胎盘早剥课件

第四节第四节胎盘早剥胎盘早剥Placental Abruption第四节胎盘早剥PlacentalAbruption1教学目的教学目的熟悉胎盘早剥的病因和发病机制掌握胎盘早剥的分类、诊断要点和处理原则掌握胎盘早剥对母儿的影响教学重点教学重点胎盘早剥的分类、临床表现和诊断教学难点教学难点胎盘早剥对母儿的影响、处理教学目的2妊娠妊娠2020周后或分娩期，周后或分娩期，正常位置正常位置的的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥宫壁剥离，称为胎盘早剥 定义定义妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出3妊娠晚期出血的重要原因之一，妊娠期的严重妊娠晚期出血的重要原因之一，妊娠期的严重并发症并发症晚期产后出血原因晚期产后出血原因所占比例（）所占比例（）胎盘早剥胎盘早剥31.7%前置胎盘前置胎盘12%宫颈病变宫颈病变7%脐带因素脐带因素1%无原因无原因40%妊娠晚期出血的重要原因之一，妊娠期的严重并发症晚期产后出血原41.孕妇血管病变孕妇血管病变2.机械因素机械因素(1)外力外力(2)脐带牵引脐带牵引3.宫腔内压力骤减宫腔内压力骤减4.子宫静脉压突然升高子宫静脉压突然升高5.其他：其他：病病因因1.孕妇血管病变病因5病理及类型病理及类型病理及类型6 病理变化：病理变化：主要病理变化是主要病理变化是主要病理变化是主要病理变化是底蜕膜出血底蜕膜出血底蜕膜出血底蜕膜出血 形成血肿形成血肿形成血肿形成血肿 胎盘自附着处剥离胎盘自附着处剥离胎盘自附着处剥离胎盘自附着处剥离出血出血出血出血 腹痛（持续性）腹痛（持续性）腹痛（持续性）腹痛（持续性）胎胎盘盘早早剥剥病理变化：胎盘早剥7胎盘早剥的主要病理变化是底蜕胎盘早剥的主要病理变化是底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘自附着膜出血，形成血肿，使胎盘自附着处剥离。处剥离。胎盘早剥课件8显性剥离显性剥离 Revealed Abruption剥离面积大，继续剥离面积大，继续出血，形成胎盘后出血，形成胎盘后血肿，使胎盘剥离血肿，使胎盘剥离部分不断扩大，当部分不断扩大，当血液冲开胎盘边缘，血液冲开胎盘边缘，沿胎膜与子宫壁之沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管向外流间经宫颈管向外流出出显性剥离RevealedAbruption剥离面积大9隐性剥离隐性剥离 Concealed Abruption胎盘边缘附着胎盘边缘附着与子宫壁上或与子宫壁上或胎膜与子宫壁胎膜与子宫壁未分离或胎头未分离或胎头固定于骨盆入固定于骨盆入口口隐性剥离ConcealedAbruption胎10混合出血 Mixed Hemorrhage当血液达到一当血液达到一定程度仍可冲定程度仍可冲开胎盘边缘和开胎盘边缘和胎膜经宫颈管胎膜经宫颈管流出流出混合出血MixedHemorrhage当血液达到一11胎盘早剥尤其是隐性剥离时，随着胎盘后血肿增大及压力增加，使血液渗入子宫肌层，造成肌纤维分离、变性及坏死。当血液浸入浆膜层时子宫表面出现紫蓝色瘀斑，在胎盘附着处特别显著，称为子宫胎盘卒中（uteroplacentalapoplexy）,又称子宫胎盘卒中子宫胎盘卒中胎盘早剥尤其是隐性剥离时，随着胎盘后血肿增大及压力增加，使血12胎盘早剥课件13 严重的胎盘早剥可能发生凝血功能障碍严重的胎盘早剥可能发生凝血功能障碍 从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放组织凝血活酶从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放组织凝血活酶激活母体凝血系统激活母体凝血系统DIC激活纤溶系统，产生大量激活纤溶系统，产生大量FDP消耗大量的凝血因子消耗大量的凝血因子凝血功能障碍凝血功能障碍严重的胎盘早剥可能发生凝血功能障碍14 妊娠晚期突然发生腹部持续性疼痛，伴有或妊娠晚期突然发生腹部持续性疼痛，伴有或不伴有阴道流血。不伴有阴道流血。度：多见于分娩期，胎盘剥离面积小，产后检度：多见于分娩期，胎盘剥离面积小，产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹即可诊断。查见胎盘母体面有凝血块及压迹即可诊断。度：胎盘剥离面为胎盘面积度：胎盘剥离面为胎盘面积1/31/3左右。突然发生左右。突然发生持续性腹痛。腹部检查见子宫大于妊娠周数，宫持续性腹痛。腹部检查见子宫大于妊娠周数，宫缩有间歇，胎位可扪及，胎儿存活。缩有间歇，胎位可扪及，胎儿存活。度：胎盘剥离面超过胎盘面积度：胎盘剥离面超过胎盘面积1/21/2。患者休克症。患者休克症状。腹部检查见子宫板状硬，于宫缩间歇时不能状。腹部检查见子宫板状硬，于宫缩间歇时不能松弛，胎位扪不清，胎心消失。松弛，胎位扪不清，胎心消失。若患者无凝血功能障碍属若患者无凝血功能障碍属aa，有凝血功能障碍属，有凝血功能障碍属bb。临床表现及分类临床表现及分类妊娠晚期突然发生腹部持续性疼痛，伴有或不伴有阴道流血15辅助检查辅助检查1.B型超声检查型超声检查2.实验室检查实验室检查(1)了解贫血程度及凝血功能了解贫血程度及凝血功能(2)若有子痫前期，了解肝肾功能等若有子痫前期，了解肝肾功能等(3)重症患者：重症患者：DIC筛选筛选试验试验纤溶确诊试验纤溶确诊试验辅助检查B型超声检查16病史与症状病史与症状查体与体征查体与体征辅助检查辅助检查鉴别诊断鉴别诊断诊断诊断病史与症状诊断18项目项目前置胎盘前置胎盘胎盘早剥胎盘早剥先兆子宫破裂先兆子宫破裂诱因：经产妇多见常有妊高症史梗阻性分娩及剖宫产史腹痛：无病急，剧烈强烈宫缩，阵发性腹痛阴道出血：外出血，出血量隐性出血或阵发性出血少量阴道出血，出现血尿与失血症状成正比贫血程度与外出血量不成正比子宫：软，与妊娠周数一致硬如板状，有压痛，子宫下段有压痛，宫底继续升高，出现病理性缩复环。胎儿：胎儿清楚，胎心一般正常出现窘迫或死亡多有窘迫阴道检查：子宫口可触及胎盘组织无胎盘组织触及无胎盘组织触及B超：胎盘下缘达到或胎盘位置正常，无特殊变化覆盖宫颈内口有胎盘后血肿体检：血红蛋白有所下降血红蛋白进行性下降无特殊变化胎盘检查：无凝血块压迹；胎膜胎盘母体面有凝血块无特殊变化破口距胎盘边缘在7cm及压迹以内项目前置胎盘19DIC与凝血功能障碍与凝血功能障碍产后出血产后出血羊水栓塞羊水栓塞急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭胎死宫内胎死宫内并发症并发症DIC与凝血功能障碍并发症201.纠正休克2.及时终止妊娠原则：一旦确诊，必须及时终止妊娠方法：根据胎次、早剥的严重程度，胎儿 宫内状况及宫口开大等情况而定 方式：(1)经阴道分娩 (2)剖宫产处理处理1.纠正休克处理21（1）经阴道分娩：经产妇一般情况较好经产妇一般情况较好 出血以显性为主出血以显性为主 宫口已开大，估计短时间内能迅速分宫口已开大，估计短时间内能迅速分 娩者娩者（1）经阴道分娩：22（2 2）剖宫产：）剖宫产：重型胎盘早剥，尤其是初产妇不能重型胎盘早剥，尤其是初产妇不能 在短时间内分娩者；在短时间内分娩者；胎盘早剥虽属轻型，但有胎儿窘迫；胎盘早剥虽属轻型，但有胎儿窘迫；重型胎盘早剥，胎儿已死，产妇病重型胎盘早剥，胎儿已死，产妇病 情恶化，但不能立即分娩者；情恶化，但不能立即分娩者；破膜引产后，产程无进展者。破膜引产后，产程无进展者。（2）剖宫产：233.防止产后出血 4.凝血功能障碍的处理（1）补充血容量及凝血因子）补充血容量及凝血因子输新鲜血：及时、足量输新鲜血：及时、足量输纤维蛋白原或新鲜冰冻血浆输纤维蛋白原或新鲜冰冻血浆输血小板输血小板（2）肝素：肝素有较强的抗凝作用，适用于）肝素：肝素有较强的抗凝作用，适用于DIC高高凝阶段及不能直接去除病因者凝阶段及不能直接去除病因者（3）抗纤溶剂：若病因已去除，）抗纤溶剂：若病因已去除，DIC处于纤溶亢进处于纤溶亢进阶段，出血不止时则可应用阶段，出血不止时则可应用5.预防肾功能衰竭3.防止产后出血24病例病例27岁初孕妇，妊娠岁初孕妇，妊娠33周，自觉头痛眼花一周，经治疗周，自觉头痛眼花一周，经治疗5日未见显效。今晨日未见显效。今晨4时突然出现腹痛并逐渐加重时突然出现腹痛并逐渐加重,伴阴伴阴道流血道流血，呈持续性，呈持续性.入院查体：收缩压为入院查体：收缩压为70mmHg，舒张压测不出，腹部，舒张压测不出，腹部压痛明显，板样硬。压痛明显，板样硬。B超提示胎盘后血肿，胎心已消超提示胎盘后血肿，胎心已消失失问题：问题：1.诊断？2.如何处理？病例27岁初孕妇，妊娠33周，自觉头痛眼花一周，经治疗5日未25复习思考题复习思考题1.简述胎盘早剥与前置胎盘的鉴别要点。简述胎盘早剥与前置胎盘的鉴别要点。2.简述胎盘早剥的高危因素。简述胎盘早剥的高危因素。复习思考题1.简述胎盘早剥与前置胎盘的鉴别要点。26第五节第五节羊羊水水过过多多Polyhydramnios第五节羊水过多Polyhydramnios27定义定义凡凡在在妊妊娠娠任任何何时时期期羊羊水水量量超超过过2000ml者。者。发病率发病率0.5%1%定义28病因病因胎儿畸形胎儿畸形18%40%羊水过多合并畸形羊水过多合并畸形神神经经系系统统畸畸形形占占50%，无无脑脑儿儿、脑脑膨出及脊柱裂多见。膨出及脊柱裂多见。其次为消化道闭锁。其次为消化道闭锁。病因胎儿畸形29病因病因多胎妊娠多胎妊娠胎盘脐带病变胎盘脐带病变如：胎盘绒毛血管瘤、脐带帆状附着如：胎盘绒毛血管瘤、脐带帆状附着妊娠合并症及部分胎儿疾病妊娠合并症及部分胎儿疾病如：妊娠期糖尿病（如：妊娠期糖尿病（GDM）血型不合血型不合重度贫血重度贫血急性肝炎等急性肝炎等特发性特发性病因多胎妊娠30诊断诊断临床表现临床表现1.急性羊水过多急性羊水过多多发于多发于2024周，症状及体征明显。周，症状及体征明显。2.慢性羊水过多慢性羊水过多常常发发于于2832周周，宫宫高高、腹腹围围超超标标，胎胎位位不不清清，胎胎心心音音遥远。遥远。易并发妊高征、胎位异常、早产、产后出血。易并发妊高征、胎位异常、早产、产后出血。诊断临床表现31诊断诊断辅助检查辅助检查1.B超超：AFV7cm/8cm，AFI18cm或或20cm或或25cm。2.羊膜腔造影及胎儿造影羊膜腔造影及胎儿造影3.羊水及母血羊水及母血AFP检测检测诊断辅助检查32处理处理1.合并畸形合并畸形及时终止妊娠及时终止妊娠2.合并正常胎儿合并正常胎儿处理1.合并畸形及时终止妊娠33处理处理2.合并正常胎儿合并正常胎儿（1）穿穿刺刺放放羊羊水水500ml/小小时时，总总量量1500ml/次。次。（2）吲哚美辛）吲哚美辛抑制利尿，减少羊抑制利尿，减少羊（3）妊娠）妊娠37周，胎儿成熟，可终止妊娠周，胎儿成熟，可终止妊娠（4）继续妊娠、治疗、观察继续妊娠、治疗、观察处理2.合并正常胎儿34第六节第六节羊水过少羊水过少Oligohydramnios第六节羊水过少Oligohydramnios35定义定义妊娠晚期羊水量少于妊娠晚期羊水量少于300ml者者发病率发病率0.4%4%围产儿预后受影响围产儿预后受影响定义妊娠晚期羊水量少于300ml者36病因病因1.胎儿畸形胎儿畸形泌尿系异常、肺发育不全泌尿系异常、肺发育不全2.胎盘功能不良胎盘功能不良3.羊膜病变羊膜病变4.胎膜早破胎膜早破5.其它其它孕妇脱水，血容量不足；孕妇应用孕妇脱水，血容量不足；孕妇应用某些药物如利尿剂等亦可引起羊水过少某些药物如利尿剂等亦可引起羊水过少6.原因不明原因不明病因1.胎儿畸形泌尿系异常、肺发育不全37诊诊 断断临床表现临床表现胎胎动动时时腹腹痛痛，宫宫高高、腹腹围围小小，临临产产时时宫宫缩缩易易不不协协调、产程延长；胎体粘连、胎肺发育不全调、产程延长；胎体粘连、胎肺发育不全羊羊水水过过少少容容易易发发生生胎胎儿儿窘窘迫迫和和新新生生儿儿窒窒息息，围围生生儿死亡率儿死亡率诊断临床表现38诊诊 断断B超诊断超诊断AFV2cm羊水过少羊水过少AFV1cm严重羊水过少严重羊水过少AFI8cm羊水偏少羊水偏少AFI5cm羊水过少羊水过少羊水直接测量羊水直接测量胎儿电子监护仪检查胎儿电子监护仪检查诊断B超诊断39处处理理1.羊膜腔输液羊膜腔输液37、0.9%NS100700ml2.补液补液口服补液口服补液静脉补液（静脉补液（15002000ml）3.终止妊娠终止妊娠处理1.羊膜腔输液40第七节第七节多胎妊娠多胎妊娠第七节多胎妊娠41双胎妊娠双胎妊娠Twinpregnancy/gestation双胎妊娠Twinpregnancy/ge42教学目的教学目的了解双胎妊娠的定义及发生率熟悉双胎妊娠的分类掌握双胎妊娠的并发症教学重点教学重点双胎妊娠的主要并发症教学难点教学难点双胎妊娠分类妊娠期、分娩期主要并发症教学目的43Incidenceandmorbidity（双胎发生率及死亡率）Hellin根据大量资料统计，多胎妊娠的发生率为1:89n-1。双胎妊娠的发生率仅1左右，但其围产期死亡率为10。Incidenceandmorbidity（双胎发生率44双胎发生的有关因素（Factorsoftwinpregnancyincidence）Levelofgonadotropin(血促性腺激素水平)Hereditaryfactor(遗传因素)Inductionofovulation(促排卵药物)Assistedreproductivetechnique,ART（辅助生育技术）Test-tubebaby（俗称试管婴儿）双胎发生的有关因素（Factorsoftwinpre45Classificationoftwinpregnancy双胎妊娠的类型及特点Classificationoftwinpre46dizygotictwins/fraternaltwins双卵双胎dizygotictwins/fra47Monozygotictwins/identicaltwins单卵双胎根据单卵双胎卵子受精后分裂时间不同：dichorionic,/diamniotic（双羊膜囊双绒毛膜单卵双胎）monochorionic/diamniotic（双羊膜囊单绒毛膜单卵双胎）monochorionic/monoamniotic（单羊膜囊单绒毛膜单卵双胎）Monozygotictwins/identic48胎盘早剥课件49conjoinedtwinsconjoinedtwins50Diagnosis&Differential diagnosis诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断1.病史及临床表现2.产科检查3.B型超声检查双胎妊娠应与葡萄胎、单胎合并羊水过多、巨大儿、畸形儿、妊娠合并卵巢囊肿或子宫肌瘤等鉴别Diagnosis&Differentialdiagn51Maternal and Fetal Complications （母亲及胎儿并发症）（母亲及胎儿并发症）MaternalandFetalComplica52Maternalcomplications（母亲并发症）（母亲并发症）anemia(贫血)hypertensivedisordercomplicatingpregnancy(妊高征)Intrahepaticcholestasisofpregnancy，ICP(妊娠肝内胆汁淤积症)Others（其他）：流产，胎膜早破，胎盘早剥，前置胎盘，宫缩乏力，产后出血，产褥感染等。Maternalcomplications（母亲并发症）53Case（病例）患者，27岁，孕2产0，停经352周。4周前自觉瘙痒，瘙痒部位最初为手掌和脚掌，逐渐发展为全身瘙痒，严重时患者难以入眠。2周前患者出现黄疸，尿色变深，粪便颜色变浅。实验室检查：血清胆酸升高肝功能测定，血清转氨酶轻度升高Case（病例）患者，27岁，孕2产0，停经352周。454fetalcomplications(胎儿并发症)pretermlabor(早产)Fetalgrowthretardation，FGR(胎儿生长受限)Twintotwintransfusionsyndrome,TTTS（双胎输血综合征）Others（其他）：胎位异常，脐带脱垂，胎头交锁或胎头碰撞，胎儿畸形（如联体儿）。fetalcomplications(胎儿并发症)pr55Treatment 处理处理妊娠期：定期产前检查，进食含高蛋白质、高维生素以及必需脂肪酸的食物；注意补充铁、叶酸及钙剂，预防贫血和妊娠期高血压疾病；应增加卧床休息时间，减少活动量，以防早产。Treatment处理妊娠期：56Treatment 处理处理双胎妊娠选择剖宫产的指征：第一胎儿为肩先露、臀先露；宫缩乏力致产程延长，经保守治疗效果不佳；胎儿窘迫，短时间内不能经阴道结束分娩；联体双胎孕周26周；严重妊娠并发症需尽快终止妊娠，如妊娠期高血压疾病、胎盘早剥等。Treatment处理双胎妊娠选择剖宫产的指征：57病案分析产妇，24岁，G1P0，停经36周，血压升高1周，无头晕眼花。查体：BP140/90mmHg，宫高39cm，腹围100cm，腹部检查可触及多个胎极，胎心140次/分，下肢水肿（）。化验：血常规：血红蛋白99.0g/L，尿常规：蛋白（），B超：BPD8.5cm，羊水5.0cm，胎盘后壁级早。请给出入院诊断病案分析58思考题联体双胎、寄生胎属于双卵双胎还是单卵双胎？简述双胎妊娠的母儿并发症。思考题59第八节第八节过期妊娠过期妊娠postternpregnancy第八节过期妊娠postternpregn60定义定义凡平时月经规则，妊娠达到或超过42周（294日）尚未分娩者，称过期妊娠。定义凡平时月经规则，妊娠达到或超过42周（294日）61原原因因过期妊娠的原因尚不明确。可能与妊娠末期雌、孕激素比例失调，如雌二醇分泌不足而孕酮水平增高；胎儿肾上腺皮质功能低下；内源性前列腺素分泌不足；头盆不称以及遗传等因素有关。原因过期妊娠的原因尚不明确。可能与妊娠末期雌、孕激素比例62病理病理胎盘其一为胎盘功能减退，胎盘大体检查，母体面呈片状或多灶性梗死及钙化，胎儿面及胎膜被胎粪污染呈黄绿色。其二为胎盘功能正常，胎盘外观与镜检同正常足月妊娠胎盘相似，仅体积、重量略有增加。病理胎盘63病理病理羊水妊娠42周后羊水量减少迅速，可减少至300ml以下。羊水胎粪污染率明显增高，是足月妊娠的的23倍。病理羊水64病理病理胎儿有两种生长类型：其一为正常生长。过期妊娠胎盘形态与功能基本正常者，能维持胎儿在宫内继续生长，使出生体重增加，体重可4000g。其二为成熟障碍，1020%过期妊娠并发胎儿成熟障碍综合征。临床可分为3期：期：为过度成熟，表现为胎脂明显减少，皮下脂肪层薄，皮肤干燥松驰有皱褶，头发和指甲很长，身材瘦长，形似“小老人”。期：胎儿缺氧，肛门括约肌松弛，胎粪排出，羊水及胎儿皮肤粪染，羊膜和脐带绿染，围生儿病率及死亡率最高。期：胎儿全身因粪染历时较长广泛着色，指（趾）甲和皮肤呈黄色，此期胎儿已渡过期危险阶段，其预后反较期好。病理胎儿有两种生长类型：65诊断诊断1.正确核实EDC详细询问月经、BBT、性交日期、早孕反应、孕早期妇科检查子宫大小、胎动情况、出现时间、B超孕囊大小、BPD、FL等、子宫大小。诊断1.正确核实EDC66诊断诊断2.判断胎盘功能（1）胎动记数30次/12小时正常；10次/12小时异常（2）尿E/C15正常10异常（3）胎监护 NST 每周2次（4）B超 每周12次 观察胎动、肌张力、呼吸运动（5）羊膜镜检查3.了解宫颈成熟度诊断2.判断胎盘功能67处理处理根据胎盘功能、胎儿大小、宫颈成熟度等综合分析，选择恰当的分娩方式。处理根据胎盘功能、胎儿大小、宫颈成熟度等68产前处理产前处理（1）终止妊娠的时机：宫颈成熟胎儿W4000g或胎儿生长受限胎动10次或NST无反应型OCT阳性或可疑尿E/C 羊水暗区 3cm或粪染 并发子痫前期重度或子痫产前处理（1）终止妊娠的时机：69产前处理产前处理（2）终止妊娠的方式：引产引产：胎盘功能无减退、胎儿无窘迫剖宫产剖宫产：胎盘功能减退、胎儿窘迫产前处理（2）终止妊娠的方式：70结束语当你尽了自己的最大努力时，失败也是伟大的，所以不要放弃，坚持就是正确的。WhenYouDoYourBest,FailureIsGreat,SoDonTGiveUp,StickToTheEnd结束语71感谢聆听不足之处请大家批评指导PleaseCriticizeAndGuideTheShortcomings演讲人：XXXXXX时间：XX年XX月XX日感谢聆听演讲人：XXXXXX 时 间：XX年72