资源描述
登记资料完整、基本项目齐全、登记信息准确 发病信息收集内容发病信息收集内容1登记资料完整、基本项目齐全、登记信息准确 发病信息收集内容1 编号（登记号）编号（登记号）身份证号身份证号 姓名姓名 性别性别 年龄及出生日期年龄及出生日期 民族民族 职业与工种职业与工种 工作单位工作单位 地址地址 联系人及联系电话联系人及联系电话 肿瘤部位及亚部位肿瘤部位及亚部位 病理学类型病理学类型 肿瘤分化程度肿瘤分化程度 诊断依据诊断依据 报告单位报告单位 诊断日期诊断日期 诊断时分期诊断时分期 死亡日期死亡日期 死亡原因死亡原因肿瘤发病资料收集的基本项目2 编号（登记号）肿瘤发病资料收集的基本项目2（1）病例登记号（编号）：每个病例应有一个编号，供肿瘤登记处资料管理专用;编号方式各地可自行规定/全国分配（2）身份证号码：为确认病人身份最可靠的根据，要如实填写15位或18位身份证号。（3）姓名：填写正式姓名，即户籍簿上的姓名。填写时不能用同音异形字。（4）性别：（5）出生日期：应以户籍簿或身份证日期为准。肿瘤发病资料收集的基本项目3（1）病例登记号（编号）：每个病例应有一个编号，供肿瘤登记处（6）实足年龄：即诊断时的年龄，可用肿瘤确诊日期减去出生日期得到（7）联系人及联系电话：重要的联系途径（8）住址：填写患者常住户口地址，注明居住地所在区及街道名称/村名及居民组（9）职业：详细填写工作的性质、类别（工种）（10）工作单位：详细填写患病时所在单位 肿瘤发病资料收集的基本项目4（6）实足年龄：即诊断时的年龄，可用肿瘤确诊日期减去出生日期“发病发病”的定义的定义从“非”肿瘤到“是”肿瘤，可能有一个不确定的“时间长度”，为避免标准的不统一，因此必须有一个大家认可的时间点作为该病例的发病日期癌症新病例在什么时点被认为是发生（“发病”）？标准化的定义 （11）发病日期：肿瘤发病资料收集的基本项目5“发病”的定义从“非”肿瘤到“是”肿瘤，可能有一个不确定的“癌症的发生是个漫长的过程癌症的发生是个漫长的过程6癌症的发生是个漫长的过程6癌症的发生是个漫长的过程癌症的发生是个漫长的过程7癌症的发生是个漫长的过程7 建议的发病（日期）定义为建议的发病（日期）定义为:（1）到医院、诊所或研究机构因怀疑癌症问题到医院、诊所或研究机构因怀疑癌症问题 而首先而首先就诊或入院的日期；就诊或入院的日期；或者：或者：（2）由临床医生首先诊断或首先由病理学家报告（提及由临床医生首先诊断或首先由病理学家报告（提及癌症）的日期；或者：癌症）的日期；或者：（3）死亡日期（首先由尸检等诊断的病例，其在存活时死亡日期（首先由尸检等诊断的病例，其在存活时未怀疑过癌症）。未怀疑过癌症）。-发病日期：是指病人因肿瘤就诊或住院的日期发病日期：是指病人因肿瘤就诊或住院的日期,可由病历获得。可由病历获得。假如不能得到上述信息，可将医生首次诊断肿瘤的日期或病假如不能得到上述信息，可将医生首次诊断肿瘤的日期或病理报告日期作为发病日期。对仅有死亡卡且无法随访的理报告日期作为发病日期。对仅有死亡卡且无法随访的,可将可将死亡日期作为发病日期。死亡日期作为发病日期。8 建议的发病（日期）定义为:发病日期：是指病人因肿瘤就2013.01.012013.12.31发病登记：发病登记：20132013年登记年登记1 1、2 2、3 3号，号，20142014年登记年登记6 6、7 7号号死亡登记：死亡登记：20132013年登记年登记2 2、4 4号，号，20142014年登年登记记3 3、5 5、6 6号号2014.12.312013年2014年1234567“发病”与“死亡”模拟92013.01.012013.12.31发病登记：2013年（12）肿瘤部位）肿瘤部位（原发部位（原发部位/亚部位）亚部位）尽尽可可能能填填写写原原发发部部位位，只只有有在在原原发发部部位位不不明明时时方方可可填填写写继发部位。继发部位。完完整整填填写写恶恶性性肿肿瘤瘤的的解解剖剖学学部部位位和和亚亚部部位位，如如胃胃底底癌癌、肺肺下下叶叶癌癌；根根据据病病案案描描述述、影影像像学学诊诊断断及及病病理理取取材材部部位位尽尽可可能能编编目目至至肿肿瘤瘤亚亚部部位位，即即小小数数点点后后1位位，尽量不报告尽量不报告.9（不详）。（不详）。肿瘤发病资料收集的基本项目10（12）肿瘤部位（原发部位/亚部位）肿瘤发病资料收集的例1：肺癌术中病理取右肺上叶23组织，报告鳞癌，可编码到肺上叶恶性肿瘤C34.1。例2：乳腺癌位于上内象限和上外象限交界处，编码交搭跨越C50.8。例3：胃癌位于贲门，即编码C16.0。应尽量避免报告以下编码：部位不明编码：C26,C39,C48,C80，C97。继发恶性肿瘤：C76,C77,C78,C79。11例1：肺癌术中病理取右肺上叶23组织，报告鳞癌，可编码到肺鼻咽部分为：上壁、后壁、侧壁、前壁。食管分为：颈段、胸段、腹段或上1/3、中1/3、下1/3。胃分为：贲门、胃底、胃体、胃窦、幽门、胃小弯、胃大弯等。小肠分为：十二指肠、空肠、回肠等。结肠分为：盲肠、阑尾、升结肠、肝曲、横结肠、脾曲、降结肠、乙状结肠。肺分为：肺门、上叶、中叶、下叶等。胰分为：胰头、胰体、胰尾等。乳房分为：上内、下内、上外、下外象限。子宫分为：宫颈、宫体、子宫内膜等。膀胱分为：三角区、顶、侧、前、后壁、输尿管口等。脑分为：额叶、颞叶、顶叶、枕叶、小脑、脑干、脑室。12鼻咽部分为：上壁、后壁、侧壁、前壁。12（1313）病理学（组织学、形态学）类型）病理学（组织学、形态学）类型 反反映映肿肿瘤瘤诊诊断断的的可可靠靠性性，应应详详细细标标明明癌癌细细胞胞的的形形态态学学名名称称及及分分化化程程度度，如如高高分分化化的的鳞鳞状状细细胞胞癌，未分化的小细胞癌，等等。癌，未分化的小细胞癌，等等。分类应按照国际疾病肿瘤分类（分类应按照国际疾病肿瘤分类（3 3）。）。组织学组织学4 4编码编码肿瘤发病资料收集的基本项目13（13）病理学（组织学、形态学）类型肿瘤发病资料收集的基本项（14）行为学编码14肿瘤发病资料收集的基本项目14（14）行为学编码14肿瘤发病资料收集的基本项目14 （1515）分级编码）分级编码 组织学分级：一个肿瘤的形态和功能比较接近某种正常组织学分级：一个肿瘤的形态和功能比较接近某种正常组织，说明其分化程度高或分化好。相似性小，说明分化组织，说明其分化程度高或分化好。相似性小，说明分化程度差，如果一个肿瘤缺乏与正常组织的相似之处，则称程度差，如果一个肿瘤缺乏与正常组织的相似之处，则称为未分化。为未分化。若一诊断显示出两种不同的分化程度若一诊断显示出两种不同的分化程度,则应采用较高则应采用较高（较大）的编码数。（较大）的编码数。例如例如,“,“中等分化鳞细胞癌伴低分化中等分化鳞细胞癌伴低分化区区”,”,则应用分级编码则应用分级编码 3 3。15肿瘤发病资料收集的基本项目15（15）分级编码15肿瘤发病资料收集的基本项目15 （1515）分级编码）分级编码 淋巴瘤与白血病的细胞与细胞第六位编码淋巴瘤与白血病的细胞与细胞第六位编码16肿瘤发病资料收集的基本项目例如：B细胞淋巴瘤 M9590/3616（15）分级编码16肿瘤发病资料收集的基本项目例如：B细胞-O-3 -O-3 编码编码 解剖学编码解剖学编码 4 4 位数位数 形态学编码形态学编码 4 4 位数位数 行为学编码行为学编码 1 1 位数位数 分级编码分级编码 1 1 位数位数低分化的宫颈鳞状细胞癌(未特指的):C53.98070/33 或 C539807033原发性肝细胞癌(病理分级不详)：C22.08170/39 C220817039例如：恶性 C良性 D肿瘤发病资料收集的基本项目17-O-3 编码 低分化的宫颈鳞状细胞癌(未特指的):（16）诊断依据：反映肿瘤诊断的可靠程度病理组织学和死亡后尸体解剖是最可靠的诊断依据。按是否进行显微镜检查分为两类：18肿瘤发病资料收集的基本项目18（16）诊断依据：反映肿瘤诊断的可靠程度18肿瘤发病资料收集诊断方法：诊断方法：医医学学上上对对各各种种肿肿瘤瘤有有许许多多共共同同的的诊诊断方法和许多特殊的诊断方法。断方法和许多特殊的诊断方法。最最基基本本、可可靠靠：组组织织/细细胞胞学学、大大/小病理小病理分分子子病病理理：癌癌基基因因、抑抑癌癌基基因因、免免疫组化疫组化受受病病理理普普及及程程度度影影响响，上上级级比比下下级级医疗机构的诊断更可靠医疗机构的诊断更可靠 。19诊断方法：19诊断填写举例（包括但不限于所述之诊断依据）：肝癌：临床、彩超、穿刺活检、手术、病理肺癌：临床、X光、气管镜、手术、病理等；白血病：临床、外周血象、骨髓片等；胃癌：临床、钡餐、胃镜、活检、手术、病理等；直肠癌：临床、X光、肠镜、活检、手术、病理等；胰腺癌：临床，B超、手术、病理等；脑癌（肿瘤）：临床、手术、病理等。晚期没手术化放疗无病理、转移首发、未正规就医20诊断填写举例（包括但不限于所述之诊断依据）：20诊断依据诊断依据“有效有效”等级等级 7 a ()原发肿瘤组织学 6 a ()转移肿瘤组织学 5 细胞学 4 特异性肿瘤标志物 3 外科探查/尸检（无组织学）2 (a )辅检 1 ()临床 0 只有死亡医学证明书 9 诊断不明 及建议采用“最有效的诊断依据”21诊断依据“有效”等级及建议采用“最有效的诊断依据”21（17）诊断单位：上级医疗机构的诊断比下级医疗机构）诊断单位：上级医疗机构的诊断比下级医疗机构 的诊断更可靠（更有效）的诊断更可靠（更有效）。（18）分期分期 T:肿瘤原发灶肿瘤原发灶 (T1 4)N:区域淋巴结区域淋巴结 (N0 3)M:远处转移远处转移 (M0 M1)（19）报告单位（医院）：查询病史和掌握医院报告情况用。）报告单位（医院）：查询病史和掌握医院报告情况用。（20）死亡日期：肿瘤死亡率统计的重要项目，通过死因登记部门或随访）死亡日期：肿瘤死亡率统计的重要项目，通过死因登记部门或随访 获得。获得。22肿瘤发病资料收集的基本项目22（17）诊断单位：上级医疗机构的诊断比下级医疗机构22肿瘤发 多原发病例：以组织学区分，两种以上组织学类型，尽管同一部位也要添加为两条记录，登记号不同但基本信息相同。(21)(21)多部位原发：判断患者是否患有多个原发肿瘤多部位原发：判断患者是否患有多个原发肿瘤肿瘤发病资料收集的基本项目23 多原发病例：以组织学区分，两种以上组织学类型，尽管同一部位判断规则：判断规则：1 1、两个以上原发性肿瘤同时存在、两个以上原发性肿瘤同时存在2 2、原发性肿瘤：在原发部位或组织中发生，不是扩散，不是复、原发性肿瘤：在原发部位或组织中发生，不是扩散，不是复发，不是转移发，不是转移3 3、在一个器官或成对的器官、组织应该只出现一个肿瘤、在一个器官或成对的器官、组织应该只出现一个肿瘤4 4、规则、规则3 3不适用于两种情况不适用于两种情况 全身性（或多灶性）癌症可能涉及同一个体不同器官，但全身性（或多灶性）癌症可能涉及同一个体不同器官，但只能计做一次：卡波西肉瘤和造血系统肿瘤只能计做一次：卡波西肉瘤和造血系统肿瘤 肿瘤的形态学不同，应为多发性肿瘤（即便它们的诊断是肿瘤的形态学不同，应为多发性肿瘤（即便它们的诊断是在同一时间、同一部位）在同一时间、同一部位）2424判断规则：2424逻辑检查逻辑检查 年龄/发病和出生日期；年龄/部位/组织学；部位/组织学；性别/部位；性别/组织学；行为/组织学；分化程度/组织学；诊断依据/组织学。可以借助医学知识实际经验 或者采用软件对肿瘤登记资料中某些病例的“不合逻辑”或者“可能有误”的登记项目的组合进行检查考察 25逻辑检查 年龄/发病和出生日期；可以借助25怎样核查病历信息？怎样核查病历信息？首页首页病理报告病理报告入院记录（病程记录）入院记录（病程记录）手术记录手术记录影像学检查：各种腔镜（食管镜、胃镜、直肠影像学检查：各种腔镜（食管镜、胃镜、直肠镜镜）、）、X光片光片（钼靶、）、（钼靶、）、B超、核磁共振超、核磁共振等等26怎样核查病历信息？首页26某医院病案首页提供信息某医院病案首页提供信息27某医院病案首页提供信息27核查病历核查病历-外埠户籍的判断外埠户籍的判断首页地址/身份证号码的辅助判断既往史：提及外地出生+久居原籍；外地就诊史/“来我市就诊”等字样户籍不能确定的电话/入户核实28核查病历-外埠户籍的判断28外埠户籍的判断外埠户籍的判断来本市就诊。29外埠户籍的判断来本市就诊。29肿瘤术后病理报告解读1.原发部位、组织分型，分级，浸润深度或范围，脉管浸润2.切缘有无癌细胞残留3.其他病理所见（如腺上皮化生，不非典型 增生等）4.区域淋巴结（摘取站数、受累站数、2/5）5.远处转移6.特殊的辅助检查（组织化学染色，免疫组化染色，分子检测等）3030病理报告提供的信息病理报告提供的信息例例1 18140/3C34.1331病理报告提供的信息例18140/3C34.1331病理报告提供的信息病理报告提供的信息例例2 28500/3C50.2132病理报告提供的信息例28500/3C50.2132入院记录入院记录诊断诊断C50.833入院记录诊断C50.833入院记录入院记录专科检查专科检查C50.834入院记录专科检查C50.834手术记录手术记录图示图示C16.535手术记录图示C16.535各种腔镜检查各种腔镜检查胃镜胃镜C16.536各种腔镜检查胃镜C16.536各种腔镜检查各种腔镜检查气管镜气管镜C34.137各种腔镜检查气管镜C34.137各种腔镜检查各种腔镜检查肠镜肠镜C18.238各种腔镜检查肠镜C18.238影像学检查影像学检查超声超声C50.239影像学检查超声C50.239影像学检查影像学检查 X X线线C34.140影像学检查 X线C34.140影像学检查影像学检查 CTCTC16.0C16.841影像学检查 CTC16.0C16.841
展开阅读全文