胃癌术后肠内营养演示课件

胃癌术后肠内营养支持治疗胃癌术后肠内营养支持治疗.胃癌术后肠内营养支持治疗.营营养养支支持持概概述述n n外科患者营养不良发生率普遍较高，胃肠道肿瘤患者术后处于中度以上应激状态，分解代谢旺盛.再加上术后病人发热，满足不了机体内在应激状态下的营养需求，合理的营养支持及护理措施，可防治营养不良，改善患者预后.营养支持概述外科患者营养不良发生率普遍较高，胃肠道肿瘤患者术n n1976197619761976年年年年BistrianBistrianBistrianBistrian对对对对美美美美国国国国某某某某医医医医院院院院住住住住院院院院患患患患者者者者进进进进行行行行营营营营养调查：养调查：养调查：养调查：n n内内内内科科科科住住住住院院院院患患患患者者者者的的的的44%44%，外外外外科科科科住住住住院院院院患患患患者者者者的的的的50%50%存在蛋白质存在蛋白质存在蛋白质存在蛋白质热量营养不良。热量营养不良。热量营养不良。热量营养不良。n n1985198519851985年年年年 赵赵赵赵扬扬扬扬冰冰冰冰：普普普普外外外外科科科科非非非非急急急急诊诊诊诊住住住住院院院院患患患患者者者者40%40%存在蛋白质存在蛋白质存在蛋白质存在蛋白质热量营养不良。热量营养不良。热量营养不良。热量营养不良。n n1989198919891989年年年年江江江江西西西西医医医医学学学学院院院院吴吴吴吴兆兆兆兆敏敏敏敏：普普普普外外外外科科科科住住住住院院院院患患患患者者者者中中中中47%47%存在有蛋白质存在有蛋白质存在有蛋白质存在有蛋白质热量营养不良。热量营养不良。热量营养不良。热量营养不良。近近近近年年年年研研研研究究究究明明明明确确确确指指指指出出出出营营营营养养养养不不不不良良良良可可可可使使使使T T T T细细细细胞胞胞胞和和和和B B B B细细细细胞胞胞胞的的的的酶酶酶酶系系系系统统统统发发发发生生生生损损损损害害害害，免免免免疫疫疫疫球球球球蛋蛋蛋蛋白白白白浓浓浓浓度度度度降降降降低低低低，从而影响机体的免疫功能。从而影响机体的免疫功能。从而影响机体的免疫功能。从而影响机体的免疫功能。.1976年Bistrian对美国某医院住院患者进行营养调查：TPN的发展历史：n n1 19 96 67 7年年D Du ud dr ri ic ck k 和和W Wi il lm mo or re e 用用动动物物研研究究证证明明胃胃肠肠外外营营养养与与经经口口进进天天然然食食物物一一样样,可可使使小小狗狗生生长长发发育育,证证实实了了肠肠外外营营养养的的有有效效性性.n n经经锁锁骨骨下下静静脉脉插插管管输输入入高高热热卡卡和和氮氮源源于于临临床床获获得得成成功功，提提出出了了T TP PN N（全全静静脉脉营营养养）的的名名称称。当当时时在在我我国国称称为为“静静脉脉高高营营养养”。.TPN的发展历史：.TPN的发展历史：n n7 70 0年年代代认认识识到到过过高高的的营营养养、热热量量会会有有损损于于病病人人的的心心，肝肝，肾肾功功能能，对对代代谢谢做做了了进进一一步步的的研研究究,提提出出过过度度的的营营养养与与营营养养不不足足同同样样对对机机体体有有害害。强强调调临临床床上上使使用用“完完全全胃胃肠肠外外营营养养支支持持（T TP PN N）”和和“完完全全胃胃肠肠内内营营养养支支持持（T TE EN N）”概概念念。进进行行科科学学合合理理的的营营养养支支持持。.TPN的发展历史：70年代认识到过高的营养、热量会有损于病人TPN存在的问题：8 80 0年年年年代代代代广广广广泛泛泛泛应应应应用用用用T TP PN N发发发发现现现现一一一一些些些些问问问问题题题题：n n导导管管并并发发症症：n n中中心心静静脉脉导导管管留留置置阶阶段段并并发发症症（气气栓栓、心心脏脏穿穿孔孔、心心内内膜膜炎炎、静静脉脉内内血血栓栓形形成成、导导管管栓栓塞塞、乳乳糜糜胸胸等等)n n中中心心静静脉脉导导管管留留置置阶阶段段并并发发症症（气气栓栓、心心脏脏穿穿孔孔、心心内内膜膜炎炎、静静脉脉内内血血栓栓形形成成、导导管管栓栓塞塞、乳乳糜糜胸胸等等).TPN存在的问题：80年代广泛应用TPN发现一些问题：.n n感染并发症：感染并发症：n n导管败血症导管败血症导管败血症导管败血症n n营养液污染营养液污染营养液污染营养液污染n n肠源性败血症肠源性败血症肠源性败血症肠源性败血症n n代谢并发症：代谢并发症：n n氨基酸代谢异常氨基酸代谢异常氨基酸代谢异常氨基酸代谢异常n n高血氨（肝功能不全）高血氨（肝功能不全）高血氨（肝功能不全）高血氨（肝功能不全）n n某些氨基酸成分不足（半胱氨酸、牛磺酸、谷氨某些氨基酸成分不足（半胱氨酸、牛磺酸、谷氨某些氨基酸成分不足（半胱氨酸、牛磺酸、谷氨某些氨基酸成分不足（半胱氨酸、牛磺酸、谷氨酰胺等缺乏）酰胺等缺乏）酰胺等缺乏）酰胺等缺乏）n n高氯性代谢性酸中毒（肾功能不全）高氯性代谢性酸中毒（肾功能不全）高氯性代谢性酸中毒（肾功能不全）高氯性代谢性酸中毒（肾功能不全）n n糖代谢异常：糖代谢异常：糖代谢异常：糖代谢异常：高渗性非酮症糖尿病昏迷、低高渗性非酮症糖尿病昏迷、低高渗性非酮症糖尿病昏迷、低高渗性非酮症糖尿病昏迷、低 血糖休克血糖休克血糖休克血糖休克n n脂代谢异常：必须脂肪酸缺乏和高脂血症脂代谢异常：必须脂肪酸缺乏和高脂血症脂代谢异常：必须脂肪酸缺乏和高脂血症脂代谢异常：必须脂肪酸缺乏和高脂血症.感染并发症：.n n肝脏和胆道系统并发症肝脏和胆道系统并发症n n代谢性骨病代谢性骨病n n无机盐类代谢障碍无机盐类代谢障碍n n微量元素缺乏微量元素缺乏n n维生素缺乏维生素缺乏n肠功能障碍肠功能障碍.肝脏和胆道系统并发症.肠内营养的肠内营养的意义n n消化道是维持机体营养的最符合生理的途径，是碳水化合物、脂肪、蛋白质、矿物质、维生素及微量元素吸收与调节的重要场所 n n与肠外营养相比，肠内营养更符合生理状况，能维持肠道结构和功能的完整性，降低肠源性感染的发生率，费用低，使用和监护方便.肠内营养的意义消化道是维持机体营养的最符合生理的途径，是碳水肠肠内内营营养养的的意义n n增加肠道的运动增加肠道的运动增加肠道的运动增加肠道的运动;n n促使胆汁排泄，促使胆汁排泄，促使胆汁排泄，促使胆汁排泄，IgAIgAIgAIgA分泌的增加，分泌的增加，分泌的增加，分泌的增加，中和内毒素中和内毒素中和内毒素中和内毒素;n n刺激胰岛素样因子（具有生长激素作用）的释放刺激胰岛素样因子（具有生长激素作用）的释放刺激胰岛素样因子（具有生长激素作用）的释放刺激胰岛素样因子（具有生长激素作用）的释放，促进蛋白合成促进蛋白合成促进蛋白合成促进蛋白合成;n n使肠道的血流增加，使肠道的血流增加，使肠道的血流增加，使肠道的血流增加，维持肠黏膜结构的完整，改维持肠黏膜结构的完整，改维持肠黏膜结构的完整，改维持肠黏膜结构的完整，改善肠黏膜的功能，加速肠黏膜溃疡的愈合善肠黏膜的功能，加速肠黏膜溃疡的愈合善肠黏膜的功能，加速肠黏膜溃疡的愈合善肠黏膜的功能，加速肠黏膜溃疡的愈合;n n肝脏的血流增加，肝脏的血流增加，肝脏的血流增加，肝脏的血流增加，以增加机体的免疫功能以增加机体的免疫功能以增加机体的免疫功能以增加机体的免疫功能;n n减少肠道内细菌过度生长，防止菌群易位。减少肠道内细菌过度生长，防止菌群易位。减少肠道内细菌过度生长，防止菌群易位。减少肠道内细菌过度生长，防止菌群易位。.肠内营养的意义增加肠道的运动;.肠肠内内营营养养实实施施方方法法n n方法：术前将鼻肠管(Flocare,荷兰Nutricia公司产品,内置可弯钢丝管芯)与胃管捆绑一起（插入胃管前端侧孔）插入胃腔，术中由麻醉科医师协助将鼻肠管放置至空肠输出袢下30 cm处。.肠内营养实施方法方法：术前将鼻肠管(Flocare,荷兰Nun n投给方法：n n分次投给n n重力持续滴注n n机械连续输注（推荐方法）-输液泵.投给方法：.肠肠内内营营养养配配方方的的种种类类 n n要素饮食（elemental diet）是指人工制成的包括自然食物中各种营养素，可无需消化而直接或接近直接吸收的治疗饮食（1）氨基酸提供氮源-严重消化功能障碍(爱伦多)（2）由水解蛋白提供氮源-轻度或中度消化功能障碍(百普素)（3）以酪蛋白为氮源-消化功能完整（能全素）.肠内营养配方的种类要素饮食（elemental diet）肠肠内内营营养养配配方方的的种种类类 n n匀浆饮食是由天然食物加工混合匀浆化而成的混合饮食，适用于肠道功能正常的病人(能全力、安素).肠内营养配方的种类匀浆饮食是由天然食物加工混合匀浆化而成的肠肠内内营营养养配配方方的的种种类类n n能全力是一种肠内高能营养要素配方,蕴含七大营养物质,一般不需补充任何添加剂,其每1 000 ml可提供热量1 000 k Cal,蛋白40 g,其所含的中链脂肪酸能迅速氧化。能全力中所含纤维素不仅能刺激肠蠕动,还能刺激结肠中水、电解质的重吸收,避免腹泻及改善肠道排泄物粘稠度。.肠内营养配方的种类能全力是一种肠内高能营养要素配方,蕴含七大肠肠内内营营养养配配方方的的选选择择n n胃肠道功能正常者，采用以整蛋白或分离蛋白质为氮源的制剂，如Ensure、能全力、匀浆奶等n n胃肠道功能低下者可采用要素饮食，如百普素、爱伦多等。.肠内营养配方的选择胃肠道功能正常者，采用以整蛋白或分离蛋白质肠肠内内营营养养开开始始时时间间选选择择n n开始时间：术后24 h内开始EN为术后早期EN，国内在术后48小时开始实施也被列为早期之列，应遵循从少到多、由慢到快、由稀到浓的原则，使肠道更好地适应。以患者能耐受，不出现呕吐、腹胀、腹泻等并发症为度。.肠内营养开始时间选择开始时间：术后24 h内开始EN为术后早肠肠内内营营养养开开始始时时间间选选择择n n理论依据:术后消化道麻痹主要以胃和结肠明显，而术前功能正常的小肠大多在术后几小时便已恢复蠕动，约12 h就能吸收营养物质。n n有研究表明,绝大多数病人使用肠内营养后病人恢复肛门排气时间较对照组提前10小时,排便时间较对照组提前20小时.肠内营养开始时间选择理论依据:术后消化道麻痹主要以胃和结肠明肠肠内内营营养养开开始始时时间间选选择择n n胃大部切除术由于手术时间较短，手术创伤相对较小，术后患者一般恢复较好，可早开始肠内营养。n n全胃切除术后，迷走神经干切断，胃肠原有结构和神经内分泌系统发生改变，致使术后消化道规律性的蠕动功能恢复更慢，术后不宜过早实施。n n术前体质较差的患者，也不宜过早行肠内营养支持。.肠内营养开始时间选择胃大部切除术由于手术时间较短，手术创伤相n n一般术后第2天，待循环、呼吸稳定后经鼻饲管重力法匀速缓慢滴入，5%葡萄糖氯化钠注射液500ml，维持12h以促进肠蠕动。n n第3天即开始通过Flocare灌注泵恒速(40 ml/h)灌注配制能全素18小匙加入500 ml温开水，搅拌均匀或能全力500 ml。.一般术后第2天，待循环、呼吸稳定后经鼻饲管重力法匀速缓慢滴入n n第4日始，以能全力为主，量由 1 000 ml递增至1 500 ml,速度由40 ml/h渐增至120 ml/h直至第7日，输液速度以输液泵控制为佳。术后10日以后，患者经口饮食正常后，拔除鼻肠管。.第4日始，以能全力为主，量由 1 000 ml递增至1 50肠肠内内营营养养的的并并发发症症n n管管道道堵堵塞塞 ：n n管管道道未未冲冲洗洗；n n配配置置的的太太粘粘稠稠；n n营营养养液液内内加加入入药药物物.肠内营养的并发症管道堵塞：.肠肠内内营营养养的的并并发发症症n n胃胃肠肠道道并并发发症症n n腹腹泻泻n n恶恶心心、呕呕吐吐n n代代谢谢并并发发症症：n n水水和和电电解解质质平平衡衡紊紊乱乱n n 脱脱水水、高高血血钾钾、低低血血钾钾、低低血血钠钠。n n维维生生素素缺缺乏乏n n必必需需脂脂肪肪酸酸缺缺乏乏 n n肝肝功功能能异异常常：某某些些要要素素饮饮食食可可能能发发生生转转氨氨酶酶增增高高。.肠内营养的并发症胃肠道并发症.肠内营养的并发症n n置置管管并并发发症症：n n经经鼻鼻置置管管并并发发症症：鼻鼻翼翼部部糜糜烂烂、咽咽部部溃溃疡疡、声声嘶嘶、中中耳耳炎炎等等及及n n感感染染并并发发症症：n n营养液被污染n n滴注容器或管道污染n n吸入性肺炎.肠内营养的并发症置管并发症：.一一些些特特殊殊情情况况的的处处理理 n n糖糖尿尿病病；加加用用胰胰岛岛素素；n n应应激激性性溃溃疡疡,上上消消化化道道出出血血:严严重重出出血血不不宜宜进进行行肠肠内内营营养养，否否则则仍仍可可以以使使用用胃胃肠肠道道。n n胃胃肠肠道道瘘瘘:条条件件允允许许的的情情况况下下,尽尽可可能能的的使使用用肠肠内内营营养养。n n肠肠道道菌菌群群失失调调:坚坚持持少少量量肠肠内内营营养养饮饮食食米米汤汤。.一些特殊情况的处理糖尿病；加用胰岛素；.