案例版第21章-抗心律失常药课件

第第2121章章 抗心律失常药抗心律失常药Chapter 21 Antidysrhythmic Drugs第21章 抗心律失常药Chapter 21 1心律失常心律失常心动节律和频率异常心动节律和频率异常缓慢型缓慢型快速型快速型阿托品阿托品异丙肾上腺素异丙肾上腺素本章药物本章药物心律失常心动节律和频率异常缓慢型快速型阿托品本章药物2第一节第一节 心脏的电生理基础心脏的电生理基础一、一、正常正常心肌心肌电生理电生理（一）工作肌细胞（一）工作肌细胞 0相相 Na+快速内流快速内流 1相相 K+短暂外流短暂外流 2相相 K+外流，外流，Ca2+、Na+内流内流 3相相 K+快速外流快速外流 4相相 静息期静息期第一节 心脏的电生理基础一、正常心肌电生理（一）工作肌3(二二)快反应和慢反应电活动快反应和慢反应电活动希希-普细胞普细胞：0 03 3相相 同工作肌细胞同工作肌细胞,但但4 4相相 NaNa+内流内流自动除极化自动除极化自律性自律性 窦房结、房室结窦房结、房室结:0 0 相相 CaCa2+2+内流内流 复极复极 K K+外流外流 4 4 相相 CaCa2+2+缓慢内流缓慢内流自律性自律性(二)快反应和慢反应电活动希-普细胞：03相 4心肌细胞按心肌细胞按AP特征分类特征分类快反应细胞快反应细胞:慢反应细胞慢反应细胞:工作肌细胞工作肌细胞,希希-普细胞普细胞 0相相Na+内流内流 窦房结窦房结,房室结房室结 0相相Ca2+内流内流心肌细胞按AP特征分类快反应细胞:工作肌细胞,希-普细胞 5(三三)膜反应性与传导速度膜反应性与传导速度n nRP绝对值大绝对值大0相去极速率快相去极速率快,AP振振幅大幅大传导快传导快 n nRP绝对值小绝对值小0相去极速率慢相去极速率慢,AP振振幅小幅小传导慢传导慢(三)膜反应性与传导速度RP绝对值大0相去极速率快,AP6(四四)有效不应期有效不应期 ERP:从从 0相相 到到 细胞接受刺激再一细胞接受刺激再一次产生扩布性次产生扩布性AP的时间的时间(四)有效不应期 ERP:7案例版第21章-抗心律失常药课件8 二、二、心律失常发生机制心律失常发生机制冲动形成异常冲动形成异常冲动传导异常冲动传导异常 二者兼有二者兼有心律失常心律失常（一）冲动形成异常（一）冲动形成异常自律性自律性后除极后除极 二、心律失常发生机制冲动形成异常心律失常（一）冲动形成91、自律性、自律性 机制机制:(1)4相自动除极速率相自动除极速率:如低血钾、如低血钾、交感兴奋交感兴奋(2)最大舒张电位变小最大舒张电位变小 (3)阈电位水平下降阈电位水平下降1、自律性 机制:(1)4相自动除极速率:如低102、后去极、后去极 在一个在一个APAP中继中继0 0相去极之后所发生的相去极之后所发生的去极称去极称后去极后去极.所致异常冲动称所致异常冲动称触发活动触发活动早后去极早后去极:CaCa2+2+内流内流复极复极2 2相或相或3 3相相 APDAPD过度延长时易发生过度延长时易发生迟后去极迟后去极:细胞内细胞内CaCa2+2+过多诱发过多诱发NaNa+内流内流 复极复极4 4相相 见于强心苷中毒见于强心苷中毒,心肌缺血，心肌缺血，胞外高胞外高CaCa2+2+2、后去极 在一个AP中继0相去极之后所发生的去极称111)早后除极早后除极(ealy afterdepolarization)特点特点CAB是发生在心肌完全复极之前的是发生在心肌完全复极之前的2相或相或3相；相；主要由主要由Ca2+内流增多所引起；内流增多所引起；最大舒张电位数值较小，除极频率快，振幅小最大舒张电位数值较小，除极频率快，振幅小早后除极与触发活动早后除极与触发活动1)早后除极(ealy afterdepolarizat122)迟后除极迟后除极(delayed afterdepolarization)特点特点 750ms80/min迟后除极与触发活动迟后除极与触发活动AB 1000ms 60/min发生在完全复极之后的发生在完全复极之后的4相中（舒张早期）；相中（舒张早期）；是细胞内是细胞内Ca2+过多诱发短暂过多诱发短暂Na+内流所引起（钠钙交换）；内流所引起（钠钙交换）；最大舒张电位水平数值大，除极振幅较大。最大舒张电位水平数值大，除极振幅较大。2)迟后除极(delayed afterdepolari13（二）冲动传导异常（二）冲动传导异常 折返折返 冲动经一环形传导通路折回冲动经一环形传导通路折回原处而反复运行的现象称为原处而反复运行的现象称为折返。折返。分解剖性和功能性两种类型分解剖性和功能性两种类型:（二）冲动传导异常 折返 冲动经一环形14形成折形成折返返的条件的条件:1)1)存在解剖学环路存在解剖学环路:如如WPWWPW存在房室旁路存在房室旁路2)2)环路中有单向阻滞的部位环路中有单向阻滞的部位3)3)回路传导的时间足够长回路传导的时间足够长4)4)环路中各部位环路中各部位ERPERP不一致不一致形成折返的条件:1)存在解剖学环路:如WPW存在房室旁路15A.A.正常冲动传导正常冲动传导ABCA.正常冲动传导ABC16B.B.折返激动的形成机制折返激动的形成机制ABCB.折返激动的形成机制ABC17预激综合征预激综合征右心房右心房左心房左心房右心室右心室左心室左心室房室结房室结窦房结窦房结房室束房室束浦氏纤维浦氏纤维浦氏纤维浦氏纤维左束支左束支右束支右束支房室旁路房室旁路(肯氏束肯氏束)预激综合征右心房左心房右心室左心室房室结窦房结房室束浦氏纤维18单次折返单次折返早搏早搏连续折返连续折返室上速室上速,室速室速多个微折返同时发生多个微折返同时发生扑动扑动,颤动颤动单次折返早搏连续折返室上速,室速22（三）基因缺陷或突变（三）基因缺陷或突变:如如Q-TQ-T延长综合征延长综合征,是由基因缺陷引是由基因缺陷引起的心肌复极异常起的心肌复极异常心肌细胞膜上某种通道的功能或表达异常心肌细胞膜上某种通道的功能或表达异常,使通道间平衡打破使通道间平衡打破,引起心律失常引起心律失常 多种通道电流与心律失常有密切关系多种通道电流与心律失常有密切关系,是抗心律失常药作用的最佳靶点是抗心律失常药作用的最佳靶点（三）基因缺陷或突变:如Q-T延长综合征,是由基23 第二节第二节 抗心律失常药的抗心律失常药的 基本作用机制和分类基本作用机制和分类 一一.药物基本作用机制药物基本作用机制(一一)自律性自律性 通过通过:1.4相斜率相斜率:如如-R-R阻滞药阻滞药 2.提高阈电位提高阈电位:如钠通道或钙通道阻滞药如钠通道或钙通道阻滞药 3.最大舒张电位最大舒张电位:如腺苷如腺苷,Ach,Ach 4.APD:如钾通道阻滞药如钾通道阻滞药 第二节 抗心律失常药的 基本作24案例版第21章-抗心律失常药课件25(二二)减少后除极减少后除极 迟后除极迟后除极:如钠通道或如钠通道或 钙通道阻滞药钙通道阻滞药 早后除极早后除极:如缩短如缩短APD药药(二)减少后除极 迟后除极:如钠通道或26 1.改变传导改变传导:如钙拮抗药如钙拮抗药 传导传导单向阻滞变双向阻滞单向阻滞变双向阻滞 消除折返消除折返 2.延长延长ERP 如如:钠通道、钾通道阻滞药使快反应钠通道、钾通道阻滞药使快反应细胞细胞ERP;ERP;钙拮抗药使慢反应细胞钙拮抗药使慢反应细胞ERPERP(三三)消除折返消除折返 1.改变传导:如钙拮抗药(三)消除折返27二二.药物分类药物分类类类 钠通道阻滞药钠通道阻滞药类类 -R阻断药阻断药:普萘洛尔普萘洛尔类类 延长延长APD药药:胺碘酮胺碘酮类类 钙拮抗药钙拮抗药:维拉帕米维拉帕米A 类类 适度阻钠适度阻钠:奎尼丁奎尼丁B类类 轻度阻钠轻度阻钠:利多卡因利多卡因C类类 明显阻钠明显阻钠:普罗帕酮普罗帕酮二.药物分类类 钠通道阻滞药A 类 适度阻钠:奎尼丁28第三节第三节 常用抗心律失常药常用抗心律失常药A类类:奎尼丁奎尼丁 普鲁卡因胺普鲁卡因胺Na+内流内流传导传导:0相相自律性自律性:4 相相APD,ERP第三节 常用抗心律失常药A类:奎尼丁 普鲁卡因29 奎尼丁奎尼丁(quinidine)作用作用1.自律性自律性:快反应细胞快反应细胞2.传导传导3.APD,ERP4.血管血管-R阻断和抗胆碱作用阻断和抗胆碱作用 奎尼丁(quinidine)作用130用途用途 广谱广谱1.转复和预防房颤房扑、室上速、室速转复和预防房颤房扑、室上速、室速 2.治疗频发性室上性和室性早搏治疗频发性室上性和室性早搏注意注意:抗胆碱作用可抗胆碱作用可窦性心率窦性心率,房房室传导室传导,故治疗房扑时可故治疗房扑时可心室率心室率.应应先给钙拮抗药、先给钙拮抗药、-阻滞药或地高辛阻滞药或地高辛房室传导房室传导,心室率心室率用途 广谱1.转复和预防房颤房扑、室上速、室速 31Atrial fibrillationAtrial fibrillation32Atrial flutter Atrial flutter 33不良反应不良反应 1.胃肠道反应胃肠道反应 2.金鸡纳反应金鸡纳反应 3.过敏反应过敏反应 4.心律失常心律失常 5.奎尼丁晕厥奎尼丁晕厥:与剂量无关，用药与剂量无关，用药数天内，数天内，Q-TQ-T延长，延长，尖端扭转型室速，尖端扭转型室速，室颤。立即处理：室颤。立即处理：1 1）静滴）静滴IsoIso或注射或注射阿托品，使心率阿托品，使心率。2 2）静滴钾、镁盐）静滴钾、镁盐.使复极趋一致。使复极趋一致。3 3）重者电复律）重者电复律不良反应 1.胃肠道反应与剂量无关，用药数天内，Q-T延34普鲁卡因胺普鲁卡因胺(procainamide)1.与奎尼丁相似而抗心律失常弱与奎尼丁相似而抗心律失常弱2.无无-R阻断，弱抗胆碱作用阻断，弱抗胆碱作用3.主要用于房性和室性心律失常主要用于房性和室性心律失常4.静脉注射可抢救危重病例静脉注射可抢救危重病例5.久用久用SLE普鲁卡因胺(procainamide)1.与奎尼丁相似而抗心35B类类:利多卡因利多卡因(lidocaine)作用作用 主要作用于希主要作用于希-浦系统及心室肌缺血区浦系统及心室肌缺血区 1.自律性自律性 4相相 2.传导传导(缺血区缺血区)0相相 3.APD，相对延长，相对延长ERP 抑制抑制2相少量相少量Na+内流内流B类:利多卡因(lidocaine)作用 360mV-85mV01234ADPERP0mV-85mV01234ADPERP37用途用途 主要用于室性心律失常主要用于室性心律失常:对强心苷中毒所致的疗效较好对强心苷中毒所致的疗效较好,对急性心梗所致的室性心律失常对急性心梗所致的室性心律失常疗效显著疗效显著(首选首选)用途 主要用于室性心律失常:38不良反应不良反应1.神经系统症状神经系统症状 嗜睡、晕厥、兴奋、激动、震颤、嗜睡、晕厥、兴奋、激动、震颤、呼吸抑制等呼吸抑制等2.剂量过大剂量过大HR、BP、窦性停搏、窦性停搏 惊厥、心脏骤停惊厥、心脏骤停3.眼震颤眼震颤毒性反应早期信号毒性反应早期信号不良反应1.神经系统症状 2.剂量过大HR、BP39苯妥英钠苯妥英钠(phenytoin sodium)1.作用用途似利多卡因作用用途似利多卡因2.对强心苷中毒所致的室性心律失对强心苷中毒所致的室性心律失常疗效好常疗效好(首选首选,因竞争因竞争Na+-K+-ATP酶酶)美西律美西律(mexiletine)作用用途似利多卡因作用用途似利多卡因,可口服可口服苯妥英钠(phenytoin sodium)1.作用用途似40C类类:明显阻滞钠通道明显阻滞钠通道普罗帕酮普罗帕酮(propafenone),氟卡尼氟卡尼(flecainide)1.自律性自律性 4相相 2.传导传导 0相相 3.APD，ERP 4.广谱，用于室上性和室性心律失常广谱，用于室上性和室性心律失常 5.胃肠、神经系统、心律失常等不良反应胃肠、神经系统、心律失常等不良反应C类:明显阻滞钠通道普罗帕酮(propafenone)41 类类 -R阻断药阻断药:普萘洛尔普萘洛尔(propranolol)作用作用 1.1.自律性自律性 在运动或激动时明显在运动或激动时明显 2.2.传导传导 3.ERP3.ERP用途用途 主要用于交感神经过度兴奋、甲亢、主要用于交感神经过度兴奋、甲亢、嗜铬细胞瘤所致的嗜铬细胞瘤所致的窦速，窦速，疗效好疗效好.类 -R阻断药:42 阿替洛尔阿替洛尔:长效阻断长效阻断 1-R;艾司洛尔艾司洛尔:短效阻断短效阻断 1-R 阿替洛尔:长效阻断1-R;艾司洛尔:短效阻断43类类 延长延长APD药药:胺碘酮胺碘酮(amiodarone)作用作用 抑制多种离子通道抑制多种离子通道(钠、钙、钾）钠、钙、钾）1.自律性自律性 窦房结窦房结,希希-普细胞普细胞 2.传导传导 3.明显明显APD和和ERP:无翻转使用依赖性无翻转使用依赖性 4.非竞争阻断非竞争阻断-R,-R,-R,扩血管扩血管,扩冠扩冠用途用途 广谱广谱,室性和室上性心律失常室性和室上性心律失常类 延长APD药:胺碘酮(44不良反应不良反应1.心律失常心律失常 窦缓常见窦缓常见,房室阻滞房室阻滞,Q-T,Q-T延延长甚至尖端扭转型室速长甚至尖端扭转型室速2.加重心功能不全加重心功能不全3.角膜褐色微粒沉着角膜褐色微粒沉着4.4.甲状腺功能紊乱甲状腺功能紊乱5.5.肺纤维化肺纤维化 最严重最严重6.6.胃肠道反应胃肠道反应不良反应1.心律失常 窦缓常见,房室阻滞,Q-T延长甚45索他洛尔索他洛尔(sotalol)1.1.选择性阻断选择性阻断I Ik k，非选择性阻断，非选择性阻断-R-R 2.2.用于多种严重室性心律失常、室上用于多种严重室性心律失常、室上速、房颤、速、房颤、WPWWPW综合征伴发的快速性综合征伴发的快速性心律失常心律失常索他洛尔(sotalol)1.选择性阻断Ik，非选择性阻断46类类 钙拮抗药钙拮抗药:维拉帕米维拉帕米(verapamil)(verapamil)作用作用 抑制激活态和失活态抑制激活态和失活态L L型型 钙通道钙通道,抑制抑制I IKr.Kr.主要作用于主要作用于 慢反应细胞慢反应细胞 1.自律性自律性 2.传导传导 3.ERP类 钙拮抗药:维拉帕米(verapamil47 主用于室上性心律失常主用于室上性心律失常,阵发阵发性室上速首选性室上速首选,对急性心梗对急性心梗,心心肌缺血肌缺血,强心苷中毒引起的室早强心苷中毒引起的室早有效有效 不良反应不良反应 心血管抑制心血管抑制,腹胀腹胀,便秘便秘用途用途 主用于室上性心律失常,阵发性室上速首选,对急48思思 考考 题题1.1.简述抗心律失常药的分类及其代表药简述抗心律失常药的分类及其代表药2.2.比较各种抗心律失常药的作用用途比较各种抗心律失常药的作用用途思 考 题1.简述抗心律失常药的分类及其代表药49