胰岛素自身免疫综合征示范课件

胰岛素自身免疫综合征胰岛素自身免疫综合征1（优选）胰岛素自身免疫综合征（优选）胰岛素自身免疫综合征2现病史现病史 患者于患者于20002000年体检发现空腹血糖年体检发现空腹血糖7.2mmol/l7.2mmol/l，此，此后多次查空腹血糖波动在后多次查空腹血糖波动在78mmol/l78mmol/l，无多尿、多饮，无多尿、多饮，消瘦、烦渴症状，诊断为消瘦、烦渴症状，诊断为“2“2型糖尿病型糖尿病”，口服，口服“消渴丸消渴丸5 5粒，粒，3/3/日，二甲双胍日，二甲双胍0.50.5，2/2/日日,中药等中药等”治疗，空腹血糖控制在治疗，空腹血糖控制在79mmol/l79mmol/l。201011 201011月患者月患者因因“腹股沟斜疝修补手术腹股沟斜疝修补手术”，术前换用人胰岛素治，术前换用人胰岛素治疗，术后改为疗，术后改为“优泌林优泌林70/30 70/30 早早14u14u，晚，晚14u14u，出现，出现过睡前低血糖症，后调整为优泌林过睡前低血糖症，后调整为优泌林70/30 70/30 早早1820u1820u皮下注射皮下注射”长期应用，监测空腹血糖长期应用，监测空腹血糖56mmol/l56mmol/l，偶，偶有清晨末梢血糖有清晨末梢血糖34mmol/l34mmol/l，但无心慌、胸闷、饥饿、，但无心慌、胸闷、饥饿、出汗症状，未在意。出汗症状，未在意。现病史 患者于2000年体检发现空腹血糖7.2mmol/3现病史现病史现病史4现病史现病史 近半年来患者体重降低近半年来患者体重降低4kg4kg，无明显多尿、口渴、多，无明显多尿、口渴、多饮，未再出现夜间心慌、出汗、饥饿症状，饮，未再出现夜间心慌、出汗、饥饿症状，3 3个月前测个月前测糖化血红蛋白糖化血红蛋白8.7%8.7%，空腹胰岛素，空腹胰岛素322uIU/ml322uIU/ml；1010天前测天前测糖化血红蛋白糖化血红蛋白9.8%9.8%，空腹胰岛素，空腹胰岛素243.9uIU/ml243.9uIU/ml，患者一，患者一直无毛发脱落、皮肤变黑，无视物不清、足部麻木、疼直无毛发脱落、皮肤变黑，无视物不清、足部麻木、疼痛，无腹泻便秘交替。痛，无腹泻便秘交替。现病史 近半年来患者体重降低4kg，无明显多尿、口渴5胰岛素变化趋势胰岛素变化趋势 医院医院201112201112至至20128102012810腹部超声（腹部超声（201112)201112)肝、胰、脾无异常，胆肝、胰、脾无异常，胆囊多发息肉。囊多发息肉。胰岛素（胰岛素（2012520125）322.3uIU/L322.3uIU/L。空腹血糖（空腹血糖（2012820128）13.96mmol/l13.96mmol/l，胰岛素，胰岛素（2012820128）243.9uIU/L243.9uIU/L。糖化血红蛋白（糖化血红蛋白（2012520125）8.7%8.7%；（2012820128）9.8%9.8%。2012-1-6停用胰岛素胰岛素变化趋势 医院201112至2012810 6既往史既往史20102010年年1111月及月及20112011年年1212月两次性腹股沟斜疝修月两次性腹股沟斜疝修补手术，余无特殊。补手术，余无特殊。个人史个人史2020岁结婚，育有岁结婚，育有3 3子，妻子患有高血压，子，妻子患有高血压，3 3个儿个儿子健康。子健康。家族史父母去世，母亲曾患有糖尿病，家族史父母去世，母亲曾患有糖尿病，2 2个弟弟患有个弟弟患有糖尿病。糖尿病。既往史2010年11月及2011年12月两次性腹股沟斜疝修补7查体查体 血压血压110/60mmHg，BMI22kg/。全身皮。全身皮下脂肪薄，全口义齿，心肺腹未见明显异常，双侧下脂肪薄，全口义齿，心肺腹未见明显异常，双侧肢体感觉对称，双侧足背动脉搏动减弱，双侧病理肢体感觉对称，双侧足背动脉搏动减弱，双侧病理征阴性。征阴性。查体 8入院后辅助检查入院后辅助检查2012815 2012815 我院随机血糖我院随机血糖19mmol/l19mmol/l。尿常规尿糖定性。尿常规尿糖定性试验试验1000mg/dl1000mg/dl，尿酮体试验阴性。，尿酮体试验阴性。血、大便常规正常。血、大便常规正常。血生化葡萄糖血生化葡萄糖13.57mmol/L13.57mmol/L、无机磷、无机磷0.73mmol/L0.73mmol/L、糖化血清蛋白糖化血清蛋白384.2umol/L384.2umol/L、TG 0.50mmol/LTG 0.50mmol/L、LDL LDL 2.20mmol/L2.20mmol/L、HDL1.36mmol/lHDL1.36mmol/l，肝肾功能正常。，肝肾功能正常。入院后辅助检查2012815 我院随机血糖19mmol/l。9入院后辅助检查入院后辅助检查糖化血白蛋白糖化血白蛋白27.19%27.19%；糖化血红蛋白；糖化血红蛋白9.8%9.8%；尿微量尿白蛋白尿微量尿白蛋白/肌酐肌酐8mg/g8mg/g；ESR 8mm/hESR 8mm/h；抗核抗体、抗双链；抗核抗体、抗双链DNADNA抗体阴性；抗体阴性；IAA IAA、ICA ICA、GADGAD结果未回；查真胰岛素、脂联素结果未回；查真胰岛素、脂联素未回。未回。心电图示窦性心动过缓伴不齐心电图示窦性心动过缓伴不齐 心电图正常范围。心电图正常范围。入院后辅助检查糖化血白蛋白27.19%；糖化血红蛋白9.8%10辅助检查辅助检查甲功七项甲功七项TT4TT4107.3107.3nmol/Lnmol/LTT3TT31.371.37nmol/Lnmol/LFT3FT35.095.09pmol/Lpmol/LFT4FT416.1716.17pmol/Lpmol/LTSHTSH0.800.80mu/Lmu/LTGAbTGAb6.46.4IU/mLIU/mLTPOAbTPOAb71.471.4IU/mLIU/mL辅助检查甲功七项TT4107.3nmol/LTT31.37n11皮质醇节律皮质醇节律ACTHACTHpmol/Lpmol/LF Fnmol/Lnmol/L0AM0AM3.773.7795.295.28AM8AM4.284.28386.4386.44PM4PM2.202.20205.3205.3皮质醇节律ACTHF0AM3.7795.28AM4.28381275gOGTT75gOGTT延长试验延长试验时间时间（h h）血糖血糖（mmol/Lmmol/L）胰岛素胰岛素（mU/LmU/L）C-C-肽肽（ng/mLng/mL）0 013.5713.57158.1158.12.452.451 123.0623.06176.7176.73.013.012 227.4727.47204.8204.83.73.73 320.5420.54206.0206.03.583.584 417.0717.07210.5210.53.493.495 515.2415.24211.3211.33.283.2875gOGTT延长试验时间血糖胰岛素C-肽013.5715813饥饿试验饥饿试验饥饿饥饿2424小时患者未出现低血糖症，监测最低末梢血小时患者未出现低血糖症，监测最低末梢血糖糖8.2mmol/L8.2mmol/L。饥饿试验饥饿24小时患者未出现低血糖症，监测最低末梢血糖8.14动态血糖监测动态血糖监测15C肽（ng/mL）C肽（ng/mL）家族史父母去世，母亲曾患有糖尿病，2个弟弟患有糖尿病。35mmol/l，静脉泵入0.96mmol/l，胰岛素（20128）243.7%，空腹胰岛素322uIU/ml；腹部超声（201112)肝、胰、脾无异常，胆囊多发息肉。指导下一步治疗饥饿24小时患者未出现低血糖症，监测最低末梢血糖8.5，2/日,中药等”治疗，空腹血糖控制在79mmol/l。7%，空腹胰岛素322uIU/ml；胰岛素自身免疫综合征？胰岛素自身免疫综合征？IAA、ICA、GAD结果未回；查真胰岛素、脂联素未回。胰岛素（mU/L）诺和灵R共静脉泵入8u（1.73mmol/L、糖化血清蛋白384.尿常规尿糖定性试验1000mg/dl，尿酮体试验阴性。57mmol/L、无机磷0.动态血糖监测C肽（ng/mL）动态血糖监测16动态血糖监测动态血糖监测17胰岛素耐量试验胰岛素耐量试验诺和灵诺和灵R共静脉泵入共静脉泵入8u（1.5h）即出现低血糖）即出现低血糖2.35mmol/l，静脉泵入，静脉泵入0.71.0u/h血糖基本血糖基本能维持于能维持于79mmol/l。胰岛素耐量试验诺和灵R共静脉泵入8u（1.5h）即出现低血糖18正常餐试验正常餐试验时间时间 血糖血糖（mmol/Lmmol/L）胰岛素胰岛素（mU/L mU/L）C C肽肽（ng/mLng/mL）0 0分钟分钟7.967.96149.5149.52.452.451 1小时小时13.6313.63227.5227.53.923.922 2小时小时14.4514.45273.6273.65.585.58正常餐试验时间 血糖（mmol/L）胰岛素（m19肿瘤标志物肿瘤标志物肿瘤标志物20骨代谢骨代谢骨代谢21血清血清IgGIgG亚类四项亚类四项血清IgG亚类四项22入院诊断入院诊断1.21.2型糖尿病型糖尿病 2.2.低血糖原因待诊低血糖原因待诊 胰岛素自身免疫综合征？胰岛素自身免疫综合征？3.3.腹股沟斜疝修补术后腹股沟斜疝修补术后入院诊断 1.2型糖尿病 23查房目的查房目的 明确诊断明确诊断 指导下一步治疗指导下一步治疗查房目的 明确诊断248%，空腹胰岛素243.57mmol/L、无机磷0.73mmol/L、糖化血清蛋白384.8%，空腹胰岛素243.胰岛素自身免疫综合征？胰岛素自身免疫综合征？查真胰岛素、脂联素未回。腹部超声（201112)肝、胰、脾无异常，胆囊多发息肉。C肽（ng/mL）50mmol/L、LDL 2.7%，空腹胰岛素322uIU/ml；胰岛素自身免疫综合征？5，2/日,中药等”治疗，空腹血糖控制在79mmol/l。（优选）胰岛素自身免疫综合征胰岛素变化趋势 医院201112至2012810IAA、ICA、GAD结果未回；2012-1-6停用胰岛素9uIU/ml，患者一直无毛发脱落、皮肤变黑，无视物不清、足部麻木、疼痛，无腹泻便秘交替。57mmol/L、无机磷0.0u/h血糖基本能维持于79mmol/l。IAA、ICA、GAD结果未回；空腹血糖（20128）13.8%，空腹胰岛素243.73mmol/L、糖化血清蛋白384.指导下一步治疗C肽（ng/mL）3、1年半前换用胰岛素，半年前反复出现低血糖症，动态血糖监测示夜间0点6点血糖24mmol/l；5，2/日,中药等”治疗，空腹血糖控制在79mmol/l。2mmol/l，此后多次查空腹血糖波动在78mmol/l，无多尿、多饮，消瘦、烦渴症状，诊断为“2型糖尿病”，口服“消渴丸5粒，3/日，二甲双胍0.胰岛素变化趋势 医院201112至2012810明确诊断近半年来患者体重降低4kg，无明显多尿、口渴、多饮，未再出现夜间心慌、出汗、饥饿症状，3个月前测糖化血红蛋白8.36mmol/l，肝肾功能正常。明确诊断（优选）胰岛素自身免疫综合征饥饿24小时患者未出现低血糖症，监测最低末梢血糖8.腹部超声（201112)肝、胰、脾无异常，胆囊多发息肉。9uIU/ml，患者一直无毛发脱落、皮肤变黑，无视物不清、足部麻木、疼痛，无腹泻便秘交替。个人史20岁结婚，育有3子，妻子患有高血压，3个儿子健康。病史特点病史特点1 1、男性，、男性，7474岁。岁。2 2、糖尿病史、糖尿病史1212年，口服降糖药治疗年，口服降糖药治疗1010年，血糖年，血糖控制尚可。控制尚可。3 3、1 1年半前换用胰岛素，半年前反复出现低血年半前换用胰岛素，半年前反复出现低血糖症，动态血糖监测示夜间糖症，动态血糖监测示夜间0 0点点6 6点血糖点血糖24mmol/l24mmol/l；OGTTOGTT试验试验4 4次胰岛素均超过次胰岛素均超过1000uIU/ml(317)1000uIU/ml(317)。IAAIAA阳性。近半年停用胰阳性。近半年停用胰岛素、口服药，未在出现低血糖症。复查空岛素、口服药，未在出现低血糖症。复查空腹胰岛素逐渐下降。腹胰岛素逐渐下降。8%，空腹胰岛素243.57mmol/L、无机磷0.病史特点25