胰腺炎治疗策略ppt课件

重症急性胰腺炎的治疗策略胰腺炎治疗策略1重症急性胰腺炎的治疗策略胰腺炎治疗策略1急性胰腺炎的定义急性胰腺炎是胰酶在胰腺内被激活而发生自身消化的化学性炎症。临床上可分为轻型和重型，前者多见，占80%左右，预后良好；后者少见，但病情严重，死亡率达10%-20%。胰腺炎治疗策略2急性胰腺炎的定义急性胰腺炎是胰酶在胰腺内急性胰腺炎病因n胆道结石：占50%-60%。n酒精：占14%。n创伤性：ERCP、外伤、胃及胰腺手术等。n代谢因素：高钙血症、高脂血症。n其它：妊娠、腮腺炎后、药物等。n特发性：占20%左右。胰腺炎治疗策略3急性胰腺炎病因胆道结石：占50%-60%。胰腺炎治疗策略3胆总管结石胰腺炎治疗策略4胆总管结石胰腺炎治疗策略4胆源性急性胰腺炎Atadmission7dayslater胰腺炎治疗策略5胆源性急性胰腺炎Atadmission7days注射性胰腺炎（ERCP）n女性，37岁,ERCP术后。n增强CT示胰腺肿胀，均匀强化。n左肾前筋膜有液体渗出胰腺炎治疗策略6注射性胰腺炎（ERCP）女性，37岁,ERCP术后。胰腺酒精性胰腺炎男性，32岁。增强CT胰尾未见强化，胰体和胰尾周围有液体积聚。6月后CT随访，胰尾已疤痕萎缩。胰腺炎治疗策略7酒精性胰腺炎男性，32岁。增强CT胰尾未见强化，胰体和胰尾周ERCPMRCP胰腺炎治疗策略8ERCPMRCP胰腺炎治疗策略8特发性急性胰腺炎潜在病因n胆道微小结石nOddi括约肌功能障碍n十二指肠乳头旁憩室n胰腺分裂征胰腺炎治疗策略9特发性急性胰腺炎潜在病因胆道微小结石胰腺炎治疗策略9急性胰腺炎分类n病理分类法：水肿型和坏死型。n病因分类法：胆石性、酒精性、家族高脂血症性、外伤性等。n临床分类法：轻型胰腺炎和重症胰腺炎。胰腺炎治疗策略10急性胰腺炎分类病理分类法：水肿型和坏死型。胰腺炎治疗策略10轻型急性胰腺炎n急性起病，常有呕吐、腹胀、体温不同程度升高、心率加快、白细胞计数上升、血或尿淀粉酶升高。n无脏器功能障碍，不存在胰腺坏死、脓肿或假性囊肿。n对临床治疗反应良好，症状、体征和实验室指标可迅速恢复正常。胰腺炎治疗策略11轻型急性胰腺炎急性起病，常有呕吐、腹胀、体温不同程度升高、心重症急性胰腺炎n急性胰腺炎伴有脏器功能障碍，或出现坏死、脓肿或假性囊肿等并发症，或两者兼有。n腹部体征包括明显的压痛、反跳痛、肌紧张、肠鸣音减弱和消失。n可伴发一个和多个脏器功能障碍，也可伴有严重的代谢紊乱，包括高血糖、低血钙。胰腺炎治疗策略12重症急性胰腺炎急性胰腺炎伴有脏器功能障碍，或出现坏死、脓肿或暴发性急性胰腺炎n发病后很快出现脏器功能障碍，常规治疗不能阻止病情恶化，死亡率极高。n腹膜后有严重的胰外侵犯，存在过度胰酶激活和大量炎性渗出。n可合并腹腔间隔室综合征，加剧脏器功能衰竭。n机制：在持续而严重的致病因子作用下，导致细胞因子和炎症介质过度释放及全身毛细血管渗漏综合征。胰腺炎治疗策略13暴发性急性胰腺炎发病后很快出现脏器功能障碍，常规治疗不能阻止全身炎症反应综合征(SIRS)nT36,或T38;n心率90次/分；n呼吸20次/分，或Pco232mmHg;nWBC2.0109/L或4.0109/L,或幼稚细胞10%。胰腺炎治疗策略14全身炎症反应综合征(SIRS)T36,或T38;胰腺腹腔间隔室综合征（ACS）n定义：腹腔内高压伴发脏器功能障碍。n病因：腹腔内、腹膜后大量渗出；肠麻痹；胰腺坏死伴感染等。n表现：SAP患者腹腔内压增高，腹内压25cmH2O；多有严重肠麻痹，B超提示肠腔内外有大量液体潴留；多有严重休克；多数患者很快发生少尿及肾功能衰竭；CT多有后腹膜张力性浸润，下腔静脉见压迫改变，球型腹征阳性（前后经/横经：0.8）；部分患者有精神异常等。胰腺炎治疗策略15腹腔间隔室综合征（ACS）定义：腹腔内高压伴发脏器功能障碍。急性胰腺炎分期n急性反应期：自发病至两周左右，常有休克、肾衰、呼衰、脑病等主要并发症。n全身感染期：2周-2月左右，以全身细菌感染、深部真菌感染（后期）或双重感染为其主要临床表现。n残余感染期：2-3月以后，主要临床表现为全身营养不良，存在后腹膜残腔，常常引流不畅，伴有消化道瘘。胰腺炎治疗策略16急性胰腺炎分期急性反应期：自发病至两周左右，常有休克、肾衰、SAP临床评分系统nRansonsign3nAPACHE-8胰腺炎治疗策略17SAP临床评分系统Ransonsign3胰腺炎Ransons标准InadmissionDuringinitial48hnAge55years.Hctdecreaseof10vol%nWBC16.0109/L.BUNincreaseof5mg/dlnGlucose11.1mmol/L.Ca2+350u/L.Pao2250u/L.Basedeficit4mEq/L.Fluidsequestration6L胰腺炎治疗策略18Ransons标准Inadmission胰腺炎治疗策略19胰腺炎治疗策略19重症急性胰腺炎影像学检查n急诊B超：应在24-48hr实施，主要了解AP是否系胆囊结石所引起。n急诊CT：重症AP应做增强CT扫描，了解胰腺坏死的部位、程度以及胰外侵犯范围。但下列两种情况CT不做增强扫描：1.Cr2mg/L。2.对碘剂过敏。nMIR：价值与CT相同。nERCP：仅用于总胆管结石导致的胆源性AP。胰腺炎治疗策略20重症急性胰腺炎影像学检查急诊B超：应在24-48hr实施，主B超示胆管扩张，远端受气体干扰显示不清MRCP显示胆总管末端结石胰腺炎治疗策略21B超示胆管扩张，远端受气体干扰显示不清MRCP显示胆总管末端胆源性急性胰腺炎(入院时)n男性，47岁nRansonsigns:4nCT平扫见胰腺弥漫性肿大，胰周有大量液体积聚。胰腺炎治疗策略22胆源性急性胰腺炎(入院时)男性，47岁胰腺炎治疗策略22胆源性急性胰腺炎(13天后)n胰颈和胰尾见液性坏死n胰尾周围脂肪结节坏死胰腺炎治疗策略23胆源性急性胰腺炎(13天后)胰颈和胰尾见液性坏死胰腺炎治疗策胆源性急性胰腺炎(23天后)23天后，增强CT原坏死处形成假性囊肿胰腺炎治疗策略24胆源性急性胰腺炎(23天后)23天后，增强CT原坏死处形成假Balthazar-RansonGradingSystemnA:Normalappearingpancreas.nB:Focalordiffuseenlargementofthepancreas.nC:Pancreaticglandabnormalitiesassociatedwithmildperipancreaticinflammatorychanges(“Stranding”).nD:Fluidcollectioninasinglelocation,usuallywithintheanteriorpararenalspace.nE:Twoormorefluidcollectionsnearthepancreasand/orthepresenceofgasinoradjacenttothepancreas.胰腺炎治疗策略25Balthazar-RansonGradingSysteBalthazar-Ranson(C级)胰腺炎治疗策略26Balthazar-Ranson(C级)胰腺炎治疗策略26Balthazar-Ranson(D级)胰腺炎治疗策略27Balthazar-Ranson(D级)胰腺炎治疗策略27Balthazar-Ranson(E级)胰腺炎治疗策略28Balthazar-Ranson(E级)胰腺炎治疗策略28Balthazar-Ranson(E级)胰腺炎治疗策略29Balthazar-Ranson(E级)胰腺炎治疗策略29nBlackbars=complicationsnwhitebars=mortality.胰腺炎治疗策略30Blackbars=complications胰腺炎治CT重症指数（0-10）胰腺炎治疗策略31CT重症指数（0-10）胰腺炎治疗策略31局部并发症-急性液体积聚n发生于胰腺炎病程早期，为于胰腺内或胰周，无囊壁包裹的液体积聚。n通常靠影像学检查（B超、CT）发现。影像学上为无明显囊壁包裹的急性液体积聚。n急性液体积聚多会自行吸收，少数可发展为急性胰腺假性囊肿或胰腺脓肿。胰腺炎治疗策略32局部并发症-急性液体积聚发生于胰腺炎病程早期，为于胰腺内或胰腺炎治疗策略33胰腺炎治疗策略33急性液体积聚胰腺炎治疗策略34急性液体积聚胰腺炎治疗策略34局部并发症-胰腺坏死n指胰腺实质的弥漫性或局灶性坏死，伴有胰周脂肪坏死。n胰腺坏死可分为感染性胰腺坏死和无菌性胰腺坏死。n增强CT是目前诊断胰腺坏死的最佳方法。胰腺炎治疗策略35局部并发症-胰腺坏死指胰腺实质的弥漫性或局灶性坏死，伴有胰胰腺炎治疗策略36胰腺炎治疗策略36胰腺坏死胰腺炎治疗策略37胰腺坏死胰腺炎治疗策略37急性胰腺坏死(A)胰腺炎治疗策略38急性胰腺坏死(A)胰腺炎治疗策略38急性胰腺坏死(B)n胰体坏死n胰头、尾强化n后腹膜残留积液n胰尾周围脂肪坏死胰腺炎治疗策略39急性胰腺坏死(B)胰体坏死胰腺炎治疗策略39胰腺坏死与死亡率、并发症nBlackbars=complicationsnwhitebars=mortality.胰腺炎治疗策略40胰腺坏死与死亡率、并发症Blackbars=compl胰腺炎治疗策略41胰腺炎治疗策略41hemorrhage(dark)fatnecrosis(chalkywhite)胰腺炎治疗策略42hemorrhage(dark)fatnecrosis(nMicrovascularleakagecausesedemanNecrosisoffatbylipolyticenzymesnAcuteinflammatoryreactionnProteolyticdestructionofpancreaticsubstancenDestructionofbloodvesselsandinterstitialhemorrhageasaresult胰腺炎治疗策略43胰腺炎治疗策略44胰腺炎治疗策略44局部并发症-急性胰腺假性囊肿n急性胰腺炎后形成的有纤维组织或肉芽囊壁包裹的胰液积聚。n假性囊肿的形成通常需要4周，其囊液富含胰酶。n大多数假性囊肿是无菌的，当继发感染，假性囊肿改称胰腺脓肿。n多数假性囊肿通过影像学检查确定诊断。胰腺炎治疗策略45局部并发症-急性胰腺假性囊肿急性胰腺炎后形成的有纤维组织或肉急性胰腺假性囊肿胰腺炎治疗策略46急性胰腺假性囊肿胰腺炎治疗策略46胰腺炎治疗策略47胰腺炎治疗策略47急性胰腺假性囊肿Atadmission14dayslater胰腺炎治疗策略48急性胰腺假性囊肿Atadmission胰腺炎治疗策略49胰腺炎治疗策略49局部并发症-胰腺脓肿n发生于急性胰腺炎胰腺周围的包裹性积脓，含少量或不含胰腺坏死组织。n发生于急性胰腺炎后期，常在发病后4-6周形成。n胰腺脓肿多数情况下是由局灶性坏死液化继发感染而形成，少数由假性囊肿合并感染所致。n有脓液存在，细菌或真菌培养阳性，含极少或不含胰腺坏死组织，这有别于感染性坏死。胰腺炎治疗策略50局部并发症-胰腺脓肿发生于急性胰腺炎胰腺周围的包裹性积脓，胰腺炎治疗策略51胰腺炎治疗策略51器官功能衰竭的诊断标准(国际)n休克：收缩压90mmHgn肺功能衰竭：Pao260mmHgn肾功能衰竭：Cr177mol/L.n消化道功能衰竭：UGIB500ml/24hr胰腺炎治疗策略52器官功能衰竭的诊断标准(国际)休克：收缩压90mmHgARDS胰腺炎治疗策略53ARDS胰腺炎治疗策略53器官功能衰竭的诊断标准(国内)n心血管系统：BP90mmHg,HR54次/分，或130次/分，MAP6.5kPa;n呼吸系统：呼吸困难，R35次/分,PO28.0kPa;n肾功能衰竭：尿量480ml/24h(20ml/h),Cr177mol/L;n肝功能衰竭：血胆红素34mol/L，ALT正常值的2倍；胰腺炎治疗策略54器官功能衰竭的诊断标准(国内)心血管系统：BP90mmHg器官功能衰竭的诊断标准(国内)n脑：神智模糊、谵妄、昏迷；n胃肠衰竭：肠麻痹、呕血或黑便，出血量1000ml,胃镜见黏膜糜烂、溃疡；n凝血系统：DIC或PT16s，KPTT45s，PLT80109/L，纤维蛋白原1.5-2.0g/L胰腺炎治疗策略55器官功能衰竭的诊断标准(国内)脑：神智模糊、谵妄、昏迷；胰腺急性胰腺炎的鉴别诊断n肠系膜缺血或梗死n胃、十二指肠溃疡穿孔n小肠梗阻n胆绞痛n下壁心肌梗死n宫外孕胰腺炎治疗策略56急性胰腺炎的鉴别诊断肠系膜缺血或梗死胰腺炎治疗策略56高淀粉酶血症n胰腺疾病nERCP和胆总管结石n急性胃肠炎n炎症性肠病n活动性肝炎和肝硬化n糖尿病酮症酸中毒胰腺炎治疗策略57高淀粉酶血症胰腺疾病胰腺炎治疗策略57高淀粉酶血症n恶性肿瘤-肺癌、卵巢癌、骨肉瘤、结肠癌、多发性骨髓瘤等。n巨淀粉酶血症-SLE、类风关、恶性肿瘤，也见于少数正常人。nS-淀粉酶升高为主的疾病-唾液腺疾病、肺炎、异位妊娠破裂、神经性厌食等。胰腺炎治疗策略58高淀粉酶血症恶性肿瘤-肺癌、卵巢癌、骨肉瘤、结肠癌、多发性骨重症急性胰腺炎的监测下列指标提示病情严重1.循环系统：收缩压130次/分，有心律失常。2.呼吸系统：PaO235次/分，呼吸困难，可能存在ARDS。3.肾功能：尿量11.0mmoi/L;血钙38.5,WBC15109,体检有明显腹膜炎体征，腹膜刺激症状大于两个象限。n细针穿刺：CT导引下细针穿刺涂片或培养找到细菌者。胰腺炎治疗策略67非胆源性重症急性胰腺炎的治疗首先判断是否感染胰腺炎治疗策略6非手术治疗-未感染患者n禁食n胃肠减压n抗胰酶药物胰腺炎治疗策略68非手术治疗-未感染患者禁食胰腺炎治疗策略68非手术治疗-未感染患者n补充晶体和胶体及纠正电解质n营养支持：TPN和/或EN胰腺炎治疗策略69非手术治疗-未感染患者胰腺炎治疗策略69非手术治疗-未感染患者n预防感染：应选用能透过血胰屏障的抗生素，如喹诺酮类、泰能、甲硝唑。n腹胀可用生大黄15克胃管内灌注，每天两次；中药皮硝500克全腹外敷，每天两次。n腹腔大量积液伴严重毒血症状可加作腹腔灌洗。胰腺炎治疗策略70非手术治疗-未感染患者预防感染：应选用能透过血胰屏障的抗生素急性胆源性胰腺炎内镜治疗n急性胰腺炎不是ERCP的禁忌症n重症ABP伴胆道梗阻在48hr内行急诊ERCP治疗已成一线治疗方案n轻症ABP一般不推荐在急性发作时行ERCP，在发作过后2-4周内行胆囊切除。胰腺炎治疗策略71急性胆源性胰腺炎内镜治疗急性胰腺炎不是ERCP的禁忌症胰腺炎ABP介入治疗指征nT38n血清胆红素2.2mg/dln胆管扩张11mmnB超提示胆管结石胰腺炎治疗策略72ABP介入治疗指征T38胰腺炎治疗策略72ABP内镜治疗方法nERCP+EST+取石nERCP+EST+取石+ENBDnERCP+ENBD胰腺炎治疗策略73ABP内镜治疗方法ERCP+EST+取石胰腺炎治疗策略73十二指肠乳头结石梗阻胰腺炎治疗策略74十二指肠乳头结石梗阻胰腺炎治疗策略74胰腺炎治疗策略75胰腺炎治疗策略75内镜治疗ABP疗效n缩短平均住院天数n死亡率下降n并发症发生率降低胰腺炎治疗策略76内镜治疗ABP疗效缩短平均住院天数胰腺炎治疗策略76ABP胆囊切除术前ERCPn有争议，不必常规进行n病程中对伴有黄疸、ALP升高、胆道性疼痛的患者可考虑术前行ERCP胰腺炎治疗策略77ABP胆囊切除术前ERCP有争议，不必常规进行胰腺炎治疗策略手术治疗-伴感染患者n加强治疗：根据病原菌体外药敏结果换用针对性强效抗生素治疗、增加强效胰酶抑制剂和加强支持疗法，观察24hr。如病情继续恶化，应立即作外科手术治疗。n手术方法：主要为胰腺坏死组织清除术、小网膜囊局部引流加持续灌洗，腹膜后侵犯严重者，加作后腹膜引流。坏死广泛、感染十分严重时加作胃、肠造瘘。有胆道感染时作胆总管引流。胰腺炎治疗策略78手术治疗-伴感染患者加强治疗：根据病原菌体外药敏结果换用胰腺炎治疗策略79胰腺炎治疗策略79全身并发症的处理n休克-迅速补液，必要时输入白蛋白。nARDS-血气分析监测，合理氧疗，呼吸机辅助呼吸(PEEP)保持Pao260mmHg,氧饱和度90%以上。n肾衰-腹膜透析或血液透析。n低钙血症-静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml/次，每天1-3次。n高糖血症-血糖11.0mmol/L时应使用小剂量胰岛素持续静脉点滴。胰腺炎治疗策略80全身并发症的处理休克-迅速补液，必要时输入白蛋白。胰腺炎治急性液体积聚n80%-85%自行吸收n10%-20%发展成假性囊肿或胰腺脓肿n急性期无需处理胰腺炎治疗策略81急性液体积聚胰腺炎治疗策略81胰腺假性囊肿的处理n囊肿6cm，无症状，不处理，随访观察；n囊肿6cm，但出现症状或体积增大，行外引流或内引流n囊肿6cm，手术或内引流胰腺炎治疗策略82胰腺假性囊肿的处理囊肿6cm，无症状，不处理，随访观察；胰胰腺脓肿的处理n高热不退、持续腹痛、上腹部包块；穿刺有脓液存在，细菌或真菌培养阳性；B超和/或CT证实确有脓肿形成者.n立即作手术引流胰腺炎治疗策略83胰腺脓肿的处理高热不退、持续腹痛、上腹部包块；胰腺炎治疗策略SAP的营养支持nTPNnEN胰腺炎治疗策略84SAP的营养支持TPN胰腺炎治疗策略84TPN配方n50%60%碳水化合物n20%30%脂肪n15%20%蛋白质胰腺炎治疗策略85TPN配方50%60%碳水化合物胰腺炎治疗策略85肠外营养制剂-葡萄糖n葡萄糖是PN的主要供能物质n通过检测血糖和尿糖可了解其利用情况n过多的糖在体内能转化为脂肪，沉积在器官组织中（尤其是肝脏）造成损害胰腺炎治疗策略86肠外营养制剂-葡萄糖葡萄糖是PN的主要供能物质胰腺炎治疗策略肠外营养制剂-脂肪乳剂n是TPN的重要能源n脂肪乳剂的-氧化供能在线粒体内进行，应激、感染时不影响其利用。n脂肪的清除率4g/kg.d,输注10%脂肪乳5001000ml不会体内积聚胰腺炎治疗策略87肠外营养制剂-脂肪乳剂是TPN的重要能源胰腺炎治疗策略87肠外营养制剂-复方氨基酸n是肠外营养的唯一氮源n通常含必需氨基酸(EAA)8种、非必需氨基酸(NEAA)610种。n通常用8.4%乐凡命(Novamin)，需限制水分者可用高浓度产品(14.8%)胰腺炎治疗策略88肠外营养制剂-复方氨基酸是肠外营养的唯一氮源胰腺炎治疗策略8肠外营养制剂-电解质n10%氯化钾n10%氯化钠n10%葡萄糖酸钙n25%硫酸镁n甘油磷酸钠(格利福斯,Glycophos)(磷需肾脏排出，肾功不全者慎用)胰腺炎治疗策略89肠外营养制剂-电解质10%氯化钾胰腺炎治疗策略89肠外营养制剂-维生素n水乐维他(Soluvit)-含9种水溶性维生素(B1、B2、B6、B12、烟酰胺、泛酸、H、C和叶酸)n维他利匹特(Vitalipid)-含4种脂溶性维生素（A、D、E、K）nPN时需每日补充水溶性维生素；短期PN可不必补充脂溶性维生素(体内有贮备)。胰腺炎治疗策略90肠外营养制剂-维生素水乐维他(Soluvit)-含9种水溶性肠外营养制剂-微量元素n复方微量元素制剂-安达美(Addamel)含9种元素：铬、铜、锰、钼、硒、锌、氟、碘n短期PN一般不会发生缺乏症，若禁食超过一月者应予补充胰腺炎治疗策略91肠外营养制剂-微量元素复方微量元素制剂-安达美(Addame肠外营养的实施n由医师和护士组成专门营养小组n全营养混合液(TNA)的配制-3L袋n输液途径：周围或中心静脉；后者多采用颈内静脉或锁骨下静脉n输注速度：24hr连续均匀、缓慢点注胰腺炎治疗策略92肠外营养的实施由医师和护士组成专门营养小组胰腺炎治疗策略92急性胰腺炎热卡计算nHarris-Benedict方程计算能量：男性病人：REE=66.5+13.75W+5H6.75A女性病人：REE=665.1+9.56W+1.85H4.68AAEE=BEEAF(活动因素)IF(手术创伤、感染)TF(发热)nSAP热卡:2530kcal/kg3540kcal/kgn每日供氮量：0.20.3g/kg.dn糖脂比：3:2胰腺炎治疗策略93急性胰腺炎热卡计算Harris-Benedict方程计算能量热、氮需要量热量氮量(kcal/kg.d)(g/kg.d)基本需要250.15中等应激30350.20.3重度应激40500.4胰腺炎治疗策略94热、氮需要量肠内营养(EN)的必要性n改善肠粘膜屏障功能，提供谷氨酰胺等肠粘膜细胞所需要的组织特需营养。n促进肠蠕动功能的恢复，n加速门静脉系统的血液循环，促使胃肠道激素的分泌胰腺炎治疗策略95肠内营养(EN)的必要性改善肠粘膜屏障功能，提供谷氨酰胺等肠肠内营养的目的n减少细菌移位n提供肠道营养、增强免疫功能n维护肠粘膜屏障功能胰腺炎治疗策略96肠内营养的目的减少细菌移位胰腺炎治疗策略96肠道屏障n机械屏障n免疫屏障n生物屏障n肠道蠕动胰腺炎治疗策略97肠道屏障机械屏障胰腺炎治疗策略97肠道菌群移位n肠通透性增加n局部免疫功能受抑胰腺炎治疗策略98肠道菌群移位肠通透性增加胰腺炎治疗策略98肠内营养对胰腺分泌的影响n肠内营养的组成蛋白质、脂肪能刺激胰腺分泌，碳水化合物影响较小。n肠内喂养部位空肠管饲对胰腺几无刺激。胰腺炎治疗策略99肠内营养对胰腺分泌的影响肠内营养的组成胰腺炎治疗策略99早期肠内营养的可行性 Eatock等对26例SAP患者在人院后48h内即通过鼻小肠管给予EN，有22例患者能很好的耐受，所有患者在EN的过程中，EN末使AP的病情恶化，提示对SAP患者早期进行EN是安全的。EatockFC.Nasogastricfeedinginsevereacutepancreatitismaybepracticalandsafe.IntJpancreatol,2000，28:23-29胰腺炎治疗策略100早期肠内营养的可行性Eatock等对26例SAP患者在人肠内营养途径n经内镜或X线透视下放置鼻空肠喂饲管n经腹腔镜行空肠造瘘术n手术时行空肠造瘘术胰腺炎治疗策略101肠内营养途径胰腺炎治疗策略101内镜下放置鼻空肠营养管胰腺炎治疗策略102内镜下放置鼻空肠营养管胰腺炎治疗策略102肠内营养剂的实施n半要素膳是目前理想的肠内营养剂n起始浓度为6%-10%，用微泵灌注40-60ml/h,每12小时按25ml/h递增，达到预期液量后增加浓度。n在 3-5天 后 达 到 全 浓 度(24%)的 用 量(2000ml)nEN液有一定粘滞性，常需输液泵均匀输注。胰腺炎治疗策略103肠内营养剂的实施半要素膳是目前理想的肠内营养剂胰腺炎治疗策略免疫营养n增强肠黏膜屏障功能n减少内毒素和细菌移位，n减少炎性细胞因子的产生，n明显降低术后病人炎症反应和病死率胰腺炎治疗策略104免疫营养增强肠黏膜屏障功能胰腺炎治疗策略104 谷氨酰胺n是蛋白质合成的前体物质，也是嘌呤、嘧啶、核酸等物质合成的前体和氮源的提供者；n谷氨酰胺也是肾内氨生成的最重要底物，参与体内酸碱失衡的调节；n体内各组织中运送氮源。n是肠黏膜上皮细胞及免疫细胞的主要能源物质。胰腺炎治疗策略105谷氨酰胺是蛋白质合成的前体物质，也是嘌呤、嘧啶、3脂肪酸n能减少前列腺素、白细胞三烯、IL-1和TNF释放；n减轻血管收缩和炎症反应；n提高36脂肪酸比率，降低全身炎症反应。胰腺炎治疗策略1063脂肪酸能减少前列腺素、白细胞三烯、IL-1和TN 精氨酸n是人体半必需氨基酸，临床上常用的是L-精氨酸。n促进生长和精氨酸正氮平衡作用n促进胰岛素及生长激素分泌，刺激机体释放催乳素、生长抑素、胰多肽和高血糖素，纠正代谢紊乱。胰腺炎治疗策略107精氨酸是人体半必需氨基酸，临床上常用的是L-精氨营养支持方法nTPN？nEN？胰腺炎治疗策略108营养支持方法TPN？胰腺炎治疗策略108肠外与肠内营养的比较研究 Kalfarentzos等进行了一项前瞻性随机试验。对入院48小时内确诊SAP的病人进行营养支持，其中18例病人接受经鼻空肠管半要素膳的肠内营养，20例接受TPN。结果显示：EN组病人耐受良好，各实验室指标及临床症状无异常变化，并发症发生率小于TPN组(P0.05)，脓毒血症发生率小于TPN组(P0.01)。其费用仅是TPN的1/3。KalfarentzosF,eta1BJSurg，1997,184:1665-1669.胰腺炎治疗策略109肠外与肠内营养的比较研究Kalfarentzos等进行肠外与肠内营养的比较研究 Windsor等在临床随机对照实验中发现，接受EN的AP患者，SIRS、败血症和器官衰竭症状改善，重症监护时间缩短，CRP、APACHE-评分显著下降，而且血浆内毒素水平也下降。WindsorAC,eta1.Comparedwithparenteralnutrition,enteralfeedingattenuatestheacutephaseresponseandimprovediseaseseverityinacutepancreatitis.Gut,1998，42:431-435胰腺炎治疗策略110肠外与肠内营养的比较研究Windsor等在临床随机对照实肠外与肠内营养的比较肠外营养n易纠正水、电紊乱n较快达到营养平衡n相对方便n病人容易接受肠内营养n简便、安全n经济、高效n符合生理途径n保护肠粘膜、防止细菌移位胰腺炎治疗策略111肠外与肠内营养的比较肠外营养肠内营养胰腺炎治疗策略111营养支持的特殊问题 高血糖症高血糖症 n减少热量摄入，特别是双能源系统中的葡萄糖负荷。n增加脂肪乳剂在非蛋白质热量中的比例，但一般不超过50，以免导致高脂血症的发生。n适当应用外源性胰岛素，加强血糖监测，血糖浓度一般调整在5.6-8.3mmol/L为宜，最高值不超过11.2mmolL。胰腺炎治疗策略112营养支持的特殊问题高血糖症胰腺炎治疗策略112营养支持的特殊问题 高血脂性高血脂性SAPSAP或伴有高脂血症的或伴有高脂血症的SAPSAPn营养支持时限制或禁用外源性脂肪乳剂n加强血脂的动态监测，当甘油三酯浓度高于4.4mmol/L，输入脂肪乳剂6h后仍不能廓清者，应禁止输入脂肪乳剂。胰腺炎治疗策略113营养支持的特殊问题高血脂性SAP或伴有高脂血症的SAP胰营养支持的特殊问题 低白蛋白血症低白蛋白血症1.营养支持的同时补充外源性人体白蛋白，早期即提供，全病程合理补充。2.在内环境相对稳定，感染基本控制时，应用生长激素有明显促进白蛋白等蛋白质合成的作用，最大限度地改善脏器细胞代谢功能并促进对营养物质的利用。胰腺炎治疗策略114营养支持的特殊问题低白蛋白血症胰腺炎治疗策略114营养支持的特殊问题 肠道屏障功能障碍肠道屏障功能障碍1.尽早将肠外营养转向肠内营养，重视对G1n双肽的应用。2.选择肠内营养制剂时首选要素饮食配方及含有G1n、Arg、-3FA、核苷酸的免疫营养。胰腺炎治疗策略115营养支持的特殊问题肠道屏障功能障碍胰腺炎治疗策略115营养方法的选择n当肠道不能应用时，从肠外给予营养。n当肠道有功能，且能安全使用时，应用它。胰腺炎治疗策略116营养方法的选择当肠道不能应用时，从肠外给予营养。胰腺炎治疗策AP与韦尼克脑病(Wernicke)n病因：维生素B1缺乏导致的急性神经精神反应。n诱因：慢性酗酒、妊娠呕吐、重症感染、长期禁食、肠外静脉营养等。nAP患者：长期禁食、vitB1摄入减少及输注葡萄糖。胰腺炎治疗策略117AP与韦尼克脑病(Wernicke)病因：维生素B1缺乏导致AP与韦尼克脑病n临床特征：1.眼运动异常-眼球水平震颤、垂直震颤、眼球活动受限，视物模糊。2.意识紊乱-头晕耳鸣、听力下降、恶心呕吐、意识混乱，甚至抽搐、昏迷。3.共济失调。nMRI、PET：可能早期发现脑部异常信号胰腺炎治疗策略118AP与韦尼克脑病临床特征：胰腺炎治疗策略118AP与韦尼克脑病n处理-应通过肠外途径给予，首剂至少100mg。nSAP-应预防性给予VitB150-100mg/d，已合并WE患者，可加大到300mg/d。胰腺炎治疗策略119AP与韦尼克脑病处理-应通过肠外途径给予，首剂至少100mg急性胰腺炎治疗中的一些争议nAP患者是否一定要胃肠减压？n胆碱能药物能止痛吗？n有没有真正有效抑制胰腺外分泌的药物，加贝酯？乌司他丁？抑肽酶？氟尿嘧啶？生长抑素？中药？n胃酸抑制剂在AP治疗中是否有帮助？n血液滤过：时间选择、持续时间、疗效胰腺炎治疗策略120急性胰腺炎治疗中的一些争议AP患者是否一定要胃肠减压？胰腺炎Thank you!谢 谢 !胰腺炎治疗策略121Thankyou!胰腺炎治疗策略121