糖尿病肾病中医分期治疗课件

糖尿病肾病的中医药治疗糖尿病肾病的中医药治疗淄博市中医医院淄博市中医医院主任医师主任医师 任爱华任爱华糖尿病和糖尿病和IGRIGR的患病率随增龄而增加的患病率随增龄而增加 2021中华医学会糖尿病学分会第十二次全国学术会议中华医学会糖尿病学分会第十二次全国学术会议 杨文英杨文英6.4911.3115.5923.815.1914.772.394.9610.5927.7911.7111.2519.221.7316.0423.8305101520253020-30-40-50-60-70原始原始标化标化年龄年龄患病率患病率(%)(%)IGRDM心血管病心血管病心血管疾病增长心血管疾病增长 2 24 4 倍倍与与65%65%75%75%糖尿病死亡有关糖尿病死亡有关中风中风中风危险性增加中风危险性增加2 24 4倍倍非创伤性下肢截肢的非创伤性下肢截肢的主要原因主要原因60%60%下肢血管病变下肢血管病变成年人中新发成年人中新发失明的主要原因失明的主要原因神经病变神经病变导致非创伤性下肢截导致非创伤性下肢截肢手术的首要原因肢手术的首要原因新发终末期肾病的新发终末期肾病的主要原因主要原因肾脏病变肾脏病变眼睛病变眼睛病变 微血管病变微血管病变一般管腔直径一般管腔直径100500500微米微米 (动脉粥样硬化为主动脉粥样硬化为主患病率高患病率高 致残率高致残率高 死亡率高死亡率高 医药费高医药费高 糖糖尿尿病病足足糖尿病的危害糖尿病患者肾脏病变的患病率糖尿病患者肾脏病变的患病率 中华医学会糖尿病学会慢性并发症调查组中华医学会糖尿病学会慢性并发症调查组全国全国30个省市自治区个省市自治区2万万4千余例千余例住院糖尿病住院糖尿病患者患者早期肾病：早期肾病：18.0%临床肾病：临床肾病：13.2%肾功能不全：肾功能不全：5.3%尿毒症：尿毒症：1.2%肾脏病变总计：肾脏病变总计：33.6%糖尿病肾病是血液透析患者的糖尿病肾病是血液透析患者的重要原发病重要原发病 19991999年中华肾脏病学会统计年中华肾脏病学会统计,我国血液透析患者的病因：我国血液透析患者的病因：肾小球肾炎肾小球肾炎 50.0%50.0%糖尿病肾病糖尿病肾病 13.5%13.5%高血压肾病高血压肾病 8.9%8.9%多囊肾多囊肾 2.7%2.7%20072007年上海新增血液透析患年上海新增血液透析患者者13341334人的病因：人的病因：慢性肾炎慢性肾炎 45.4%45.4%糖尿病肾病糖尿病肾病18.0%18.0%高血压肾病高血压肾病16.116.1多囊肾多囊肾 4.2%4.2%日本、欧洲、美国日本、欧洲、美国DN占新导入的占新导入的ESRD的的40-60%糖尿病肾病的发病机制糖尿病肾病的发病机制高血糖高血糖 山梨醇代谢异常山梨醇代谢异常山梨醇代谢异常山梨醇代谢异常RASRASRASRAS活性增加活性增加活性增加活性增加己糖代谢紊乱己糖代谢紊乱己糖代谢紊乱己糖代谢紊乱糖化终末产物沉积糖化终末产物沉积糖化终末产物沉积糖化终末产物沉积氧化应激反响氧化应激反响氧化应激反响氧化应激反响蛋白激酶蛋白激酶蛋白激酶蛋白激酶C C C C活化活化活化活化细胞外基质增多和足细胞病变细胞外基质增多和足细胞病变细胞外基质增多和足细胞病变细胞外基质增多和足细胞病变 糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病肾病 炎症反响炎症反响 葡萄糖转运蛋白异常葡萄糖转运蛋白异常葡萄糖转运蛋白异常葡萄糖转运蛋白异常高血糖直接作用高血糖直接作用高血糖直接作用高血糖直接作用糖尿病肾病的临床表现糖尿病肾病的临床表现 蛋白尿蛋白尿微量白蛋白尿微量白蛋白尿大量白蛋白尿大量白蛋白尿 高血压高血压 水肿水肿 肾病综合征肾病综合征 肾功能异常肾功能异常 糖尿病的其他并发症糖尿病的其他并发症 视网膜病变视网膜病变大血管病变心、脑、足大血管病变心、脑、足神经病变神经病变糖尿病肾病的临床特点糖尿病肾病的临床特点肾功能进行性下降肾功能进行性下降大量持续蛋白尿大量持续蛋白尿伴发严重高血压伴发严重高血压血糖控制困难血糖控制困难/胰岛素抵抗胰岛素抵抗血脂代谢紊乱血脂代谢紊乱代谢产物聚集引起尿毒症病症代谢产物聚集引起尿毒症病症心血管并发症的致残率及死亡率高、预后差心血管并发症的致残率及死亡率高、预后差患者合并贫血、营养不良，内科治疗困难患者合并贫血、营养不良，内科治疗困难蛋白尿蛋白尿是糖尿病肾病预后不良的危险因素是糖尿病肾病预后不良的危险因素正常白蛋白尿微量白蛋白尿 临床蛋白尿 肾功能不全 死亡率死亡率 /年年2.0%2.8%2.3%1.4%3.0%4.6%19.2%Adle AI,et al.Kidney Int 2003,63:225 尿蛋白加重尿蛋白加重DN进展的机制进展的机制诱导细胞因子释放诱导细胞因子释放激活补体激活补体诱导炎症反响诱导炎症反响诱导氧化应激诱导氧化应激诱导肾小管间质转化诱导肾小管间质转化糖尿病肾病的肾功能异常糖尿病肾病的肾功能异常肾功能不全的特点肾功能不全的特点(1)蛋白尿相对较多蛋白尿相对较多;(2)肾小球滤过率相对不很低肾小球滤过率相对不很低;(3)肾体积缩小不明显肾体积缩小不明显;(4)贫血出现较早贫血出现较早;(5)心血管并发症较多、较重心血管并发症较多、较重;(6)血压控制较难。血压控制较难。美国糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南美国糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南 糖尿病肾脏病的筛查糖尿病肾脏病的筛查1型糖尿病患者在发病后5年开始筛查；2型糖尿病在确诊后即开始筛查；筛查内容筛查内容尿白蛋白/肌酐血肌酐影响尿白蛋白的因素影响尿白蛋白的因素代谢紊乱：酮症、高血糖血流动力学因素：运动、蛋白摄入、利尿剂、尿路感染糖尿病肾病的临床诊断糖尿病肾病的临床诊断糖尿病肾病的早期诊断线索：糖尿病肾病的早期诊断线索：确诊有糖尿病确诊有糖尿病1 1型型 或或 2 2型。型。肾小球滤过率增高、或有微量白蛋肾小球滤过率增高、或有微量白蛋白尿开始为间歇性，后来为持续性白尿开始为间歇性，后来为持续性。临床和实验室检查排除其他肾脏或临床和实验室检查排除其他肾脏或尿路疾病。尿路疾病。糖尿病肾病的临床诊断糖尿病肾病的临床诊断糖尿病肾病的诊断依据为：糖尿病肾病的诊断依据为：确诊有糖尿病，确诊有糖尿病，1 1型糖尿病病程常超过型糖尿病病程常超过1010年，年，2 2型糖尿病型糖尿病罹病时间常超过罹病时间常超过5年。年。微量白蛋白尿合并糖尿病视网膜病变。微量白蛋白尿合并糖尿病视网膜病变。持续、大量白蛋白尿。持续、大量白蛋白尿。临床和实验室检查排除其他肾脏或尿路临床和实验室检查排除其他肾脏或尿路疾病。确诊常需要肾活检病理诊断。疾病。确诊常需要肾活检病理诊断。糖尿病肾病的临床分期糖尿病肾病的临床分期1型型DN I期，肾小球高滤过期期，肾小球高滤过期 II期，正常白蛋白尿期期，正常白蛋白尿期III期，微量白蛋白尿期期，微量白蛋白尿期IV期，临床蛋白尿期期，临床蛋白尿期 V期，肾功能衰竭期期，肾功能衰竭期2型型DN分期分期早期早期 隐性或微量白蛋白尿期隐性或微量白蛋白尿期中期中期 持续显性蛋白尿期持续显性蛋白尿期晚期晚期 肾功能衰竭期肾功能衰竭期功能改变功能改变*糖尿病肾病的自然病程糖尿病肾病的自然病程临床蛋白尿临床蛋白尿终末期肾病终末期肾病临床临床2型糖尿病型糖尿病结构改变结构改变血压升高血压升高血肌酐升高血肌酐升高心血管死亡心血管死亡微量白蛋白尿微量白蛋白尿出现糖尿病出现糖尿病25102030年年*肾脏血流动力学改变，肾小球滤过率改变肾脏血流动力学改变，肾小球滤过率改变 肾小球基底膜增厚肾小球基底膜增厚 ,系膜扩张系膜扩张 ,微血管改变微血管改变+/-.糖尿病肾病的预防和治疗措施糖尿病肾病的预防和治疗措施 1.健康的生活方式戒烟、运动、定期服药健康的生活方式戒烟、运动、定期服药 2.低蛋白饮食水肿低蛋白饮食水肿-低盐；肾衰低盐；肾衰-酮酸酮酸 3.严格控制血糖教育严格控制血糖教育-生活习惯生活习惯-饮食饮食-药物药物-胰岛素胰岛素 4.严格控制血压严格控制血压 首选首选ACEI/ARB5.纠正血脂紊乱纠正血脂紊乱 TC高高-他汀类；他汀类；TG高高-贝特类贝特类6.抗氧化及其他药物治疗普罗布考、舒洛地特等抗氧化及其他药物治疗普罗布考、舒洛地特等 7.透析、移植治疗血透、腹透、胰肾移植；透析、移植治疗血透、腹透、胰肾移植；GFR降至降至15ml/min时应开始透析时应开始透析 8.中医药的辨证治疗中医药的辨证治疗 在糖尿病肾病的各个阶段，中医在糖尿病肾病的各个阶段，中医药的参与均有积极意义药的参与均有积极意义。糖尿病肾病属中医“水肿、“虚劳、“关格等范畴。本病病位在肾，可涉及五脏六腑；病性为本虚标实，本虚为肝脾肾虚，五脏气血阴阳俱虚，标实为气滞、血瘀、痰浊、浊毒、湿热等。糖尿病肾病的病机及演变规律、发病初期气阴两虚，渐至肝肾阴虚，肾络瘀阻，精微渗漏。肾主水，司开阖，糖尿病日久，肾阴亏损，阴损耗气，而致肾气虚损，固摄无权，开阖失司，开多阖少那么尿频尿多，开少阖多那么少尿浮肿；或肝肾阴虚，精血不能上承于目而致两目干涩、视物模糊。、病变进展期脾肾阳虚，水湿潴留，泛溢肌肤，那么面足水肿，甚那么胸水、腹水；阳虚不能温煦四末，那么畏寒肢冷。、病变晚期肾体劳衰，肾用失司，浊毒内停，五脏受损，气血阴阳衰败。肾阳衰败，水湿泛滥，浊毒内停，重那么上下格拒，变证蜂起。浊毒上泛，胃失和降，那么恶心呕吐、食欲不振；水饮凌心射肺，那么心悸气短、胸闷喘憋不能平卧；浊毒入脑，那么神志恍惚、意识不清，甚那么昏迷不醒；肾元衰竭，浊邪壅塞三焦，肾关不开，那么少尿或无尿，并见呕恶，以致关格。糖尿病肾病各阶段糖尿病肾病各阶段的辨证论治的辨证论治 早期糖尿病肾病治疗本期特点：本期是糖尿病肾病的发病初期，气阴两虚为其发病根底。肾气虚损，固摄无权，精微渗漏，临床检验尿微量白蛋白升高，可无明显病症。或见腰膝酸软，身倦乏力。日久或致肝肾阴虚，精血不能上承于目而致两目干涩、视物模糊。治那么：益气养阴 补肾固精方药：补肾固精汤方加减。本科经验方桑寄生20g、桑螵蛸30g、芡实10g、金缨子10g、菟丝子10g、山药10g、益智仁10g、生黄芪20g。日1剂，水煎服。合并血瘀者加益母草15g、丹参30g；合并湿浊、水肿者加茯苓20g、泽兰10g；大便秘结者加大黄10g。临床糖尿病肾病阶段临床糖尿病肾病阶段的中医药治疗的中医药治疗 主证主证1、气阴两虚证 病症：尿浊，神疲乏力，气短懒言，咽干口燥，头晕多梦，或尿频尿多，手足心热，心悸不宁，舌体瘦薄，质红或淡红，苔少而干，脉沉细无力。治法：益气养阴。方药：参芪地黄汤(?沈氏尊生书?)加减。党参,黄芪,茯苓,地黄,山药,山茱萸,丹皮,泽泻。2、肝肾阴虚证 病症：尿浊，眩晕耳鸣，五心烦热，腰膝酸痛，两目干涩，小便缺少，舌红少苔，脉细数。治法：滋补肝肾。方药：杞菊地黄丸加减。枸杞子，菊花，熟地黄，山茱萸，山药，茯苓，泽泻，丹皮。3、气血两虚证 病症：尿浊，神疲乏力，气短懒言，面色淡白或萎黄，头晕目眩，唇甲色淡，心悸失眠，腰膝酸痛，舌淡脉弱。治法：补气养血。方药：当归补血汤(?兰室秘藏?)合济生肾气丸(?济生方?)加减。黄芪，当归，炮附片，肉桂，熟地黄，山药，山茱萸，茯苓，丹皮，泽泻。4、脾肾阳虚证 病症：尿浊，神疲畏寒，腰膝酸冷，肢体浮肿，下肢尤甚，面色咣白，小便清长或缺少，夜尿增多，或五更泄泻，舌淡体胖有齿痕，脉沉迟无力。治法：温肾健脾。方药：附子理中丸(?太平惠民和剂局方?)合真武汤(?伤寒论?)加减。附子，干姜，党参，白术，茯苓，白芍，甘草。出现阳事不举加巴戟天、淫羊藿；大便干结加火麻仁、肉苁蓉；五更泻加肉豆蔻、补骨脂。兼证兼证1、水不涵木，肝阳上亢证 病症：兼见头晕头痛，口苦目眩，脉弦有力。治法：镇肝熄风。方药：镇肝熄风汤(?医学衷中参西录?)。白芍，天冬，玄参，龟板，茵陈，龙骨，牡蛎等。2、血瘀证 病症：舌色暗，舌下静脉迂曲，瘀点瘀斑，脉沉弦涩。治法：活血化瘀。方药：四物汤或血府逐瘀汤加减。除主方外，可加用三棱，莪术等破血散结之品。3、膀胱湿热证 病症：兼见尿频、急迫、灼热、涩痛，舌苔黄腻，脉滑数。治法：清热利湿。方药：八正散加减(?太平惠民和剂局方?)；反复发作，迁延难愈，无比山药丸加减(?太平惠民和剂局方?)；血尿合用小蓟饮子(?济生方?)。变证变证 1、浊毒犯胃证 病症：恶心呕吐频发，头晕目眩，周身水肿，或小便不行，舌质淡暗，苔白腻，脉沉弦或沉滑。治法：降逆化浊。方药：旋覆代赭汤(?伤寒论?)加减。旋覆花，代赭石，党参，半夏，生姜，大枣，甘草。加减：呕恶甚加吴茱萸、黄连。2、浊毒入脑证 病症：神志恍惚，目光呆滞，甚那么昏迷，或突发抽搐，鼻衄齿衄，舌质淡紫有齿痕，苔白厚腻，脉沉弦滑数。治法：开窍醒神，镇惊熄风。方药：菖蒲郁金汤送服安宫牛黄丸加减。石菖蒲，郁金，炒栀子，连翘，鲜竹叶，竹沥，灯心草，菊花，丹皮。加减：四肢抽搐加全蝎、蜈蚣；浊毒伤血致鼻衄、齿衄、肌衄等，加生地黄、犀角粉(水牛角粉代)。3、水气凌心证 病症：气喘不能平卧，畏寒肢凉，大汗淋漓，心悸怔忡，肢体浮肿，下肢尤甚，咳吐稀白痰，舌淡胖，苔白滑，脉疾数无力或细小短促无根或结代。治法：温阳利水，泻肺平喘。方药：葶苈大枣泻肺汤(?金匮要略?)合苓桂术甘汤(?金匮要略?)加减。葶苈子，大枣，茯苓，桂枝，白术，甘草，附子，干姜 加减：浮肿甚者可加用五皮饮(?华氏中藏经?)；四肢厥冷，大汗淋漓重用淡附片，加人参。其他疗法1、中成药生脉饮，用于气阴两亏，心悸气短，脉微自汗等。附子理中丸，用于脾胃虚寒，脘腹冷痛，呕吐泄泻等。济生肾气丸，用于肾阳缺乏，水湿内停所致的肾虚水肿，腰膝酸重等。2、中药保存灌肠、中药保存灌肠 DN后期脾肾衰败，浊毒潴留，上犯脾后期脾肾衰败，浊毒潴留，上犯脾胃，出现严重胃肠道病症，可用中药灌胃，出现严重胃肠道病症，可用中药灌肠治疗。例如以生大黄、淡附片、丹参、肠治疗。例如以生大黄、淡附片、丹参、蒲公英、炒槐米，煅牡蛎等，水煎浓缩蒲公英、炒槐米，煅牡蛎等，水煎浓缩至至100200ml，高位保存灌肠，每日，高位保存灌肠，每日12次，适用于关格实证。次，适用于关格实证。另外可选用中药熏蒸，中药离子导入等另外可选用中药熏蒸，中药离子导入等治疗。治疗。