经外周穿刺中心静脉置管并发症及防治（PICC并发症）课件

经外周穿刺中心静脉置管经外周穿刺中心静脉置管并发症及防治并发症及防治 常见并发症常见并发症A A 置管中并发症置管中并发症 置管后并发症置管后并发症置管中并发症置管中并发症n n 导管异位导管异位n n 穿刺失败穿刺失败n n 误穿动脉误穿动脉 置管后并发症置管后并发症静脉炎静脉炎静脉炎静脉炎 导管堵塞导管堵塞导管堵塞导管堵塞 静脉血栓形成静脉血栓形成静脉血栓形成静脉血栓形成 导管移位或脱出导管移位或脱出导管移位或脱出导管移位或脱出 导管断裂导管断裂导管断裂导管断裂 导管相关感染导管相关感染导管相关感染导管相关感染导管拔除困难导管拔除困难导管拔除困难导管拔除困难常见并发症发生率常见并发症发生率导导 管管 异异 位位导管异位导管异位 原因原因 血管变异血管变异 患者体位不当患者体位不当 经头静脉穿刺经头静脉穿刺 置入长度过深置入长度过深 其次为右心房病症其次为右心房病症 腋静脉属支、胸腹壁静脉等。腋静脉属支、胸腹壁静脉等。如导管异位距离短，如导管异位距离短，有时可自行复位有时可自行复位穿刺时，当导管到达肩穿刺时，当导管到达肩部，嘱患者头转向穿刺部，嘱患者头转向穿刺侧手臂，下颌靠近肩部侧手臂，下颌靠近肩部 置入长度必须测量置入长度必须测量 准确。特殊体型宁准确。特殊体型宁 短勿长短勿长 如异位距离较长，如异位距离较长，应将导管退拔相应应将导管退拔相应 长度长度 预预 防处理防处理 穿穿 刺刺 失失 败败穿穿 刺刺 失失 败败 原原 因因 静脉反复穿刺史静脉反复穿刺史 完全丧失可供穿刺静脉完全丧失可供穿刺静脉病人或环境温度过低病人或环境温度过低脱水脱水恐惧、疼痛恐惧、疼痛穿刺针头堵塞穿刺针头堵塞 血管解剖结构的特异性血管解剖结构的特异性穿穿 刺刺 失失 败败对对 策策治疗的最初就选择适宜的通道治疗的最初就选择适宜的通道治疗的最初就选择适宜的通道治疗的最初就选择适宜的通道 器材，以保护血管器材，以保护血管器材，以保护血管器材，以保护血管使用通道器材时给以充分评估使用通道器材时给以充分评估使用通道器材时给以充分评估使用通道器材时给以充分评估 注意保暖注意保暖注意保暖注意保暖血液动力学稳定血液动力学稳定血液动力学稳定血液动力学稳定保持最正确体位保持最正确体位保持最正确体位保持最正确体位 辅助技术：辅助技术：辅助技术：辅助技术：BB超定位、试穿法超定位、试穿法超定位、试穿法超定位、试穿法误误 穿穿 动动 脉脉原因：穿刺过深原因：穿刺过深 判断失误判断失误病症：颜色、血流的脉动倒退病症：颜色、血流的脉动倒退处理：立即拔管处理：立即拔管 加压止血加压止血 静静 脉脉 炎炎静静 脉脉 炎炎判断标准：判断标准：INS制定制定 0 级：无病症级：无病症 1 级：红，有或无疼痛级：红，有或无疼痛 2 级：疼痛伴红和级：疼痛伴红和/或水肿或水肿 3 级：疼痛伴红和级：疼痛伴红和/或水肿，或水肿，可触摸到条索状静脉可触摸到条索状静脉 4 级级:疼痛伴红和疼痛伴红和/或水肿，或水肿，可触摸到条索状静脉可触摸到条索状静脉 1 英寸英寸静静 脉脉 炎炎 穿刺插管时机械性损伤穿刺插管时机械性损伤 化学性因素刺激化学性因素刺激 其他其他原因原因 导管选择是否适宜 血管条件弹性、管径患者自身血管状况疾病微粒的刺激 静静 脉脉 炎炎 处处 理理 抬高患肢抬高患肢适当活动适当活动有效的有效的湿热敷湿热敷理疗理疗外敷外敷土豆片土豆片阿司匹林阿司匹林血栓性血栓性激素类药物激素类药物按以上方法按以上方法 处理处理2323天，天，假设无效或假设无效或加重应加重应立即拔管立即拔管静静 脉脉 炎炎预预 防防 细菌性静脉炎细菌性静脉炎 化学性静脉炎化学性静脉炎 机械性静脉炎机械性静脉炎严格无菌操作严格无菌操作导管脱出勿再送入导管脱出勿再送入 细菌性静脉炎细菌性静脉炎 化学性静脉炎化学性静脉炎 机械性静脉炎机械性静脉炎消毒剂种类消毒剂种类 晾干后再穿刺晾干后再穿刺防止导管移位防止导管移位使用滤器使用滤器选择细口径硅胶导管选择细口径硅胶导管尽量选择贵要静脉尽量选择贵要静脉送管动作轻柔，冲洗手套导管送管动作轻柔，冲洗手套导管提高穿刺质量提高穿刺质量防止大幅度活动肘部，增防止大幅度活动肘部，增加手指灵巧、精细活动加手指灵巧、精细活动高危因素提前处理理疗、敷高危因素提前处理理疗、敷贴的选择贴的选择敷贴的选择敷贴的选择n n使用水胶体敷贴能减少静脉炎的发生饶琴文，中华现代使用水胶体敷贴能减少静脉炎的发生饶琴文，中华现代使用水胶体敷贴能减少静脉炎的发生饶琴文，中华现代使用水胶体敷贴能减少静脉炎的发生饶琴文，中华现代护理学杂志护理学杂志护理学杂志护理学杂志 2005 2005 2005 2005年年年年8 8 8 8月月月月 第第第第2 2 2 2卷卷卷卷 第第第第15151515期期期期n n n n其作用机制为：刺激释放巨噬细胞及白细胞介其作用机制为：刺激释放巨噬细胞及白细胞介其作用机制为：刺激释放巨噬细胞及白细胞介其作用机制为：刺激释放巨噬细胞及白细胞介 n n 素，促进局部血液循环，加速炎素，促进局部血液循环，加速炎素，促进局部血液循环，加速炎素，促进局部血液循环，加速炎 n n 症消退；症消退；症消退；症消退；n n 水胶体敷料吸收渗液，保持穿刺水胶体敷料吸收渗液，保持穿刺水胶体敷料吸收渗液，保持穿刺水胶体敷料吸收渗液，保持穿刺n n 部位枯燥，减少菌落生长；部位枯燥，减少菌落生长；部位枯燥，减少菌落生长；部位枯燥，减少菌落生长；n n 水胶体敷料为特殊高分子材料，水胶体敷料为特殊高分子材料，水胶体敷料为特殊高分子材料，水胶体敷料为特殊高分子材料，n n 很少致皮肤过敏反响。很少致皮肤过敏反响。很少致皮肤过敏反响。很少致皮肤过敏反响。导导 管管 堵堵 塞塞导导 管管 堵堵 塞塞n n 发生率最高发生率最高n n 随带管时间的延长而增加随带管时间的延长而增加n n 发现输液速度变慢、冲管时发现输液速度变慢、冲管时n n 阻力加大常说明导管有堵塞阻力加大常说明导管有堵塞 导管堵塞导管堵塞 原因原因n血栓性堵塞n非血栓性堵塞血液返流至导管血液返流至导管内凝固所致内凝固所致 导管堵塞导管堵塞 原因原因n血栓性堵塞血栓性堵塞n非血栓性堵塞非血栓性堵塞导管扭曲打折 异物颗粒堵塞 药物结晶沉积导管堵塞导管堵塞 处理处理 血栓性堵塞血栓性堵塞 通常通常通常通常发发生于生于生于生于导导管的管的管的管的 体内末端，可采用体内末端，可采用体内末端，可采用体内末端，可采用 肝素或尿激肝素或尿激肝素或尿激肝素或尿激酶进酶进行行行行 脱内鞘治脱内鞘治脱内鞘治脱内鞘治疗疗。48484848 小小小小时时内溶栓效果最内溶栓效果最内溶栓效果最内溶栓效果最 佳成功率可达佳成功率可达佳成功率可达佳成功率可达68%68%68%68%。假假假假设设脱内鞘治脱内鞘治脱内鞘治脱内鞘治疗疗失失失失败败 应应拔管。冲管量不拔管。冲管量不拔管。冲管量不拔管。冲管量不 得超得超得超得超过导过导管容管容管容管容积积。导管堵塞导管堵塞 处理处理非血栓性堵塞 导管扭曲打折导管扭曲打折导管扭曲打折导管扭曲打折 异物颗粒堵塞异物颗粒堵塞异物颗粒堵塞异物颗粒堵塞 药物结晶沉积药物结晶沉积药物结晶沉积药物结晶沉积 检查体外段解除阻塞勿强行推入假设完全堵塞只能拔管 选择药物对抗溶解结晶原位置换原位置换导管堵塞导管堵塞 预防预防 正确的冲管封管正确的冲管封管脉冲式冲管重力正压封管保证及时冲管保证准时冲管咳嗽、高凝合理配制封管液浓度静脉血栓形成静脉血栓形成静脉血栓形成静脉血栓形成发生部位：浅静脉和发生部位：浅静脉和/或深静脉或深静脉.头静脉置管，可达头静脉置管，可达57%.57%.表表 现：可无任何病症，或同现：可无任何病症，或同侧侧 手臂胀痛，臂围周手臂胀痛，臂围周径大于径大于 2cm 2cm是发生血栓的是发生血栓的早期表现早期表现原因原因：与带管时间关系密切与带管时间关系密切原因原因：与导管直径关系密切与导管直径关系密切 原因原因：与导管尖端位置关系密切与导管尖端位置关系密切60%21%周围静脉周围静脉 中心静脉中心静脉 原原 因因n n 穿刺穿刺时对血管内皮的血管内皮的损伤n n 局部的加局部的加压和制和制动n n 疾病本身疾病本身处于高凝状于高凝状态静脉血栓形成静脉血栓形成 预防预防n n 准确准确准确准确测测量量量量长长度度度度n n 尽量尽量尽量尽量选择细选择细口径的口径的口径的口径的导导管管管管n n 防止反复穿刺防止反复穿刺防止反复穿刺防止反复穿刺n n 尽量不尽量不尽量不尽量不选择头选择头静脉穿刺静脉穿刺静脉穿刺静脉穿刺n n 进进行准确适当的患肢活行准确适当的患肢活行准确适当的患肢活行准确适当的患肢活动动n n 每次静点完成用肝素每次静点完成用肝素每次静点完成用肝素每次静点完成用肝素盐盐水封管水封管水封管水封管n n 血液粘度增加血液粘度增加血液粘度增加血液粘度增加时应时应追加冲管次数追加冲管次数追加冲管次数追加冲管次数n n尽量防止在置管尽量防止在置管尽量防止在置管尽量防止在置管侧侧肢体肢体肢体肢体测测量血量血量血量血压压静脉血栓形成静脉血栓形成 处理处理n n 保守治保守治疗：遵医嘱：遵医嘱应用抗凝用抗凝药 n n 物，并物，并观察病人的一般情况。察病人的一般情况。n n 病症病症严重重应考考虑拔管。拔管。应用抗用抗n n 凝凝药物物进一步治一步治疗。导管移位或脱出导管移位或脱出导管移位或脱出导管移位或脱出 导管移位导管移位 导管脱出导管脱出指导管位置移 动0.5cm以上，但功能未丧失导管意外脱掉或移动，致使不能继续使用导管移位或脱出导管移位或脱出 原因原因固定不当：是主要原因固定不当：是主要原因活动过度活动过度胸腔压力改变胸腔压力改变意外情况意外情况 导管移位或脱出导管移位或脱出 预防预防 妥妥善善固固定定 胶胶带带固固定定敷敷贴种类贴种类 缝缝合合固固定定 固固定定锁锁StatLockStatLock导管移位或脱出导管移位或脱出 处理处理可可疑疑导导管管移移及及时时行行X X线线检检查查，确确定导管的位置定导管的位置不不要要重重新新插插入入外外移移的的导导管管，必必要要时时重重新新置置管管争争议议。应应密密切观察导管的功能，切观察导管的功能，导导 管管 断断 裂裂导导 管管 断断 裂裂 体外断裂体外断裂 体内断裂体内断裂 导导 管管 断断 裂体外肘部关节处多见裂体外肘部关节处多见原因原因修剪修剪送管时送管时损伤导管损伤导管置管后护理不当：置管后护理不当：如：高压注射冲管、如：高压注射冲管、不正确的固定不正确的固定如用胶带缠绕导管如用胶带缠绕导管 换药不当换药不当消毒液种类消毒液种类导管留置时间和导管其他导管留置时间和导管其他并发症如堵塞、渗漏并发症如堵塞、渗漏是导管断裂的高危因素是导管断裂的高危因素处理处理体外局部断体外局部断裂可进行修裂可进行修复，严重者复，严重者或完全断裂或完全断裂时应拔管时应拔管体内断裂时首先体内断裂时首先加压固定导管，加压固定导管，用手指压住导管用手指压住导管远端的血管或上远端的血管或上臂近腋窝处扎止臂近腋窝处扎止血带，明确位置，血带，明确位置，行静脉切开取出行静脉切开取出导管导管 切记：只做为临时的补救措施！切记：只做为临时的补救措施！导管断裂导管断裂 预防预防n n 勿用力冲管n n 选择适宜注射器n n 正确固定方法、位置n n 防止用利器n n 禁止在置管部位肌注导管相关感染导管相关感染导管相关感染导管相关感染 分类分类局部感染局部感染隧道感染隧道感染 导管相关的血流导管相关的血流 感染感染CR-BSICR-BSI 指指导导管管入入口口处处红红肿肿硬硬结结流脓，范围在流脓，范围在2 2cmcm内；内；指感染病症沿导管指感染病症沿导管插入方向延伸超过插入方向延伸超过2cm2cm；有全身感染病症，无其他明显感染来源，病人外周血培养及对导管培养别离出相同的病原体常见致病菌常见致病菌导管相关感染导管相关感染 原因原因n n 插管部位周围皮肤细菌移位生长插管部位周围皮肤细菌移位生长 n n 纤维蛋白鞘形成纤维蛋白鞘形成 n n 药液残留至微生物的污染药液残留至微生物的污染 n n 病人自身因素病人自身因素 诊诊 断断全身感染病症全身感染病症 是诊断根底是诊断根底 血培养的结果血培养的结果是诊断依据是诊断依据导管尖端培养和导管尖端培养和外周血培养一致，外周血培养一致，导管感染诊断成立导管感染诊断成立治治 疗疗局部感染局部感染隧道感染隧道感染 局部措施，如理疗热敷局部措施，如理疗热敷 换药等，必要时口服换药等，必要时口服 抗生素，一般无需拔管抗生素，一般无需拔管 应拔除导管争议 全身应用抗生素 加强局部处理CR-BSICR-BSI感染感染拔拔管管指指征征：真真菌菌感感染染、菌菌血血症症复复发发、4848h h抗抗菌菌治治疗疗后后血血培培养养仍仍阳阳性性及及多多种种病病原原微微生生物物感感染染.并并全全身应用抗生素身应用抗生素导管相关感染导管相关感染 预防预防n n 严格无菌操作严格无菌操作严格无菌操作严格无菌操作n n 选择适宜的消毒剂及皮肤消毒方法选择适宜的消毒剂及皮肤消毒方法选择适宜的消毒剂及皮肤消毒方法选择适宜的消毒剂及皮肤消毒方法 n n 采用适宜的敷料覆盖采用适宜的敷料覆盖采用适宜的敷料覆盖采用适宜的敷料覆盖 n n 高危因素可应用抗生素封管高危因素可应用抗生素封管高危因素可应用抗生素封管高危因素可应用抗生素封管n n 输液环路每天更换输液环路每天更换输液环路每天更换输液环路每天更换n n 彻底冲管彻底冲管彻底冲管彻底冲管TPNTPNTPNTPN液的残留液的残留液的残留液的残留n n 使用滤器，可以祛除细菌及颗粒使用滤器，可以祛除细菌及颗粒使用滤器，可以祛除细菌及颗粒使用滤器，可以祛除细菌及颗粒n n 选择适宜的导管材料微生物的黏附性与导选择适宜的导管材料微生物的黏附性与导选择适宜的导管材料微生物的黏附性与导选择适宜的导管材料微生物的黏附性与导n n 管感染密切相关管感染密切相关管感染密切相关管感染密切相关 8 8例导管血行感染资料分析例导管血行感染资料分析n n临床病症明显临床病症明显临床病症明显临床病症明显n n均拔管均拔管均拔管均拔管n n3 3 3 3例病人为糖尿病患者例病人为糖尿病患者例病人为糖尿病患者例病人为糖尿病患者n n细菌种类细菌种类细菌种类细菌种类导管拔除困难导管拔除困难导管拔除困难导管拔除困难 原原 因因n n 导管置入时间过长静脉壁粘附导管置入时间过长静脉壁粘附导管置入时间过长静脉壁粘附导管置入时间过长静脉壁粘附n n 情绪变化导致的血管痉挛情绪变化导致的血管痉挛情绪变化导致的血管痉挛情绪变化导致的血管痉挛n n 静脉炎、静脉血栓形成、感静脉炎、静脉血栓形成、感静脉炎、静脉血栓形成、感静脉炎、静脉血栓形成、感 染、导管部位软组织肿胀等染、导管部位软组织肿胀等染、导管部位软组织肿胀等染、导管部位软组织肿胀等 处处 理理如遇阻力如遇阻力 应立即停止应立即停止 不可强行不可强行拔管拔管预先备好预先备好止血带止血带上臂尽量上臂尽量外展外展对血管部位对血管部位 进行热敷进行热敷向导管内向导管内注射注射温热盐水温热盐水 515 515minmin后再拔后再拔第2 2次拔管次拔管仍有阻力仍有阻力 可固定好可固定好导管导管 1224 1224h h后后 再拔管再拔管 输液治疗是医护人员最常使用的输液治疗是医护人员最常使用的一种有创性治疗手段。一种有创性治疗手段。90%左右的住左右的住院病人需要输液治疗，院病人需要输液治疗，PICC利用的空利用的空间会越来越大，对间会越来越大，对PICC的并发症进行的并发症进行有效的防治是我们重要的关注问题。有效的防治是我们重要的关注问题。