修补全弓，或破裂口修补 同时有降主近端破口：升主同时有降主近端破口：升主同时有降主近端破口：升主同时有降主近端破口：升主+全弓全弓全弓全弓+象鼻技术象鼻技术象鼻技术象鼻技术（手术死亡率近年降至（手术死亡率近年降至（手术死亡率近年降至（手术死亡率近年降至10%10%）升主升主升主升主+半弓半弓半弓半弓+腔内支架术腔内支架术腔内支架术腔内支架术升主升主升主升主+半弓半弓半弓半弓+破口修补术破口修补术破口修补术破口修补术胸主动脉瘤外科治疗进展21目前主张和观点破口在升主：仅换升主胸主动脉瘤外科治疗进展21胸主动脉瘤外科治疗进展22胸主动脉瘤外科治疗进展22胸主动脉瘤外科治疗进展23胸主动脉瘤外科治疗进展23胸主动脉瘤外科治疗进展24胸主动脉瘤外科治疗进展24急性急性A型夹层手术效果型夹层手术效果NONO换弓换弓换弓换弓保瓣保瓣保瓣保瓣BentallBentall死亡率死亡率死亡率死亡率Kirsch MKirsch M（法）法）法）法）（2001200120012001）16016016016018.8%18.8%18.8%18.8%81.3%81.3%81.3%81.3%11.9%11.9%11.9%11.9%27.5%27.5%27.5%27.5%WestalyWestaly（英）英）英）英）（2002200220022002）9595959532.6%32.6%32.6%32.6%85%85%85%85%6.3%6.3%6.3%6.3%5.3%5.3%5.3%5.3%Ehrlich MPEhrlich MP（澳）澳）澳）澳）（2002200220022002）12012012012070%70%70%70%24.2%24.2%24.2%24.2%Takahara YTakahara Y（日）日）日）日）（2002200220022002）37373737100%100%100%100%8.1%8.1%8.1%8.1%Kazui T Kazui T（日）日）日）日）（2002200220022002）13013013013085%85%85%85%33.133.133.133.115.415.415.415.419.1%19.1%19.1%19.1%Elefteriades JAElefteriades JA（2002200220022002）5757575760%60%60%60%14.0%14.0%14.0%14.0%胸主动脉瘤外科治疗进展25急性A型夹层手术效果NO换弓保瓣Bentall死亡率Kirs急性急性A型夹层术后远端假腔型夹层术后远端假腔方方方方法法法法远端假腔残留远端假腔残留远端假腔残留远端假腔残留achera Jachera J（19811981）换升主换升主换升主换升主83%83%83%83%Ergin MAErgin MA（19941994）换升主换升主换升主换升主47.3%47.3%47.3%47.3%Ando MAndo M（19941994）换升主换升主换升主换升主+全弓全弓全弓全弓39.4%39.4%39.4%39.4%TakaharaTakahara（20022002）换升主换升主换升主换升主+全弓全弓全弓全弓+象鼻象鼻象鼻象鼻26.5%26.5%26.5%26.5%胸主动脉瘤外科治疗进展26急性A型夹层术后远端假腔方 法远端假腔残留achera二、慢性二、慢性A型夹层外科治疗型夹层外科治疗胸主动脉瘤外科治疗进展27二、慢性A型夹层外科治疗胸主动脉瘤外科治疗进展27手术指征手术指征 升主升主A（含假腔）直径含假腔）直径5.0cm马凡者则为马凡者则为4.0cm 合并有中度以上合并有中度以上AR 原则上尽早手术治疗原则上尽早手术治疗胸主动脉瘤外科治疗进展28手术指征升主A（含假腔）直径5.0cm胸主动脉瘤外科治疗进手术技术手术技术 手术范围更趋于扩大手术范围更趋于扩大手术范围更趋于扩大手术范围更趋于扩大破口位于弓部或合并有降主者破口位于弓部或合并有降主者破口位于弓部或合并有降主者破口位于弓部或合并有降主者全弓全弓全弓全弓+象鼻手术象鼻手术象鼻手术象鼻手术 或或或或+腔内支架术腔内支架术腔内支架术腔内支架术 慢性慢性慢性慢性型夹层伴血栓者型夹层伴血栓者型夹层伴血栓者型夹层伴血栓者应直接在应直接在应直接在应直接在DHCADHCA下切开升主下切开升主下切开升主下切开升主 尽可能保留主动脉瓣尽可能保留主动脉瓣尽可能保留主动脉瓣尽可能保留主动脉瓣 远端夹层处理应慎重远端夹层处理应慎重远端夹层处理应慎重远端夹层处理应慎重肋间动脉、肾动脉等来源于假腔肋间动脉、肾动脉等来源于假腔肋间动脉、肾动脉等来源于假腔肋间动脉、肾动脉等来源于假腔应作内膜切除开窗应作内膜切除开窗应作内膜切除开窗应作内膜切除开窗胸主动脉瘤外科治疗进展29手术技术手术范围更趋于扩大胸主动脉瘤外科治疗进展29胸主动脉瘤外科治疗进展30胸主动脉瘤外科治疗进展30长海医院资料长海医院资料(2000.4-2004.10)A型夹层型夹层62例例急性急性A型型28例例慢性慢性A型型34例例手术方法：手术方法：DHCA 3例例DHCARCP 53例例DHCASCP 6例例DHCA 1875min（47.2min)胸主动脉瘤外科治疗进展31长海医院资料(2000.4-2004.10)A型夹层62例 62例例A型夹层手术方式型夹层手术方式单纯升主置换单纯升主置换单纯升主置换单纯升主置换4 4例（死亡例（死亡例（死亡例（死亡1 1例）例）例）例）升主半弓升主半弓升主半弓升主半弓3838例（死亡例（死亡例（死亡例（死亡2 2例）例）例）例）升主全弓象鼻升主全弓象鼻升主全弓象鼻升主全弓象鼻9 9例例例例升主半弓弓部破口修补升主半弓弓部破口修补升主半弓弓部破口修补升主半弓弓部破口修补4 4例例例例升主半弓降主破口修补升主半弓降主破口修补升主半弓降主破口修补升主半弓降主破口修补4 4例例例例升主半弓降主支架植入升主半弓降主支架植入升主半弓降主支架植入升主半弓降主支架植入3 3例（死亡例（死亡例（死亡例（死亡1 1例）例）例）例）同期手术：同期手术：同期手术：同期手术：AVR 9AVR 9，Bentall 21,Bentall 21,改良改良改良改良Cabrol 3Cabrol 3 Cabrol 1,CABG 2,MVP 6,MVR 3 Cabrol 1,CABG 2,MVP 6,MVR 3胸主动脉瘤外科治疗进展3262例A型夹层手术方式单纯升主置换 手术结果手术结果总死亡率总死亡率6.5%急性急性7.1%慢性慢性5.9%术后精神症状（术后精神症状（6例）例）9.7%呼吸功能不全（呼吸功能不全（8例）例）12.9%肾功能衰竭肾功能衰竭（2例）例）3.2%二次开胸止血（二次开胸止血（2例）例）3.2%脑梗塞脑梗塞（1例）例）1.6%术中根部出血（术中根部出血（4例）例）6.5%胸主动脉瘤外科治疗进展33手术结果总死亡率 6.5%急性三、三、B型夹层外科治疗型夹层外科治疗胸主动脉瘤外科治疗进展34三、B型夹层外科治疗胸主动脉瘤外科治疗进展341 1、急性、急性B型夹层外科治疗型夹层外科治疗首选内科药物治疗首选内科药物治疗 镇痛镇痛-受体阻滞剂（受体阻滞剂（iv或或p.o）扩血管降压扩血管降压BP 100120mmHg 限制活动限制活动 通便通便胸主动脉瘤外科治疗进展351、急性B型夹层外科治疗首选内科药物治疗胸主动脉瘤外科治疗进外科手术指征外科手术指征 顽固性胸痛或胸腹部痛顽固性胸痛或胸腹部痛 顽固性高血压顽固性高血压 有破裂的先兆（左胸中度积液、纵隔或降主有破裂的先兆（左胸中度积液、纵隔或降主A旁血肿）旁血肿）肢体或内脏动脉灌注不良征肢体或内脏动脉灌注不良征胸主动脉瘤外科治疗进展36外科手术指征顽固性胸痛或胸腹部痛胸主动脉瘤外科治疗进展36外科治疗目的和方法外科治疗目的和方法 目的：防止夹层破裂目的：防止夹层破裂通常破裂位置，降主近端通常破裂位置，降主近端1/3段段 手术基本方法：置换降主近端手术基本方法：置换降主近端无需移植肋间动脉无需移植肋间动脉a 型夹层可置换降主至膈肌型夹层可置换降主至膈肌移植第八对以下肋间动脉移植第八对以下肋间动脉b型夹层，一般仅换近端型夹层，一般仅换近端2/3段段胸主动脉瘤外科治疗进展37外科治疗目的和方法目的：防止夹层破裂胸主动脉瘤外科治疗进展32 2、慢性、慢性B型夹层型夹层手术指征手术指征 降主直径降主直径6.0cm 降主直径扩大降主直径扩大1.0cm/半年半年胸主动脉瘤外科治疗进展382、慢性B型夹层手术指征胸主动脉瘤外科治疗进展38手术治疗方法手术治疗方法 a 型置换降主至膈肌型置换降主至膈肌移植第八对以下肋间动脉移植第八对以下肋间动脉 b 型置换至肾动脉或额总动脉型置换至肾动脉或额总动脉移植肋间及内脏动脉移植肋间及内脏动脉 b 型置换至膈肌型置换至膈肌完全封闭远端假腔，完全封闭远端假腔，30%远端假腔消失远端假腔消失但注意肾动脉等是否来源于假腔但注意肾动脉等是否来源于假腔胸主动脉瘤外科治疗进展39手术治疗方法a 型置换降主至膈肌胸主动脉瘤外科治疗进展393 3、B型夹层手术技术型夹层手术技术 左心转流方法左心转流方法左心转流方法左心转流方法 股股股股-股转流方法股转流方法股转流方法股转流方法 深低温停循环（深低温停循环（深低温停循环（深低温停循环（DHCADHCA）术野清晰，吻合方便术野清晰，吻合方便术野清晰，吻合方便术野清晰，吻合方便无需游离和阻断降主动脉无需游离和阻断降主动脉无需游离和阻断降主动脉无需游离和阻断降主动脉有利于脊髓保护有利于脊髓保护有利于脊髓保护有利于脊髓保护 DHCA+DHCA+全身逆灌全身逆灌全身逆灌全身逆灌利于脑、肝、肾等保护利于脑、肝、肾等保护利于脑、肝、肾等保护利于脑、肝、肾等保护可能有利于脊髓保护可能有利于脊髓保护可能有利于脊髓保护可能有利于脊髓保护 胸主动脉瘤外科治疗进展403、B型夹层手术技术左心转流方法胸主动脉瘤外科治疗进展40长海医院资料长海医院资料(1996-2004.10)B型夹层型夹层37例例，急性急性8例，慢性例，慢性29例例左心转流左心转流7例（急性例（急性1例）例）股股转流股股转流5例例股股A肺肺A转流转流2例例DHCARCP 23例（急性例（急性7例）例）胸主动脉瘤外科治疗进展41长海医院资料(1996-2004.10)B型夹层 37例例B型夹层手术方式型夹层手术方式近端降主置换近端降主置换近端降主置换近端降主置换2525例例例例近端降主置换近端降主置换近端降主置换近端降主置换 远半弓置换远半弓置换远半弓置换远半弓置换4 4例例例例胸部降主置换胸部降主置换胸部降主置换胸部降主置换3 3例例例例胸部降主置换胸部降主置换胸部降主置换胸部降主置换 肋间动脉移植肋间动脉移植肋间动脉移植肋间动脉移植4 4例例例例胸腹降主置换胸腹降主置换胸腹降主置换胸腹降主置换 腹腔动脉干再植腹腔动脉干再植腹腔动脉干再植腹腔动脉干再植1 1例例例例吻合口远端内膜开窗吻合口远端内膜开窗吻合口远端内膜开窗吻合口远端内膜开窗3 3例例例例胸主动脉瘤外科治疗进展4237例B型夹层手术方式胸主动脉瘤外科治疗进展42手术结果手术结果37例例术后死亡术后死亡1例（急性肾衰）例（急性肾衰）二次开胸止血（二次开胸止血（3例）例）8.1%呼吸功能不全（呼吸功能不全（4例）例）10.8%肾功能不全肾功能不全（3例）例）8.1%截瘫截瘫（0例）例）0.0%胸主动脉瘤外科治疗进展43手术结果37例 术后死亡 1例（急性肾衰）第二部分升主动脉瘤外科治疗胸主动脉瘤外科治疗进展44第二部分升主动脉瘤外科治疗胸主动脉瘤外科治疗进展44常见的动脉瘤常见的动脉瘤手术方法和技术比较成熟手术方法和技术比较成熟手术死亡较低（手术死亡较低（5%）我国开展的例数和单位较多我国开展的例数和单位较多胸主动脉瘤外科治疗进展45常见的动脉瘤胸主动脉瘤外科治疗进展45升主动脉瘤的手术指征升主动脉瘤的手术指征升主动脉瘤最大直径升主动脉瘤最大直径主动脉瓣病变性质和程度主动脉瓣病变性质和程度升主动脉壁结构和病理改变升主动脉壁结构和病理改变胸主动脉瘤外科治疗进展46升主动脉瘤的手术指征升主动脉瘤最大直径胸主动脉瘤外科治疗进展 升主动脉瘤直径升主动脉瘤直径6.0cm，必须手术必须手术 升主动脉瘤直径升主动脉瘤直径5.0cm，应手术应手术 二叶瓣畸型伴升主动脉扩张（直径二叶瓣畸型伴升主动脉扩张（直径4.5cm）尽量同期手术尽量同期手术 马凡伴夹层，直径马凡伴夹层，直径4.0cm 手术手术胸主动脉瘤外科治疗进展47升主动脉瘤直径6.0cm，必须手术胸主动脉瘤外科治疗进展4Griepp等提出的手术指征等提出的手术指征年龄年龄年龄年龄4040404.34.34.34.31.31.31.31.3慢性夹层慢性夹层慢性夹层慢性夹层4.34.34.34.31.31.31.31.3退行性病变（无退行性病变（无退行性病变（无退行性病变（无ARAR）4.84.84.84.81.51.51.51.5退行性病变（有退行性病变（有退行性病变（有退行性病变（有ARAR）4.84.84.84.81.51.51.51.5二叶瓣畸形伴功能障碍二叶瓣畸形伴功能障碍二叶瓣畸形伴功能障碍二叶瓣畸形伴功能障碍4.54.54.54.51.41.41.41.4其它心脏手术时其它心脏手术时其它心脏手术时其它心脏手术时4.84.84.84.81.51.51.51.5手术医师经验手术医师经验手术医师经验手术医师经验+0.5+0.5+0.5+0.50.150.150.150.15主主主主A A直径预测值（直径预测值（直径预测值（直径预测值（cmcm）=0.97=0.971.121.12 BSABSA（mm2 2）胸主动脉瘤外科治疗进展48Griepp等提出的手术指征年龄 30min 神经系统并发症高神经系统并发症高 40min 死亡率明显升高死亡率明显升高 用于较简单的弓部手术用于较简单的弓部手术胸主动脉瘤外科治疗进展64一、DHCA术野无血、清晰、操作方便胸主动脉瘤外科治疗进展6二、二、DHCA+RCP 应用比较广泛，操作方便应用比较广泛，操作方便 安全时间安全时间60min 适用于绝大多数弓部手术适用于绝大多数弓部手术胸主动脉瘤外科治疗进展65二、DHCA+RCP应用比较广泛，操作方便胸主动脉瘤外科治疗操作注意事项操作注意事项 充分游离无名静脉充分游离无名静脉 颈内静脉压颈内静脉压25mmHg 应用硝甘和硝普钠，流量应用硝甘和硝普钠，流量 降温和复温速度降温和复温速度胸主动脉瘤外科治疗进展66操作注意事项充分游离无名静脉胸主动脉瘤外科治疗进展66三、三、DHCA+SCP DHCA+23分支血管顺灌分支血管顺灌脑保护效果确切脑保护效果确切术野插管多，操作不便术野插管多，操作不便 DHCA+左或右腋动脉顺灌左或右腋动脉顺灌操作简单，术野无插管操作简单，术野无插管脑保护效果确实脑保护效果确实脑部并发症较少脑部并发症较少胸主动脉瘤外科治疗进展67三、DHCA+SCPDHCA+23分支血管顺灌胸主动脉瘤外四、四、MHCA+SCP 肛温肛温2228停循环停循环 无名无名+左颈总顺灌左颈总顺灌 单侧腋动脉顺灌单侧腋动脉顺灌 临床效果相似临床效果相似 部分在肛温部分在肛温30时停循环时停循环胸主动脉瘤外科治疗进展68四、MHCA+SCP肛温2228停循环胸主动脉瘤外科治疗长海医院资料长海医院资料(1999-2004.10)弓部动脉瘤手术弓部动脉瘤手术弓部动脉瘤手术弓部动脉瘤手术7676例例例例 A A型夹层型夹层型夹层型夹层5858例例例例升主动脉瘤累及弓部升主动脉瘤累及弓部升主动脉瘤累及弓部升主动脉瘤累及弓部 1616例例例例单纯弓部瘤单纯弓部瘤单纯弓部瘤单纯弓部瘤2 2例例例例转流技术：转流技术：转流技术：转流技术：DHCADHCARCP 59RCP 59例例例例DHCADHCASCP 9SCP 9例例例例 DHCA 8 DHCA 8例例例例胸主动脉瘤外科治疗进展69长海医院资料(1999-2004.10)弓部动脉瘤手术 手术方式手术方式半弓置换半弓置换半弓置换半弓置换4444例（死亡例（死亡例（死亡例（死亡3 3例）例）例）例）全弓置换全弓置换全弓置换全弓置换8 8例（死亡例（死亡例（死亡例（死亡1 1例）例）例）例）全弓象鼻全弓象鼻全弓象鼻全弓象鼻1313例例例例半弓其它手术半弓其它手术半弓其它手术半弓其它手术1111例（死亡例（死亡例（死亡例（死亡1 1例）例）例）例）胸主动脉瘤外科治疗进展70手术方式胸主动脉瘤外科治疗进展70手术结果手术结果76例术后死亡例术后死亡5例例6.6%脑部出血或梗塞脑部出血或梗塞2例例急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭1例例根部出血根部出血1例例MOF 1例例胸主动脉瘤外科治疗进展71手术结果76例术后死亡5例 6.6%胸主第四部分第四部分第四部分第四部分降主动脉瘤的外科治疗降主动脉瘤的外科治疗降主动脉瘤的外科治疗降主动脉瘤的外科治疗胸主动脉瘤外科治疗进展72第四部分降主动脉瘤的外科治疗胸主动脉瘤外科治疗进展72 降主动脉瘤外科治疗已有半个世纪降主动脉瘤外科治疗已有半个世纪 尚未有效克服或解决术后截瘫问题尚未有效克服或解决术后截瘫问题 影响手术效果的主要因素影响手术效果的主要因素 肾衰、肺衰、多脏器衰肾衰、肺衰、多脏器衰 介入治疗有代替外科手术的趋势介入治疗有代替外科手术的趋势胸主动脉瘤外科治疗进展73降主动脉瘤外科治疗已有半个世纪胸主动脉瘤外科治疗进展73胸主动脉瘤外科治疗进展74胸主动脉瘤外科治疗进展74降主动脉瘤的手术指征降主动脉瘤的手术指征1、Crawford、-型真性动脉瘤型真性动脉瘤2、急性、急性a 或或b型夹层、濒临破裂型夹层、濒临破裂3、同时累及弓部的降主动脉瘤、同时累及弓部的降主动脉瘤4、假性动脉瘤、假性动脉瘤胸主动脉瘤外科治疗进展75降主动脉瘤的手术指征1、Crawford、-型真性降主动脉瘤的手术方法降主动脉瘤的手术方法 简单阻断法简单阻断法20min Gott分流法分流法较少应用较少应用 左心转流法左心转流法常用常用 股股-股转流法股转流法较常用较常用 DHCA法法常用常用 DHCA和全身逆灌和全身逆灌胸主动脉瘤外科治疗进展76降主动脉瘤的手术方法简单阻断法20min胸主动脉瘤外DHCA+全身逆灌全身逆灌 术野清晰，便于操作术野清晰，便于操作 无需分离和阻断近、远端无需分离和阻断近、远端 有充分的时间精确吻合和移植肋间动脉有充分的时间精确吻合和移植肋间动脉 DHCA有利于脊髓和肾保护有利于脊髓和肾保护 同时有弓部瘤时，可同期手术同时有弓部瘤时，可同期手术 全身逆灌利于脑、脊髓及内脏保护全身逆灌利于脑、脊髓及内脏保护Kouchoukos等等161例，手术死亡率例，手术死亡率6.2%脊髓截瘫脊髓截瘫3.2%胸主动脉瘤外科治疗进展77DHCA+全身逆灌术野清晰，便于操作胸主动脉瘤外科治疗进展7防治脊髓截瘫防治脊髓截瘫目前发生率目前发生率58%临床和实验研究很广泛临床和实验研究很广泛尚未有效的办法尚未有效的办法胸主动脉瘤外科治疗进展78防治脊髓截瘫目前发生率 58%胸主动脉瘤外科治疗进展78防治脊髓截瘫的关键问题防治脊髓截瘫的关键问题 术中尽量缩短脊髓缺血时间术中尽量缩短脊髓缺血时间 延长脊髓缺血的安全时间（降温）延长脊髓缺血的安全时间（降温）尽可能移植较多的肋间尽可能移植较多的肋间A和腰和腰A 全身逆灌可以部分供血脊髓全身逆灌可以部分供血脊髓 最好术前明确最好术前明确Adamkieviez动脉动脉胸主动脉瘤外科治疗进展79防治脊髓截瘫的关键问题术中尽量缩短脊髓缺血时间胸主动脉瘤外科谢谢谢谢胸主动脉瘤外科治疗进展80谢谢胸主动脉瘤外科治疗进展80