糖尿病的药物治疗

糖尿病的药物治疗糖尿病的药物治疗糖尿病的药物治疗糖尿病的药物治疗口口 服服 降降 糖糖 药药各类口服抗糖尿病药的作用部位各类口服抗糖尿病药的作用部位瑞格列奈瑞格列奈磺脲类磺脲类胰胰 岛岛胰岛素分泌受损胰岛素分泌受损葡葡 萄萄 糖糖 苷苷 酶抑制剂酶抑制剂 道道肠肠高血糖高血糖HGP肝脏肝脏葡萄糖摄取葡萄糖摄取肌肌肉肉脂脂肪肪二甲双胍二甲双胍胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂二甲双胍二甲双胍胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂分类分类促进胰岛素分泌剂促进胰岛素分泌剂 磺脲类 非磺脲类非促进胰岛素分泌剂非促进胰岛素分泌剂双胍类 -葡萄糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮类磺 脲 类 降 糖 药磺脲类药物磺脲类药物主要药理作用：刺激胰岛细胞分泌胰岛素，增加体内的胰岛素水平降糖作用有赖于存在相当数量有功能的胰岛细胞使HbA1c降低1%-2%，是目前许多国家和国际组织制定的糖尿病指南中推荐的控制2型糖尿病患者高血糖的主要用药GlucoseG-6-PGlucokinaseMetabolism磺脲结合点磺脲结合点去极化去极化Ca2+Ca2+kATP ATPADPSIGNAL(S)SecretoryGranulesGlucoseGLUT-2胰胰 岛岛 素素 分分 泌泌 磺脲类作用机制磺脲类作用机制：磺脲类磺脲类磺脲类药物种类磺脲类药物种类q第一代第一代甲磺丁脲甲磺丁脲 (D860)(D860)氯磺丙脲氯磺丙脲q第二代第二代格列本脲格列本脲 (优降糖优降糖)格列齐特格列齐特 (达美康达美康)格列吡嗪格列吡嗪 (美吡达美吡达)格列喹酮格列喹酮 (糖适平糖适平)q第三代第三代格列美脲格列美脲 (亚莫利亚莫利,万苏平万苏平)磺脲类药物药代动力学磺脲类药物药代动力学胰外降血糖作用胰外降血糖作用 改善胰岛素受体和或受体后缺陷，增强靶组织(肝、骨骼肌、脂肪)细胞对胰岛素的敏感性格列美脲格列吡嗪格列齐特格列本脲磺脲类药物主要的不良反响磺脲类药物主要的不良反响低血糖：不易早期觉察和胰岛素相比且低血糖：不易早期觉察和胰岛素相比且持续时间长导致永久性神经损害，老年人使持续时间长导致永久性神经损害，老年人使用应从小剂量开始。用应从小剂量开始。格列苯脲格列苯脲格列齐特格列齐特格列吡嗪格列吡嗪格列喹酮格列喹酮格列美脲格列美脲低血糖低血糖+各种药物低血糖危险：各种药物低血糖危险：用法用量用法用量餐前餐前半小时服用最大量最大量第二代除达美康外均为 6 6片片/日日格列美脲不超过 8mg/8mg/日日用药频率用药频率第二代一般qd-tid格列美脲 qd磺脲类药物主要的不良反响磺脲类药物主要的不良反响过敏反响过敏反响药疹不常见，较轻药疹不常见，较轻血液学异常：溶血性贫血，血小板减少，血液学异常：溶血性贫血，血小板减少，粒细胞缺乏粒细胞缺乏肝功能异常偶见肝功能异常偶见体重增加体重增加非非 磺磺 脲脲 类类瑞格列奈作用特点：瑞格列奈作用特点：经肾排泄经肾排泄8%8%，92%92%经粪便，经粪便，肾毒性作用小肾毒性作用小。作用快，持续时间短，低血糖发生少，作用快，持续时间短，低血糖发生少，小时达最大血药浓度，小时达最大血药浓度，半衰期小时，半衰期小时，就餐时服用就餐时服用即可，不必在餐前半小时服用，控制即可，不必在餐前半小时服用，控制餐后血糖的效果更好餐后血糖的效果更好 不加速不加速 细胞功能衰竭细胞功能衰竭 无明显增加体重无明显增加体重*低血糖轻低血糖轻 餐前餐前1010分钟口服，分钟口服，0.5-4mg tid 0.5-4mg tid 总量不超过总量不超过16mg/16mg/日日 双双 胍胍 类类双胍类双胍类苯乙双胍降糖灵：目前已较少应用，应用不慎可引起乳酸酸中毒 二甲双胍：目前国际、国内主要应用的双胍类，引起乳酸酸中毒的时机较少，但仍应警惕 二甲双胍二甲双胍MTFMTF双胍类药物主要药理作用是通过减少肝脏葡萄糖的输出而降低血糖二甲双胍可以使HbA1c下降1%-2%UKPDS亚组试验显示可以减少肥胖2型糖尿病患者心血管事件和死亡率双胍类药物还可以防止或延缓糖耐量异常向糖尿病的进展二甲双胍二甲双胍禁忌症：肾功能不全:肝功能不全严重感染严重缺氧接受大手术的患者用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍-葡萄糖苷酶抑制剂-葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂(AGI)(AGI)的作用机理的作用机理双双糖糖酶酶葡萄糖淀粉酶葡萄糖淀粉酶多糖多糖单糖单糖寡糖或双糖寡糖或双糖阿卡波糖阿卡波糖阿卡波糖阿卡波糖-伏伏格格列列波波糖糖-lAGI口服绝大局部不吸收，可逆性抑制小肠上皮细胞刷状缘的-糖苷酶麦芽糖酶、蔗糖酶、葡糖淀粉酶,延缓-糖苷酶将淀粉、寡糖、双糖分解为葡萄糖，从而减慢葡萄糖的吸收速度，使餐后血糖顶峰低平，降低餐后血糖。降糖机制降糖机制降糖机制降糖机制与磺脲类药物不同的是与磺脲类药物不同的是:不刺激胰岛素分泌不刺激胰岛素分泌,有报告认为尚可降低有报告认为尚可降低血胰岛素水平血胰岛素水平与双胍类药物不同的是与双胍类药物不同的是:延缓延缓而不是而不是抑制抑制小肠内糖的吸收小肠内糖的吸收适应症适应症 餐后血糖升高为主的T2DM患者，是单独使用AGI的最正确适应症。对于空腹、餐后血糖均升高的患者，可与其它口服降糖药或胰岛素合用。T1DM患者,与胰岛素合用,助于使血糖保持平稳。治疗糖耐量低减IGT患者，可延缓或减少T2DM发生。FDA批准禁忌症或不适应症禁忌症或不适应症不能单独应用治疗不能单独应用治疗T1DMT1DM和重型和重型T2DM;T2DM;严重的胃肠功能紊乱、慢性腹泻、慢性胰腺炎、结肠炎者严重的胃肠功能紊乱、慢性腹泻、慢性胰腺炎、结肠炎者;低体重、营养不良、患有消耗性疾病、消化营养不良、肝低体重、营养不良、患有消耗性疾病、消化营养不良、肝 肾功能损害、缺铁性贫血者，均不宜应用本药肾功能损害、缺铁性贫血者，均不宜应用本药;由于肠胀气而可能恶化的情况，如严重疝气、肠梗阻等。由于肠胀气而可能恶化的情况，如严重疝气、肠梗阻等。妊娠及哺乳期妇女妊娠及哺乳期妇女;18 18岁以下儿童岁以下儿童。副作用副作用胃肠道副反响：腹胀不适、腹泻、胃肠排气增多等。小剂胃肠道副反响：腹胀不适、腹泻、胃肠排气增多等。小剂胃肠道副反响：腹胀不适、腹泻、胃肠排气增多等。小剂胃肠道副反响：腹胀不适、腹泻、胃肠排气增多等。小剂量开始量开始量开始量开始,逐渐增量逐渐增量逐渐增量逐渐增量,2,2,2,23 3 3 3周后小肠下段周后小肠下段周后小肠下段周后小肠下段AGIAGIAGIAGI逐渐被诱导升高，逐渐被诱导升高，逐渐被诱导升高，逐渐被诱导升高，腹胀病症即可好转或消失腹胀病症即可好转或消失腹胀病症即可好转或消失腹胀病症即可好转或消失,仅个别人因不能耐受而停药仅个别人因不能耐受而停药仅个别人因不能耐受而停药仅个别人因不能耐受而停药;联合用药时注意低血糖反响：单独使用联合用药时注意低血糖反响：单独使用联合用药时注意低血糖反响：单独使用联合用药时注意低血糖反响：单独使用AGIAGIAGIAGI不会引起低血不会引起低血不会引起低血不会引起低血糖。当与糖。当与糖。当与糖。当与SUSUSUSU、格列奈类药物或胰岛素合用时出现低血糖，、格列奈类药物或胰岛素合用时出现低血糖，、格列奈类药物或胰岛素合用时出现低血糖，、格列奈类药物或胰岛素合用时出现低血糖，只能用葡萄糖口服或静脉注射，口服其它糖类或淀粉无效。只能用葡萄糖口服或静脉注射，口服其它糖类或淀粉无效。只能用葡萄糖口服或静脉注射，口服其它糖类或淀粉无效。只能用葡萄糖口服或静脉注射，口服其它糖类或淀粉无效。AGI AGI AGI AGI的最正确服药时间：宜于进餐前即刻或开始吃第一口的最正确服药时间：宜于进餐前即刻或开始吃第一口的最正确服药时间：宜于进餐前即刻或开始吃第一口的最正确服药时间：宜于进餐前即刻或开始吃第一口饭时嚼碎吞服。应防止与抗酸药、消胆胺、肠道吸附剂和饭时嚼碎吞服。应防止与抗酸药、消胆胺、肠道吸附剂和饭时嚼碎吞服。应防止与抗酸药、消胆胺、肠道吸附剂和饭时嚼碎吞服。应防止与抗酸药、消胆胺、肠道吸附剂和消化酶制品同时服用，因为它们可能会降低阿卡波糖的作消化酶制品同时服用，因为它们可能会降低阿卡波糖的作消化酶制品同时服用，因为它们可能会降低阿卡波糖的作消化酶制品同时服用，因为它们可能会降低阿卡波糖的作用。用。用。用。噻噻 唑唑 烷烷 二二 酮酮 类类噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类TZDTZD-胰岛素增敏剂：胰岛素增敏剂：TZDTZD作用于肌肉、脂肪组织的核受体作用于肌肉、脂肪组织的核受体-过氧化物酶增殖体激过氧化物酶增殖体激活受体活受体PPARPPAR，TZDTZD与受体结合后形成活化复合物，与受体结合后形成活化复合物，增加众多影响糖代谢的相关基因的转录和蛋白质的合成，增加众多影响糖代谢的相关基因的转录和蛋白质的合成，最终增加胰岛素的作用最终增加胰岛素的作用促进外周组织胰岛素引起促进外周组织胰岛素引起GLUT1 GLUT1 和和GLUT4 GLUT4 介导的葡萄糖摄介导的葡萄糖摄取取减少肝中糖异生作用减少肝中糖异生作用作用机制作用机制作用机制作用机制种类种类.本卷须知本卷须知:无胰岛素存在时无胰岛素存在时,不具备降糖作用不增加胰岛素生成不具备降糖作用不增加胰岛素生成与双胍类药物或胰岛素合用可进一步改善血糖控制与双胍类药物或胰岛素合用可进一步改善血糖控制 有致肝功能异常的报道，应严密观察，一旦发现立即停有致肝功能异常的报道，应严密观察，一旦发现立即停药药临床应用临床应用胰岛素抵抗为突出表现的T2D患者，即肥胖/超重的T2D患者。单独使用的疗效略逊二甲双胍和SU，但与其它降糖药物合用那么表现出其独特的疗效。与SU联用:可显著改善SU继发失效患者的血糖。与双胍类联用:虽同为促进胰岛素作用的药物，二甲双胍的主要作用部位是肝脏，而TZD那么是骨骼肌，两者合用显示良好的效果。与胰岛素联用:治疗肥胖的T2D患者时，TZD在进一步降低血糖的同时，减少外源性胰岛素的用量。副作用副作用水肿、水潴留和体重增加：故慎用或禁用于心功能不全的患者，尤其和胰岛素合用故慎用或禁用于心功能不全的患者，尤其和胰岛素合用或使用大剂量时。或使用大剂量时。肝脏毒性：虽然罗格列酮和匹格列酮没有表现出明显的肝脏毒性，虽然罗格列酮和匹格列酮没有表现出明显的肝脏毒性，但但TZDTZD的早期产品的早期产品曲格列酮曲格列酮曾引起致死性的肝损害；在曾引起致死性的肝损害；在TZDTZD使用前后应定期检查肝功能。使用前后应定期检查肝功能。理想的口服抗糖尿病药应具备理想的口服抗糖尿病药应具备：良好的平安性和满意的降糖效果良好的平安性和满意的降糖效果方便的服药方法，具有很好的口服药依从方便的服药方法，具有很好的口服药依从性，便于长期遵医嘱治疗性，便于长期遵医嘱治疗降糖以外的有益作用降糖以外的有益作用改善血糖的同时，不加重其他代谢障碍改善血糖的同时，不加重其他代谢障碍提高病人的生活质量提高病人的生活质量联合用药联合用药双胍类双胍类噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类胰岛素胰岛素糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂促泌剂促泌剂联合用药示意图联合用药示意图 双胍类(二甲双胍)(胰岛素增敏剂)格列酮类(罗格列酮，吡格列酮)(胰岛素增敏剂)胰岛素，胰岛素类似物(餐时胰岛素或根底胰岛素)不推荐联合应用不推荐联合应用胰岛素促泌剂磺脲类(瑞格列奈、那格列奈)GLP-1类似物DPP-IV抑制剂-糖苷酶抑制剂(阿卡波糖、伏格列波糖等)胰 岛 素胰岛素分类胰岛素分类胰岛素根据其来源和化学结构可分为胰岛素根据其来源和化学结构可分为动物胰岛素动物胰岛素人胰岛素人胰岛素胰岛素类似物胰岛素类似物根据其作用特点可分为根据其作用特点可分为超短效超短效(速效速效)胰岛素类似物胰岛素类似物常规短效胰岛素常规短效胰岛素中效胰岛素中效胰岛素长效胰岛素包括长效胰岛素类似物长效胰岛素包括长效胰岛素类似物预混胰岛素预混胰岛素 药用药用药用药用胰岛素种类胰岛素种类胰岛素种类胰岛素种类按照来源可分为：动物胰岛素、人胰岛素和人胰岛素类似物按照来源可分为：动物胰岛素、人胰岛素和人胰岛素类似物诺和灵与诺和锐诺和灵与诺和锐通过辩别颜色就可以选择胰岛素的通过辩别颜色就可以选择胰岛素的种类种类38短效短效诺和灵诺和灵 R R 黄色黄色中效中效诺和灵诺和灵 N N 绿色绿色预混预混诺和灵诺和灵 30R 30R 红棕红棕色色预混预混诺和灵诺和灵 50R 50R 灰色灰色瓶装与笔芯、特充浓度不同，相差瓶装与笔芯、特充浓度不同，相差2.52.5倍！倍！诺和锐诺和锐30笔芯，特充笔芯，特充诺和锐诺和锐笔芯，特充笔芯，特充优泌林与优泌乐优泌林与优泌乐 来得时预填充来得时预填充甘舒霖甘舒霖Aspart门冬胰岛素、门冬胰岛素、Lispro赖脯胰岛赖脯胰岛素与胰岛素的区别素与胰岛素的区别GlyThrGluPheTyrProLysThrGlyThrGluPheTyrAspLysThrInsulinAspartGlyThrGluPheTyrLysProThrLispro2324252627282930B链链长效胰岛素类似物甘精胰岛素长效胰岛素类似物甘精胰岛素G lyAsn-A-链链15152025151015203010A rgArgB-链链延长延长替换替换在人胰岛素在人胰岛素B31-B32增加了增加了2个精氨酸个精氨酸A21位由甘氨酸替代天门冬氨酸位由甘氨酸替代天门冬氨酸常用胰岛素及其特点常用胰岛素及其特点理想的胰岛素治疗模式理想的胰岛素治疗模式理想的胰岛素治疗应该接近生理性胰岛素分泌理想的胰岛素治疗应该接近生理性胰岛素分泌的模式，包括两局部的补充的模式，包括两局部的补充根底胰岛素根底胰岛素餐时胰岛素餐时胰岛素正常生理状态的胰岛素调控正常生理状态的胰岛素调控根底胰岛素分泌根底胰岛素分泌小剂量小剂量1U/h1U/h，持续稳定，脉冲式释放，持续稳定，脉冲式释放维持根底非进食状态血糖正常维持根底非进食状态血糖正常餐时胰岛素分泌餐时胰岛素分泌维持餐后血糖正常维持餐后血糖正常高血糖刺激：可达高血糖刺激：可达5U/h5U/h低血糖状态低血糖状态 1.67mmol/L 1.67mmol/L：分泌根本：分泌根本停止停止理想的胰岛素治疗模式理想的胰岛素治疗模式4:004:0025255050757516:0016:0020:00 20:00 24:0024:004:004:00早餐早餐中餐中餐晚餐晚餐8:008:0012:0012:008:008:00时间时间血血浆浆胰胰岛岛素素理想的胰岛素治疗模式理想的胰岛素治疗模式理想的根底胰岛素理想的根底胰岛素作用应该能覆盖全天作用应该能覆盖全天2424小小时时无明显峰值无明显峰值防止空腹和餐前低血糖防止空腹和餐前低血糖 理想的胰岛素治疗模式理想的胰岛素治疗模式理想的餐时胰岛素理想的餐时胰岛素注射后能在进餐后注射后能在进餐后3030分钟左右到达峰值，从而分钟左右到达峰值，从而通过抑制肝糖输出和促进葡萄糖的利用以降低通过抑制肝糖输出和促进葡萄糖的利用以降低餐后高血糖餐后高血糖餐时胰岛素还能在血糖下降到正常水平时其作餐时胰岛素还能在血糖下降到正常水平时其作用降至根底水平，防止下餐前出现低血糖用降至根底水平，防止下餐前出现低血糖模拟生理的胰岛分泌模式，选用适当的胰岛素模拟生理的胰岛分泌模式，选用适当的胰岛素餐时胰岛素餐时胰岛素模拟正常第时相，同时还能够模拟第时模拟正常第时相，同时还能够模拟第时相相普通胰岛素普通胰岛素RI、诺和灵、诺和灵R、优泌林、优泌林R进餐前进餐前3060分钟分钟ih餐后血糖控制缺乏餐后血糖控制缺乏易产生下次餐前低血糖易产生下次餐前低血糖超短效胰岛素类似物优泌乐、诺和锐超短效胰岛素类似物优泌乐、诺和锐1015分钟分钟ih常规人胰岛素常规人胰岛素迅速解离胰岛素类似物胰岛素类似物Aspart，Lispro峰值时间峰值时间=80120分分峰值时间峰值时间=60分分毛细血管壁毛细血管壁皮下组织皮下组织诺和锐、常规人胰岛素作用时间比照诺和锐、常规人胰岛素作用时间比照(模拟第一时相模拟第一时相)0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 血浆胰岛素浓度血浆胰岛素浓度诺和锐诺和锐常规人胰岛素常规人胰岛素时间小时时间小时胰岛素的起始治疗胰岛素的起始治疗1 1型糖尿病型糖尿病发病时就需要胰岛素治疗，而且需终生胰岛素替代发病时就需要胰岛素治疗，而且需终生胰岛素替代治疗治疗2 2型糖尿病型糖尿病在生活方式和口服降糖药联合治疗的根底上，如果在生活方式和口服降糖药联合治疗的根底上，如果血糖仍然未到达控制目标，即可开始口服药物和胰血糖仍然未到达控制目标，即可开始口服药物和胰岛素的联合治疗。岛素的联合治疗。一般经过最大剂量口服降糖药治疗后糖基化血红蛋一般经过最大剂量口服降糖药治疗后糖基化血红蛋白白HbA1cHbA1c仍大于仍大于7.0%7.0%时，就应该启动胰岛素治时，就应该启动胰岛素治疗。疗。对新诊断的并与对新诊断的并与1 1型糖尿病鉴别困难的消瘦患者，型糖尿病鉴别困难的消瘦患者，应该把胰岛素作为一线治疗药物应该把胰岛素作为一线治疗药物糖尿病病程中包括新诊断的糖尿病病程中包括新诊断的2 2型糖尿病患者，型糖尿病患者，出现无明显诱因的体重下降时，应尽早使用胰岛素出现无明显诱因的体重下降时，应尽早使用胰岛素早期胰岛素治疗对早期胰岛素治疗对细胞的作用细胞的作用早期胰岛素使用肝脏：葡萄糖输出肌肉和脂肪组织：葡萄糖摄取 胰岛素抵抗 脂肪分解?+胰腺：减轻损伤?减轻毒性?改善内源性胰岛素分泌Gerstein HC,et al,Endocrinol Metab Clin North Am.2005 Mar;34(1):137-54 2 2型糖尿病治疗程序型糖尿病治疗程序胰岛素治疗流程胰岛素治疗流程INS治疗的绝对适应症治疗的绝对适应症FPG13.9mmol/l随机血糖持续超过随机血糖持续超过16.7mmol/l(300mg/dl)HbA1c10%存在酮尿症存在酮尿症具有多尿、多食、体重具有多尿、多食、体重减轻等糖尿病病症减轻等糖尿病病症用用INS尽快达标后，可考尽快达标后，可考虑换用口服降糖药。虑换用口服降糖药。David MN,et al.Diabetes Care 2021;32:193-203.胰岛素的起始治疗中根底胰岛素的胰岛素的起始治疗中根底胰岛素的使用使用一般情况下，根底胰岛素是口服药物失效时实施口服药和胰岛素联合治疗的首选用药根底胰岛素包括中效和长效胰岛素 使用方法继续口服降糖药物治疗，联合中效或长效胰岛素睡前注射。起始剂量为0.1-0.2 单位/公斤体重。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3-4天调整一次，根据血糖的水平每次调整1-4个单位,使用根底胰岛素一定要足量直至空腹血糖达标如白天血糖不达标，可改为每天屡次注射时间(h)400300200100066101418222血血浆葡萄糖葡萄糖(mg/dL)2糖尿病人糖尿病人 未治未治疗疗 正常正常进餐餐进餐餐进餐餐20151050血血浆葡萄糖葡萄糖(mmol/L)空腹血糖升高，餐后血糖空腹血糖升高，餐后血糖“水涨船高水涨船高Adapted from Polonsky KS et al.N Engl J Med.1988;318:1231-1239.空腹血糖正常化是全天血糖控制的根底空腹血糖正常化是全天血糖控制的根底 2糖尿病人糖尿病人 来得来得时时治治疗疗后后 根底胰岛素治疗后空腹血糖下降，餐后血糖根底胰岛素治疗后空腹血糖下降，餐后血糖“水落船低水落船低空腹高血糖空腹高血糖空腹血糖正常化空腹血糖正常化三餐正常三餐正常不需加餐时治疗不需加餐时治疗三餐升高三餐升高加上餐时治疗加上餐时治疗早餐后升高早餐后升高加早餐时治疗加早餐时治疗早晚餐后升高早晚餐后升高加早晚餐时治疗加早晚餐时治疗空腹血糖正常化是胰岛素个体化治疗的第一步空腹血糖正常化是胰岛素个体化治疗的第一步空腹血糖正常化空腹血糖正常化针对性地选择餐时治疗药物针对性地选择餐时治疗药物个体化治疗个体化治疗,精细降糖精细降糖,平安达标平安达标预混胰岛素的使用预混胰岛素的使用在饮食、运动和口服降糖药治疗的根底上，HbA1c很高的2型糖尿病患者，可以直接使用预混胰岛素作为胰岛素的起始治疗，但胰岛素促泌剂应停用1型糖尿病只有在蜜月期阶段，可以短期使用预混胰岛素2-3次/天注射使用方法起始的胰岛素剂量一般为 U/kg体重/日，按1：1的比例分配到早餐前和晚餐前。根据空腹血糖，早餐后血糖和晚餐前后血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每3-5天调整一次，根据血糖水平每次调整的剂量为1-4单位，直到血糖达标Idealised meal-related insulin therapy010203040506070060009001200150018002100240003000600Insulin(mU/l)Normalfreeinsulinlevels(mean)AdaptedfromPolonskyetal.1988TimeofdayDinnerBreakfastSimulateds.c.injectedNovoRapid+NPHSimulateds.c.injectedActrapid+NPHMeals一天兩次优点：相对而言，注射次数減少依从性提高缺点：午餐后至晚餐注射前的血糖不易控制优点与缺点优点与缺点优点与缺点优点与缺点屡次胰岛素注射治疗屡次胰岛素注射治疗在根底胰岛素在根底胰岛素+口服药物联合治疗后餐后血糖控制欠口服药物联合治疗后餐后血糖控制欠佳或者需要进餐时间灵活的患者应该进行每日屡次佳或者需要进餐时间灵活的患者应该进行每日屡次胰岛素注射餐时胰岛素注射餐时+根底胰岛素根底胰岛素在预混胰岛素治疗的根底上血糖仍然未达标或反复在预混胰岛素治疗的根底上血糖仍然未达标或反复出现低血糖者，需进行屡次胰岛素注射出现低血糖者，需进行屡次胰岛素注射使用方法：根据空腹血糖和三餐后血糖的水平分别使用方法：根据空腹血糖和三餐后血糖的水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量，每调整睡前和三餐前的胰岛素用量，每3-53-5天调整一次，天调整一次，根据血糖水平每次调整的剂量为根据血糖水平每次调整的剂量为1-41-4单位，直到血糖单位，直到血糖达标达标Idealised meal-related insulin therapy010203040506070060009001200150018002100240003000600Insulin(mU/l)Normalfreeinsulinlevels(mean)AdaptedfromPolonskyetal.1988TimeofdayDinnerBedtime NPHBreakfastLunchSimulateds.c.injectedNovoRapid+NPHSimulateds.c.injectedActrapid+NPHMeals一天四次优点与缺点优点与缺点优点：符合生理可随着每餐的量弹性调整胰岛素的量不易发生低血糖缺点：麻烦依从性不佳持续皮下胰岛素输注持续皮下胰岛素输注CSIICSII胰岛素强化治疗的一种形式，更接近生理胰岛素分泌模式，控制血糖优于皮下注射采用胰岛素泵适用于1型糖尿病方案或已经受孕需胰岛素强化治疗初诊糖尿病患者的高血糖问题初诊糖尿病患者的高血糖问题对于血糖较高的初发对于血糖较高的初发2 2型糖尿病患者，由于口服药型糖尿病患者，由于口服药物很难使血糖得到满意的控制，而高血糖毒性的物很难使血糖得到满意的控制，而高血糖毒性的迅速缓解可以局部减轻胰岛素抵抗和逆转迅速缓解可以局部减轻胰岛素抵抗和逆转细胞细胞功能，故新诊断的功能，故新诊断的2 2型糖尿病伴有明显高血糖时可型糖尿病伴有明显高血糖时可以使用胰岛素强化治疗以使用胰岛素强化治疗方案可以选择各种胰岛素强化治疗方案。如屡次方案可以选择各种胰岛素强化治疗方案。如屡次皮下注射、胰岛素泵注射等。皮下注射、胰岛素泵注射等。应注意加强血糖的监测，及时调整胰岛素剂量，应注意加强血糖的监测，及时调整胰岛素剂量，使各点血糖在最短时间接近正常，同时尽量减少使各点血糖在最短时间接近正常，同时尽量减少低血糖的发生低血糖的发生胰岛素治疗的正确认识胰岛素治疗的正确认识开始胰岛素治疗后开始胰岛素治疗后继续坚持生活方式干预继续坚持生活方式干预加强对患者的宣教，鼓励和指导患者进行自加强对患者的宣教，鼓励和指导患者进行自我血糖监测，以便于胰岛素剂量调整和预防我血糖监测，以便于胰岛素剂量调整和预防低血糖的发生低血糖的发生患者都应该接受低血糖危险因素、病症和自患者都应该接受低血糖危险因素、病症和自救措施的教育救措施的教育老年糖尿病老年糖尿病定义：老年糖尿病是指年龄60岁的糖尿病患者西方65岁，包括60岁以前诊断和60岁以后诊断为糖尿病者。老年糖尿病的特点老年糖尿病的特点老年糖尿病绝大多数为2型糖尿病。流行病学资料说明，2型糖尿病患病率随增龄而上升，国外报告65岁以上人群的2型糖尿病和IGT的患病率为10%20%老年糖尿病多数起病缓慢，多无病症，往往由于常规体检或因其他疾病检查血糖或尿糖时发现局部老年糖尿病以并发症为首发表现，如糖尿病高渗综合征，心、脑血管意外以及视力改变等。特殊表现：少数老年糖尿病患者表现为体温低、多汗、神经性恶病质、肌萎缩和认知功能减退。老年糖尿病的并发症老年糖尿病的并发症急性并发症：老年糖尿病患者严重的急性代谢并发症常为非酮症性高渗综合征，死亡率高达15%20%。慢性并发症心、脑血管并发症是老年糖尿病死亡的主要原因，80%老年糖尿病患者死于心血管合并症。老年糖尿病周围神经病变和自主神经病变均随增龄而增加。老年糖尿病患者白内障、视网膜病变和青光眼的发病率明显增多。老年糖尿病治疗的本卷须知老年糖尿病治疗的本卷须知老年人随年龄增长多器官功能减退，伴肾、心、肝功能不良者，忌用二甲双胍。有心功不全者防止使用噻唑烷二酮类药物。防止首选作用强且作用持续时间长的磺脲类降糖药如格列本脲等，以防止低血糖。可选择-糖苷酶抑制剂，或小剂量作用温和或半衰期短的胰岛素促分泌剂，根据血糖变化逐渐加量 谢谢 谢！谢！