胃癌的临床病例实践ppt课件

胃癌的临床病例实践胃癌的临床病例实践1胃癌的临床病例实践胃癌的临床病例实践1病例介绍 患者成阿荣，女性，患者成阿荣，女性，7474岁，因岁，因“胃癌姑息术后胃癌姑息术后2 2月，伴反复呕吐月，伴反复呕吐1 1月月”，于，于20072007年年8 8月月6 6日，门诊拟胃癌姑息术后收住入院。患者今日，门诊拟胃癌姑息术后收住入院。患者今年年5 5月因上腹隐痛不适月因上腹隐痛不适1 1月，在市一医院胃镜检查：胃贲门部癌，月，在市一医院胃镜检查：胃贲门部癌，于于6 6月月8 8日行剖腹探查，见胃贲门部肿块伴腹腔内、胰腺、盆腔转日行剖腹探查，见胃贲门部肿块伴腹腔内、胰腺、盆腔转移。且有移。且有600ml600ml腹水，行全胃切除术，术后病理：胃小弯近贲门浸腹水，行全胃切除术，术后病理：胃小弯近贲门浸润溃疡型印戒细胞，术后病理：上切缘（），下切缘（一），润溃疡型印戒细胞，术后病理：上切缘（），下切缘（一），浸润至浆膜层，周围淋巴结浸润至浆膜层，周围淋巴结2525/35/35。于。于7 7月月2 2日术后恢复出院。但日术后恢复出院。但出院后即反复呕吐，出院后即反复呕吐，6/86/8遂转我院诊治。遂转我院诊治。PEPE：剑突下扪及一质硬包：剑突下扪及一质硬包块，按之疼痛。入院后检查：块，按之疼痛。入院后检查：7/8CA199 4645U/ml7/8CA199 4645U/ml、CA125 CA125 48.84U/ml48.84U/ml、CEA12.8ng/mlCEA12.8ng/ml。18/818/8腹部腹部CTCT示示1 1）大量腹水，）大量腹水，2 2）后腹）后腹膜及腹腔内多发淋巴结肿大。血常规及生化无殊。腹部立位片未膜及腹腔内多发淋巴结肿大。血常规及生化无殊。腹部立位片未见病变。食道造影示：食道下端吻合口狭窄现象，呈吻合口炎症见病变。食道造影示：食道下端吻合口狭窄现象，呈吻合口炎症表现。表现。胃癌的临床病例实践2病例介绍患者成阿荣，女性，74岁，因“胃癌姑息术后2月，伴反问题患者诊断与临床分期？患者初治的最佳方案？实际初治后的补救措施？可能的併发症与处理？患者的预后？下一步的治疗措施？胃癌的临床病例实践3问题患者诊断与临床分期？胃癌的临床病例实践3概述概念：胃部肿瘤，无论良性或恶性，大多源于上皮，在恶性肿瘤中，95%都是腺癌，即通常所说的胃癌（gastric cancer）。胃癌的临床病例实践4概述概念：胃部肿瘤，无论良性或恶性，大多源于上皮，在恶性肿瘤流行病学资料胃癌是最常见的消化道肿瘤，从胃癌的流行病胃癌是最常见的消化道肿瘤，从胃癌的流行病学中可观察到三种少见的现象。学中可观察到三种少见的现象。首先，胃癌发病率国与国之间的差异较大，日首先，胃癌发病率国与国之间的差异较大，日本、智利和冰岛是胃癌的高发国家，其死亡率本、智利和冰岛是胃癌的高发国家，其死亡率是美国的是美国的5 57 7倍；倍；其次，虽然美国胃癌治疗方法改进缓慢，但二其次，虽然美国胃癌治疗方法改进缓慢，但二战以来死亡率却一直在下降。战以来死亡率却一直在下降。最后，过去最后，过去1515年中，胃癌的发病部位发生了戏年中，胃癌的发病部位发生了戏剧性的变化，胃食管结合部（剧性的变化，胃食管结合部（GEJGEJ，又称贲门，又称贲门部）癌从原先占胃癌总数的部）癌从原先占胃癌总数的22%22%，比例逐年上，比例逐年上升，而且预后特别凶险，但原因不明。升，而且预后特别凶险，但原因不明。胃癌的临床病例实践5流行病学资料胃癌是最常见的消化道肿瘤，从胃癌的流行病学中可观我国胃癌的流行病学资料我国发病率与病死率长期居于恶性肿瘤首位，我国发病率与病死率长期居于恶性肿瘤首位，平均年死亡率约平均年死亡率约16/1016/10万人口。位全球第五。万人口。位全球第五。地区差异：一般北方高于南方，沿海高于内地，地区差异：一般北方高于南方，沿海高于内地，四川、云贵等省发病率最低四川、云贵等省发病率最低性别差异：男：女性别差异：男：女2 2：1 1年龄差异：年龄差异：40406060岁为好发年龄段，约占岁为好发年龄段，约占2/32/3，4040岁以下约岁以下约1/41/4，其余在，其余在6060岁以上。岁以上。胃癌的临床病例实践6我国胃癌的流行病学资料我国发病率与病死率长期居于恶性肿瘤首位病因学1 1。环境因素：其中最可能是饮食中的致癌物质。环境因素：其中最可能是饮食中的致癌物质。硝酸盐硝酸盐 亚硝酸盐亚硝酸盐 亚硝胺亚硝胺 强活强活力烷化碳离子力烷化碳离子 胃粘膜癌变胃粘膜癌变胃酸环境中胃酸环境中结合二级胺结合二级胺细菌还原酶细菌还原酶羟化羟化PSPS：维生素：维生素C C可促进亚硝酸盐转化为可促进亚硝酸盐转化为NONO，可阻断该机制。但最新的报道声，可阻断该机制。但最新的报道声称在脂肪存在时，称在脂肪存在时，NONO与氧发生反应重新生成亚硝酸基化物质。与氧发生反应重新生成亚硝酸基化物质。2 2。HPHP：HPHP含尿素酶能分解尿素产生含尿素酶能分解尿素产生NH3NH3，能保持周围中性环境，能保持周围中性环境，又能损伤胃粘膜；炎症发生过程中，许多中介产物，如氧自由基产又能损伤胃粘膜；炎症发生过程中，许多中介产物，如氧自由基产生基因毒作用；生基因毒作用；HPHP的的DNADNA整合入宿主细胞，导致一系列变化。整合入宿主细胞，导致一系列变化。3 3。遗传因素。遗传因素胃癌的临床病例实践7病因学1。环境因素：其中最可能是饮食中的致癌物质。胃酸环境中发病机制胃癌发生过程：慢性胃炎慢性萎缩性胃炎肠化、不典型增生胃 癌肠腺化生：是指慢性萎缩性胃炎粘膜上的胃腺转变成肠腺样含杯状细胞，有小肠型与肠腺化生：是指慢性萎缩性胃炎粘膜上的胃腺转变成肠腺样含杯状细胞，有小肠型与大肠型，大肠型大肠型，大肠型 又称不完全肠化。又称不完全肠化。不典型增生：胃小凹处上皮常可发生增生，增生的上皮和肠化上皮可发生发育异常，不典型增生：胃小凹处上皮常可发生增生，增生的上皮和肠化上皮可发生发育异常，表现为不典型的上皮细胞，中度以上不典型增生被认为可能是癌前病变。表现为不典型的上皮细胞，中度以上不典型增生被认为可能是癌前病变。胃癌的临床病例实践8发病机制胃癌发生过程：慢性胃炎慢性萎缩性胃炎肠化、不典型增生六种癌前情况1 1。慢性萎缩性胃炎伴肠化与不典型增生是主要的癌前病。慢性萎缩性胃炎伴肠化与不典型增生是主要的癌前病变变 1010年年 2.55%2.55%7.46%7.46%2 2。毕。毕IIII式胃大部切除术后所导致的残胃炎式胃大部切除术后所导致的残胃炎 1515年年 5%5%3 3。恶性贫血胃体有显著萎缩者、低胃酸或无胃酸者。恶性贫血胃体有显著萎缩者、低胃酸或无胃酸者 10%10%4 4。胃息肉，增生型。胃息肉，增生型 者不发生癌变，广基腺瘤型者不发生癌变，广基腺瘤型2CM2CM者者易癌变易癌变 12%12%5 5。少数胃溃疡者。少数胃溃疡者 1%1%6 6。巨大胃黏膜皱胃炎（巨大肥厚性胃炎）。巨大胃黏膜皱胃炎（巨大肥厚性胃炎）10%10%胃癌的临床病例实践9六种癌前情况1。慢性萎缩性胃炎伴肠化与不典型增生是主要的癌前四种扩散形式：直接扩散：肝、胰、大网膜、横结肠系膜等。血道转移：经门脉转移到肝，腹膜。其次可到肺、骨、骨髓、脑、肾上腺、皮肤。种植性转移：腹、盆腔内种植，女性患者5%会在卵巢形成转移性粘液癌，称Krukenberg瘤，亦可由淋巴道转移而来。淋巴转移：最主要的转移途径。胃癌的临床病例实践10四种扩散形式：直接扩散：肝、胰、大网膜、横结肠系膜等。胃癌的胃体癌淋巴结链4区、3站、16组第一站：1贲门右、2贲门左、3胃小弯、4胃大弯、5幽门上、6幽门下。第二站：7胃左动脉旁、8肝总动脉旁、9腹腔动脉旁、10脾门、11脾动脉旁。第三站：12肝十二指肠韧带内、13胰十二指肠后、14肠系膜根部、15结肠中动脉旁、16腹主动脉。PSPS：5%5%15%15%病例可有跳跃式病例可有跳跃式LNLN转移，如转移，如VirchowVirchow结。结。胃癌的临床病例实践11胃体癌淋巴结链4区、3站、16组第一站：1贲门右、2贲门左、胃的淋巴管与淋巴结胃癌的临床病例实践12胃的淋巴管与淋巴结胃癌的临床病例实践12主要诊断手段1 1。胃镜。胃镜 确诊率可达确诊率可达95%95%，可疑部位活检标本，可疑部位活检标本应达应达7 7块以上。块以上。2 2。胃肠造影。胃肠造影3 3。超声胃镜：。超声胃镜：主要适应征：主要适应征：1 1）消化道黏膜或黏膜下隆起病灶性质的鉴别。）消化道黏膜或黏膜下隆起病灶性质的鉴别。2 2）胃肠道早期癌的诊断、分类。）胃肠道早期癌的诊断、分类。3 3）肿瘤侵润的浓度及周围区域性淋巴结和脏器扩散程度，有助于）肿瘤侵润的浓度及周围区域性淋巴结和脏器扩散程度，有助于TNMTNM分期。分期。4 4）区分消化道壁外压迫性隆起与黏膜下肿瘤。）区分消化道壁外压迫性隆起与黏膜下肿瘤。4 4。CTCT5 5。肿瘤标志物：。肿瘤标志物：CEACEA、CA199CA199、CA125CA125胃癌的临床病例实践13主要诊断手段1。胃镜 确诊率可达95%，可疑部位活检标胃癌的诊断程序胃癌的诊断程序胃癌的诊断程序胃癌的诊断程序持续性症持续性症状应警惕状应警惕 上腹部不适伴进行性消瘦上腹部不适伴进行性消瘦 慢性胃病近期症状加剧慢性胃病近期症状加剧 未明原因的黑便或大便隐血持续阳性未明原因的黑便或大便隐血持续阳性 进食阻噎或不全性幽门梗阻症状进食阻噎或不全性幽门梗阻症状左锁骨上左锁骨上LNLN检查检查胃钡餐造影胃钡餐造影癌细胞癌细胞LNLN不肿不肿拟诊胃癌拟诊胃癌疑诊疑诊胃镜胃镜腹、盆腔腹、盆腔B B超及超及CTCT胸片胸片头颅头颅MRIMRI肿瘤标志物肿瘤标志物癌细胞癌细胞癌前情况癌前情况随访或手术随访或手术查转移灶查转移灶胃癌的临床病例实践14胃癌的诊断程序持续性症状应警惕上腹部不适伴进行性消瘦左锁骨上临床分期早期胃癌：浸润仅限于粘膜层及粘膜下层，且无论其有无局部淋巴结转移。进展期胃癌：深度超过粘膜下层，通常将其中已侵入肌层者称中期，已侵及浆膜层或浆膜层外组织者称晚期。占60%80%。胃癌的临床病例实践15临床分期早期胃癌：浸润仅限于粘膜层及粘膜下层，且无论其有无局胃癌国际分期TNM的定义（AJCC 2003）T T原发肿瘤原发肿瘤T TXX：原发肿瘤不能评价：原发肿瘤不能评价T T0 0：无原发肿瘤的证据：无原发肿瘤的证据T Tisis：原位癌：原位癌T T1 1：肿瘤侵犯固有膜或黏膜下层：肿瘤侵犯固有膜或黏膜下层T T2a2a：肿瘤侵犯肌层：肿瘤侵犯肌层T T2b2b：肿瘤侵犯浆膜下层：肿瘤侵犯浆膜下层T T3 3：肿瘤穿透浆膜（脏层浆膜），但未侵犯邻近结构：肿瘤穿透浆膜（脏层浆膜），但未侵犯邻近结构T T4 4：肿瘤侵犯邻近组织：肿瘤侵犯邻近组织注：注：T T2 2包括肿瘤穿透肌层至胃结肠或胃肝韧带，或至大小网膜，而未穿透覆盖这些结构的脏层腹膜。包括肿瘤穿透肌层至胃结肠或胃肝韧带，或至大小网膜，而未穿透覆盖这些结构的脏层腹膜。T T3 3包括肿瘤穿透覆盖胃韧带或网膜的脏层腹膜。包括肿瘤穿透覆盖胃韧带或网膜的脏层腹膜。邻近结构：邻近结构：膈肌膈肌、腹壁腹壁、后腹膜后腹膜、肝肝、胰胰、肾上腺肾上腺、脾、肾、横结肠、小肠。、脾、肾、横结肠、小肠。侵及十二指肠或食管壁内应按其侵及的最深部位来分类。侵及十二指肠或食管壁内应按其侵及的最深部位来分类。胃癌的临床病例实践16胃癌国际分期TNM的定义（AJCC 2003）T原发肿N区域淋巴结NNx x：区域淋巴结不能评价：区域淋巴结不能评价NN0 0：未发现区域淋巴结转移：未发现区域淋巴结转移NN1 1：1 16 6个区域淋巴结转移个区域淋巴结转移NN2 2：7 71515个区域淋巴结转移个区域淋巴结转移NN3 3：多于：多于1515个区域淋巴结转移个区域淋巴结转移区域淋巴结：范围明确限于大小弯附近的胃周淋巴结，以及居于胃左区域淋巴结：范围明确限于大小弯附近的胃周淋巴结，以及居于胃左动脉旁、肝总动脉旁、脾动脉旁、腹腔干旁动脉旁、肝总动脉旁、脾动脉旁、腹腔干旁LNLN。胃癌的临床病例实践17N区域淋巴结区域淋巴结：范围明确限于大小弯附近的胃周淋M远处转移M0：无远处转移M1：有远处转移注：第三站淋巴结转移属于注：第三站淋巴结转移属于M1M1。锁骨上淋巴结转移属锁骨上淋巴结转移属M1M1。胃癌的临床病例实践18M远处转移注：第三站淋巴结转移属于M1。胃癌的临床病例实践胃癌的分期（AJCC）T T1 1T T2a/b2a/bT T3 3T T4 4NN0 0I Ia aI Ib bIIIIIIIIIIa aMM0 0NN1 1I Ib bIIIIIIIIIIa aIVIVNN2 2IIIIIIIIIIa aIIIIIIb bIVIVNN3 3IVIVIVIVIVIVIVIVMM1 1IVIVIVIVIVIVIVIV注：锁骨上淋巴结、肝、邻近结构发生转移即为注：锁骨上淋巴结、肝、邻近结构发生转移即为注：锁骨上淋巴结、肝、邻近结构发生转移即为注：锁骨上淋巴结、肝、邻近结构发生转移即为IVIV期。期。期。期。胃癌的临床病例实践19胃癌的分期（AJCC）T1T2a/bT3T4N0IaIbII胃癌治疗的现状和方向 根据相关资料，即使早期胃癌根据相关资料，即使早期胃癌5 5年生存率可高达年生存率可高达95%95%，但近但近3030年来术后总体年来术后总体5 5年生存率仍在年生存率仍在20%20%30%30%之间，之间，几乎无任何改善。几乎无任何改善。IIII（T T3 3NN0 0MM0 0）根治术后）根治术后5 5年生存率仅年生存率仅50%50%。IIIIII、IVIV期或淋巴结转移者常在术后两年内死于复发。期或淋巴结转移者常在术后两年内死于复发。60%60%术后患者在术后患者在2 2年内复发。年内复发。成活成活5 5年的患者年的患者90%90%仍不能肯定不复发。仍不能肯定不复发。全身化疗的全身化疗的msms不到不到1010个月。个月。ASCOASCO资料表明：资料表明：5 5年生存率年生存率I I期为期为63%63%、IIII期为期为22%22%、IIIIII期为期为5%5%、IVIV期为期为0%0%。胃癌的临床病例实践20胃癌治疗的现状和方向根据相关资料，即使早期胃癌5年生存率可高 目前胃癌的治疗仍然是临床医生面临的一项严峻挑战。外科手术辅助化疗是当前胃癌治疗的主要模式，新辅助化疗是否应常规使用尚未定论。随机研究显示：新辅助化疗手术辅助化疗模式（CSC模式）较最佳支持治疗（BSC）可延长进展期胃癌（AGC）的中位生存期（ms），改善生活质量（QOL）。因此CSC逐渐成为AGC的最新治疗模式。胃癌的临床病例实践21 目前胃癌的治疗仍然是临床医生面临的一项严峻胃癌的治疗原则胃癌的治疗原则胃癌的治疗原则胃癌的治疗原则早期胃癌早期胃癌进展期胃癌进展期胃癌LNLN（）（）LNLN（）（）化疗化疗放疗放疗BRMBRM靶向药物靶向药物IIII、IIIIIIa a期期IIIIIIb b期期IVIV期期根治性手术根治性手术新辅助化疗新辅助化疗局限性局限性腹腔腹腔转移转移局限性局限性血行血行转移转移库肯库肯勃氏瘤勃氏瘤根治术后随访根治术后随访姑息性胃切除姑息性胃切除广泛性广泛性血行转移血行转移不能手术不能手术可手术可手术切缘切缘(-)(-)切缘切缘(+)(+)再手术再手术胃癌的临床病例实践22胃癌的治疗原则早期胃癌进展期胃癌LN（）LN（）化疗II手术 外科手术仍然是胃癌治疗的主导手段，根治性手术是局外科手术仍然是胃癌治疗的主导手段，根治性手术是局限性胃癌唯一可能获得治愈的标准治疗方法。限性胃癌唯一可能获得治愈的标准治疗方法。从从BillrothBillroth第一例胃大部切除术至今第一例胃大部切除术至今120120年余演变过程年余演变过程胃大部分切除术胃大部分切除术淋巴结清扫为目的的根治术淋巴结清扫为目的的根治术解剖学为基础的手术解剖学为基础的手术解剖学、肿瘤生物学和免疫学为基础的手术解剖学、肿瘤生物学和免疫学为基础的手术只重视手术的安全性只重视手术的安全性根治性、安全性及功能性统一根治性、安全性及功能性统一只重视切除肿瘤只重视切除肿瘤切除原发灶及受侵器官、区域淋巴结切除原发灶及受侵器官、区域淋巴结及杀灭腹腔内脱落癌细胞及杀灭腹腔内脱落癌细胞单一的手术单一的手术围手术期治疗加规范化手术围手术期治疗加规范化手术胃癌的临床病例实践23手术外科手术仍然是胃癌治疗的主导手段，根治性手术是局限性胃癌胃癌外科治疗的三点共识与问题共识共识：1 1）单纯外科手术无法达到生物学意义上的根治，）单纯外科手术无法达到生物学意义上的根治，即便扩大切除和淋巴结清扫范围，仍然如此。即便扩大切除和淋巴结清扫范围，仍然如此。2 2）没有出现远处转移的胃癌患者，姑息切除的）没有出现远处转移的胃癌患者，姑息切除的效果较之未手术者要好；远处转移患者，一般效果较之未手术者要好；远处转移患者，一般不做胃切除，必要时仅做姑息手术保证消化道不做胃切除，必要时仅做姑息手术保证消化道通畅和改善营养。通畅和改善营养。3 3）将）将D2D2手术作为标准术式，仍然强调淋巴结清手术作为标准术式，仍然强调淋巴结清扫要大于扫要大于1515枚，以及肿瘤近端切缘大于枚，以及肿瘤近端切缘大于5cm5cm，并不主张对主动脉旁淋巴结进行清扫。，并不主张对主动脉旁淋巴结进行清扫。胃癌的临床病例实践24胃癌外科治疗的三点共识与问题共识：胃癌的临床病例实践24问题1)新辅助化疗是否有可靠依据？2)辅助化疗是否有意义？3)新辅助化疗与辅助化疗哪个更有优势？胃癌的临床病例实践25问题1)新辅助化疗是否有可靠依据？胃癌的临床病例实践25新辅助化疗的理论依据 消除潜在的微转移灶，降低术后复发转移的可能性。消除潜在的微转移灶，降低术后复发转移的可能性。手术切除原发灶可能会刺激剩余肿瘤细胞生长。手术切除原发灶可能会刺激剩余肿瘤细胞生长。肿瘤周围组织在术后血供改变影响将来化疗效果。肿瘤周围组织在术后血供改变影响将来化疗效果。可以达到降期的目的以提高手术切除率。可以达到降期的目的以提高手术切除率。可剔除部分生物学行为极差的不宜手术的患者，这类患可剔除部分生物学行为极差的不宜手术的患者，这类患者即便手术切除也很快复发。者即便手术切除也很快复发。了解对化疗的反应如何，来确定术后是否需要继续治疗。了解对化疗的反应如何，来确定术后是否需要继续治疗。尽管目前尚无尽管目前尚无尽管目前尚无尽管目前尚无IIIIII期随机试验明确新辅助化疗期随机试验明确新辅助化疗期随机试验明确新辅助化疗期随机试验明确新辅助化疗在局部进展期胃癌治疗的地位，但毫无疑问已在局部进展期胃癌治疗的地位，但毫无疑问已在局部进展期胃癌治疗的地位，但毫无疑问已在局部进展期胃癌治疗的地位，但毫无疑问已经成为当前经成为当前经成为当前经成为当前AGCAGC治疗的关注热点。目前暂推荐治疗的关注热点。目前暂推荐治疗的关注热点。目前暂推荐治疗的关注热点。目前暂推荐适应证为适应证为适应证为适应证为T T3 34 4N N0 01 1MM0 0。胃癌的临床病例实践26新辅助化疗的理论依据消除潜在的微转移灶，降低术后复发转移的可胃癌的辅助化疗 ASCO 2006ASCO 2006年年4 4项荟萃分析结果显示，术后辅助化疗项荟萃分析结果显示，术后辅助化疗仅能略微改善总体生存。其结果需要经过充分研究才能仅能略微改善总体生存。其结果需要经过充分研究才能得证实。得证实。大多数大多数IIIIII期临床试验显示辅助化疗生存率并无显著性期临床试验显示辅助化疗生存率并无显著性改善。改善。INT 0116/SWOG-9008INT 0116/SWOG-9008试验随机对照结果显示试验随机对照结果显示7 7年年无病生存（无病生存（30VS1930VS19月）及总生存期（月）及总生存期（35VS2635VS26月）月）均显著提高，但部分学者对该试验的手术切除质量提出均显著提高，但部分学者对该试验的手术切除质量提出置疑。置疑。至今，辅助化疗是否必须作为局部进展期胃癌治疗的标至今，辅助化疗是否必须作为局部进展期胃癌治疗的标准方案仍未确定。在欧洲，法国率先将辅助化放疗列为准方案仍未确定。在欧洲，法国率先将辅助化放疗列为标准方案。标准方案。胃癌的临床病例实践27胃癌的辅助化疗ASCO 2006年4项荟萃分析结果显示，术后新辅助化疗与辅助化疗哪个更有优势尚无研究，多数情况下取决于外科医生的观念。目前很多证据显示两种治疗都没有明确优势。英国MAGIC III期临床试验支持术前3个月的诱导化疗，然后术后化疗，摒弃术后放疗。美国的标准治疗仍是术后放化疗。胃癌的临床病例实践28新辅助化疗与辅助化疗哪个更有优势尚无研究，多数情况下取决于外尽管到目前为止，新辅助化疗和辅助化疗仍然未能成为局部进展期胃癌的标准治疗方案，但近几年在ASCO年会上，越来越多的学者的研究报告一致对新辅助化疗和辅助化疗给予了前所未有的关注。而且越来越多的分析结果令人兴奋。胃癌的临床病例实践29尽管到目前为止，新辅助化疗和辅助化疗仍然未能成为局部进展期胃进展期胃癌的化疗演变历史8080年代：年代：FAM(5-Fu+ADM+MMC)FAM(5-Fu+ADM+MMC)ELF(Vp-16+LV+5-FU)ELF(Vp-16+LV+5-FU)高龄或心脏危险因素患者高龄或心脏危险因素患者9090年代初期：年代初期：FAMTXFAMTX欧洲的标准方案欧洲的标准方案FP(5-Fu+DDP)FP(5-Fu+DDP)美国的标准方案美国的标准方案9090年代后期：年代后期：ECF(EPI+DDP+5-FuECF(EPI+DDP+5-Fu持续滴注持续滴注)欧洲的标准方案欧洲的标准方案2121世纪至今：世纪至今：含新药的联合化疗含新药的联合化疗胃癌的临床病例实践30进展期胃癌的化疗演变历史80年代：胃癌的临床病例实践30为数不多的III期临床研究第一项III期国际多中心研究TAX325FPVSDCF第二项III期随机临床试验FPVSFolFiri第三项III期2X2设计随机试验REAL-2EOFEOXVSECFECXECXEOXVSECFEOF胃癌的临床病例实践31为数不多的III期临床研究第一项III期国际多中心研究TAX新药新方案治疗新药新方案治疗AGCAGC是研究热点，胃癌对化是研究热点，胃癌对化疗相对敏感，但无规范疗相对敏感，但无规范“金标准金标准”方案。新药化方案。新药化疗较前方案比较，具有较低的交叉耐药性。使得疗较前方案比较，具有较低的交叉耐药性。使得转移性胃癌的二、三线化疗成为可能，并逐渐占转移性胃癌的二、三线化疗成为可能，并逐渐占据一线化疗地位。但在有众多新药可供选择的同据一线化疗地位。但在有众多新药可供选择的同时，也较难从众多有效一线药物中，选出标准化时，也较难从众多有效一线药物中，选出标准化疗方案。进展期胃癌化疗进展缓慢，但根据随机疗方案。进展期胃癌化疗进展缓慢，但根据随机临床的结果已经反映出生存期仍在延长。从最佳临床的结果已经反映出生存期仍在延长。从最佳支持治疗支持治疗msms为为3 34 4月，月，FAMFAM的的4 45 5月，月，FAMTXFAMTX的的6 68 8月，月，FPFP的的8.58.5月，月，ECFECF的的8 89 9月，到新药联合的月，到新药联合的1010月。新药方案已经成为研究月。新药方案已经成为研究主流，并循证医学原则指导下逐渐推广应用开来。主流，并循证医学原则指导下逐渐推广应用开来。胃癌的临床病例实践32新药新方案治疗AGC是研究热点，胃癌对化疗相对敏感，但新药、新方案研究共识1）单药RR均20%2）二、三药联合方案有2/3的RR50%，二联方案疗效能达三联水平。3）多药联合方案（4）未能增效，而毒性加重。4）大剂量化疗未能增效，毒性增加。5）高效化疗方案并不在于大剂量及多药，而在于药物药理活性及合理组合协同增效。胃癌的临床病例实践33新药、新方案研究共识1）单药RR均20%胃癌的临床病例实践治疗难点：1 1）RRRRCRCR仍低（仍低（0%0%10%10%），即使），即使CRCR，仍，仍残留癌细胞数残留癌细胞数10104 4，故停药后易复发。，故停药后易复发。2 2）TTPTTP短短3 3）OSOS延长不显著延长不显著4 4）化疗耐受性差，）化疗耐受性差，QOLQOL欠佳。欠佳。2000200020042004年，年，国内国内4040篇文献统计偶有报道篇文献统计偶有报道QOLQOL，无，无1 1年生存年生存率的报道。率的报道。5 5）二线化疗）二线化疗RRRR低（多低（多20%20%）6 6）原发性耐药与易获得性耐药问题仍待解决。）原发性耐药与易获得性耐药问题仍待解决。胃癌的临床病例实践34治疗难点：1）RRCR仍低（0%10%），即使CR，仍残当前临床常用化疗药物及方案的用药技巧5-Fu及前药第三代铂类紫杉醇类拓扑异构酶I抑制剂胃癌的临床病例实践35当前临床常用化疗药物及方案的用药技巧5-Fu及前药胃癌的临5-Fu是AGC化疗主药1）LV生化调节5-Fu增效5-Fu5-FuFdUMPFdUMPLVLVCHCH2 2FHFH4 4+TSTSTenary ComplexTenary ComplexdUMPdUMPdTMPdTMPDNADNACellCell胃癌的临床病例实践365-Fu是AGC化疗主药1）LV生化调节5-Fu增效5-FuLV使5-Fu化疗增效方法方法Ref.no.Ref.no.总例数总例数 有效数有效数RR%RR%5-Fu IV5-Fu IV111157757711011019%19%(3%-(3%-46%)46%)LV/5-Fu IVLV/5-Fu IV7 7225225666629%29%(8%-(8%-61%)61%)LV/5-Fu LV/5-Fu b.+CIVb.+CIV1 12323666644%44%胃癌的临床病例实践37LV使5-Fu化疗增效方法Ref.no.总例数有效数RR%5LV临床使用误区临床使用误区国内文献统计：LV IV 2h+5-Fu滴注(5-6h)占55%LV+5-Fu CIV5d 占10%误点分析：1 1）LVLV血药浓度血药浓度2h2h达峰值，维持达峰值，维持2h2h；5-Fu Blous5-Fu Blous后后5-10min5-10min达峰值，至达峰值，至60-120min60-120min下降。峰药浓度不同步。下降。峰药浓度不同步。2 2）LVLV体内存容有限，一般认为体内存容有限，一般认为5-Fu CIV5-Fu CIV 5d 5d者不加者不加LVLV。胃癌的临床病例实践38LV临床使用误区国内文献统计：误点分析：胃癌的临床病例实践32）5-Fu持续滴注与时辰给药增效5-Fu属CCSA类药，只作用于S期，半衰期仅10-20min，CIV可使得肿瘤细胞与5-Fu充分接触，抑制TS作用加大，并且总剂量增加，单位时间内血药浓度降低，起到增效减毒作用。胃癌的临床病例实践392）5-Fu持续滴注与时辰给药增效胃癌的临床病例实践393）口服氟化嘧啶前药a.卡培他滨（CAPE、Xeloda）抗癌机制抗癌机制抗癌机制抗癌机制希罗达希罗达羟酸酯酶羟酸酯酶小肠小肠5-DFCR5-DFCR胞苷脱氨酶胞苷脱氨酶肝、瘤肝、瘤5-DFUR5-DFUR胸苷酸磷酸化酶胸苷酸磷酸化酶瘤瘤5-Fu5-Fu由小肠完整吸收由小肠完整吸收肝损者不影响生物激活肝损者不影响生物激活肝转移灶肝转移灶TPTP活性下降活性下降转移淋巴结转移淋巴结TPTP活性高活性高胃肠癌与正常胃肠癌与正常组织比组织比6 6：1 1胃癌的临床病例实践403）口服氟化嘧啶前药抗癌机制希罗达羟酸酯酶小肠5-DFCR与希罗达能协同上调TP酶的药物参考文献参考文献1.1.Ishitsuka H.Invest New Drugs 2000,18:343-354Ishitsuka H.Invest New Drugs 2000,18:343-354附：草酸铂亦能明显上调附：草酸铂亦能明显上调TPTP活性。活性。胃癌的临床病例实践41与希罗达能协同上调TP酶的药物参考文献附：草酸铂亦能明显上放疗能明显增强人肿瘤细胞TP的表达参考文献参考文献1.1.Danenberg PV.Biochim Biophys Acta 1977;473-492Danenberg PV.Biochim Biophys Acta 1977;473-492注：单次剂量放疗可使肿瘤内注：单次剂量放疗可使肿瘤内TPTP活性增加活性增加1313倍而在健康组织中并无倍而在健康组织中并无TPTP上调。上调。胃癌的临床病例实践42放疗能明显增强人肿瘤细胞TP的表达参考文献注：单次剂量放疗局部晚期直肠癌的高效新辅助治疗方案参考文献参考文献1.1.Dunst J,Reese T,Hoelscher T,et al.Eur J Cancer 2003;1(Suppl.5):S86(Abstract 282;poster update)Dunst J,Reese T,Hoelscher T,et al.Eur J Cancer 2003;1(Suppl.5):S86(Abstract 282;poster update)胃癌的临床病例实践43局部晚期直肠癌的高效新辅助治疗方案参考文献胃癌的临床病例实现阶段多项临床研究表明：希罗达的抗癌活性高出希罗达的抗癌活性高出5-Fu5-Fu及及UFTUFT约约5 51818倍，倍，最低有效剂量范围是最低有效剂量范围是500mg-625mg/m500mg-625mg/m2 2.d.d。（ML17032ML17032）对对5-Fu5-Fu耐药者，希罗达仍有效。耐药者，希罗达仍有效。希罗达在延长希罗达在延长mOSmOS方面似乎高于方面似乎高于FoLFoxFoLFox，是当，是当前新药研究中唯一有资料表明能延长前新药研究中唯一有资料表明能延长mOSmOS的化疗的化疗药物。药物。XELIRI/CAPIRIXELIRI/CAPIRI未有较多报道，目前不推荐未有较多报道，目前不推荐使用。使用。胃癌的临床病例实践44现阶段多项临床研究表明：希罗达的抗癌活性高出5-Fu及UFTb.S-1（替吉奥）是继是继UFTUFT后新一代后新一代FT-207FT-207复方制剂，由替加复方制剂，由替加氟（氟（FT-207FT-207）吉莫斯特（）吉莫斯特（CDHPCDHP）奥替）奥替拉西（拉西（OxoOxo）组成，以分子量）组成，以分子量1:0.4:11:0.4:1配制而配制而成的胶囊，成的胶囊，CDHPCDHP可抑制可抑制5-Fu5-Fu降解，降解，OxoOxo可减轻可减轻5-5-FuFu对消化道粘膜的损害。对消化道粘膜的损害。S-1S-1单药单药80mg/m80mg/m2 2.d.d（以（以FT-207FT-207含量计），连服四周，含量计），连服四周，休息两周为一周期。休息两周为一周期。胃癌的临床病例实践45b.S-1（替吉奥）胃癌的临床病例实践45日本报道日本报道S-1S-1单药治疗胃癌单药治疗胃癌8 8篇（篇（1995199520022002），），累计治疗晚期胃癌累计治疗晚期胃癌368368例，例，RRRR为为44.3%44.3%（24%24%54%54%），），mOS 10mOS 10个月。联个月。联合化疗与合化疗与DDPDDP或或IRIIRI报告较多。有报告较多。有6 6篇报道篇报道S-1S-1IRIIRI有效率有效率55%55%3 34 4级不良反应，血液学级不良反应，血液学5%5%，胃肠道，胃肠道3%3%，手足综合征，手足综合征5%5%。可见可见S-1S-1的有效性均居高水平，但获的有效性均居高水平，但获CRCR很少，很少，但在欧美进行的研究尚未得出类似结论，故还但在欧美进行的研究尚未得出类似结论，故还要最佳循证医学依据。要最佳循证医学依据。胃癌的临床病例实践46日本报道S-1单药治疗胃癌8篇（19952002），累计治第三代铂类草酸铂草酸铂与其它铂类一样，通过与草酸铂与其它铂类一样，通过与DNADNA产生铂链产生铂链的复合物，从而阻止的复合物，从而阻止DNADNA的合成及复制，产生的合成及复制，产生细胞毒作用。但其复合物较细胞毒作用。但其复合物较DDPDDP与与CBPCBP体积更体积更大且疏水性更强，因此细胞毒更强。大且疏水性更强，因此细胞毒更强。与与DNADNA结合速度比结合速度比DDPDDP快快1010倍，仅需倍，仅需1515分钟。分钟。对对DDPDDP与与CBPCBP耐药的细胞系，耐药的细胞系，OXAOXA仍有效。仍有效。其结构中的其结构中的1,2-1,2-二氨环已烷二氨环已烷（DACHDACH）独特基）独特基团使得团使得OXAOXA成为目前唯一对大肠癌有效的铂类成为目前唯一对大肠癌有效的铂类制剂。甚至有报道它能使制剂。甚至有报道它能使1/31/3的患者逆转的患者逆转LV/5-LV/5-FuFu的耐药。的耐药。胃癌的临床病例实践47第三代铂类草酸铂草酸铂与其它铂类一样，通过与DNA产生铂链FOLFOX方案的演进胃癌的临床病例实践48FOLFOX方案的演进胃癌的临床病例实践48FOLFOX1FOLFOX1FOLFOX1FOLFOX1LV:500mg/mLV:500mg/m2 25-FU:1500-2000mg/m5-FU:1500-2000mg/m2 2LV:500mg/mLV:500mg/m2 25-FU1500-2000mg/m5-FU1500-2000mg/m2 2OXA:130mg/mOXA:130mg/m2 2Day1Day1Day2Day2FOLFOX2FOLFOX2FOLFOX2FOLFOX2LV:500mg/mLV:500mg/m2 25-FU:1500-2000mg/m5-FU:1500-2000mg/m2 2LV:500mg/mLV:500mg/m2 25-FU:1500-2000mg/m5-FU:1500-2000mg/m2 2OXA:100mg/mOXA:100mg/m2 2Day1Day1Day2Day2FOLFOX3FOLFOX3FOLFOX3FOLFOX3LV:500mg/mLV:500mg/m2 25-FU:1500-2000mg/m5-FU:1500-2000mg/m2 2LV:500mg/mLV:500mg/m2 25-FU:1500-2000mg/m5-FU:1500-2000mg/m2 2OXA:85mg/mOXA:85mg/m2 2Day1Day1Day2Day2FOLFOX4FOLFOX4FOLFOX4FOLFOX45-FU:400mg/m5-FU:400mg/m2 2 b.b.5-FU:400mg/m5-FU:400mg/m2 2 b.b.LV:200mg/mLV:200mg/m2 25-FU:600mg/m5-FU:600mg/m2 2LV:200mg/mLV:200mg/m2 25-FU:600mg/m5-FU:600mg/m2 2OXA:85mg/mOXA:85mg/m2 2Day1Day1Day2Day2FOLFOX6FOLFOX6FOLFOX6FOLFOX65-FU:400mg/m5-FU:400mg/m2 2 b.b.LV:LV:400mg/m25-FU:5-FU:2400-3000mg/m2OXA:100mg/mOXA:100mg/m2 2Day1Day1Day2Day2FOLFOX7FOLFOX7FOLFOX7FOLFOX7LV:400mg/mLV:400mg/m2 25-FU:2400mg/m5-FU:2400mg/m2 2OXA:130mg/mOXA:130mg/m2 2Day1Day1Day2Day2神经未梢毒性神经未梢毒性骨髓抑制骨髓抑制降低降低3/43/4骨髓抑制率骨髓抑制率完全去除完全去除5-FU5-FU推注推注短期内大剂量短期内大剂量OXAOXA胃癌的临床病例实践49FOLFOX1LV:500mg/m25-FU:1500-20法国GERCOR合作组织的de Gramont等学者认为FOLFOX7方案是疗效最好的FOLFOX方案。但与低剂量乐沙定组比则胃肠道反应相对稍高，血液系统毒性较低。胃癌的临床病例实践50法国GERCOR合作组织的de Gramont等学者认为FO乐沙定的神经毒性反应的机制与处理Wilson等研究提示，乐沙定的诱导的周围神经病变可能由神经过度兴奋诱发；其它研究提示，神经过度兴奋是电压依从性钠通道，或钙鳌合作用受到影响的结果。第二个学说：神经病变由铂在背根神经节聚集引起。其他病因假说：血管病、自由基和氧化应急。胃癌的临床病例实践51乐沙定的神经毒性反应的机制与处理Wilson等研究提示，乐沙药物累积性神经病变的发生概率De Gramont报道，乐沙定累积剂量达到750mg/m2时，约15%的患者发生病变。FOLFOX4的III期研究显示，两类神经病变的总体发生率为7492%，3级神经病变占719%FOLFOX6的两类神经病变的总体发生率为9497%，3级神经病变占2034%通常化疗停止3个月后开始缓解胃癌的临床病例实践52药物累积性神经病变的发生概率De Gramont报道，乐沙定乐沙定专用神经病变分级表1级：感觉异常，短暂性感觉迟钝2级：感觉异常，两个疗程期间持续性感觉迟钝3级：感觉异常，导致功能障碍的感觉迟钝胃癌的临床病例实践53乐沙定专用神经病变分级表1级：感觉异常，短暂性感觉迟钝胃癌的干预治疗 GamelinGamelin等报道：等报道：6363例患者静滴前例患者静滴前、后分别应用、后分别应用1g1g葡葡萄糖酸钙和萄糖酸钙和1g1g氯化镁滴注，与氯化镁滴注，与3838例例匹配的对照组比较，匹配的对照组比较，神经病变发生率神经病变发生率75%VS 27%75%VS 27%，咽喉感觉迟钝，咽喉感觉迟钝26%26%VS 1.6%VS 1.6%。CascinuCascinu等对照研究等对照研究5252例例结直肠癌在应用结直肠癌在应用FOLFOXFOLFOX方案方案化疗前应用谷胱甘肽化疗前应用谷胱甘肽1500mg/m1500mg/m2 2，静滴，静滴1515分钟，分钟，8 8疗程疗程后后观察神经病变发生率观察神经病变发生率43%VS 79%43%VS 79%迄今为止，有限资料显示：银杏萃取物、维生素迄今为止，有限资料显示：银杏萃取物、维生素B B族族、COX-2COX-2和氨磷汀等可能有助于神经病变的处理和氨磷汀等可能有助于神经病变的处理 针对转移性患者有计划的乐沙定可降低神经病变的发生针对转移性患者有计划的乐沙定可降低神经病变的发生风险而不影响疗效。风险而不影响疗效。胃癌的临床病例实践54干预治疗Gamelin等报道：63例患者静滴前、后分别应用1REAL-2 III期临床试验背景背景：目前含铂方案已经成为晚期胃癌的基础：目前含铂方案已经成为晚期胃癌的基础化疗方案，含铂三药联合化疗在欧洲已被推荐化疗方案，含铂三药联合化疗在欧洲已被推荐为晚期胃癌的标准化疗方案。为晚期胃癌的标准化疗方案。目的目的：通过多中心随机对照临床试验研究，评：通过多中心随机对照临床试验研究，评价希罗达联合奥沙利铂一线治疗晚期胃癌的疗价希罗达联合奥沙利铂一线治疗晚期胃癌的疗效及安全性。效及安全性。方法方法：采用：采用2 22 2析因分析，最终实际入选析因分析，最终实际入选10021002例患者，随机分为例患者，随机分为ECFECF、ECXECX、EOFEOF、EOXEOX化疗组进行对照研究。化疗组进行对照研究。一级终点一级终点：生存期：生存期二级终点二级终点：PFSPFS、RRRR、QOLQOL、TTPTTP、毒性。、毒性。胃癌的临床病例实践55REAL-2 III期临床试验背景：目前含铂方案已经成为晚期研究设计初始晚期胃癌患者初始晚期胃癌患者（其中（其中60%60%是是GEJGEJ与与ECEC）随随机机分分组组EPIEPIOXAOXA5-FU5-FUEPIEPICDDPCDDPXelodaXelodaEPIEPICDDPCDDP5-FU5-FUEPIEPIOXAOXAXelodaXelodaEPI 50mg/mEPI 50mg/m2 2 d1 d1DDP 60mg/mDDP 60mg/m2 2 d1 d15-FU 200mg/m5-FU 200mg/m2 2.d.d 持续滴注持续滴注OXA 130mg/mOXA 130mg/m2 2 d1 d1Xeloda 1250mg/mXeloda 1250mg/m2 2 Bid Bid胃癌的临床病例实践56研究设计初始晚期胃癌患者随EPIOXA5-FUEPICSumpter关于REAL-2的中期分析报告 希罗达组总有效率优于希罗达组总有效率优于希罗达组总有效率优于希罗达组总有效率优于5-FU5-FU组组组组 希罗达组显著改善患者的总生存期希罗达组显著改善患者的总生存期希罗达组显著改善患者的总生存期希罗达组显著改善患者的总生存期胃癌的临床病例实践57Sumpter关于REAL-2的中期分析报告希罗达组总有效率乐沙定组总有效率优于顺铂组乐沙定组总有效率优于顺铂组乐沙定组总有效率优于顺铂组乐沙定组总有效率优于顺铂组乐沙定组与顺铂组一年生存率相当乐沙定组与顺铂组一年生存率相当乐沙定组与顺铂组一年生存率相当乐沙定组与顺铂组一年生存率相当胃癌的临床病例实践58乐沙定组总有效率优于顺铂组胃癌的临床病例实践58EOX组较ECF组有显著生存优势胃癌的临床病例实践59EOX组较ECF组有显著生存优势胃癌的临床病例实践59紫杉类从2000年起，ASCO年会上报告紫杉类药治疗晚期胃癌比例逐年增加，迄今已占50%，跃居首位，成为热点药物。主要包括紫杉醇与多西紫杉醇，属CCSA类药。胃癌的临床病例实践60紫杉类从2000年起，ASCO年会上报告紫杉类药治疗晚期胃癌紫杉醇（TAX、PCT）目前仅做了II期试验，还没有对不同联合方案做随机对照试验。常用方案有TF（TAX5-FU）、TC（TAXCDDP）以及PFC（TAX5-FUCDDP）。就现有的资料分析：其三联用药未必优于二联方案，TF似优于TC，但至今没有循证医学证据。胃癌的临床病例实践61紫杉醇（TAX、PCT）目前仅做了II期试验，还没有对不同联多西紫杉醇（TXT、DTX）为欧洲紫杉树叶半合成，对微管作用为紫杉醇为欧洲紫杉树叶半合成，对微管作用为紫杉醇的的2 2倍，细胞内潴留浓度与时间大于紫杉醇倍，细胞内潴留浓度与时间大于紫杉醇3 3倍；倍；两药之间无完全抗性性，抗瘤谱相同。两药之间无完全抗性性，抗瘤谱相同。单药治疗胃癌报告比单药治疗胃癌报告比TAXTAX早。早。具有唯一完成的紫杉类药物治疗晚期胃癌具有唯一完成的紫杉类药物治疗晚期胃癌IIIIII期期多国多中心试验（多国多中心试验（V325V325）。）。TCFTCF（TXTTXTCDDPCDDP5-FU5-FU）vs TCvs TC（TXTTXTCDDPCDDP）TCFTCF（TXTTXTCDDPCDDP5-FU5-FU）vs CFvs CF（5-FU5-FUCDDPCDDP）胃癌的临床病例实践62多西紫杉醇（TXT、DTX）为欧洲紫杉树叶半合成，对微管作用三大国际临床研究：紫杉类一线联合希罗达疗效显著X2500TX2500T:n=42,XEL 2500mg/m2 d1-14,DTX 75mg/m:n=42,XEL 2500mg/m2 d1-14,DTX 75mg/m2 2 d1;q3w d1;q3wX2000TX2000T:n=55,XEL 2000mg/m2 d1-14,DTX 36mg/m:n=55,XEL 2000mg/m2 d1-14,DTX 36mg/m2 2 d1 d1、8;q3w8;q3wX1650PX1650P:n=40,XEL 1650mg/m2 d1-14,TAX 175mg/m:n=40,XEL 1650mg/m2 d1-14,TAX 175mg/m2 2 d1;q3w d1;q3w参考文献参考文献 YH Park,et al.British Journal of Cancer.2004;90(7):1329-1333.YH Park,et al.British Journal of Cancer.2004;90(7):1329-1333.Kim HK,et al.Proc ASCO 2004.Kim HK,et al.Proc ASCO 2004.Kang Korea,et al.ASCO 2004 Poster 4051Kang Korea,et al.ASCO 2004 Poster 4051胃癌的临床病例实践63三大国际临床研究：紫杉类一线联合希罗达疗效显著X2500T拓扑异构酶I抑制剂 喜树碱类（喜树碱类（CPTsCPTs）是唯一）是唯一TopoITopoI的药物，是欧美汲取的药物，是欧美汲取了我国了我国HCPTHCPT的抗癌经验，研究出其中的理论基础而的抗癌经验，研究出其中的理论基础而合成的衍生物。（合成的衍生物。（IRIIRI与与TPTTPT）CPT V 306CPT V 306（ASCO2001ASCO2001）IRIIRILF VS IRI+DDPLF VS IRI+DDP FFCD9803FFCD9803（20042004）IRIIRILF VS DDP+LF VS LFLF VS DDP+LF VS LF SattzSattz（19971997）：）：TPTTPT治疗胃癌无效治疗胃癌无效 三药联合是否优于三药联合是否优于FOLFIRIFOLFIRI几乎未见报道。几乎未见报道。FOLFIRIFOLFIRI相对相对FOLFOXFOLFOX有较高的脱发率，对肝内转移有较高的脱发率，对肝内转移相对有优势。相对有优势。胃癌的临床病例实践64拓扑异构酶I抑制剂喜树碱类（CPTs）是唯一TopoI的药物CPT-11的主要毒副反应及防治1)1)急性胆碱能综合征急性胆碱能综合征急性胆碱能综合征急性胆碱能综合征：常在：常在IVIV后即刻发生，都在后即刻发生，都在24h24h内发生，表现有腹痛、腹泻、流涎、潮红。用阿托品内发生，表现有腹痛、腹泻、流涎、潮红。用阿托品 0.25mg SC St0.25mg SC St。2)2)迟发性腹泻迟发性腹泻迟发性腹泻迟发性腹泻：发生率：发生率7.8%7.8%，常在，常在4 41010天内发生，天内发生，中位发生日中位发生日5 5天。出现水样便或血便。天。出现水样便或血便。3)3)重在预防，肠道消毒，口服新霉素重在预防，肠道消毒，口服新霉素 1.0 tid(d1.0 tid(d2-52-5)，碱化肠道，口服碱化肠道，口服SBSB。4)4)一旦发生腹泻，尽快服用易蒙停，首剂一旦发生腹泻，尽快服用易蒙停，首剂4mg4mg后改后改2mg/2h2mg/2h，持续，持续121248h48h，止泻后继用，止泻后继用12h12h，若无，若无效，即改用生长抑素。效，即改用生长抑素。注：第一次出现迟发性腹泻通常显示效果的预兆。注：第一次出现迟发性腹泻通常显示效果的预兆。胃癌的临床病例实践65CPT-11的主要毒副反应及防治急性胆碱能综合征：常在IV后不间断化疗理论不间断化疗的理论依据是当病情获得不间断化疗的理论依据是当病情获得CRCR时仍残时仍残留留10104 4癌细胞，终断化疗后再增殖倍增，达癌细胞，终断化疗后再增殖倍增，达10109 9时临床复发。时临床复发。临床试验提供依据：临床试验提供依据：s-1s-1治疗存活治疗存活3030个月以上个月以上者，坚持服用者，坚持服用1818月（月（12Cy12Cy）以上。而服用不）以上。而服用不到到9 9月者，月者，OSOS未见延长，因此认为未见延长，因此认为AGCAGC治疗达治疗达CRCR、PRPR、SDSD后即停不妥，应继续化疗后即停不妥，应继续化疗6 6月，月，争取持续化疗时限达争取持续化疗时限达1818月，不应低于月，不应低于9 9月。月。胃癌的临床病例实践66不间断化疗理论不间断化疗的理论依据是当病情获得CR时仍残留1最有前途的疗法化疗靶向药物治疗西妥昔单抗、贝伐单抗和利妥昔单抗等分子靶向治疗药物在晚期胃癌的治疗中的研究是比