胆汁淤积和自身免疫性肝病诊治专家共识课件

胆汁淤积性肝病诊治共识()中 华 医 学 会 肝 病 学 分 会 中 华 医 学 会 消 化 病 学 分 会 中 华 医 学 会 感 染 病 学 分 会胆汁淤积性肝病诊治共识()中华医学会肝病学分会 中华医学会1概述n总字数：n推荐意见：条n参考文献：条参加本共识撰写和讨论的专家人员名单（排名不分先后，按姓氏汉语拼音为序）参加本共识撰写和讨论的专家人员名单（排名不分先后，按姓氏汉语拼音为序）陈成伟陈成伟成成军军窦晓光窦晓光段钟平段钟平范建高范建高傅青春傅青春高春芳高春芳韩韩涛涛韩韩英英侯金林侯金林胡和平胡和平胡锡琪胡锡琪黄建荣黄建荣贾贾继东继东刘玉兰刘玉兰陆伦根陆伦根马马雄雄茅益民茅益民南月敏南月敏牛俊奇牛俊奇邱德凯邱德凯任任红红尚尚佳佳唐唐红红王贵强王贵强王建设王建设王吉耀王吉耀王王磊磊王宇王宇明明魏魏来来谢谢青青谢渭芬谢渭芬许建明许建明徐铭益徐铭益徐小元徐小元杨长青杨长青杨云生杨云生尤尤红红曾民德曾民德张文宏张文宏张跃新张跃新庄庄辉辉周新民周新民邹晓平邹晓平概述总字数：参加本共识撰写和讨论的专家人员名单（排名不分先后2胆汁淤积定义可出现高胆红素血症，严重者可导致肝衰竭甚至死亡肝内外各种原因造成胆汁形成、分泌和排泄障碍，胆汁流不能正常流入十二指肠而进入血液的病理状态疾病定义病情进展瘙痒、乏力、尿色加深和黄疸等早期常无症状仅表现为和水平升高临床表现胆汁淤积定义可出现高胆红素血症，严重者可导致肝衰竭甚至死亡肝3自身免疫性肝病定义一组免疫介导的肝脏损伤分型以胆系损害及胆汁淤积为主型原发性胆汁性肝硬化胆管炎（）原发性硬化性胆管炎（）以肝炎为主型自身免疫性肝炎()重叠综合征自身免疫性肝病定义4胆汁淤积性肝病定义肝脏损害胆汁淤积本身类型：肝内胆汁淤积：肝细胞和胆管细胞肝外胆汁淤积各种原因使肝脏病变导致胆汁淤积为主要表现的肝胆疾病统称胆汁淤积性肝病胆汁淤积性肝病定义肝脏损害进一步加重胆汁淤积本身类型：各种原5肝内和肝外胆汁淤积肝细胞功能障碍或毛细胆管、细胆管()、区域胆管()、节段胆管()、左右肝管、胆总管至肝胰壶腹的病变或阻塞所致胆汁淤积肝内胆汁淤积：肝外胆汁淤积：肝内和肝外胆汁淤积肝细胞功能障碍或毛细胆管、细胆管(隐性黄疸：血清总胆红素之间黄疸胆汁淤积主要临床表现：高胆红素血症瘙痒皮肤黄色瘤及色素沉积脂肪泻等黄疸和胆汁淤积的区别和联系胆红素升高致使皮肤、粘膜和巩膜发黄11黄疸和胆汁淤积的区别和联系黄疸胆汁淤积胆汁淤积性黄疸并非所有胆汁淤积都出现黄疸，反之亦然黄疸和胆汁淤积的区别和联系黄疸胆汁淤积胆汁淤积性黄疸并非所有12系统证据质量及推荐强度等级表 系统证据质量及其定义证据级别定义高质量()非常确信估计的效应值接近真实的效应值，进一步研究也不可能改变该估计效应值的可信度中等质量()对估计的效应值确信程度中等，估计值有可能接近真实值，但仍存在二者不相同的可能性，进一步研究有可能改变该估计效应值的可信度。低质量()对估计的效应值的确信程度有限：估计值与真实值可能大不相同。进一步研究极有可能改变该估计效应值的可信度。极低质量()对估计的效应值几乎没有信心：估计值与真实值很可能完全不同。对效应值的任何估计都很不确定系统证据质量及推荐强度等级表 系统证据质量及其定义证据级13系统证据质量及推荐强度等级表 系统推荐强度等级推荐强度具体描述强推荐(级)明确显示干预措施利大于弊或者弊大于利弱推荐(级)利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当系统证据质量及推荐强度等级表 系统推荐强度等级推荐强度具体14胆汁淤积性肝病诊断标准胆汁淤积性肝病：肝脏生化检查发现超过正常上限倍，且超过正常上限倍进进行行性性家家族族性性肝肝内内胆胆汁汁淤淤积积()和和型型及及良良性性复复发发性性肝肝内内胆胆汁汁淤淤积积()等，可不高等，可不高诊断标准胆汁淤积性肝病诊断标准胆汁淤积性肝病：进行性家族性肝内胆汁淤15l肝脏生化检查发现超过正常上限倍，且超过正常上限倍可诊断胆汁淤积性肝病()。但在 和型及等，可不高()l或超声内镜不能明确诊断时可考虑进行()l腹部超声是区分肝内和肝外胆汁淤积首选影像学检查方法，胆总管扩张且内径超过以上提示肝外梗阻()。当腹部超声不能明确胆管扩张时，推荐行和或超声内镜检查，并检测病毒性肝炎标志物和肝病相关自身抗体如等()l对于无法解释的肝内胆汁淤积且阴性者应考虑肝活组织检查()。对于阴性及肝活组织检查未能确诊患者，有条件者可考虑基因检测()l胆汁淤积早期，仅有胆汁淤积相关酶学指标(和)和胆汁酸升高，可不出现黄疸。黄疸者需排除遗传性高胆红素血症和血液系统疾病()共识推荐意见疾病的诊断推荐意见肝脏生化检查发现超过正常上限倍，且超过正常上限倍可诊断胆汁淤16治疗原则注释：原发性胆汁性肝硬化；：原发性硬化性胆管炎；：熊去氧胆酸最有效治疗：治疗原发病手术或经内镜取结石手术切除肿瘤PBC和PSC：UDCA药物性和酒精性肝病：及时停用有关药和戒酒乙型和丙型病毒性肝炎：抗病毒治疗自身免疫性肝炎：可用皮质激素取得缓解去除病因主要药物：l熊去氧胆酸lS-腺苷蛋氨酸对症治疗治疗原则注释：原发性胆汁性肝硬化；：原发性硬化性胆管炎；：17熊去氧胆酸和腺苷蛋氨酸可用于治疗多种肝病所致的胆汁淤积共识推荐意见疾病的治疗免疫机制介导的胆汁淤积需充分权衡治疗收益和可能的不良反应，可试用肾上腺糖皮质激素()积极内科治疗无效时也可考虑应用非生物型人工肝方法治疗()出现严重肝衰竭者可以考虑肝移植()熊去氧胆酸日()腺苷蛋氨酸初始治疗使用注射用，每日，肌肉或静脉注射，共两周维持治疗，使用片，每日()熊去氧胆酸和腺苷蛋氨酸可用于治疗多种肝病所致的胆汁淤积共识推18、和药物性胆汁淤积见相关诊治共识或指南，在此共识里不再赘述本共识重点介绍了遗传性胆汁淤积性肝病和妊娠肝内胆汁淤积诊断和处理简要介绍了病毒性肝病、酒精性和非酒精性肝病合并胆汁淤积诊断和处理。常见胆汁淤积性肝病诊断和治疗、和药物性胆汁淤积见相关诊治共识或指南，在此共识里不再赘述19；自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎原发性胆汁性肝硬化原发性胆汁性肝硬化原发性硬化性胆管炎原发性硬化性胆管炎；自身免疫性肝炎原发性胆汁性肝硬化原发性硬化性胆管炎20原发性胆汁性肝硬化胆管炎（,）肝细胞胆管YearsPrevalenceper100,000persons196919922002198010203040肝内小叶间胆管损伤发病率逐年增加,.原发性胆汁性肝硬化胆管炎肝细胞胆管YearsPrevalen21 自然史 ,.:自然史 ,.:22符合下列三个标准中的两项即可诊断为符合下列三个标准中的两项即可诊断为()()：()()反映胆汁淤积的生物化学指标如升高。反映胆汁淤积的生物化学指标如升高。()()血清或血清或阳性。阳性。()()肝脏组织病理学符合。肝脏组织病理学符合。诊断符合下列三个标准中的两项即可诊断为()：诊断23目前是唯一被国际指南均推荐用于治疗的药物主要作用机制为促进胆汁分泌、抑制疏水性胆酸的细胞毒作用及其所诱导的细胞凋亡，因而保护胆管细胞和肝细胞推荐剂量为，分次或一次顿服，长期服用（)对疾病早期患者(病理学分期为期)使用巴黎标准评估生物化学应答：治疗年后，及，总胆红素正常；对中晚期患者(病理学分期为期)使用巴黎标准评估生物化学应答：治疗年后，胆红素()治疗建议目前是唯一被国际指南均推荐用于治疗的药物治疗建议24()()().,能改善病人的胆汁分泌能改善病人的胆汁分泌()()().,能改善病人的胆汁分泌25.,.能能够够抑制早期病人的肝抑制早期病人的肝脏纤维脏纤维化化进进程程()无严重肝纤维化无严重肝纤维化或肝硬化或肝硬化.,.能够抑制早期病人的肝脏纤维化进程()无严26.,():().,:27阴性，但具有典型肝内胆汁淤积生物化学改变且活组织学检查符合病理学特征患者，被称为阴性在西方文献报道仅有约的患者表现为阴性，而在我国文献报道阴性患者约占，这也为我国的正确诊断增加了难度抗抗体及抗抗体对诊断有高度特异性，但敏感性较低。在临床中疑诊但阴性者，可行上述两种特异抗体检测以协助诊断。目前为止，对于临床高度怀疑但阴性的患者，进一步行肝穿刺病理活组织学检查仍是确诊的唯一手段。阴性阴性，但具有典型肝内胆汁淤积生物化学改变且活组织学检查符合病28重叠综合征的诊断需满足两种疾病诊断标准中每种疾病至少两条。诊断标准如下：()或；()或阳性；()肝组织活组织学检查显示汇管区胆管损伤诊断标准如下：()；()或阳性；()肝活组织学显示中度到重度淋巴细胞、浆细胞界面炎()对于重叠综合征尚无统一治疗方案，以为一线治疗，无应答者联合免疫抑制剂治疗()。重叠综合征重叠综合征的诊断需满足两种疾病诊断标准中每种疾病至少两条。重29难治性的原因难治性的原因n的的剂剂量、依从性、的生量、依从性、的生产产厂家、合并用厂家、合并用药药、患者的、患者的饮饮食及食及环环境境等等诸诸多因素多因素 n重叠重叠综综合征合征 n同同时时合并有其他病毒性肝炎感染（如）合并有其他病毒性肝炎感染（如）n往往有血脂的异常，往往有血脂的异常，这这些患者可同些患者可同时时存在脂肪性肝病存在脂肪性肝病 n合并有合并有遗传遗传或代或代谢谢性肝病性肝病 n同同时时伴有多种自身免疫性疾病伴有多种自身免疫性疾病n晚期晚期 难治性的原因的剂量、依从性、的生产厂家、合并用药、患者的饮食30对应答不完全的患者尚无统一治疗方案，联合布地奈德、贝特类药物、可能有效，但长期疗效仍需进一步研究()是否可用于阳性但肝脏酶学指标正常的预防性治疗，尚无明确的证据；但如果组织学上有证据，可开始治疗()对终末期患者建议行肝移植，指征包括：难治性腹水、反复发作的自发性细菌性腹膜炎、反复发作的静脉曲张破裂出血、肝性脑病、肝细胞癌、顽固性皮肤瘙痒和血清总胆红素超过()治疗建议对应答不完全的患者尚无统一治疗方案，联合布地奈德、贝特类药物31,.,.32,.,.33原发性硬化性胆管炎原发性硬化性胆管炎()()胆管闭塞性纤维化原发性硬化性胆管炎()胆管闭塞34对于具有胆汁淤积生物化学表现的患者，若胆道成像具备典型表现，且除外其他原因所致者可诊断()对于疑诊患者，应进行胆道成像检查，且首选()。肝活组织检查对于诊断胆道影像学检查无异常的小胆管型患者是必需的()对于诊断，肝活组织检查不是必需的，但可以评估疾病的活动度和分期，还可用于协助判断是否重叠其他疾病如等()对于疑似患者应检测抗线粒体抗体，以除外()。对于疑似患者应至少检测次血清，以除外()对于具有胆汁淤积生物化学表现的患者，若胆道成像具备典型表现，35确诊患者，可尝试使用治疗()，但不建议给予大剂量治疗()()对主胆管显著狭窄、伴有明显胆汁淤积和(或)以胆管炎为主要症状的患者，可行球囊扩张治疗以缓解症状()。不建议明显胆管狭窄的患者支架置入常规治疗，严重狭窄患者可采用短期支架()。患者胆管成像结果显示明显狭窄者，需行细胞学检查、活组织检查等以排除胆管癌()。患者行需预防性使用抗生素，以减少胆管炎发生几率()。条件允许的情况下，肝硬化失代偿期患者应优先考虑行肝移植治疗以延长患者生存期()。确诊患者，可尝试使用治疗()，但不建议给予大剂量治疗()(36符合以下条标准时可诊断：()特征性胆管影像学表现：肝内和(或)肝外胆管壁增厚、弥漫或节段性狭窄；()升高的血清水平；()同时并存有自身免疫性胰腺炎、相关的泪腺、涎腺炎或相关的腹膜后纤维化；()组织病理学特征性表现：标志性的淋巴或浆细胞的浸润及纤维化；：阳性的浆细胞的浸润(每高倍视野中阳性浆细胞个)；：轮辐状纤维化；：闭塞性静脉炎。与的鉴别诊断符合以下条标准时可诊断：与的鉴别诊断37对于确诊的患者，建议行结肠镜检查并活组织检查评估结肠炎情况()；伴发结肠炎者，建议每年复查次结肠镜检查()，无结肠炎表现者每年复查次()。每个月年对患者行影像学及检查以筛查肝胆管恶性肿瘤()。对于确诊的患者，建议行结肠镜检查并活组织检查评估结肠炎情况(38大多能自愈，无须特殊药物治疗常见胆汁淤积性肝病诊断和治疗急性病毒性肝炎可选用和或可选用和或()首先选用抗和药有胆汁淤积表现首先选用抗和药物慢性乙型和丙型肝炎大多能自愈，无须特殊药物治疗常见胆汁淤积性肝病诊断和治疗急性39酒精性肝病合并胆汁淤积戒酒重视营养支持评分，且排除胃肠道出血、细菌感染等激素禁忌证：推荐使用肾上腺皮质激素治疗，使用周，然后减量维持周或者停药，并应用和或()酒精性肝病合并胆汁淤积提示预后不良主要治疗措施重症病例酒精性肝病合并胆汁淤积戒酒重视营养支持评分，且排除胃肠道出40l首先去除病因和诱因l并以饮食、运动和行为纠正非药物治疗为主()l同时根据患者的代谢紊乱特点进行个体化治疗(包括改善胰岛素抵抗、降血脂和减重等)，可选用和或()非酒精性脂肪性肝病合并胆汁淤积非酒精性脂肪性肝病合并胆汁淤积首先去除病因和诱因非酒精性脂肪性肝病合并胆汁淤积非酒精性脂肪41遗传性胆汁淤积性肝病l长期随访发现，囊性纤维化相关的肝病（）可发生于的囊性纤维化患者l：肝肿大、肝功能异常及肝脏超声检出肝脏内见数量及大小不一的无回声占位病变可诊断()l未证实对有长期疗效的治疗方法()l(日)可改善的肝功能和组织学指标()l日常生活严重受限或者终末期患者考虑肝移植治疗()遗传性胆汁淤积性肝病长期随访发现，囊性纤维化相关的肝病（）可42型型型进行性家族性肝内胆汁淤积()()为少见的发生于幼儿和青少年期的慢性进展性胆汁淤积疾病可改善部分患者的血清肝功能指标()部分胆汁分流对和的临床和生化指标有益()尚无有效的治疗方法()。晚期患者推荐予以肝移植()特征：低、严重瘙痒和各种肝外表现型型型进行性家族性肝内胆汁淤积()为少见的发生于幼儿和青少年43良性复发性肝内胆汁淤积()()l反复发作的自限性严重瘙痒l胆汁淤积l黄疸l可持续数周至数月l常有数月或数年的无症状期(C1)特征l尚无治疗BRIC的有效方法lUDCA或鼻胆管引流治疗尚处于试验阶段(C2)疗法良性复发性肝内胆汁淤积()反复发作的自限性严重瘙痒特征尚无44综合征尚无有效的治疗方法部分胆道分流可缓解其严重瘙痒()主要发生于儿童及青少年：由或基因缺失导致胆汁淤积伴瘙痒和小叶间胆管减少及心血管系统、眼、骨骼、面部异常为特征的多系统损害综合征尚无有效的治疗方法主要发生于儿童及青少年：45诊断依据妊娠期瘙痒；血清水平以及空腹胆汁酸和甘胆酸水平升高；除外其他原因的肝功能异常或瘙痒。产后肝功能完全正常后，可确诊()。治疗产妇自发性或医源性早产率增加()和可用于妊娠第二或第三期有胆汁淤积且有症状的患者，可缓解瘙痒并能改善血清肝功能指标()，但缺乏有关胎儿保护和并发症减少数据()。凝血酶原时间延长时应补充维生素()。分娩时间应根据个体情况决定()。妊娠肝内胆汁淤积()诊断依据妊娠肝内胆汁淤积()46肝外表现及处理瘙痒疲劳骨质疏松脂溶性维生素缺乏肝外表现及处理瘙痒疲劳骨质疏松脂溶性维生素缺乏47肝外表现的处理瘙痒考来烯胺治疗瘙痒的推荐剂量是每日4g，最大剂量不超过16g，与UDCA和其他药物服用的间隔至少在4小时以上(B1)。口服阿片受体拮抗剂纳曲酮治疗瘙痒先小剂量口服25mg/d，无效后再逐渐提高剂量至50 mg/d，以免引起类似麻醉药的戒断作用(C1)。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂舍曲林治疗瘙痒初始剂量50mg/d，数周后可增加至100mg/d(C2)。考来烯胺利福平治疗瘙痒开始一般以150mg/d单剂口服，有效后继续服用。如无效，可隔周阶梯增加剂量至600mg/d，用药期间必须随访肝功能。由于利福平潜在的副作用对于其在胆汁淤积性肝病患者瘙痒治疗上应慎用(B2)阿片受体拮抗剂纳曲酮利福平上上述述治治疗疗无无效效者者可可考考虑虑选选用用紫紫外外照照射射、血血浆浆置置换换和和体体外外白白蛋蛋白白透透析析及及鼻鼻胆胆管管引引流流等等可可改改善善胆胆汁汁淤淤积积性性瘙瘙痒痒()。药药物物和其他方法疗效不佳的患者可考虑肝移植和其他方法疗效不佳的患者可考虑肝移植()肝外表现的处理瘙痒考来烯胺考来烯胺治疗瘙痒的推荐剂量是每日448贫血、糖尿病、甲状腺功能减退、肾和肾上腺功能不全及抑郁等表现排除患者的排除患者的足够的睡眠有规律的锻炼戒酒和晚上戒咖啡抗抑郁药可以部分减轻抑郁患者的疲劳(C2)。恢复患者疲劳恢复患者疲劳()()选择性 受体拮抗剂如昂丹司琼、阿片受体拮抗剂和中枢神经兴奋药莫达非尼等疗效有待证实肝移植对疲劳改善无明显作用肝移植对疲劳改善无明显作用()()肝外表现的处理疲劳排除患者的贫血、糖尿病、甲状腺功能减退、肾和肾上腺功能不全及49肝外表现的处理骨质疏松补充钙成人每日钙摄入量成人每日钙摄入量800mg800mg。绝绝经经后后妇妇女女和和老老年年人人每每日日钙钙摄摄入入推推荐荐量量为为1000mg1000mg。补充补充维生素维生素D D维生素维生素D D的成年人推荐剂量为的成年人推荐剂量为200IU/d200IU/d。老年人推荐剂量为老年人推荐剂量为400400800IU/d(C1)800IU/d(C1)。预防二膦酸盐类二膦酸盐类支支持持二二膦膦酸酸盐盐类类如如阿阿仑仑磷磷酸酸钠钠(10mg/d)(10mg/d)治治疗疗骨骨质疏松质疏松支持应用雷洛昔芬和氟化钠数据有限支持应用雷洛昔芬和氟化钠数据有限(C2)(C2)。每年骨矿密度测量可用于骨质疏松治疗和随访(C2)。治疗肝外表现的处理骨质疏松预防补充钙补充维生素D维生素D的成年人50肝外表现及处理脂溶性维生素缺乏注射维生素K1(10mg/d)，直至正常凝血酶原时间延长口服维生素A 25000-50000IU/d维生素所致的夜盲口服予以补充10-100mg/d维生素缺乏补充 400-800IU/d(C2)维生素缺乏肝外表现及处理脂溶性维生素缺乏凝血酶原时间延长注射维生素K151待解决的问题 l尽管近年来在胆汁淤积性肝病的诊断和治疗方面有不少进展，但该领域仍面临诸多问题和挑战l有关胆汁淤积的发生机制尤其是其分子机制还有很多未阐明l胆汁酸转运蛋白遗传和变异对胆汁淤积性肝病发生和发展的影响l胆汁淤积中胆汁酸的成分及其对肝脏及全身的影响如何l胆汁淤积性肝病诊断标志物及诊断标准需进一步完善和验证l治疗上尚需要更有效的药物和方法等待解决的问题 尽管近年来在胆汁淤积性肝病的诊断和治疗方面有不52胆汁淤积和自身免疫性肝病诊治专家共识课件53