胰腺癌胰头癌的诊断和治疗课件

胰头癌的诊断和治疗胰头癌的诊断和治疗胰头癌的诊断和治疗1流行病学流行病学胰腺癌的发病率从世界范围看呈上胰腺癌的发病率从世界范围看呈上升趋势升趋势,与与5050年代比增长了年代比增长了4 4倍倍,己占己占肿瘤死亡的笫肿瘤死亡的笫4 4位。位。上海和北京增长了上海和北京增长了5-65-6倍。倍。北京协和医院胰癌的住院病人增加北京协和医院胰癌的住院病人增加了了7 7倍。倍。发病年令以发病年令以55-6055-60岁最高岁最高,占占60%60%。流行病学胰腺癌的发病率从世界范围看呈上升趋势,与50年代比增221世纪要攻克的顽固堡垒世纪要攻克的顽固堡垒胰腺癌恶性程度高胰腺癌恶性程度高,诊断和治疗都很困难诊断和治疗都很困难.早期诊断困难早期诊断困难早期诊断困难早期诊断困难 确诊后一年内死亡的确诊后一年内死亡的确诊后一年内死亡的确诊后一年内死亡的80%80%左右左右左右左右,三年三年三年三年95%95%胰头癌手术切除率胰头癌手术切除率胰头癌手术切除率胰头癌手术切除率5%30%5%30%。手术死亡率手术死亡率手术死亡率手术死亡率3%30%3%30%。术后术后术后术后5 5年生存率差异很大年生存率差异很大年生存率差异很大年生存率差异很大,3%30%.,3%30%.大宗大宗大宗大宗 病例的统计仍在病例的统计仍在病例的统计仍在病例的统计仍在5%5%以下。以下。以下。以下。我国胰腺外科起步晚我国胰腺外科起步晚我国胰腺外科起步晚我国胰腺外科起步晚,发展快发展快发展快发展快,不平衡。不平衡。不平衡。不平衡。21世纪要攻克的顽固堡垒胰腺癌恶性程度高,诊断和治疗都很困难3病理分类病理分类1、导管细胞腺癌及亚型、导管细胞腺癌及亚型:导管腺癌导管腺癌-75%85%;亚型亚型:粘液腺癌粘液腺癌-12%;腺鳞癌腺鳞癌-3%;多形性癌多形性癌(巨细胞巨细胞,小细胞小细胞,棱形细胞棱形细胞,破骨细胞等破骨细胞等)占占12%。2、腺胞细胞癌、腺胞细胞癌-占占1%左右。左右。3、其他癌、其他癌:粘液性囊腺癌粘液性囊腺癌-5%左右左右;胰胰母细胞癌母细胞癌-1%:微小腺癌微小腺癌-少见。少见。病理分类1、导管细胞腺癌及亚型:4病程分期病程分期 TNM 肿瘤大小 浸润 淋巴结转移 1期期 T1 T1 2cm M02cm M0限于胰内限于胰内 N0 N0 无转移无转移 2 2期期 T2 24cm M1 T2 24cm M1达胰被膜达胰被膜 N0 N0 无转移无转移 3 3期期 T3 T3 4cm M24cm M2被膜外被膜外 N1 N1胰周淋巴结胰周淋巴结 4 4期期 T4 T4 4cm M34cm M3胰周组织胰周组织 N N远处淋巴结远处淋巴结 及大中血管及大中血管然然T1T1肿瘤已有肿瘤已有50%50%左右已有胰外浸润及淋巴结左右已有胰外浸润及淋巴结转移转移,甚至已属甚至已属4 4期期,体积小并不一定是病程早期体积小并不一定是病程早期,只有只有1 1期才有意义。期才有意义。病程分期 TNM 肿瘤大小 浸润 5临床症状临床症状胰头癌占70%80%:体尾癌15%30%;全胰癌-弥漫性或多中心占5%左右。早期可没有症状(15%),或轻微的上腹部胀满或腹痛.体尾部更晚,痛在脐周或左上腹.晚期出现腰背痛。食欲不佳,厌食油腻.消化不良,乏力。体重减轻,短期内大于10%以上。黄疸-进行性加重(80%),小便深黄,大便陶土色,皮肤瘙痒。临床症状胰头癌占70%80%:体尾癌15%30%;全胰癌6实验室检查实验室检查血清淀粉酶血清淀粉酶,脂肪酶一过性升高。脂肪酶一过性升高。血糖增高血糖增高,糖耐量曲线异常。糖耐量曲线异常。AKP、GGT、LDH、AST等可升高。等可升高。血胆红素血胆红素(直胆直胆)进行性升高。进行性升高。血浆白蛋白下降。血浆白蛋白下降。CA19-9 敏感性敏感性7086%。细胞学捡查。细胞学捡查。K-ras基因突变阳性率基因突变阳性率6895%。实验室检查血清淀粉酶,脂肪酶一过性升高。7影象学诊断影象学诊断B超、CT及螺旋CT、磁共振显像（MRI）及磁共振胰管显像（MRP）、逆行胰胆管造影等它们的联合，对检出直径2cm以上的胰腺癌的敏感性可达96.8%.但对直径1cm的小胰腺癌却不令人满意。超声内镜（EUS）的诊断灵敏性大大提高，可检出直径1cm的胰腺癌。EUS引导细针抽吸术,通过细胞学或K-ras基因突变捡查,其诊断胰腺癌的敏感性、特异性和准确性分别为83%、90%和85%。影象学诊断B超、CT及螺旋CT、磁共振显像（MRI）及磁共振8诊断与治诊断与治 疗疗一、早期临床诊断。一、早期临床诊断。二、二、目前目前,手术治疗是惟一能治愈胰癌的手术治疗是惟一能治愈胰癌的方法方法,但疗效不佳。因此为了提高疗效，但疗效不佳。因此为了提高疗效，需要需要提高提高2 2、3 3期胰头癌手术治疗的彻底程期胰头癌手术治疗的彻底程度。度。三、研究出特殊、有效的治疗方法三、研究出特殊、有效的治疗方法,如高效的化疗药物如高效的化疗药物,有效的免疫治疗有效的免疫治疗方法和基因治疗方法等。方法和基因治疗方法等。诊断与治 疗一、早期临床诊断。9一、早期诊断一、早期诊断2cm的胰腺癌为早期，但此时约有的胰腺癌为早期，但此时约有30-40%的病例已有了淋巴结转移；的病例已有了淋巴结转移；2cm“小胰腺癌小胰腺癌”进行根治性的切除治进行根治性的切除治疗，疗，5年生存率可提高至年生存率可提高至19-41%；胰腺原位癌或胰腺原位癌或1cm的胰腺癌，根治术的胰腺癌，根治术后后5年生存率则几乎为年生存率则几乎为100%。因此，要。因此，要真正提高胰腺癌的真正提高胰腺癌的5年生存率，早期诊断年生存率，早期诊断是应力求发现直径是应力求发现直径1cm的胰腺癌。的胰腺癌。一、早期诊断40岁，特别是吸烟岁，特别是吸烟者；者；突发糖尿病，无肥胖及糖尿病家突发糖尿病，无肥胖及糖尿病家族史；族史；恶性肿瘤家族史，特别是胰腺恶性肿瘤家族史，特别是胰腺癌的家族史；癌的家族史；临床上有不明原因上腹临床上有不明原因上腹痛及体重减轻；痛及体重减轻；慢性胰腺炎。慢性胰腺炎。另一面要进行科普宣传另一面要进行科普宣传,使人们有使人们有自我自我保健保健意识意识,定期进行体捡和及时去看医生。定期进行体捡和及时去看医生。主动筛选病人和宣传高危人群：年龄40岁，特别是吸烟者；11n n需要多科协作需要多科协作:和消化内科和消化内科,影象学科影象学科,病病理科等理科等.只有共同协作才有力量深入地开只有共同协作才有力量深入地开展工作展工作,有所作为有所作为,取得成绩取得成绩.n n 血化血化:常规、肿瘤标记常规、肿瘤标记 n n 影象诊断影象诊断:一般捡查、增强一般捡查、增强B超和超和CT、特别是特别是ERCP及超声内镜（及超声内镜（EUS）n n 探索特异、简便的筛选方法探索特异、简便的筛选方法需要多科协作:和消化内科,影象学科,病理科等.只有共同协作才12筛选病人筛选病人(从周围血检查从周围血检查)K-ras突变可以出现在胰腺癌变过程的早期突变可以出现在胰腺癌变过程的早期阶段。阶段。上海第二医科大学瑞金医院外科采用一种上海第二医科大学瑞金医院外科采用一种简便的血浆简便的血浆DNA抽提方法，分离胰腺癌患抽提方法，分离胰腺癌患者血浆者血浆DNA,并检测并检测K-ras基因提示：基因提示：K-ras基因的突变率为基因的突变率为80%（12/15）。）。北京协和医院检查的初步结果：北京协和医院检查的初步结果：45%-75%。筛选病人(从周围血检查)K-ras突变可以出现在胰腺癌变过程13筛选早期病人筛选早期病人对胰腺癌病人的粪便进行了捡查，采用对胰腺癌病人的粪便进行了捡查，采用改良的改良的PCR的方法，使粪便的方法，使粪便K-ras突变在突变在筛查胰腺癌的敏感性筛查胰腺癌的敏感性88.0%,特异性特异性66.7%,准确性准确性79.4%.粪便粪便K-ras突变突变检测如联合其它试验，尤其是检测如联合其它试验，尤其是CA19-9、CA50和胰液和胰液K-ras,可提高粪便可提高粪便K-ras的的特异达特异达82.4%,准确性达准确性达86%。粪便。粪便K-ras突变检测使胰腺癌的筛查成为可能突变检测使胰腺癌的筛查成为可能,但仍有待进一步在筛查中研证。但仍有待进一步在筛查中研证。筛选早期病人对胰腺癌病人的粪便进行了捡查，采用改良的PCR的14二、手术治疗二、手术治疗外科治疗、内科治疗、放射治疗等外科治疗、内科治疗、放射治疗等外科治疗、内科治疗、放射治疗等外科治疗、内科治疗、放射治疗等胰十二指肠切除术是唯一可能治愈的方法，胰十二指肠切除术是唯一可能治愈的方法，胰十二指肠切除术是唯一可能治愈的方法，胰十二指肠切除术是唯一可能治愈的方法，但手术范围广但手术范围广但手术范围广但手术范围广,创伤重创伤重创伤重创伤重,并发症多并发症多并发症多并发症多,手术死亡率高、手术死亡率高、手术死亡率高、手术死亡率高、疗效差疗效差疗效差疗效差.胰头癌转移早胰头癌转移早胰头癌转移早胰头癌转移早,复发率高复发率高复发率高复发率高,远期疗效很差远期疗效很差远期疗效很差远期疗效很差.被国际医学界称为被国际医学界称为被国际医学界称为被国际医学界称为“顽固的堡垒顽固的堡垒顽固的堡垒顽固的堡垒”我们则称之为我们则称之为我们则称之为我们则称之为 硬骨头硬骨头硬骨头硬骨头.疗效的评估疗效的评估疗效的评估疗效的评估:早期和晚期早期和晚期早期和晚期早期和晚期二、手术治疗外科治疗、内科治疗、放射治疗等15手术治疗手术治疗 近年来国内外报导，近期和远期疗效有了不同近年来国内外报导，近期和远期疗效有了不同近年来国内外报导，近期和远期疗效有了不同近年来国内外报导，近期和远期疗效有了不同程度的改善。程度的改善。程度的改善。程度的改善。(一)胰头癌根治术的近期效果目前在世界范内手术死亡率在大的医院中多目前在世界范内手术死亡率在大的医院中多目前在世界范内手术死亡率在大的医院中多目前在世界范内手术死亡率在大的医院中多数下降到数下降到数下降到数下降到5 5左右左右左右左右，有了明显的进展，其原因，有了明显的进展，其原因，有了明显的进展，其原因，有了明显的进展，其原因是多方面的，这种手术比较集中地由有经验的是多方面的，这种手术比较集中地由有经验的是多方面的，这种手术比较集中地由有经验的是多方面的，这种手术比较集中地由有经验的外科医师进行是一个重要的原因。外科医师进行是一个重要的原因。外科医师进行是一个重要的原因。外科医师进行是一个重要的原因。手术治疗 近年来国内外报导，近期和远期疗效有了不同程度的16连续连续Whipple术无手术死亡术无手术死亡 作作作作 者者者者 年代年代年代年代 学学学学 院院院院 手术数手术数手术数手术数Howard 1968 Philadelphia 41Howard 1968 Philadelphia 41Warren 1973 Lahey Clinic 56Warren 1973 Lahey Clinic 56钟守先钟守先钟守先钟守先 1985 1985 北京协和医院北京协和医院北京协和医院北京协和医院 5151Trede 1991 Mannheim 144Trede 1991 Mannheim 144Warshaw 1995 M.G.H 160Warshaw 1995 M.G.H 160Yeo,Cameron 1997 Johns Hopkins 190Yeo,Cameron 1997 Johns Hopkins 190 另一个评估治疗效果的标志是手术并发症。另一个评估治疗效果的标志是手术并发症。另一个评估治疗效果的标志是手术并发症。另一个评估治疗效果的标志是手术并发症。最重要的是两大并发症：最重要的是两大并发症：最重要的是两大并发症：最重要的是两大并发症：胰瘘和出血。胰瘘和出血。胰瘘和出血。胰瘘和出血。连续Whipple术无手术死亡17并发症并发症 胰肠吻合口瘘胰肠吻合口瘘胰肠吻合口瘘胰肠吻合口瘘的发生率据目前的统计尚在的发生率据目前的统计尚在的发生率据目前的统计尚在的发生率据目前的统计尚在10%10%左右，一旦发生其中有左右，一旦发生其中有左右，一旦发生其中有左右，一旦发生其中有1717左右的病人左右的病人左右的病人左右的病人可造成死亡。有报导发生率有所下降，如可造成死亡。有报导发生率有所下降，如可造成死亡。有报导发生率有所下降，如可造成死亡。有报导发生率有所下降，如Trede1997Trede1997年报导年报导年报导年报导557557例中胰肠吻合口漏例中胰肠吻合口漏例中胰肠吻合口漏例中胰肠吻合口漏5252例例例例(9.4(9.4)，其中死亡，其中死亡，其中死亡，其中死亡7 7例例例例(13(13)。我院自我院自我院自我院自19801980至至至至19961996年的年的年的年的310310例中术后发生例中术后发生例中术后发生例中术后发生胰肠吻合口漏者共胰肠吻合口漏者共胰肠吻合口漏者共胰肠吻合口漏者共1919例（例（例（例（6 6）。）。）。）。并发症 胰肠吻合口瘘的发生率据目前的统计尚在10%18下降的主要原因下降的主要原因1、重视吻合技术。、重视吻合技术。2、重视吻合口附近肠襻内的引流减压。、重视吻合口附近肠襻内的引流减压。3、重、重 视术后病人的周身情况及应用了制视术后病人的周身情况及应用了制酸、减少胰肠分泌等药物。酸、减少胰肠分泌等药物。即使发生了漏，因有了减压的措施，并即使发生了漏，因有了减压的措施，并有肠内外营养支持，亦易于在短期内愈有肠内外营养支持，亦易于在短期内愈合，使这一并发症的死亡率亦有所下降。合，使这一并发症的死亡率亦有所下降。下降的主要原因1、重视吻合技术。19并发症并发症 另一并发症是另一并发症是出血出血。发生率约占。发生率约占10左左右，死亡占右，死亡占1/3。1，胃肠道出血胃肠道出血：吻合口出血，应激性：吻合口出血，应激性溃疡出血，多数病例可在急诊内窥镜下确溃疡出血，多数病例可在急诊内窥镜下确诊并经保守治疗后好转，少数因出血量大诊并经保守治疗后好转，少数因出血量大需再次手术止血。我们有需再次手术止血。我们有12例胃肠道出例胃肠道出血的病人，只一例经手术治疗好转是因肝血的病人，只一例经手术治疗好转是因肝动脉破入小肠襻内引起的大出血。动脉破入小肠襻内引起的大出血。并发症 另一并发症是出血。发生率约占10左右，死亡占1202，手术野的出血手术野的出血，这类出血往往是由于病，这类出血往往是由于病人凝血功能较差，后腹膜结扎止血不彻人凝血功能较差，后腹膜结扎止血不彻底，特别是胰钩突部有小的血管未结扎底，特别是胰钩突部有小的血管未结扎好或脱落，造成活跃出血，每分钟的出好或脱落，造成活跃出血，每分钟的出血量大于血量大于1.5毫升，保守治疗效果往往不毫升，保守治疗效果往往不佳。而血管介入治疗则很难发现出血部佳。而血管介入治疗则很难发现出血部位，并且栓塞亦可造成吻合口肠道的血位，并且栓塞亦可造成吻合口肠道的血运障碍。运障碍。2，手术野的出血，这类出血往往是由于病人凝血功能较差，后腹膜21 我院有手术野出血我院有手术野出血8例，例，4例再次手术，例再次手术，但皆未找到明确的出血点，术后其中的但皆未找到明确的出血点，术后其中的两例仍继续出血，继而发生肝肾功能障两例仍继续出血，继而发生肝肾功能障碍及吻合口漏等而导致死亡。说明这类碍及吻合口漏等而导致死亡。说明这类病人因手术野大且部位深在，前面又有病人因手术野大且部位深在，前面又有多个吻合口及肠襻遮挡，出血的小血管多个吻合口及肠襻遮挡，出血的小血管回缩入组织内，以致难以找到回缩入组织内，以致难以找到。我院有手术野出血8例，4例再次手术，但皆未找到明确的22 另一种大出血往往与瘘或腹腔内感染另一种大出血往往与瘘或腹腔内感染有关，大的血管被腐蚀而突然溃破出血，有关，大的血管被腐蚀而突然溃破出血，可以破入腹腔造成内出血，也可破入肠可以破入腹腔造成内出血，也可破入肠腔而为消化道出血，这类病人必须立即腔而为消化道出血，这类病人必须立即再次手术，只有结扎了出血血管才能治再次手术，只有结扎了出血血管才能治愈。愈。另一种大出血往往与瘘或腹腔内感染有关，大的血管被23 术后出血是造成胰十二指肠切除术后并术后出血是造成胰十二指肠切除术后并发症死亡的一个重要原因，但是以往不发症死亡的一个重要原因，但是以往不象重视预防胰瘘那样重视防止出血。以象重视预防胰瘘那样重视防止出血。以致这一并发症仍时有发生。因此要求在致这一并发症仍时有发生。因此要求在术中必须仔细止血，不能单纯要求缩短术中必须仔细止血，不能单纯要求缩短手术时间，这一并发症是可以减少的。手术时间，这一并发症是可以减少的。术后出血是造成胰十二指肠切除术后并发症死亡的一个重要24 长期存活率是评价手术治疗胰头癌最长期存活率是评价手术治疗胰头癌最重要的标志。长期以来术后的五年生存重要的标志。长期以来术后的五年生存率很低，虽经过多年的努力，仍然进步率很低，虽经过多年的努力，仍然进步不大，但毕竟在美国、欧州及我国有个不大，但毕竟在美国、欧州及我国有个别报导：远期疗效有了进展，有的五年别报导：远期疗效有了进展，有的五年生存率可达到生存率可达到 20-30。(二二)胰十二指肠切除术的远期效果胰十二指肠切除术的远期效果 长期存活率是评价手术治疗胰头癌最重要的标志。长期25胰头癌术后长期存活率胰头癌术后长期存活率 作作作作 者者者者 年代年代年代年代 医医医医 院院院院 病例数病例数病例数病例数 五年生存率五年生存率五年生存率五年生存率Cooperman 1981 Columbia N.Y 70 7.1Cooperman 1981 Columbia N.Y 70 7.1Jones 1985 Toronto 28 7.0Jones 1985 Toronto 28 7.0Crace 1986 UCLA 37 3.0Crace 1986 UCLA 37 3.0Conolly 1987 Chicago Univ 89 3.4Conolly 1987 Chicago Univ 89 3.4钟守先钟守先钟守先钟守先 1991 1991 北京协和医北京协和医北京协和医北京协和医 82 7.182 7.1Sarr 1993 Mayo Clinic 104 10.0Sarr 1993 Mayo Clinic 104 10.0Baumel 1994 Coll.Franch Series 555 15.0Baumel 1994 Coll.Franch Series 555 15.0Klempnaue 1995 M.H.Hannover 107 13.8Klempnaue 1995 M.H.Hannover 107 13.8Yeo,Cameron 1995 Johns Hopkins 201 21.0Yeo,Cameron 1995 Johns Hopkins 201 21.0曾天定曾天定曾天定曾天定 1995 1995 浙江医大金华医院浙江医大金华医院浙江医大金华医院浙江医大金华医院 27 11.127 11.1Trede 1997 Mannheim 153 27.0Trede 1997 Mannheim 153 27.0胰头癌术后长期存活率 作 者 年代 26 一一.胰十二指肠切除胰十二指肠切除(Whipple)术术 是唯一可能治愈胰头癌的方法。目前是唯一可能治愈胰头癌的方法。目前仍是极大多敉医院进行的手术方法仍是极大多敉医院进行的手术方法,然然疗效不佳疗效不佳.切除率切除率切除率切除率 10%50%(20%10%50%(20%左右左右左右左右)手术死亡率手术死亡率手术死亡率手术死亡率 3%30%(15%3%30%(15%左右左右左右左右)5 5年生存率年生存率年生存率年生存率 030%(5%030%(5%左右左右左右左右)一.胰十二指肠切除(Whipple)术 27 Whipple术术-是紧贴胰头及大血是紧贴胰头及大血管进行切除管进行切除,不符合肿瘤切除的原则不符合肿瘤切除的原则.对胆管下端癌对胆管下端癌,壶腹癌及十二指肠壶腹癌及十二指肠乳头部癌其切除范围是合适的乳头部癌其切除范围是合适的.对早期的小胰头癌对早期的小胰头癌-是可以的是可以的,但但对对2cm直径以上的肿瘤切除范围是直径以上的肿瘤切除范围是不够的不够的,需扩大切除需扩大切除.Whipple术-是紧贴胰头及大血管进行切除,不符合肿28扩大手术的理论基础扩大手术的理论基础 生物学特性生物学特性浸润浸润扩大手术的理论基础浸润29生物学特性1.早早早早-2cm-2cm直径的小肿瘤可有直径的小肿瘤可有直径的小肿瘤可有直径的小肿瘤可有 50%50%以上的病例淋巴结有转移以上的病例淋巴结有转移以上的病例淋巴结有转移以上的病例淋巴结有转移 2.2.胰头后上下组胰头后上下组胰头后上下组胰头后上下组-3040%-3040%胰头前上下但胰头前上下但胰头前上下但胰头前上下但-2025%-2025%肝总肝总肝总肝总A,A,系膜根部及腹主动脉旁系膜根部及腹主动脉旁系膜根部及腹主动脉旁系膜根部及腹主动脉旁 淋巴结淋巴结淋巴结淋巴结-60%-60%3.3.远处转移远处转移远处转移远处转移.淋巴结淋巴结转转 移移生物学特性1.早-2cm直径的小肿瘤可有 淋巴30胰腺癌胰头癌的诊断和治疗课件31 北京协和医院资料北京协和医院资料 (1985)kk 淋巴结转移淋巴结转移淋巴结转移淋巴结转移 6464例中例中例中例中-40-40例例例例 (68.7%)(68.7%)其中胰头后占其中胰头后占其中胰头后占其中胰头后占91%91%kk 肿瘤残留肿瘤残留肿瘤残留肿瘤残留 6464例中例中例中例中-22-22例例例例(34%)(34%)22 22中有胰钩部残留中有胰钩部残留中有胰钩部残留中有胰钩部残留17(77%),17(77%),有胰切面残留有胰切面残留有胰切面残留有胰切面残留2 2例例例例 有肿瘤残留生存期最长有肿瘤残留生存期最长有肿瘤残留生存期最长有肿瘤残留生存期最长 1515个月个月个月个月 北京协和医院资料 (1985)32 1993年年Willett 等对切除标本进等对切除标本进行仔细的复查，发现行仔细的复查，发现51的病人标的病人标本切缘（包括本切缘（包括38的胰周软组织）的胰周软组织）呈阳性。有肿瘤残留的术后生存一呈阳性。有肿瘤残留的术后生存一般不超过般不超过1年半。年半。虽然手术时未发现转移或浸润，然隐慝虽然手术时未发现转移或浸润，然隐慝虽然手术时未发现转移或浸润，然隐慝虽然手术时未发现转移或浸润，然隐慝的肿瘤在尸检时可检查到其的肿瘤在尸检时可检查到其的肿瘤在尸检时可检查到其的肿瘤在尸检时可检查到其发生率很高发生率很高发生率很高发生率很高，腹膜，腹膜，腹膜，腹膜后可达后可达后可达后可达5858，肝内的也很高。因此，主张扩，肝内的也很高。因此，主张扩，肝内的也很高。因此，主张扩，肝内的也很高。因此，主张扩大切除的范围。大切除的范围。大切除的范围。大切除的范围。1993年Willett 等对切除标本进行33扩大手术切除范围的扩大手术切除范围的历史历史 (探索探索)胰头十二指肠切除胰头十二指肠切除(Whipple)术术 扩大的胰十二指肠切除术扩大的胰十二指肠切除术 全胰切除术全胰切除术(1954 Rose)区域性胰切除术区域性胰切除术(1973 Fortner)经右侧腹膜后入路的根治术经右侧腹膜后入路的根治术 (1977 永川永川)扩大手术切除范围的历史 (探索)胰头十二指肠切除(Whip34胰腺癌胰头癌的诊断和治疗课件35合理切除合理切除19981998年年TredeTrede报道他们的报道他们的9898例胰头癌手术肉眼例胰头癌手术肉眼未切净或镜下有癌组织残留的病例未切净或镜下有癌组织残留的病例,平均存活平均存活期只有期只有1010个月个月,最长的为最长的为2 2年年,而而153153例癌灶完全例癌灶完全切除的病例其切除的病例其5 5年生存率可达年生存率可达30%30%。Yeo Yeo 和和Cameron1995Cameron1995年的报道年的报道5 5年生存率为年生存率为21%21%。曾天定报导的对曾天定报导的对曾天定报导的对曾天定报导的对3030例例例例2 2、3 3期胰头癌行包括部分门静脉期胰头癌行包括部分门静脉期胰头癌行包括部分门静脉期胰头癌行包括部分门静脉切除的较彻底的手术，不但提高了手术切除率，并切除的较彻底的手术，不但提高了手术切除率，并切除的较彻底的手术，不但提高了手术切除率，并切除的较彻底的手术，不但提高了手术切除率，并且提高了五年生存率。随访的且提高了五年生存率。随访的且提高了五年生存率。随访的且提高了五年生存率。随访的2727例中，例中，例中，例中，1212例死亡，例死亡，例死亡，例死亡，平均生存期为平均生存期为平均生存期为平均生存期为18.618.6个月，存活的个月，存活的个月，存活的个月，存活的1515例中已有例中已有例中已有例中已有3 3 例生例生例生例生存五年以上。存五年以上。存五年以上。存五年以上。合理切除1998年Trede报道他们的98例胰头癌手术肉眼未36胰腺癌胰头癌的诊断和治疗课件37 Brooks 1983年年 248例例 手术死亡率手术死亡率-13%一年生存率一年生存率-43%三年生存率三年生存率-20%五年生存率五年生存率-11%近年来美国近年来美国和欧洲各大医疗中心和欧洲各大医疗中心的全胰切除手术死亡率已明显下降的全胰切除手术死亡率已明显下降-2%,并发症并发症-20%.Brooks 1983年 248例 38kk适合於适合於、期病例期病例(48例的五例的五年存活率达到年存活率达到21%),对对、期期病例无论何种术式生存时间无差异病例无论何种术式生存时间无差异.kkLongmire 利大於弊利大於弊,很好术式很好术式.有效的一种术式有效的一种术式,根据具体情况慎根据具体情况慎重选择积极应用重选择积极应用.适合於、期病例(48例的五年存活率达到21%),对、39区域性胰切除术kk“O”型型 1 1、肝总管以下的胆道和胆囊及其周围的淋巴、肝总管以下的胆道和胆囊及其周围的淋巴、肝总管以下的胆道和胆囊及其周围的淋巴、肝总管以下的胆道和胆囊及其周围的淋巴 2 2、肝总、肝总、肝总、肝总A,A,腹腔腹腔腹腔腹腔A,A,肠系膜上肠系膜上肠系膜上肠系膜上A A周围软组织及淋巴结。周围软组织及淋巴结。周围软组织及淋巴结。周围软组织及淋巴结。3 3、切除十二指肠、切除十二指肠、切除十二指肠、切除十二指肠,远端远端远端远端1/21/2胃及胃及胃及胃及15cm15cm左右空肠。左右空肠。左右空肠。左右空肠。4 4、胰头颈及钩部或全胰及周围淋巴结和软组织。、胰头颈及钩部或全胰及周围淋巴结和软组织。、胰头颈及钩部或全胰及周围淋巴结和软组织。、胰头颈及钩部或全胰及周围淋巴结和软组织。5 5、部分后腹膜切除、部分后腹膜切除、部分后腹膜切除、部分后腹膜切除,包括腹主动脉旁淋巴结。包括腹主动脉旁淋巴结。包括腹主动脉旁淋巴结。包括腹主动脉旁淋巴结。区域性胰切除术“O”型40胰腺癌胰头癌的诊断和治疗课件41kk1984 Fortner 36Fortner 36例例例例 (29 (29例例例例6cm)6cm)死亡死亡死亡死亡9 9例例例例(26%),(26%),生存期生存期生存期生存期6-536-53月月月月(15),(15),提高了切除率提高了切除率提高了切除率提高了切除率-32%.-32%.kk1992 宫崎宫崎宫崎宫崎 44 44例存活者例存活者例存活者例存活者 五年累计生存率达五年累计生存率达五年累计生存率达五年累计生存率达23.9%.23.9%.、期有效期有效,、期无效期无效.kk1994 土屋土屋 66例例、期病期病例例 生存率：一年生存率：一年43.3%、二年、二年为为9.0%、五年为、五年为 4.5%1984 Fortner 36例 (29例642kk40%左右左右的病例门静脉或肠系膜上的病例门静脉或肠系膜上静脉有肿瘤累及静脉有肿瘤累及(北京协和医院资料北京协和医院资料北京协和医院资料北京协和医院资料).kk 大血管受侵大血管受侵“”型手术只能提高型手术只能提高1、2年生存率年生存率,5年生存率难以提高年生存率难以提高.kk 但肿瘤小于但肿瘤小于4cm,侵及不超过侵及不超过2cm,或或少於少於1/2血管周径可望提高血管周径可望提高5年生存率年生存率.kk“”型型手术创伤大手术创伤大,技术难技术难.效果差效果差,已不用已不用.40%左右的病例门静脉或肠系膜上静脉有肿瘤累及(北京协和医院43四.进行胰头癌根治术n n根治术的要求就是要尽力达到彻底切除肿瘤,按照肿瘤治疗的原则进行.因此应提出胰头癌根治术胰头癌根治术,而不提扩大的胰十二指肠切除术.n n根治术的切除范围应达到Fortner加上后一腹膜的清扫术加上后一腹膜的清扫术.四.进行胰头癌根治术根治术的要求就是要尽力达到彻底切除肿瘤,44区域性胰腺癌根治的腹膜后廓清术腹膜后廓清术kk自右侧腹膜进入，将十二指肠、升结肠、自右侧腹膜进入，将十二指肠、升结肠、胰腺翻起；清除界限：上自肾上腺、下胰腺翻起；清除界限：上自肾上腺、下到髂血管分叉处的软组织。到髂血管分叉处的软组织。kk向左显露腹主动脉，解剖出左肾血管，向左显露腹主动脉，解剖出左肾血管，分离出肠系膜上动脉干、腹腔动脉干，分离出肠系膜上动脉干、腹腔动脉干，切除部分门静脉、胰腺头钩部，胆囊、切除部分门静脉、胰腺头钩部，胆囊、下段胆总管和远端下段胆总管和远端3/4胃大部一并切除。胃大部一并切除。区域性胰腺癌根治的腹膜后廓清术自右侧腹膜进入，将十二指肠、升45胰腺癌胰头癌的诊断和治疗课件46ee区域性手术及后腹膜软组织清扫在区域性手术及后腹膜软组织清扫在理论上是合理的理论上是合理的.ee应当慎重而积极地开展全胰切除术应当慎重而积极地开展全胰切除术.ee对晚对晚()期病例区域性手术是徒劳期病例区域性手术是徒劳的的.ee对对、病例行区域性手术可以提病例行区域性手术可以提高手术切除率和远期疗效高手术切除率和远期疗效.区域性手术及后腹膜软组织清扫在理论上是合理的.47胰腺癌UICC分期与比率分期分期分期分期 T N M T N M 百分比百分比百分比百分比 1 1期期期期 T1-T2 N0 M0 T1-T2 N0 M0 24242 2期期期期 T3 N0 M0 T3 N0 M0 60%75 60%75 3 3期期期期 任何任何任何任何T N1 M0T N1 M04 4期期期期 任何任何任何任何T N0-N1 M1 T N0-N1 M1 25402540胰腺癌UICC分期与比率分期 T 48胰腺癌胰头癌的诊断和治疗课件49我院的经验我院的经验 按传统的按传统的按传统的按传统的WhippleWhipple切除范围看来是不够的切除范围看来是不够的切除范围看来是不够的切除范围看来是不够的,必必必必需达到合理的切除范围才能提高疗效。鉴于对需达到合理的切除范围才能提高疗效。鉴于对需达到合理的切除范围才能提高疗效。鉴于对需达到合理的切除范围才能提高疗效。鉴于对胰腺癌的生物学特性的了解胰腺癌的生物学特性的了解胰腺癌的生物学特性的了解胰腺癌的生物学特性的了解,并经过十余年来全并经过十余年来全并经过十余年来全并经过十余年来全胰切除及区域性切除的实践，对胰切除及区域性切除的实践，对胰切除及区域性切除的实践，对胰切除及区域性切除的实践，对4 4期的胰头癌期的胰头癌期的胰头癌期的胰头癌行盲目扩大手术是徒劳的已无争议。然而，对行盲目扩大手术是徒劳的已无争议。然而，对行盲目扩大手术是徒劳的已无争议。然而，对行盲目扩大手术是徒劳的已无争议。然而，对2 2、3 3期的肿瘤需进行扩大范围的切除称期的肿瘤需进行扩大范围的切除称期的肿瘤需进行扩大范围的切除称期的肿瘤需进行扩大范围的切除称“根治根治根治根治术术术术”，且这种手术范围也适合于较小的肿瘤，且这种手术范围也适合于较小的肿瘤，且这种手术范围也适合于较小的肿瘤，且这种手术范围也适合于较小的肿瘤，确实这些有较好疗效的报导都是重视了切除的确实这些有较好疗效的报导都是重视了切除的确实这些有较好疗效的报导都是重视了切除的确实这些有较好疗效的报导都是重视了切除的彻底性而获得的。彻底性而获得的。彻底性而获得的。彻底性而获得的。我院的经验 按传统的Whipple切除范围看来是不够50合理的切除范围合理的切除范围 1、肝总管以下的胆道和胆囊及其周围的、肝总管以下的胆道和胆囊及其周围的淋巴结。淋巴结。2、肝总动脉右下侧的软组织及淋巴结。、肝总动脉右下侧的软组织及淋巴结。3、腹腔动脉干周围的淋巴结清除。、腹腔动脉干周围的淋巴结清除。4、切除远端、切除远端1/2胃及胃及Treitz韧带以韧带以 下下10cm 左右的空肠。左右的空肠。合理的切除范围 1、肝总管以下的胆道和胆囊及其周围的淋巴结。51合理的切除范围合理的切除范围5、胰头颈及钩部。在门静脉左侧、胰头颈及钩部。在门静脉左侧1.5cm处处 断胰。胰钩切除必须包括钩尖。肠系断胰。胰钩切除必须包括钩尖。肠系膜上动脉右侧的软组织。膜上动脉右侧的软组织。6、部分后腹膜及腹主动脉旁淋巴结切除。、部分后腹膜及腹主动脉旁淋巴结切除。7、如果肿瘤只局部侵犯到门静脉，可以局、如果肿瘤只局部侵犯到门静脉，可以局部切除一部分静脉壁或一小段门静脉后部切除一部分静脉壁或一小段门静脉后修复或转流。修复或转流。合理的切除范围5、胰头颈及钩部。在门静脉左侧1.5cm处 断52胰腺癌胰头癌的诊断和治疗课件53胰腺癌胰头癌的诊断和治疗课件54胰腺癌胰头癌的诊断和治疗课件55胰腺癌胰头癌的诊断和治疗课件56胰腺癌胰头癌的诊断和治疗课件57胰腺癌胰头癌的诊断和治疗课件58胰腺癌胰头癌的诊断和治疗课件59 kk为提高外科治疗效果而努力奋斗为提高外科治疗效果而努力奋斗kk单依靠手术刀是不能攻克胰腺癌这单依靠手术刀是不能攻克胰腺癌这一顽固堡垒的一顽固堡垒的,要内科,放化疗科.影象科,基础学科等兴因共同努力.kk要达到这一手术切除要求,需要年青有志的外科工作者,努力提高技术努力提高技术,不不怕辛苦怕辛苦,不计时间达实的长期工作不计时间达实的长期工作.为提高外科治疗效果而努力奋斗60 虽然，我们较早开展了扩大的虽然，我们较早开展了扩大的Whipple手术，但效果不够理想，主要原因是选手术，但效果不够理想，主要原因是选择的病例较晚。但毕竟疗效有了提高择的病例较晚。但毕竟疗效有了提高:一一年的生存由年的生存由43提高到提高到75；二年及五；二年及五年生存率亦分别从年生存率亦分别从21及及7.1 提高到提高到32和和9.8。而能生存五年以上的都。而能生存五年以上的都是是1期的病例。期的病例。虽然，我们较早开展了扩大的Whipple手术，但效果不61三、研究出特殊有效的治疗方法三、研究出特殊有效的治疗方法有效的化疗药物；有效的化疗药物；有效的免疫治疗方法；有效的免疫治疗方法；胰腺癌的基因治疗方法等；胰腺癌的基因治疗方法等；这需要加强基础医学的研究才能突破。这需要加强基础医学的研究才能突破。也是最终的有效方法也是最终的有效方法 三、研究出特殊有效的治疗方法有效的化疗药物；62开展综合性的治疗提高远期疗效开展综合性的治疗提高远期疗效 综合治疗将是一个最有发展前景的方法，综合治疗将是一个最有发展前景的方法，也是近年来大家努力的方向。已有报导也是近年来大家努力的方向。已有报导将化疗、放疗、免疫治疗等作为手术前将化疗、放疗、免疫治疗等作为手术前后的辅助治疗，特别是术后辅助联合放后的辅助治疗，特别是术后辅助联合放化疗可以延长了平均生存期。化疗可以延长了平均生存期。所以所以所以所以,术后术后术后术后进行辅助化疗而放置永久性化疗器到腹腔动脉，进行辅助化疗而放置永久性化疗器到腹腔动脉，进行辅助化疗而放置永久性化疗器到腹腔动脉，进行辅助化疗而放置永久性化疗器到腹腔动脉，这是可取的方法。这是可取的方法。这是可取的方法。这是可取的方法。开展综合性的治疗提高远期疗效 综合治疗将是一个最有63护理查房护理查房64目目 录录查房的基本概念查房的基本概念16查房的内容和方法查房的内容和方法3查房的目的和意义查房的目的和意义4查房的分类查房的分类查房的注意事项查房的注意事项5查房的指导思想查房的指导思想2目 录查房的基本概念16查房的内容和方法3查房的目的和意65基本概念基本概念护理查房护理查房是护理工作中，护理专家、上级护是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。基本概念护理查房是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的66“以病人为中心，以病人为中心，以护理程序为框以护理程序为框架架”的护理查房的护理查房 指导思想指导思想“以问题为中心以问题为中心”的护理查房的护理查房 “以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房 指导思想“以问67护理查房目的护理查房目的n n了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；n n检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；n n可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。护理查房目的了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方68护理查房的意义护理查房的意义v对病人来说，能得到更全面的优质服务。对病人来说，能得到更全面的优质服务。v对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴 趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题 的能力及提高临床护理质量。的能力及提高临床护理质量。v采取多种护理查房形式，能促进护理科研的采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。开展。v对护理管理者来说，能及时发现危重病人的对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。护理情况和了解护士解决问题的能力。护理查房的意义对病人来说，能得到更全面的优质服务。691 1、对具体病例按护理程序的内容进行查房对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集，如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。其实施效果等。2 2、重点查房内容重点查房内容：如临床罕见的病例，特殊危重病：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。例，复杂大手术，新业务新技术开展等。3 3、检查检查护理程序的实施情况，危重病人护理，健康护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况等。教育落实情况等。护理查房的内容护理查房的内容1、对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集病人的健康资料70护理查房方法护理查房方法整体护理查房整体护理查房 主题性护理行政查房主题性护理行政查房 案例启发式护理教学查房案例启发式护理教学查房 对比性护理查房对比性护理查房 评价性护理查房评价性护理查房 个案护理查房个案护理查房 以学生主体的护理教学查房以学生主体的护理教学查房 护理查房方法 案例启发式护理教学查房 71查房的分类查房的分类查房的分类查房的分类组织形组织形组织形组织形式分类式分类式分类式分类 性质和作用分类性质和作用分类性质和作用分类性质和作用分类内容分类内容分类内容分类内容分类 查房的分类组织形72按性质和按性质和作用分类作用分类 护理教学查房护理教学查房 护理业务查房护理业务查房 护理行政查房护理行政查房 按性质和 护理教学查房 护理业务73 护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，加强质量控制。加强质量控制。护理行政查房护理行政查房 护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的74护士长每天评价性查房护士长每天评价性查房护士长总值班查房护士长总值班查房护士长每周一次管理查房护士长每周一次管理查房护理部每月一次管理查房护理部每月一次管理查房护理行政查房护理行政查房 护士长每天评价性查房护理行政查房 75护理业务查房护理业务查房n n是在主查人的引导下，以病人为中心，以护理程序为框架，以解决问题为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。n n采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。n n包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。护理业务查房76制定查房计划制定查房计划 查房前资料的收集查房前资料的收集 查房人员组成查房人员组成查房时限查房时限 物品准备物品准备 查房人员站位查房人员站位 查房前准备查房前准备护理业务查房护理业务查房制定查房计划 查房前资料的收集 查房人员组成查房时限 物品准77查房前资料的收集查房前资料的收集 n n病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。n n查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。查房前资料的收集 病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护78制定查房计划制定查房计划n n制定出详细的查房计划，查房前一周（2-3天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。制定查房计划79物品准备物品准备n n查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。物品准备查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌80查房人员组成查房人员组成 n n有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核，要有考核小组成员参加。查房人员组成 有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生81查房人员站位查房人员站位n n以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；左侧：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；床尾：配合护士。查房人员站位以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；82查房时限查房时限n n根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在20-40分钟，不超过60分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。查房时限根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在283查房程序查房程序1.1.到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）务骨干）2.2.责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、在的护理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要讨论解决的问题。护理效果以及需要讨论解决的问题。3.3.主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体检。检。查房程序到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及84病人的病情、精神状态病人的病情、精神状态责任护士基础护理是否到位（包括责任护士基础护理是否到位（包括 病人床铺卫生和个人卫生）病人床铺卫生和个人卫生）病人对健康指导掌握程度病人对健康指导掌握程度病人还有哪些护理需求和护理问题病人还有哪些护理需求和护理问题病人对责任护士的满意度病人对责任护士的满意度主查人需要了解主查人需要了解的的内内容容 病人的病情、精神状态主查人需要了解的内容 85评价和指导评价和指导 n n主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任护士所提出的护理问题，有导向的组织护士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。n n根据护理程序进行评价：护理问题是否确切，护理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护理措施是否得当，护理效果是否有效，健康教育是否达到预期目标等。同时评价责任护士的工作情况。评价和指导 主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任86评价和指导评价和指导 n n指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解决的问题并根据疾病或并发症的转归和现存的护理危险因素，预测潜在的、可能发生的护理问题。n n同时针对该疾病介绍国内外护理新进展及动态。评价和指导 指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解87查房总结查房总结n n简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问题、需要病人及家属共同参与的活动、查房中对护士的要求以及改进措施和病人今后的护理重点等。查房总结简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段88英语护理教学查房英语护理教学查房 护理教学查房护理教学查房 中文护理教学查房中文护理教学查房 护理教学查房护理教学查房 英语护理教学查房 护理教学查房 中文护理教学查房 护理教学查89中文护理教学查房中文护理教学查房n n是以临床护理教学为目的、以病例为引导（case based study，CBS）、以问题为基础（problem based learning，PBL）、以护理程序为框架，PBL与病程相结合的护理查房，旨在培养实习护士理论与实践相结合的能力，并提高其综合水平。中文护理教学查房是以临床护理教学为目的、以病例为引导（cas90中文护理教学查房中文护理教学查房n n形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为主的查房。n n目的是培养学生的自我提高能力，锻炼学生的组织能力、口头表达能力和人际交往能力。n n作用是对带教老师提出了更高的要求，激发了老师的带教责任感。中文护理教学查房形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为91中文护理教学查房中文护理教学查房n n护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。n n从实习小组中抽一名护生主持，责任护生汇报从实习小组中抽一名护生主持，责任护生汇报病例。病例。n n其余护生根据汇报的病情、护理诊断及措施进其余护生根据汇报的病情、护理诊断及措施进行讨论，或纠正或补充。行讨论，或纠正或补充。n n主持护生将准备好的问题进行提问，使其掌握主持护生将准备好的问题进行提问，使其掌握相关理论知识。相关理论知识。n n带教老师进一步引导学生讨论的方向，就知识带教老师进一步引导学生讨论的方向，就知识的深度和广度给予指导，对讨论的问题进行点的深度和广度给予指导，对讨论的问题进行点评发言。评发言。中文护理教学查房护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。92举例：良性前列腺增生病人举例：良性前列腺增生病人的护理查房的护理查房1、护生主持，介绍良性前列腺增生的定义和查房 目的；2、责任护生汇报病历；3、主查护生对病人进行简要评估后与其它护生共 同讨论与病人有关的护理问题及护理要点，同 时提问有关问题；4、护士长或带教老师给予补充、指导；5、主查护生总结。举例：良性前列腺增生病人的护理查房1、护生主持，介绍良性前列93按护理查房的按护理查房的内容分类内容分类 个案查房个案查房 重危急救查房重危急救查房 整体护理查房整体护理查房 护理管理查房护理管理查房 护理科研查房护理科研查房 健康教育查房健康教育查房 护理技术