肾脏疾病概述课件

肾脏疾病概述肾脏肾脏疾病概述疾病概述12肾脏的解剖及生理功能泌尿系统由肾脏、输尿管、膀胱、尿道及血管神经组成生成与排出尿液,维持机体内环境肾脏位置形态肾脏为成对的扁豆状器官,位于腹膜后脊柱两旁浅窝中。约长10-12厘米、宽5-7厘米、厚3-4厘米、重120-150克;左肾较右肾稍大,肾纵轴上端向内、下端向外,因此两肾上极相距较近,下极较远,肾纵轴与脊柱所成角度为30度左右 2肾脏肾脏的解剖及生理功能泌尿系的解剖及生理功能泌尿系统统由由肾脏肾脏、输输尿管、膀胱、尿道及血尿管、膀胱、尿道及血3肾脏疾病-总论肾脏解剖及生理功能3肾脏肾脏疾病疾病-总论肾脏总论肾脏解剖及生理功能解剖及生理功能4肾脏疾病-总论肾脏解剖及生理功能4肾脏肾脏疾病疾病-总论肾脏总论肾脏解剖及生理功能解剖及生理功能5肾脏疾病-总论肾脏解剖及生理功能5肾脏肾脏疾病疾病-总论肾脏总论肾脏解剖及生理功能解剖及生理功能667肾脏的解剖及生理功能肾脏解剖位置 left T11L2 right T12L3肾脏生理功能 排泄代谢废物 调节体液平衡 内分泌功能分泌多种激素强大的滤过与储备功能7肾脏肾脏的解剖及生理功能的解剖及生理功能肾脏肾脏解剖位置解剖位置肾脏肾脏生理功能生理功能强强大的大的滤过滤过与与储储8肾脏的解剖及生理功能肾单位肾小体肾小球肾小球系膜是由系膜细胞与系膜基质组成 肾小球囊肾小管近端小管曲部(近曲小管)直部(降支厚壁段)细段(降支薄壁段、袢部、升支薄壁段)远端小管直部(升支厚壁段)致密斑曲部(远曲小管)8肾脏肾脏的解剖及生理功能的解剖及生理功能肾单肾单位位肾肾小体小体肾肾小球小球肾肾小球系膜是由系膜小球系膜是由系膜肾肾9肾脏微结构9肾脏肾脏101011肾小球电镜扫描图11肾肾小球小球电镜扫电镜扫描描图图12排泄功能excretory function内分泌功能endocrine function一、肾脏生理功能physiological function12排泄功能内分泌功能一、排泄功能内分泌功能一、肾脏肾脏生理功能生理功能physiologi131、肾小球滤过功能(glomerular filtration function)含氮废物如尿素、肌酐等主要由肾小球滤过排出。马尿酸、苯甲酸、各类胺类及尿酸也有部分经滤过排出 肾小球滤过示意图排泄功能(excretory function)131、肾肾小球小球滤过滤过功能功能(glomerular filtra142、肾小管重吸收与分泌功能(tubular reabsorption and excretion function)近端小管 重吸收髓袢 维持髓质高张及尿液的浓缩与稀释远端小管 尿素再循环 马尿酸、苯甲酸、各类胺类及尿酸主要由肾小管分泌142、肾肾小管重吸收与分泌功能小管重吸收与分泌功能(tubular reabs15内分泌功能(endocrine function)球旁器分泌肾素 血管紧张素原血管紧张素血管紧张素、血管紧张素 RAS系统 前列腺素族、EPO、1羟化酶15内分泌功能内分泌功能(endocrine function)16二、肾脏疾病的评估(evaluation)评估内容:病程尿检肾功能肾组织学16二、二、肾脏肾脏疾病的疾病的评评估估(evaluation)评评估内容估内容:病程病程17估计疾病病程 急性？慢性？17估估计计疾病病程疾病病程 急性？慢性？急性？慢性？18(一)尿液检查(uronoscopy)18(一一)尿液尿液检查检查(uronoscopy)191、蛋白尿(proteinuria)蛋白尿 150mg/d 或 大量蛋白尿3、5g/d191、蛋白尿、蛋白尿(proteinuria)蛋白尿蛋白尿 15020 蛋白尿分类肾小球性肾小管性溢出性功能、体位性20 蛋白尿分蛋白尿分类肾类肾小球性小球性肾肾小管性溢出性功能、体位性小管性溢出性功能、体位性21 3 3个/HP 10/HP 10万/h 50/h 50万/12h /12h 2、血尿(红细胞尿)hematuria泌尿系全身性邻近器官 运动性21 3个个/HP 10万万/h 50万万/1222肾小球性非肾小球性22肾肾小球性非小球性非肾肾小球性小球性232324 3、管型尿5000个/12h 24 3、管型尿、管型尿25白细胞尿、脓尿、细菌尿5个/HP 40万/h 100万/12h 每HP见细菌或培养105/ml25白白细细胞尿、胞尿、脓脓尿、尿、细细菌尿菌尿26 肾小球滤过功能Ccr Scr BUN 肾小管功能 近端肾小管功能 B2-MG等 尿浓缩-稀释试验 尿渗透压测定 肾血浆流量测定 酸化功能(二)肾功能检查(renal function examination)26 肾肾小球小球滤过滤过功能功能Ccr Scr BUN(二二)肾肾功能功能检查检查27 IVP或逆行肾盂造影;膀胱镜检查;放射性核素;超声检查;CT;核磁共振等 (三)影像检查27 IVP或逆行或逆行肾肾盂造影盂造影;膀胱膀胱镜检查镜检查;放射性核放射性核28正常肾小球(四)肾活检28正常正常肾肾小球小球(四四)肾肾活活检检29正常肾小球29正常正常肾肾小球小球30a 脏层上皮细胞 b GBM c 内皮细胞 d 系膜 e 副系膜30a 脏层脏层上皮上皮细细胞胞 b GBM c 内皮内皮细细胞胞 d 31肾脏疾病的分类按解剖结构分类 肾小球疾病 肾小管疾病 肾间质疾病 肾血管疾病按发病机制分类 原发性肾脏疾病 继发性肾脏疾病 遗传性肾脏疾病 感染性疾病按病程分类 急性肾脏疾病 慢性肾脏疾病31肾脏肾脏疾病的分疾病的分类类按解剖按解剖结结构分构分类类32肾小球疾病概述概述原发性肾小球疾病的分类发病机制临床表现32肾肾小球疾病概述概述小球疾病概述概述33肾小球疾病概述概述有相似临床表现(如水肿、血尿、蛋白尿、高血压等)病因、发病机制、病理改变、病程与预后不尽相同病变主要累及双肾肾小球病因分类:原发性:病因不清 继发性:SLE、DN 遗传性:遗传变异基因所致(Alport综合征)原发性肾小球疾病是我国引起慢性肾衰竭的最主要的缘故33肾肾小球疾病概述概述小球疾病概述概述 原原发发性性肾肾小球疾病是我国引起慢性小球疾病是我国引起慢性肾肾34原发性肾小球病的分类肾小球疾病的分类有依据病因、发病机理、组织形态或临床表现进行分类。临床分类是完全依照临床表现作出,只反映疾病本质的一个侧面;病理分类则依据组织形态。目前这两种分类方法均用于临床。但二者属于不同的概念范筹,相互之间难以有直截了当肯定联系原发性肾小球病的临床分类 急性肾小球肾炎 (acute glomerulonephritis)急进性肾小球肾炎 (rapidly progressive glomerulonephritis)慢性肾小球肾炎 (chronic glomerulonephritis)隐匿型肾小球肾炎 无症状性血尿或(与)蛋白尿 (latent glomerulonephritis)肾病综合征 (nephrotic syndrome)肾小球疾病概述34原原发发性性肾肾小球病的分小球病的分类类肾肾小球疾病的分小球疾病的分类类有依据病因、有依据病因、发发病机病机35原发性肾小球病的分类原发性肾小球病的病理分类:WHO 1982WHO 1982年标准 1、轻微病变性肾小球肾炎 (minimal change glomerulonephritis)2、局灶节段性病变 (focal segmental lesinos)3、弥漫性肾小球肾炎(diffuse glomerulonephritis)膜性肾病(membranous nephropathy)增生性肾炎(proliferative glomerulonephritis)硬化性肾小球肾炎 (chronic glomerulonephritis)4、未分类的肾小球肾炎 (latent glomerulonephritis)肾小球疾病概述系膜增生性肾小球肾炎(mesangial proliferative )毛细血管内增生性肾小球肾炎(endocapillary proliferative)系膜毛细血管性性肾小球肾炎(mesangial capillary)致密沉积物性肾小球肾炎(dense deposit)新月体肾小球肾炎(crescentic)35原原发发性性肾肾小球病的分小球病的分类类原原发发性性肾肾小球病的病理分小球病的病理分类类:WHO 36原发性肾小球病的发病机制免疫反应 体液免疫 循环免疫复合物沉积 原位免疫复合物形成 细胞免疫炎症反应 炎症细胞 炎症介质非免疫机制的作用 高灌注、高压力、高滤过 大量蛋白尿、高脂血症肾小球疾病概述36原原发发性性肾肾小球病的小球病的发发病机制免疫反病机制免疫反应肾应肾小球疾病概述小球疾病概述37慢性肾小球肾炎尿路感染急性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭急进性肾小球肾炎肾病综合征常见的肾脏疾病急性肾小球肾炎37慢性慢性肾肾小球小球肾肾炎尿路感染急性炎尿路感染急性肾肾功能衰竭慢性功能衰竭慢性肾肾功能衰竭急功能衰竭急进进性性 急性肾小球肾炎 (acute glomerulonephritis,AGN)急性急性肾肾小球小球肾肾炎炎 3839急性肾小球肾炎 (acute glomerulonephritis,AGN)概述:以急性肾炎综合征为主要临床表现的一组疾病特点:多见于链球菌感染后,急性起病,出现血尿、蛋白尿、水肿与高血压可伴有一过性氮质血症年长儿童与青少年多见,男性多于女性其她细菌、病毒、及寄生虫也可引起多有前驱症状病理:毛细血管内增生性肾小球肾炎病因与发病机制-溶血性链球菌“致肾炎菌株”:上呼吸道感染(多为扁桃体炎)、猩红热、皮肤感染(脓疱疮)39急性急性肾肾小球小球肾肾炎炎 (acute40急性肾小球肾炎病理急性肾炎为双肾弥漫性增生性炎症,可见肾小球内毛细血管内皮细胞与系膜细胞增生肿胀。并有中性粒细胞与单核细胞浸润电镜下可见典型上皮细胞下驼峰状电子沉积物免疫荧光 可见基底膜上有IgG、C3沉积严重者有坏死性炎症出现肾小管病变较轻可见上皮细胞变性,肾间质水肿,炎性细胞浸润40急性急性肾肾小球小球肾肾炎病理炎病理急性急性肾肾炎炎为为双双肾肾弥漫性增生性炎症弥漫性增生性炎症,可可414142急性肾小球肾炎临床表现潜伏期 咽部或扁桃体或皮肤的前驱感染史 全身症状 急性起病尿异常:95%95%血尿、蛋白尿、颗粒管型、红细胞管型 肾小球基底膜断裂,滤过膜屏障破坏 电荷屏障、机械屏障水肿少尿:80%80%眼睑、全身 为肾小球滤过率降低,球-管失衡所致42急性急性肾肾小球小球肾肾炎炎临临床表床表现现潜伏期潜伏期 咽部或扁桃体咽部或扁桃体43急性肾小球肾炎并发症严重循环淤血及心力衰竭 与水钠潴留、高血压、心肌水肿有关高血压脑病 脑血管痉挛,脑细胞缺血、乏氧,脑血管通透性增加急性肾功能衰竭 多在早期43急性急性肾肾小球小球肾肾炎并炎并发发症症严严重循重循环环淤血及心力衰竭淤血及心力衰竭44急性肾小球肾炎诊断与鉴别诊断以急性肾炎综合征起病的肾小球肾炎 其她病原体感染后肾小球肾炎:无C3C3降低 系膜毛细血管性肾小球肾炎:C3C3降低(8 8周内不恢复)系膜增生性肾小球肾炎:C3C3正常,常伴有IgAIgA升高急进性肾小球肾炎 肾功能急剧恶化为特征全身系统性疾病肾脏受累 SLESLE、过敏性紫癜肾炎鉴别困难时应做穿刺肾活检指征:少尿一周以上,或进行性尿量减少伴肾功能恶化 病程超过两个月而无好转趋势 急性肾炎综合征伴肾病综合征44急性急性肾肾小球小球肾肾炎炎诊诊断与断与鉴别诊鉴别诊断以急性断以急性肾肾炎炎综综合征起病的合征起病的肾肾小球小球45急性肾小球肾炎治疗:以休息及对症治疗为主一般治疗 休息、限盐、限水、利尿等治疗感染灶 PN 10-14PN 10-14天,病情稳定后行扁桃体摘除术(尿蛋白少于1 1,尿红细胞少于1010个/HP/HP)对症治疗 消肿、降压等透析治疗中医药治疗预后绝大多数1-41-4周内好转,极少数预后不良(高龄患者)45急性急性肾肾小球小球肾肾炎治炎治疗疗:以休息及以休息及对对症治症治疗为疗为主一般治主一般治疗预疗预后后 急进性肾小球肾炎 (rapidly progressive glomerulonephritis,RPGN)急急进进性性肾肾小球小球肾肾炎炎(rapidly prog4647急进性肾小球肾炎(rapidly progressive glomerulonephritis,RPGN)概述:以急性肾炎综合征、肾功能急剧恶化,早期出现少尿型急性肾衰竭为特征病理:肾脏增大,广泛新月体形成病因与发病机制原发性继发性由原发性转型型:抗肾小球基底膜(GBMGBM)抗体型:免疫复合物型型:非免疫复合物型47急急进进性性肾肾小球小球肾肾炎炎(rapidly progressi48急进性肾小球肾炎临床表现及实验室检查前驱症状 上呼吸道感染急剧肾功能减退 可在数周内发展致尿毒症全身症状 发热、关节疼痛、乏力贫血、咯血免疫学检查及超声 GBMGBM阳性,ANCAANCA阳性,C3C3降低(持续性),),CICCIC阳性 肾脏增大48急急进进性性肾肾小球小球肾肾炎炎临临床表床表现现及及实验实验室室检查检查前前驱驱症状症状49急进性肾小球肾炎诊断与鉴别诊断引起少尿型急性肾衰竭的非肾小球病 急性肾小管坏死 急性过敏性间质肾炎 梗阻性肾病引起急进性肾炎综合征的其她肾小球病 继发性急进性肾炎:GoodpastureGoodpasture综合征、SLESLE肾炎等 原发性肾小球病依照其特点多可作出诊断鉴别困难时可行穿刺肾活检49急急进进性性肾肾小球小球肾肾炎炎诊诊断与断与鉴别诊鉴别诊断引起少尿型急性断引起少尿型急性肾肾衰竭的非衰竭的非肾肾50急进性肾小球肾炎治疗及预后强化治疗 强化血浆置换疗法:qd/qodqd/qod,直至GBMGBM、ANCAANCA转阴,大约1010次 同时给予泼尼松及细胞毒药物 甲泼尼松冲击伴环磷酰胺治疗 四联:糖皮质激素、细胞毒药物、抗凝药、抗血小板药物替代治疗 血透、腹透 若肾移植应在GBMGBM转阴半年一年后进行疗效差、预后不良50急急进进性性肾肾小球小球肾肾炎治炎治疗疗及及预预后后强强化治化治疗疗疗疗效差、效差、预预后不良后不良 慢性肾小球肾炎 (chronic glomerulonephritis,CGN)慢性慢性肾肾小球小球肾肾炎炎 (5152慢性肾小球肾炎 (chronic glomerulonephritis,CGN)概述:以多种病因引起的原发于肾小球的免疫性疾病临床上出现蛋白尿、血尿、水肿与高血压起病方式不同,病程迁延,常超过一年缓慢进展贫血、肾功能减退最终发展为慢性肾衰竭病理:肾脏缩小,皮质变薄,各种纤维化、硬化表现病因与发病机制急性肾炎发展多种病理类型决定慢性发病免疫介导、非免疫非炎症52慢性慢性肾肾小球小球肾肾炎炎 (chron53慢性肾小球肾炎病理慢性肾小球肾炎可由多种病理类型肾小球病变引起,早期有各种原发性肾小球疾病的病理变化特点进展到晚期转化为肾小球硬化、玻璃样变、肾小球囊腔粘连、新月体形成或囊腔消失肾小球基底膜增厚、肾间质纤维化,肾小动脉纤维化,肾小球萎缩颗粒样固缩肾53慢性慢性肾肾小球小球肾肾炎病理慢性炎病理慢性肾肾小球小球肾肾炎可由多种病理炎可由多种病理类类型型肾肾小球小球54慢性肾小球肾炎临床表现及实验室检查中青年男性多见,慢性、隐袭发病蛋白尿、血尿、水肿与高血压慢性肾功能减退全身症状 乏力、纳差、腰部疼痛、疲倦、贫血实验室检查及辅助检查 血常规、尿常规、尿沉渣,肾脏超声,病理54慢性慢性肾肾小球小球肾肾炎炎临临床表床表现现及及实验实验室室检查检查中青年男性多中青年男性多见见,慢性、慢性、55慢性肾小球肾炎诊断与鉴别诊断隐匿性肾小球肾炎感染后急性肾炎原发性高血压肾损害继发性肾炎AlportAlport综合征55慢性慢性肾肾小球小球肾肾炎炎诊诊断与断与鉴别诊鉴别诊断断隐隐匿性匿性肾肾小球小球肾肾炎炎56慢性肾小球肾炎治疗及预后一般治疗限制食物中蛋白及磷入量积极控制高血压 尿蛋白1g/d BP125/75mmHg1g/d BP125/75mmHg 尿蛋白1g/d BP130/80mmHg1g/d BP130/80mmHg 各种降压药物的选择应用抗血小板药幸免加重肾脏损害的因素 感染劳累、妊娠、分娩、肾毒性药物主要目标:防止或延缓肾功能进行性恶化 改善或缓解临床症状 防止严重合并症不以消除尿蛋白与尿红细胞为目标预后慢性肾衰竭(尿毒症)56慢性慢性肾肾小球小球肾肾炎治炎治疗疗及及预预后一般治后一般治疗疗限制食物中蛋白及磷入量主限制食物中蛋白及磷入量主57概述:以慢性肾炎综合征、肾功能损害 青中年男性多见、可隐袭起病临床表现+实验室检查蛋白尿、血尿、水肿、高血压表现诊断慢性肾炎防止及减缓慢性肾衰进展防治57概述概述:以慢性以慢性肾肾炎炎综综合征、合征、肾肾功能功能损损害害临临床表床表现现+实验实验室室检查检查蛋蛋58药物性肾损害药物均有毒、副作用 肝、肾损害中药安全 ！尽量减少用药引发的考虑58药药物性物性肾损肾损害害药药物均有毒、副作用物均有毒、副作用 肝、肝、肾肾59考虑题1.慢性肾小球肾炎临床共同表现是什么？2.肾小球疾病的分类有哪些？3.学习慢性肾小球肾炎的要求初步诊断诊断依据为明确诊断还应做哪些检查？如何治疗？59考考虑题虑题慢性慢性肾肾小球小球肾肾炎炎临临床共同表床共同表现现是什么？是什么？60血液净化种类血液透析血液透析滤过血液灌流血浆置换连续性肾脏替代缓慢持续低流量血透60血液血液净净化种化种类类血液透析血液透析61血液净化治疗习惯症各种终末期肾脏病、尿毒症急性肾功能衰竭严重水、钠储溜药物及毒物中度电解质紊乱多器官功能障碍支持治疗61血液血液净净化治化治疗习惯疗习惯症各种症各种终终末期末期肾脏肾脏病、尿毒症病、尿毒症62&血液净化与肾脏支持&稳定内环境&解毒与肝脏支持&调整体液平衡与心脏支持&重症患者营养治疗支持&建立多器官功能支持平台 连续性血液净化治疗目的62 血液血液净净化与化与肾脏肾脏支持支持 稳稳定内定内环环境境 解毒与肝解毒与肝脏脏支持支持 调调63连续性血液净化治疗习惯症重症胰腺炎ARF伴多器官功能障碍综合征(MODS)溶血性尿毒综合征肾移植急排甲亢危象、甲旁亢危象严重低钠血症严重脑水肿严重心衰63连续连续性血液性血液净净化治化治疗习惯疗习惯症重症胰腺炎症重症胰腺炎感谢您的聆听！感感谢谢您的聆听！您的聆听！64