骨和关节感染培训ppt课件

骨和关骨和关节感染感染骨和关节感染1第一节第一节 化脓性骨髓炎化脓性骨髓炎血源性骨髓炎血源性骨髓炎创伤后骨髓炎创伤后骨髓炎蔓延性骨髓炎蔓延性骨髓炎骨和关节感染2第一节 化脓性骨髓炎血源性骨髓炎骨和关节感染2一、急性化脓性骨髓炎一、急性化脓性骨髓炎1.概述：概述：（1）致病菌为金葡多见；）致病菌为金葡多见；（2）感染途径；）感染途径；（3）青少年多见，男性多见；）青少年多见，男性多见；（4）好发于胫骨、股骨和桡骨等）好发于胫骨、股骨和桡骨等的干骺端；的干骺端；骨和关节感染3一、急性化脓性骨髓炎1.概述：骨和关节感染3一、急性化脓性骨髓炎一、急性化脓性骨髓炎病理病理骨质破坏骨质破坏死骨形成死骨形成新生骨新生骨骨性包壳骨性包壳骨和关节感染4一、急性化脓性骨髓炎病理骨质破坏骨和关节感染4骨和关节感染5骨和关节感染5 临床表现：全身和局部表现。临床表现：全身和局部表现。病变好发于干骺端的原因；病变好发于干骺端的原因；骺板与病变扩散的关系骺板与病变扩散的关系；一、急性化脓性骨髓炎一、急性化脓性骨髓炎骨和关节感染6一、急性化脓性骨髓炎骨和关节感染6一、急性化脓性骨髓炎一、急性化脓性骨髓炎临床临床检查检查白细胞计数增高白细胞计数增高血培养血培养局部脓肿分层穿局部脓肿分层穿刺刺骨和关节感染7一、急性化脓性骨髓炎临床检查白细胞计数增高骨和关节感染7X线检查线检查：早期（二周内）骨质无改变，软组早期（二周内）骨质无改变，软组织肿胀。软组织肿胀为非特异性表织肿胀。软组织肿胀为非特异性表现，同时由于平片软组织密度分辨现，同时由于平片软组织密度分辨率低，除非很明显的病变，否则难率低，除非很明显的病变，否则难以判断，即软组织肿胀作为诊断骨以判断，即软组织肿胀作为诊断骨髓炎的敏感性也不高。髓炎的敏感性也不高。一、急性化脓性骨髓炎一、急性化脓性骨髓炎骨和关节感染8X线检查：一、急性化脓性骨髓炎骨和关节感染8右胫骨急性骨髓右胫骨急性骨髓炎早期，可见软炎早期，可见软组织密度较正常组织密度较正常者升高且肿胀，者升高且肿胀，软组织内肌肉间软组织内肌肉间隙层次模糊。骨隙层次模糊。骨质改变不明显。质改变不明显。骨和关节感染9右胫骨急性骨髓炎早期，可见软组织密度较正常者升高且肿胀，软组X线表现：线表现：进展期出现骨质破坏、骨膜反应和进展期出现骨质破坏、骨膜反应和死骨（死骨（sequestration）。骨质破坏是）。骨质破坏是最主要的征象，其范围随病情进展最主要的征象，其范围随病情进展由小到大，由不明显到明显甚至病由小到大，由不明显到明显甚至病理骨折。骨膜反应特点是单层且密理骨折。骨膜反应特点是单层且密度不高。死骨特点是密度非常高。度不高。死骨特点是密度非常高。一、急性化脓性骨髓炎一、急性化脓性骨髓炎骨和关节感染10X线表现：一、急性化脓性骨髓炎骨和关节感染10骨膜反应骨和关节感染11骨膜反应骨和关节感染11 左胫骨急性骨左胫骨急性骨髓炎早期，发髓炎早期，发病病22天，可见天，可见软组织肿胀，软组织肿胀，骨质改变不明骨质改变不明显，但仔细观显，但仔细观察可见胫骨上察可见胫骨上端干骺端密度端干骺端密度略不均匀，是略不均匀，是骨质开始破坏骨质开始破坏的征象。的征象。骨和关节感染12 左胫骨急性骨髓炎早期，发病22天，可见软组织肿胀，骨质改 左胫骨急性骨髓炎左胫骨急性骨髓炎进展期，为发病进展期，为发病40天照片，软组织肿天照片，软组织肿胀已经不明显，骨胀已经不明显，骨质破坏明显扩大，质破坏明显扩大，累及胫骨全骨干，累及胫骨全骨干，尤其是胫骨上端干尤其是胫骨上端干骺端前、外侧骨皮骺端前、外侧骨皮质不规则缺损。质不规则缺损。骨和关节感染13 左胫骨急性骨髓炎进展期，为发病40天照片，软组织肿胀已经 左胫骨血源性骨左胫骨血源性骨髓炎，此为发病髓炎，此为发病80天照片。胫骨天照片。胫骨干髓质和皮质骨干髓质和皮质骨骨质破坏更加明骨质破坏更加明显，胫骨上端出显，胫骨上端出现死骨。现死骨。死骨死骨骨和关节感染14 左胫骨血源性骨髓炎，此为发病80天照片。胫骨干髓质和皮质CT和和MRI：CT的诊断要点同的诊断要点同X线，但可发现更线，但可发现更小的病变。小的病变。MRI的主要优势是判断病变在骨髓的主要优势是判断病变在骨髓腔内和软组织内的范围。腔内和软组织内的范围。骨和关节感染15CT和MRI：骨和关节感染15一、急性化脓性骨髓炎一、急性化脓性骨髓炎骨和关节感染16一、急性化脓性骨髓炎骨和关节感染16一、急性化脓性骨髓炎一、急性化脓性骨髓炎诊断诊断高热与毒血症高热与毒血症长骨干骺端剧烈疼痛长骨干骺端剧烈疼痛局部压痛局部压痛白细胞计数增高白细胞计数增高MRI检查检查骨和关节感染17一、急性化脓性骨髓炎诊断高热与毒血症骨和关节感染17一、急性化脓性骨髓炎一、急性化脓性骨髓炎蜂窝组织炎、深部脓肿；蜂窝组织炎、深部脓肿；风湿病、化脓性关节炎；风湿病、化脓性关节炎；骨肉瘤、尤文肉瘤。骨肉瘤、尤文肉瘤。鉴别鉴别诊断诊断骨和关节感染18一、急性化脓性骨髓炎蜂窝组织炎、深部脓肿；风湿病、化脓性关节一、急性化脓性骨髓炎一、急性化脓性骨髓炎治疗治疗抗生素治疗抗生素治疗手术治疗手术治疗全身辅助治疗全身辅助治疗局部辅助治疗局部辅助治疗 骨和关节感染19一、急性化脓性骨髓炎治疗抗生素治疗骨和关节感染19骨和关节感染20骨和关节感染20二、慢性化脓性骨髓炎二、慢性化脓性骨髓炎 骨和关节感染21二、慢性化脓性骨髓炎 骨和关节感染21二、慢性化脓性骨髓炎二、慢性化脓性骨髓炎 急性血源性骨髓炎转入慢性阶段的原因：急性血源性骨髓炎转入慢性阶段的原因：急性感染期未能彻底控制，反复发作演急性感染期未能彻底控制，反复发作演变成慢性骨髓炎；变成慢性骨髓炎；系低毒性细菌感染，系低毒性细菌感染，在发病时即表现为慢性骨髓炎。在发病时即表现为慢性骨髓炎。骨和关节感染22二、慢性化脓性骨髓炎 急性血源性骨髓炎转入慢性阶段的原因：二、慢性化脓性骨髓炎二、慢性化脓性骨髓炎 病理病理 ：急性期如果修复不彻底便会演变成：急性期如果修复不彻底便会演变成慢性骨髓炎，并有周围组织的充血和骨骼慢性骨髓炎，并有周围组织的充血和骨骼脱钙脱钙。骨和关节感染23二、慢性化脓性骨髓炎 病理 ：急性期如果修复不彻底便会演变二、慢性化脓性骨髓炎二、慢性化脓性骨髓炎 细菌学：以金黄色葡萄球菌为主要的致病细菌学：以金黄色葡萄球菌为主要的致病菌，然而绝大部分病例为多种细菌混合感菌，然而绝大部分病例为多种细菌混合感染，最常检出的是染，最常检出的是A型与非型与非A型链球菌，绿型链球菌，绿脓杆菌，变形杆菌和大肠杆菌。脓杆菌，变形杆菌和大肠杆菌。近年来革兰阴性细菌引起的骨髓炎增多。近年来革兰阴性细菌引起的骨髓炎增多。在儿童患者，还可有嗜血属流感杆菌骨感在儿童患者，还可有嗜血属流感杆菌骨感染。染。骨和关节感染24二、慢性化脓性骨髓炎 细菌学：以金黄色葡萄球菌为主要的致病二、慢性化脓性骨髓炎二、慢性化脓性骨髓炎 临床表现临床表现：可以无症状，骨失去原有的形态，肢可以无症状，骨失去原有的形态，肢体增粗及变形。皮肤菲薄色泽暗；有多处瘢痕，体增粗及变形。皮肤菲薄色泽暗；有多处瘢痕，稍有破损即引起经久不愈的溃疡。或有窦道口，稍有破损即引起经久不愈的溃疡。或有窦道口，长期不愈合，窦道口肉芽组织突起，流出臭味脓长期不愈合，窦道口肉芽组织突起，流出臭味脓液。因肌肉的纤维化可以产生关节挛缩。急性感液。因肌肉的纤维化可以产生关节挛缩。急性感染发作表现为有疼痛，表面皮肤转为红、肿、热染发作表现为有疼痛，表面皮肤转为红、肿、热及压痛。体温可升高及压痛。体温可升高l2*C。原已闭塞的窦道口。原已闭塞的窦道口可开放，排出多量脓液，有时掉出死骨。在死骨可开放，排出多量脓液，有时掉出死骨。在死骨排出后窦道口自动封闭，炎症逐渐消退。排出后窦道口自动封闭，炎症逐渐消退。骨和关节感染25二、慢性化脓性骨髓炎 临床表现：可以无症状，骨失去原有的二、慢性化脓性骨髓炎二、慢性化脓性骨髓炎 长期多次发作使骨骼扭曲畸形，增粗，皮长期多次发作使骨骼扭曲畸形，增粗，皮肤色素沉着，因肌挛缩出现邻近关节畸形，肤色素沉着，因肌挛缩出现邻近关节畸形，窦道口皮肤反复受到脓液的刺激会癌变。窦道口皮肤反复受到脓液的刺激会癌变。儿童往往因骨骺破坏而影响骨骼生长发育，儿童往往因骨骺破坏而影响骨骼生长发育，使肢体出现缩短畸形。偶有发生病理性骨使肢体出现缩短畸形。偶有发生病理性骨折的。折的。骨和关节感染26二、慢性化脓性骨髓炎 长期多次发作使骨骼扭曲畸形，增粗，皮肤二、慢性化脓性骨髓炎二、慢性化脓性骨髓炎 放放射射学学变变化化：早早期期阶阶段段有有虫虫蛀蛀状状骨骨破破坏坏与与骨骨质质稀稀疏疏，并并逐逐渐渐出出现现硬硬化化区区。骨骨膜膜掀掀起起并并有有新新生生骨骨形形成成，骨骨膜膜反反应应为为层层状状；新新生生骨逐渐变厚和致密。骨逐渐变厚和致密。在在X线线片片上上死死骨骨表表现现为为完完全全孤孤立立的的骨骨片片，没没有有骨骨小小梁梁结结构构，浓浓白白致致密密，边边缘缘不不规规则则，周周围围有有空空隙隙。CT片片可可以以显显示示出出脓脓腔腔与与小小型型死骨。死骨。部部分分病病例例可可经经窦窦道道插插管管注注入入碘碘水水造造影影剂剂以以显示脓腔。显示脓腔。骨和关节感染27二、慢性化脓性骨髓炎 放射学变化：早期阶段有虫蛀状骨破坏与二、慢性化脓性骨髓炎二、慢性化脓性骨髓炎 诊诊断断 根根据据病病史史和和临临床床表表现现，诊诊断断不不难难。特特别是有经窦道排出过死骨，诊断更易。别是有经窦道排出过死骨，诊断更易。X线线片片可可以以证证实实有有无无死死骨骨，了了解解形形状状、数数量量、大小和部位。以及附近包壳生长情况。大小和部位。以及附近包壳生长情况。因骨质浓白难以显示死骨者可作因骨质浓白难以显示死骨者可作CT检查。检查。骨和关节感染28二、慢性化脓性骨髓炎 诊断 根据病史和临床表现，诊断不难。二、慢性化脓性骨髓炎二、慢性化脓性骨髓炎（1）X线表现线表现：骨膜反应更明显，在骨外膜处厚且骨膜反应更明显，在骨外膜处厚且多层使骨干增粗，在骨内膜可使骨多层使骨干增粗，在骨内膜可使骨髓腔狭窄或闭塞，骨密度明显升高。髓腔狭窄或闭塞，骨密度明显升高。骨和关节感染29二、慢性化脓性骨髓炎骨和关节感染29 左胫骨慢性血源左胫骨慢性血源性骨髓炎，此为性骨髓炎，此为发病发病3个半月照个半月照片。胫骨仍见骨片。胫骨仍见骨质破坏，开始出质破坏，开始出现骨质增生硬化，现骨质增生硬化，骨干密度开始增骨干密度开始增高骨膜反应明显。高骨膜反应明显。骨和关节感染30 左胫骨慢性血源性骨髓炎，此为发病3个半月照片。胫骨仍见骨 左胫骨慢性血源左胫骨慢性血源性骨髓炎，胫骨性骨髓炎，胫骨仍见骨质破坏区，仍见骨质破坏区，骨干骨质增生硬骨干骨质增生硬化明显，骨干密化明显，骨干密度明显增高，骨度明显增高，骨干增粗变形，表干增粗变形，表明呈波浪状。明呈波浪状。骨和关节感染31 左胫骨慢性血源性骨髓炎，胫骨仍见骨质破坏区，骨干骨质增生骨和关节感染32骨和关节感染32二、慢性化脓性骨髓炎二、慢性化脓性骨髓炎 治疗治疗 以手术治疗为主，原则是清除死骨、炎性肉以手术治疗为主，原则是清除死骨、炎性肉芽组织和消灭死腔，称为病灶清除术。芽组织和消灭死腔，称为病灶清除术。手术指征手术指征 有死骨形成，有死腔及窦道流脓者均应有死骨形成，有死腔及窦道流脓者均应手术治疗。手术治疗。手术禁忌证手术禁忌证 1慢性骨髓炎急性发作时不宜作病灶清除术，慢性骨髓炎急性发作时不宜作病灶清除术，应以抗生素治疗为主，积脓时宜切开引流。应以抗生素治疗为主，积脓时宜切开引流。2大块死骨形成而包壳尚未充分生成者，过早大块死骨形成而包壳尚未充分生成者，过早取掉大块死骨会造成长段骨缺损，该类病例不宜取掉大块死骨会造成长段骨缺损，该类病例不宜手术取出死骨，须待包壳生成后再手术。但近来手术取出死骨，须待包壳生成后再手术。但近来已有在感染环境下植骨成功的报告。已有在感染环境下植骨成功的报告。骨和关节感染33二、慢性化脓性骨髓炎 治疗 以手术治疗为主，原则是清除死骨二、慢性化脓性骨髓炎二、慢性化脓性骨髓炎 手手术术方方法法 手手术术前前需需取取窦窦道道溢溢液液作作细细菌菌培培养养和和药药物物敏敏感感试试验验，最最好好在在术术前前2日日即即开开始始应应用用抗抗生生素素，使使手手术术部部位位组组织织有有足足够够的的抗抗生生素浓度。素浓度。每每个个病病例例施施行行手手术术后后必必须须解解决决下下列列三三个个问问题题：清清除除病病灶灶；消消灭灭死死腔腔；伤伤口口的闭合。的闭合。骨和关节感染34二、慢性化脓性骨髓炎 手术方法 手术前需取窦道溢液作细菌培三、局限性骨脓肿三、局限性骨脓肿 局局 限限 性性 骨骨 脓脓 肿肿，又又 名名 Brodie脓脓 肿肿(Brodieabscess)。通通常常发发生生于于长长骨骨的的干干骺骺端端，多多见见于于胫胫骨骨、股股骨骨与与肱肱骨骨。产产生生Brodie脓脓肿肿的的主主要要原原因因是是细细菌菌的的毒毒力力不不大大和和病病人人的的抵抵抗抗力力较较高高。脓脓肿肿的的内内容容物物初初期期为为脓脓液液或或炎炎性性液液体体，中中期期为为炎炎性性肉肉芽芽组组织织所所替替代代，后期则为感染性瘢痕组织。后期则为感染性瘢痕组织。骨和关节感染35三、局限性骨脓肿 局限性骨脓肿，又名Brodie脓肿(Br三、局限性骨脓肿三、局限性骨脓肿 病员通常无急性血源性骨髓炎的病史。病病员通常无急性血源性骨髓炎的病史。病程往往迁徙性，持续数年之久。当劳累或程往往迁徙性，持续数年之久。当劳累或轻微外伤后局部有疼痛及皮温升高，罕见轻微外伤后局部有疼痛及皮温升高，罕见有皮肤发红，使用抗生素后炎症表现迅速有皮肤发红，使用抗生素后炎症表现迅速消退。少数病例炎症不能控制穿破流脓。消退。少数病例炎症不能控制穿破流脓。骨和关节感染36三、局限性骨脓肿 病员通常无急性血源性骨髓炎的病史。病程往三、局限性骨脓肿三、局限性骨脓肿 X线片表现为干骺端囊性病变，周围有硬化线片表现为干骺端囊性病变，周围有硬化骨区。需与骨囊肿鉴别。骨囊肿周围只有骨区。需与骨囊肿鉴别。骨囊肿周围只有薄层成带状硬化骨。薄层成带状硬化骨。骨和关节感染37三、局限性骨脓肿 X线片表现为干骺端囊性病变，周围有硬化骨区骨和关节感染38骨和关节感染38骨和关节感染39骨和关节感染39骨和关节感染40骨和关节感染40三、局限性骨脓肿三、局限性骨脓肿 治疗治疗 偶有发作时可以使用抗生素。反复急偶有发作时可以使用抗生素。反复急性发作的需手术治疗。手术时间为在两次性发作的需手术治疗。手术时间为在两次急性发作的间歇期。术前后都需使用抗生急性发作的间歇期。术前后都需使用抗生素。手术方法为彻底刮除病灶内炎性组织，素。手术方法为彻底刮除病灶内炎性组织，冲洗干净后取自体髂骨松质骨，咬成小粒，冲洗干净后取自体髂骨松质骨，咬成小粒，与抗生素粉剂混和后填充骨腔。伤口缝合与抗生素粉剂混和后填充骨腔。伤口缝合后可望一期愈合。也有分期植骨的；先在后可望一期愈合。也有分期植骨的；先在骨腔填充庆大霉素骨腔填充庆大霉素骨水泥珠链，骨水泥珠链，2周后取周后取出，再植以自体松质骨粒。出，再植以自体松质骨粒。骨和关节感染41三、局限性骨脓肿 治疗 偶有发作时可以使用抗生素。反复急性四、硬化性骨髓炎四、硬化性骨髓炎 硬化性骨髓炎又名硬化性骨髓炎又名Garre骨髓炎骨髓炎(Garres osteomyelitis)。病因尚未完全确定，一般认。病因尚未完全确定，一般认为是骨组织低毒性感染，有强烈的成骨反为是骨组织低毒性感染，有强烈的成骨反应，亦有认为系骨组织内有多个小脓肿，应，亦有认为系骨组织内有多个小脓肿，张力很高。本病多发生在长管状骨骨干，张力很高。本病多发生在长管状骨骨干，以胫骨为好发部位。以胫骨为好发部位。表现为骨质增厚和膨表现为骨质增厚和膨胀，但没有脓肿和死骨本病常发生于儿童胀，但没有脓肿和死骨本病常发生于儿童和青年人。和青年人。骨和关节感染42四、硬化性骨髓炎 硬化性骨髓炎又名Garre骨髓炎(Gar 硬化性骨髓炎起病时为慢性病程，局部常硬化性骨髓炎起病时为慢性病程，局部常有疼痛及皮肤温度高，很少有红肿，更罕有疼痛及皮肤温度高，很少有红肿，更罕见有穿破的。使用抗生素后症状可以缓解。见有穿破的。使用抗生素后症状可以缓解。多次发作后可以摸到骨干增粗多次发作后可以摸到骨干增粗 骨和关节感染43 硬化性骨髓炎起病时为慢性病程，局部常有疼痛及皮肤温度高，四、硬化性骨髓炎四、硬化性骨髓炎 X线线片片上上可可以以看看到到多多量量骨骨密密质质增增生生，因因X线线片片表表现现为为大大片片浓浓白白阴阴影影，难难以以看看出出狭狭窄窄的的骨骨髓髓腔腔与与小小透透亮亮区区。分分层层摄摄片片与与CT检检查查可可以探查出普通以探查出普通X线片难以辨出的小透亮区。线片难以辨出的小透亮区。骨和关节感染44四、硬化性骨髓炎 X线片上可以看到多量骨密质增生，因X线片表四、硬化性骨髓炎四、硬化性骨髓炎 治疗治疗 使用抗生素可以缓解急性发作所致的使用抗生素可以缓解急性发作所致的疼痛。由于病灶部位硬化骨很多，药物难疼痛。由于病灶部位硬化骨很多，药物难以经血循环进入病灶内，因此部分病例抗以经血循环进入病灶内，因此部分病例抗生素难以奏效而需作手术治疗。生素难以奏效而需作手术治疗。骨和关节感染45四、硬化性骨髓炎 治疗 使用抗生素可以缓解急性发作所致的四、硬化性骨髓炎四、硬化性骨髓炎 手术的方法：手术的方法：凿开增厚的骨密质，找到凿开增厚的骨密质，找到小脓腔，将其中炎性肉芽组织及脓液清除小脓腔，将其中炎性肉芽组织及脓液清除找不到脓腔的可在骨密质上开一个窗，找不到脓腔的可在骨密质上开一个窗，一期缝合皮肤，使骨髓腔内有张力的渗液一期缝合皮肤，使骨髓腔内有张力的渗液引流至软组织内，疼痛亦可解除。引流至软组织内，疼痛亦可解除。因手因手术时找不到小脓腔，或多个小脓腔在手术术时找不到小脓腔，或多个小脓腔在手术时难以一一发现者手术后效果不佳。时难以一一发现者手术后效果不佳。骨和关节感染46四、硬化性骨髓炎 手术的方法：凿开增厚的骨密质，找到小脓腔五、创伤后骨髓炎五、创伤后骨髓炎 创伤后骨髓炎最常见原因是开放性骨折术创伤后骨髓炎最常见原因是开放性骨折术后感染，其次为骨折切开复位或其他骨关后感染，其次为骨折切开复位或其他骨关节手术后出现感染。可为急性或慢性，病节手术后出现感染。可为急性或慢性，病变都在骨折端附近。急性期的感染以髓腔变都在骨折端附近。急性期的感染以髓腔内感染最为严重，有高热、寒战等毒血症内感染最为严重，有高热、寒战等毒血症症状，与急性化脓性骨髓炎相似。另一种症状，与急性化脓性骨髓炎相似。另一种为骨折附近的皮肤肌肉坏死感染，使失去为骨折附近的皮肤肌肉坏死感染，使失去血供的骨折段暴露于空气中干燥坏死，病血供的骨折段暴露于空气中干燥坏死，病程转入慢性，往往还伴有感染性骨不连或程转入慢性，往往还伴有感染性骨不连或骨缺损。骨缺损。骨和关节感染47五、创伤后骨髓炎 创伤后骨髓炎最常见原因是开放性骨折术后感染五、创伤后骨髓炎五、创伤后骨髓炎治治疗疗原原则则：急急性性期期立立即即敞敞开开创创口口引引流流，以以免免脓脓液液进进入入骨骨髓髓腔腔内内。全全身身性性使使用用抗抗生生素素，并并按按细细菌菌培培养养及及药药物物敏敏感感试试验验的的结结果果调调整整用用药药。分分次次清清创创，清清除除创创口口内内异异物物、坏坏死死组组织织与与游游离离碎碎骨骨片片。用用管管型型石石膏膏固固定定，开开洞洞换换药药；或或用用外外固固定定支支架架固固定定，以以便便换换药药。至至慢慢性性期期时时往往往往有有骨骨外外露露，骨骨密密质质暴暴露露于于空空气气中中会会干干燥燥坏坏死死，使使邻邻近近肉芽组织难以长入。肉芽组织难以长入。骨和关节感染48五、创伤后骨髓炎治疗原则：急性期立即敞开创口引流，以免脓液五、创伤后骨髓炎五、创伤后骨髓炎 在骨密质上钻洞，使洞内生长肉芽组织，覆盖骨在骨密质上钻洞，使洞内生长肉芽组织，覆盖骨面；也可用骨刀将暴露于空气中死骨削去一层，面；也可用骨刀将暴露于空气中死骨削去一层，直至切削面有渗血为止。直至切削面有渗血为止。有骨缺损者一般于伤有骨缺损者一般于伤口愈合后六月内没有复发才可手术植骨；也可在口愈合后六月内没有复发才可手术植骨；也可在抗生素保护下提前移植自体骨。抗生素保护下提前移植自体骨。植骨方法很多，植骨方法很多，都必须植自体骨，有植入松质骨粒，整块骨两大都必须植自体骨，有植入松质骨粒，整块骨两大类；有带血管的和不带血管的整段植骨。类；有带血管的和不带血管的整段植骨。创伤创伤后骨髓炎往往伴有皮肤缺损，必要时还须植皮。后骨髓炎往往伴有皮肤缺损，必要时还须植皮。开放性骨折有大段骨坏死者，在取出坏死骨段开放性骨折有大段骨坏死者，在取出坏死骨段后必须在短期内安装上外固定器，以防肢体出现后必须在短期内安装上外固定器，以防肢体出现短缩，并在合适的时间内作植骨术。短缩，并在合适的时间内作植骨术。骨和关节感染49五、创伤后骨髓炎 在骨密质上钻洞，使洞内生长肉芽组织，覆盖骨第二节第二节 化脓性关节炎化脓性关节炎骨和关节感染50第二节 化脓性关节炎骨和关节感染50化脓性关节炎化脓性关节炎 化脓性关节炎化脓性关节炎(suppuratiVe arthritis)为关为关节内化脓性感染。多见于儿童，好发于髋、节内化脓性感染。多见于儿童，好发于髋、膝关节。膝关节。骨和关节感染51化脓性关节炎 化脓性关节炎(suppuratiVe arth化脓性关节炎化脓性关节炎 病因病因 最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌，最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌，可占可占85左右；其次为白色葡萄球菌，淋左右；其次为白色葡萄球菌，淋病双球菌、肺炎球菌和肠道杆菌等。病双球菌、肺炎球菌和肠道杆菌等。骨和关节感染52化脓性关节炎 病因 最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌，可占8化脓性关节炎化脓性关节炎 细菌进入关节内的途径有：细菌进入关节内的途径有：血源性传播：血源性传播：身体其他部位的化脓性病灶内细菌过血液身体其他部位的化脓性病灶内细菌过血液循环传播至关节内；循环传播至关节内；邻近关节附近的化邻近关节附近的化脓性病灶直接蔓延至关节腔内，如股骨头脓性病灶直接蔓延至关节腔内，如股骨头或髂骨骨髓炎蔓延至髋关节；或髂骨骨髓炎蔓延至髋关节；开放性关开放性关节损伤发生感染；节损伤发生感染；医源性：关节手术后医源性：关节手术后感染和关节内注射皮质类固醇后发生感染。感染和关节内注射皮质类固醇后发生感染。骨和关节感染53化脓性关节炎 细菌进入关节内的途径有：血源性传播：身体其他化脓性关节炎化脓性关节炎 病理病理 化脓性关节炎的病变发展过程可以分化脓性关节炎的病变发展过程可以分成三个阶段，这三个阶段有时演变缓慢，成三个阶段，这三个阶段有时演变缓慢，有时发展迅速而难以区分。有时发展迅速而难以区分。浆液性渗出期浆液性渗出期 浆液纤维素性渗出期浆液纤维素性渗出期 脓性渗出期脓性渗出期 骨和关节感染54化脓性关节炎 病理 化脓性关节炎的病变发展过程可以分成三化脓性关节炎化脓性关节炎 临临床床表表现现 ：一一般般都都有有外外伤伤诱诱发发病病史史。起起病病急急骤骤，有有寒寒战战高高热热等等症症状状，甚甚至至出出现现谵谵妄妄与与昏昏迷迷，小小儿儿惊惊厥厥多多见见。病病变变关关节节迅迅速速出出现现疼疼痛痛与与功功能能障障碍碍，浅浅表表的的关关节节，局局部部红红、肿肿、热热、痛痛明明显显，关关节节常常处处于于半半屈屈曲曲位位；深深部部的的关关节节，如如髋髋关关节节，因因有有厚厚实实的的肌肌肉肉，局局部部红红、肿肿、热热都都不不明明显显，关关节节往往往往处处于于屈屈曲曲、外外旋旋、外外层层位位。患患者者因因剧剧痛痛往往往往拒拒作任何检查。作任何检查。骨和关节感染55化脓性关节炎 临床表现 ：一般都有外伤诱发病史。起病急骤化脓性关节炎化脓性关节炎 因为关节囊坚厚结实，脓液难以穿透，一因为关节囊坚厚结实，脓液难以穿透，一旦穿透至软组织内，则蜂窝织炎表现严重，旦穿透至软组织内，则蜂窝织炎表现严重，深部脓肿穿破皮肤后会成为瘘管，此时全深部脓肿穿破皮肤后会成为瘘管，此时全身与局部的炎症表现都会迅速缓解，病变身与局部的炎症表现都会迅速缓解，病变转入慢性阶段。转入慢性阶段。骨和关节感染56化脓性关节炎 因为关节囊坚厚结实，脓液难以穿透，一旦穿透至软化脓性关节炎化脓性关节炎 临床检查临床检查 1化化验验 周周围围血血象象中中白白细细胞胞计计数数增增高高可可至至10X10L以以上上，多多量量中中性性多多核核白白细细胞胞。红红血血球球沉沉降降率率增增快快。关关节节液液外外观观可可为为浆浆液液性性(清清的的)，纤纤维维蛋蛋白白性性(混混的的)或或脓脓性性(黄黄白白色色)。镜镜检检可可见见多多量量脓脓细细胞胞，或或涂涂片片作作革革兰兰染染色色，可可见见成成堆堆阳阳性性球球菌菌。寒寒战战期期抽抽血血培培养可检出病原菌。养可检出病原菌。骨和关节感染57化脓性关节炎 临床检查骨和关节感染57化脓性关节炎化脓性关节炎 2X线线表表现现 早早期期只只可可见见关关节节周周围围软软组组织织肿肿胀胀的的阴阴影影，儿儿童童病病例例可可见见关关节节间间隙隙增增宽宽。出出现现骨骨骼骼改改变变的的第第一一个个征征象象为为骨骨质质疏疏松松；接接着着因因关关节节软软骨骨破破坏坏而而出出现现关关节节间间隙隙进进行行性性变变窄窄；软软骨骨下下骨骨质质破破坏坏使使骨骨面面毛毛糙糙，并并有虫蚀状骨质破坏。有虫蚀状骨质破坏。一一旦旦出出现现骨骨质质破破坏坏，进进展展迅迅速速并并有有骨骨质质增增生生使使病病灶灶周周围围骨骨质质变变为为浓浓白白。至至后后期期可可出出现现关关节节挛挛缩缩畸畸形形，关关节节间间隙隙狭狭窄窄，甚甚至至有有骨小梁通过成为骨性强直。骨小梁通过成为骨性强直。骨和关节感染58化脓性关节炎 2X线表现 早期只可见关节周围软组织肿胀的3.X线表现线表现（1）早期）早期关节周围软组织和关节囊肿胀；关节周围软组织和关节囊肿胀；关节间隙增宽关节间隙增宽关节积液导致；关节积液导致；骨质疏松明显骨质疏松明显急性炎症充血和急性炎症充血和废用导致；废用导致；骨和关节感染593.X线表现骨和关节感染59（2）进展或晚期）进展或晚期关节持重面骨质破坏和死骨；关节持重面骨质破坏和死骨；关节间隙变窄或关节强直；关节间隙变窄或关节强直；儿童可出现脱位、半脱位或骨骺分儿童可出现脱位、半脱位或骨骺分离；离；关节周围软组织钙化；关节周围软组织钙化；骨和关节感染60（2）进展或晚期骨和关节感染60 右髋化脓性关节右髋化脓性关节炎，可见股骨头炎，可见股骨头和髋臼骨质广泛和髋臼骨质广泛破坏，合并股骨破坏，合并股骨头半脱位。头半脱位。骨和关节感染61 右髋化脓性关节炎，可见股骨头和髋臼骨质广泛破坏，合并股骨 化脓性关节炎化脓性关节炎 诊断诊断 根据全身与局部症状和体征，一般诊根据全身与局部症状和体征，一般诊断不难。断不难。X线表现出现较迟，不能作为诊断线表现出现较迟，不能作为诊断依据。关节穿刺和关节液检查对早期诊断依据。关节穿刺和关节液检查对早期诊断很有价值，应作细胞计数，分类，涂片革很有价值，应作细胞计数，分类，涂片革兰染色找病原菌，抽出物应作细菌培养和兰染色找病原菌，抽出物应作细菌培养和药物敏感试验。药物敏感试验。骨和关节感染62 化脓性关节炎 诊断 根据全身与局部症状和体征，一般诊断不 化脓性关节炎化脓性关节炎 鉴鉴别别诊诊断断：1关关节节结结核核；2风风湿湿性性关关节节炎炎；3类风湿性关节炎；类风湿性关节炎；4创伤性关节炎；创伤性关节炎；5痛风痛风骨和关节感染63 化脓性关节炎 鉴别诊断：1关节结核；2风湿性关节炎骨和关节感染培训ppt课件64第三节第三节 化脓性脊椎炎化脓性脊椎炎 骨和关节感染65第三节 化脓性脊椎炎 骨和关节感染65 化脓性脊椎炎化脓性脊椎炎 化脓性脊椎炎（化脓性脊椎炎（suppurative spondylitis）比较少见。临床上有两种类）比较少见。临床上有两种类型，型，一种为椎体化脓性骨髓炎，另一种为椎一种为椎体化脓性骨髓炎，另一种为椎间隙感染。间隙感染。椎体化脓性骨髓炎椎体化脓性骨髓炎 致病菌以金黄色葡萄球菌最为多见。致病菌以金黄色葡萄球菌最为多见。病原菌进入脊椎的途径有三种：病原菌进入脊椎的途径有三种：通通过血液途径播散。先有皮肤及粘膜化过血液途径播散。先有皮肤及粘膜化脓性感染病灶，经血液途径播散；脓性感染病灶，经血液途径播散；邻近脊椎的软组织感染直接侵犯；邻近脊椎的软组织感染直接侵犯；经淋巴引流蔓延至椎体。经淋巴引流蔓延至椎体。骨和关节感染66 化脓性脊椎炎 化脓性脊椎炎（su化脓性脊椎炎化脓性脊椎炎 椎体化脓性骨髓炎椎体化脓性骨髓炎 本病多见于成人，以腰椎最为常见，其次本病多见于成人，以腰椎最为常见，其次为胸椎，颈椎发病少见。病变多数局限于为胸椎，颈椎发病少见。病变多数局限于椎体，向椎间盘与上下椎体扩散，偶有向椎体，向椎间盘与上下椎体扩散，偶有向椎弓扩散侵入椎管内的。大多数病例则形椎弓扩散侵入椎管内的。大多数病例则形成椎旁脓肿，在腰椎则为腰大肌脓肿，在成椎旁脓肿，在腰椎则为腰大肌脓肿，在上颈椎则为咽后壁脓肿。病变发展迅速，上颈椎则为咽后壁脓肿。病变发展迅速，并有硬化骨形成，彼此融合成骨桥，甚至并有硬化骨形成，彼此融合成骨桥，甚至出现椎体间融合。出现椎体间融合。骨和关节感染67化脓性脊椎炎 椎体化脓性骨髓炎 本病多见于成人，以腰椎最为化脓性脊椎炎化脓性脊椎炎 椎体化脓性骨髓炎椎体化脓性骨髓炎 提前起病常急骤，有畏寒、寒颤及高热，毒血提前起病常急骤，有畏寒、寒颤及高热，毒血症症状明显。腰背痛或颈背痛明显，卧床不起，症症状明显。腰背痛或颈背痛明显，卧床不起，不能翻身或转颈。椎旁肌肉痉挛明显，并有叩不能翻身或转颈。椎旁肌肉痉挛明显，并有叩击痛。大型腰大肌脓肿可在股部触及。早期击痛。大型腰大肌脓肿可在股部触及。早期X线检查往往无异常发现。至少在一个月后才出线检查往往无异常发现。至少在一个月后才出现椎体内虫蚀状破坏，一旦出现现椎体内虫蚀状破坏，一旦出现X线征象后，线征象后，发展迅速，向邻近椎体蔓延，可见椎旁脓肿，发展迅速，向邻近椎体蔓延，可见椎旁脓肿，并有硬化骨形成。最后形成骨桥或椎体间骨性并有硬化骨形成。最后形成骨桥或椎体间骨性融合。融合。CT与与MRI检查可以发现椎体内破坏灶与检查可以发现椎体内破坏灶与椎旁脓肿。椎旁脓肿。骨和关节感染68化脓性脊椎炎 椎体化脓性骨髓炎 提前起病常急骤，有畏寒、寒化脓性脊椎炎化脓性脊椎炎 治疗治疗椎体化脓性骨髓炎椎体化脓性骨髓炎 必须使用足量有效的抗生素，血培养必须使用足量有效的抗生素，血培养可以帮助检出致病菌与挑选合适的抗可以帮助检出致病菌与挑选合适的抗生素。生素。大型的椎旁脓肿必须引流。大型的椎旁脓肿必须引流。睡石膏床可以缓解疼痛并有利于组织睡石膏床可以缓解疼痛并有利于组织的修复。的修复。骨和关节感染69化脓性脊椎炎 治疗椎体化脓性骨髓炎 必须使用足量有效的抗生椎间隙感染椎间隙感染 致病菌以金黄色葡萄球菌与白色葡萄球菌致病菌以金黄色葡萄球菌与白色葡萄球菌最为常见。最为常见。感染途径有两种：感染途径有两种：经手术器械的污染直经手术器械的污染直接带入椎间隙，如椎间盘手术后感染；接带入椎间隙，如椎间盘手术后感染；经血液途径播散。皮肤粘膜或泌尿道感染经血液途径播散。皮肤粘膜或泌尿道感染都可以经血液播散至椎间盘内。以泌尿道都可以经血液播散至椎间盘内。以泌尿道感染最为常见，细菌系来自脊椎静脉丛的感染最为常见，细菌系来自脊椎静脉丛的返流。返流。骨和关节感染70椎间隙感染 致病菌以金黄色葡萄球菌与白色葡萄球菌最为常见。骨椎间隙感染椎间隙感染 因手术污染所致的椎间隙感染多由溶血性金黄色因手术污染所致的椎间隙感染多由溶血性金黄色葡萄球菌所致的感染往往起病急骤，有寒颤与高葡萄球菌所致的感染往往起病急骤，有寒颤与高热，腰背痛加剧，并有明显的神经根刺激症状，热，腰背痛加剧，并有明显的神经根刺激症状，患者因剧烈疼痛而不敢翻身，轻微的震动都可以患者因剧烈疼痛而不敢翻身，轻微的震动都可以触发抽搐状疼痛而大叫。体征则有腰部肌痉挛与触发抽搐状疼痛而大叫。体征则有腰部肌痉挛与压痛，活动障碍，原有的神经根刺激体征都加重压痛，活动障碍，原有的神经根刺激体征都加重做直腿高举试验时甚至足跟难以离开床面，而病做直腿高举试验时甚至足跟难以离开床面，而病员往往因疼痛剧烈而拒绝作任何检查。员往往因疼痛剧烈而拒绝作任何检查。由毒性较低的细菌，如白色葡萄球菌所致的感染由毒性较低的细菌，如白色葡萄球菌所致的感染则起病缓慢，全身症状与体征都比较轻些，病程则起病缓慢，全身症状与体征都比较轻些，病程趋向于慢性趋向于慢性。骨和关节感染71椎间隙感染 因手术污染所致的椎间隙感染多由溶血性金黄色葡萄球椎间隙感染椎间隙感染 血源性椎间隙感染一般见于年轻成人，儿血源性椎间隙感染一般见于年轻成人，儿童则比较少见。腰椎的发病率较高。童则比较少见。腰椎的发病率较高。一般起病缓慢，有发热、食欲不振等症状，一般起病缓慢，有发热、食欲不振等症状，腰椎病变者都有腰背痛与坐骨神经痛。体腰椎病变者都有腰背痛与坐骨神经痛。体征则有压痛，腰肌痉挛和活动障碍。征则有压痛，腰肌痉挛和活动障碍。经过石膏、抗生素治疗后症状可缓解，一经过石膏、抗生素治疗后症状可缓解，一旦活动过多或停止治疗症状又加重。病程旦活动过多或停止治疗症状又加重。病程趋向慢性。趋向慢性。在发热期白细胞计数增高，但血沉持续增在发热期白细胞计数增高，但血沉持续增快提示病变仍处于活动。快提示病变仍处于活动。骨和关节感染72椎间隙感染 血源性椎间隙感染一般见于年轻成人，儿童则比较少椎间隙感染椎间隙感染 X线表现要迟至一个月左右时才出现。分成线表现要迟至一个月左右时才出现。分成4个阶段：个阶段：第一阶段为椎间隙变窄，发生第一阶段为椎间隙变窄，发生于起病开头于起病开头3个月以内。个月以内。第二阶段从第二阶段从3个个月后开始，表现为软骨下骨质进行性硬化，月后开始，表现为软骨下骨质进行性硬化，邻近椎体密度增加，侧位片上特别明显，邻近椎体密度增加，侧位片上特别明显，这是由于骨膜下新骨形成。这是由于骨膜下新骨形成。第三阶段为第三阶段为邻近椎体骨板进行性不规则，椎体缘出现邻近椎体骨板进行性不规则，椎体缘出现反应性硬化，说明炎症进展。反应性硬化，说明炎症进展。第四阶段第四阶段为椎间隙成气球样改变伴椎体侵蚀，仍可为椎间隙成气球样改变伴椎体侵蚀，仍可见邻近椎体密度变化见邻近椎体密度变化 骨和关节感染73椎间隙感染 X线表现要迟至一个月左右时才出现。分成4个阶段：椎间隙感染椎间隙感染 骨和关节感染74椎间隙感染 骨和关节感染74椎间隙感染椎间隙感染 骨和关节感染75椎间隙感染 骨和关节感染75椎间隙感染椎间隙感染 经经过过治治疗疗后后约约12病病例例病病变变局局限限于于椎椎间间盘盘内内，另另12病病变变炎炎症症扩扩散散至至邻邻近近椎椎体体。后后期期表表现现为为出出现现骨骨桥，极为硬化，但很少有骨性融合。桥，极为硬化，但很少有骨性融合。非手术疗法为主，选用足量抗生素与全身支持疗非手术疗法为主，选用足量抗生素与全身支持疗法。法。神经根刺激症状明显难以忍受者可行椎间盘穿刺神经根刺激症状明显难以忍受者可行椎间盘穿刺抽吸，或留细塑料管引流。抽吸，或留细塑料管引流。由于诊断往往迟延，特别是血源性椎间隙感染诊由于诊断往往迟延，特别是血源性椎间隙感染诊断不易，使局部组织粘连明显，手术操作困难，断不易，使局部组织粘连明显，手术操作困难，并发症多，因此手术仅适用于保守治疗无效和已并发症多，因此手术仅适用于保守治疗无效和已出现截瘫的患者。出现截瘫的患者。手术方法有两种：椎体切除减压术和病灶清除术。手术方法有两种：椎体切除减压术和病灶清除术。骨和关节感染76椎间隙感染 经过治疗后约12病例病变局限于椎间盘内，另1骨和关节感染77thank you for your attention!