肾综合征出血热制培训ppt课件

瑞金医院瑞金医院 LLYLLY教学大纲 【目的要求目的要求】掌掌 握握n流行病学流行病学n发病机理与临床表现的联系发病机理与临床表现的联系n病原学诊断要点：特异诊断的血清学病原学诊断要点：特异诊断的血清学n临床各期表现、并发症临床各期表现、并发症n早期病人的诊断和治疗原则早期病人的诊断和治疗原则 熟熟 悉悉n病毒学病毒学n实验室检测实验室检测n鉴别诊断鉴别诊断 了了 解解n预后预后n预防预防肾综合征出血热制7/2/20241教学大纲 【目的瑞金医院瑞金医院 LLYLLY概 述v肾综合征出血热肾综合征出血热(HFRS)过去称过去称流行性出血热流行性出血热（epidemic hemorrhagic fever，EHF），简称），简称出血热出血热v由由 汉坦病毒属病毒汉坦病毒属病毒 引起的以引起的以啮齿类动物啮齿类动物为主要传染源的为主要传染源的自然疫源性疾病自然疫源性疾病 v主要病变为主要病变为全身小血管和毛细血管广泛损害全身小血管和毛细血管广泛损害v临床以临床以发热、低血压、出血及肾损害发热、低血压、出血及肾损害为特征为特征流行广,病情危急,病死率高,危害极大 肾综合征出血热制7/2/20242概 述肾综合征出血热(HFRS)流行广,病情危急,病死率高,瑞金医院瑞金医院 LLYLLY诊 断v流行病学资料流行病学资料 野外作业及留宿史，与鼠类接触史野外作业及留宿史，与鼠类接触史流行季节流行季节v临床表现临床表现 -发热后症状加重发热后症状加重 -三症状、三痛、三红（酒醉貌）三症状、三痛、三红（酒醉貌）-出血出血 -肾脏损害肾脏损害 -五期经过五期经过v实验室检查实验室检查 血血WBC，异淋，异淋，血小板，血小板，蛋，蛋白尿，尿中膜状物等白尿，尿中膜状物等肾综合征出血热制7/2/20243诊 断流行病学资料 野外作业及留宿史，与鼠类接触史流瑞金医院瑞金医院 LLYLLY病 原 学v汉坦病毒：布尼亚病毒科（汉坦病毒：布尼亚病毒科（Bunyaviruses)汉坦病毒属（汉坦病毒属（Hantan virus，HV）v球形或卵圆形球形或卵圆形 直径平均直径平均120 nm 双层包膜双层包膜 负链单股负链单股RNA病毒病毒 vL、M、S：聚合酶、膜蛋白、核衣壳：聚合酶、膜蛋白、核衣壳 黑线姬鼠中传代肾综合征出血热制7/2/20244病 原 学汉坦病毒：布尼亚病毒科（Bunyaviruses)瑞金医院瑞金医院 LLYLLY汉坦病毒的结构汉坦病毒的结构基因组：基因组：三个片段构成三个片段构成 大大 RNA聚合酶聚合酶 中中 囊膜糖蛋白囊膜糖蛋白 小小 核衣壳蛋白核衣壳蛋白结构蛋白结构蛋白 囊膜糖蛋白囊膜糖蛋白-中和抗原位点中和抗原位点 -血凝抗原位点血凝抗原位点 -型特异性抗原位点型特异性抗原位点核衣壳蛋白核衣壳蛋白 -组特异性抗原组特异性抗原糖蛋白1糖蛋白2核蛋白汉坦病毒结构模式图汉坦病毒结构模式图肾综合征出血热制7/2/20245汉坦病毒的结构糖蛋白1糖蛋白2核蛋白汉坦病毒结构模式图肾综合汉坦病毒的透射电镜照片肾综合征出血热制7/2/20246汉坦病毒的透射电镜照片肾综合征出血热制8/12/20236瑞金医院瑞金医院 LLYLLY辛诺柏病毒（Sin Nombre virus）的透射电镜照片汉坦病毒肺综合征的病原体汉坦病毒肺综合征的病原体肾综合征出血热制7/2/20247辛诺柏病毒（Sin Nombre virus）的透射电镜照片瑞金医院瑞金医院 LLYLLY生物学特性生物学特性vVero 细胞进行分离培养 汉坦病毒v我国 GHK（地鼠肾原代细胞）MGK（长爪沙鼠原代细胞）v 抗原型和血清型 发现发现13种血清型种血清型 我国流行我国流行nI型型 HTNV:重型出血热重型出血热 汉滩病毒型，姬鼠型汉滩病毒型，姬鼠型 病死率：病死率：3-5%，个别地区，个别地区10%nII型型 SEOV:中、轻型出血热中、轻型出血热 汉城病毒型，家鼠型汉城病毒型，家鼠型 病死率：不足病死率：不足1%培养病毒制作疫苗黑线姬鼠大林姬鼠褐家鼠大白鼠肾综合征出血热制7/2/20248生物学特性Vero 细胞进行分离培养 汉坦病毒培养病毒黑线姬瑞金医院瑞金医院 LLYLLY理化特性理化特性l囊膜病毒囊膜病毒-脂溶剂和一般消毒剂灭活脂溶剂和一般消毒剂灭活 对乙醚、对乙醚、70%乙醇、氯仿、去氧胆酸盐、乙醇、氯仿、去氧胆酸盐、碘制剂等敏感碘制剂等敏感l不耐热、酸不耐热、酸 60 10分钟可灭活分钟可灭活 100 1分钟可灭活分钟可灭活肾综合征出血热制7/2/20249理化特性囊膜病毒-肾综合征出血热制8/12/20239瑞金医院瑞金医院 LLYLLY流行病学：宿主动物和传染源主要为鼠类主要为鼠类v鼠科姬鼠属鼠科姬鼠属n黑线姬鼠：农村黑线姬鼠：农村n大林姬鼠：车北林区大林姬鼠：车北林区n黄喉姬鼠黄喉姬鼠v家鼠属家鼠属n褐家鼠：城市褐家鼠：城市n大白鼠：动物实验室大白鼠：动物实验室v野鼠型、家鼠型及实验动物型野鼠型、家鼠型及实验动物型v病毒的动物宿主：病毒的动物宿主：94种脊椎动物种脊椎动物 猫、兔、猪、狗和鸡等猫、兔、猪、狗和鸡等 多为继发感染多为继发感染肾综合征出血热制7/2/202410流行病学：宿主动物和传染源主要为鼠类肾综合征出血热制8/12瑞金医院瑞金医院 LLYLLY流行病学：宿主动物和传染源肾综合征出血热制7/2/202411流行病学：宿主动物和传染源肾综合征出血热制8/12/2023瑞金医院瑞金医院 LLYLLY流行病学：传播途径v动物源性（主要为啮齿类动物动物源性（主要为啮齿类动物鼠）鼠）-接触传播接触传播 携带病毒的体液或排泄物污染破损皮肤或黏膜携带病毒的体液或排泄物污染破损皮肤或黏膜 -呼吸道传播呼吸道传播 携带病毒排泄物、分泌物形成气溶胶污染尘埃吸入携带病毒排泄物、分泌物形成气溶胶污染尘埃吸入 -消化道传播消化道传播 排泄物污染食物或水源排泄物污染食物或水源+破损的口腔黏膜、消化道破损的口腔黏膜、消化道v虫、螨传播虫、螨传播 带毒革螨和恙螨叮咬吸血传播带毒革螨和恙螨叮咬吸血传播人和人人和人 （尚有不同意见）（尚有不同意见）v垂直传播垂直传播 母母胎儿胎儿 不多见不多见多途径传播肾综合征出血热制7/2/202412流行病学：传播途径动物源性（主要为啮齿类动物鼠）多途径传播瑞金医院瑞金医院 LLYLLY流行病学：传播途径v人群易感性人群易感性 n 普遍易感普遍易感n 隐性感染率隐性感染率-0.9-5.2%家鼠型疫区高于姬鼠型疫区家鼠型疫区高于姬鼠型疫区n 多见于男性青壮年，尤其农民多见于男性青壮年，尤其农民n 感染后终身免疫感染后终身免疫n 发病后，外周血发病后，外周血第第3-5日日 抗汉坦病毒抗汉坦病毒 IgM抗体（抗体（+）第一周第一周 IgG抗体抗体（+）第二周第二周 抗汉坦病毒抗汉坦病毒 IgM抗体抗体 达高峰达高峰二二-三周末三周末 IgG抗体抗体 达高峰达高峰 肾综合征出血热制7/2/202413流行病学：传播途径人群易感性 肾综合征出血热制8/12瑞金医院瑞金医院 LLYLLY中国HFRS职业分布肾综合征出血热制7/2/202414中国HFRS职业分布肾综合征出血热制8/12/202314瑞金医院瑞金医院 LLYLLY流行病学：流行特征v地区性地区性 -世界分布世界分布 我国大部分地区可见有相对固定的疫区我国大部分地区可见有相对固定的疫区 -农村多，常见村庄或城镇边缘地带农村多，常见村庄或城镇边缘地带 尤其见于野外作业者尤其见于野外作业者n 农业区：山东、陕西、湖北、湖南、浙江、安徽省农业区：山东、陕西、湖北、湖南、浙江、安徽省n 东北林区：内蒙、黑龙江东北林区：内蒙、黑龙江 v季节性季节性 野鼠型多在秋冬季，家鼠型则在春夏之间野鼠型多在秋冬季，家鼠型则在春夏之间我国是疫情最严重的国家肾综合征出血热制7/2/202415流行病学：流行特征地区性 我国是疫情最严重的国家肾综合瑞金医院瑞金医院 LLYLLY流行病学：流行特征v类类 型型 -姬鼠型姬鼠型-乡村型、重型、野鼠型乡村型、重型、野鼠型 农作物区、垦区、林区农作物区、垦区、林区 散发为主散发为主 秋末或冬季（秋末或冬季（10月月-次年次年1月）月）-家鼠型家鼠型-城市型、轻型、褐家鼠型城市型、轻型、褐家鼠型 城镇和市郊居民区、临近村镇城镇和市郊居民区、临近村镇 暴发为主，暴发为主，3-6月月 -混合型混合型 两型并存两型并存 肾综合征出血热制7/2/202416流行病学：流行特征类 型 肾综合征出血热制8/12/20瑞金医院瑞金医院 LLYLLY肾综合征出血热制7/2/202417肾综合征出血热制8/12/202317瑞金医院瑞金医院 LLYLLY肾综合征出血热制7/2/202418肾综合征出血热制8/12/202318瑞金医院瑞金医院 LLYLLY发病机制：病毒直接作用学说 vHV 可侵犯全身几乎所有脏器，并有直接损伤的依据可侵犯全身几乎所有脏器，并有直接损伤的依据v主要靶细胞有主要靶细胞有 小血管、毛细血管内皮细胞、小血管、毛细血管内皮细胞、骨髓巨核细胞、骨髓巨核细胞、RBC 免疫活性细胞免疫活性细胞v病变轻重与病毒数量有关病变轻重与病毒数量有关v病毒感染细胞发生病变病毒感染细胞发生病变v早期进行抗病毒疗法可获较好疗效早期进行抗病毒疗法可获较好疗效肾综合征出血热制7/2/202419发病机制：病毒直接作用学说 HV 可侵犯全身几乎所有脏器，并瑞金医院瑞金医院 LLYLLY发病机制：免疫学说 vI、II、III（循环免疫复合物）及（循环免疫复合物）及型（型（CTL）变态）变态反应反应有重要作用有重要作用I 型：肥大细胞释放组胺等II型：由由IgG或或IgM类抗体与细胞表面的类抗体与细胞表面的Ag结合，在补结合，在补体、巨噬细胞及体、巨噬细胞及NK等参与下，引起的以细胞裂解死亡等参与下，引起的以细胞裂解死亡为主的病理损伤为主的病理损伤体液因子体液因子-IL-1、TNF发热发热-TNF、IFN毛细血管毛细血管通透性通透性-内皮素、血管紧张素内皮素、血管紧张素、TXA2肾血流量肾血流量 肾小球滤过肾小球滤过肾综合征出血热制7/2/202420发病机制：免疫学说 I、II、III（循环免疫复合物）瑞金医院瑞金医院 LLYLLYIII型：IC沉积于毛细血管基底膜，通过激活补体并在血小板、沉积于毛细血管基底膜，通过激活补体并在血小板、中性粒细胞等其它细胞的参与下，引起以充血水肿中性粒细胞等其它细胞的参与下，引起以充血水肿,局部坏死和局部坏死和PWN浸润为特征的炎症反应和组织损伤。浸润为特征的炎症反应和组织损伤。型：致敏致敏T细胞再次接触相同抗原细胞再次接触相同抗原24-72小时后发生的，形成以小时后发生的，形成以单个核细胞浸润和组织损伤为主要特征的炎症反应单个核细胞浸润和组织损伤为主要特征的炎症反应发病机制：免疫学说 肾综合征出血热制7/2/202421III型：IC沉积于毛细血管基底膜，通过激活补体并在血小板瑞金医院瑞金医院 LLYLLY病理生理 免疫损伤免疫损伤 细胞因子细胞因子HV 全身微血全身微血 管病变管病变 三红、三痛三红、三痛整合素侵 入细细 胞胞损伤损伤发发 热热血浆血浆外渗外渗血管内血管内血管外血管外血液浓缩血液浓缩低血压低血压休休 克克肾肾 衰衰血小板血小板充充 血血水水 肿肿血血 管管 出出 血血DIC 脑水肿脑水肿 头痛头痛 眼周围组织水肿眼周围组织水肿 眼眶压痛眼眶压痛 肾周围、后腹膜水肿肾周围、后腹膜水肿 腰痛腰痛 肌肉组织水肿肌肉组织水肿 全身酸痛全身酸痛 腹膜渗出腹膜渗出 腹痛、腹水腹痛、腹水 胸膜、肺组织水肿胸膜、肺组织水肿 ARDS 急性肾衰急性肾衰肾小球滤过率肾小球滤过率（血流减少、肾素（血流减少、肾素）肾小管变性坏死肾小管变性坏死肾间质水肿、出血肾间质水肿、出血少尿无尿肾综合征出血热制7/2/202422病理生理 免疫损伤HV 全身微血 三红、三痛整合素侵 入瑞金医院瑞金医院 LLYLLY少尿期少尿期高血容量综合症高血容量综合症血尿素氮血尿素氮肌酐肌酐血钾血钾血钠血钠（稀释性）（稀释性）酸中毒酸中毒胸水、腹水胸水、腹水大量排尿大量排尿血钾血钾血钠血钠血氮血氮脱水脱水恢复期心衰肺水肿急性肾衰多尿期多尿期肾综合征出血热制7/2/202423少尿期高血容量综合症大量排尿恢复期心衰急性肾衰多尿期肾综合征瑞金医院瑞金医院 LLYLLY病理改变 v基本病变基本病变 全身小血管（包括小动脉、小静脉和毛细血管）损害全身小血管（包括小动脉、小静脉和毛细血管）损害v血管内皮细胞的变性，管壁坏死及破裂等血管内皮细胞的变性，管壁坏死及破裂等v出血明显的脏器：出血明显的脏器：右心房、肾脏、气管和肺右心房、肾脏、气管和肺 脑垂体、胃肠道脑垂体、胃肠道v肾脏肾脏 肿大，髓质极度充血、出血和肿胀，呈暗紫红色、肾小球肿大，髓质极度充血、出血和肿胀，呈暗紫红色、肾小球血管充血、肾小管上皮细胞变性坏死血管充血、肾小管上皮细胞变性坏死v组织较疏松处水肿明显组织较疏松处水肿明显 如如腹膜后胶冻样水肿，球结膜水肿腹膜后胶冻样水肿，球结膜水肿肾综合征出血热制7/2/202424病理改变 基本病变肾综合征出血热制8/12/202324瑞金医院瑞金医院 LLYLLY临床表现v潜伏期：潜伏期：839日（一般日（一般712日），平均日），平均2周周v三大症状三大症状 发热发热 出血出血 肾损害肾损害v五期经过五期经过 发热期发热期 低血压期低血压期 少尿期少尿期 多尿期多尿期 恢复期恢复期肾综合征出血热制7/2/202425临床表现潜伏期：839日（一般712日），平均2周肾综合瑞金医院瑞金医院 LLYLLY临床表现：发热期v共共56日，小于日，小于10日日v畏寒，发热呈弛张或稽留，畏寒，发热呈弛张或稽留，全身中毒症状全身中毒症状（恶心、呕吐、腹痛、（恶心、呕吐、腹痛、腹泻、嗜睡，谵妄）腹泻、嗜睡，谵妄）v三痛三痛（头痛、腰痛、眼眶痛）（头痛、腰痛、眼眶痛），部分有腹痛，部分有腹痛v三红三红（眼结膜、面红、颈及上胸红）即（眼结膜、面红、颈及上胸红）即酒醉貌，结合膜、软腭酒醉貌，结合膜、软腭充血，球结膜水肿充血，球结膜水肿v出血倾向出血倾向（球结膜、软腭、腋下），重者见瘀斑、咳血等（球结膜、软腭、腋下），重者见瘀斑、咳血等v部分出现部分出现肾损害肾损害（蛋白尿、血尿、管型尿），肾区叩击痛（蛋白尿、血尿、管型尿），肾区叩击痛v部分患者肝损害部分患者肝损害体温高，热程长，病情重肾综合征出血热制7/2/202426临床表现：发热期共56日，小于10日体温高，热程长，病情重瑞金医院瑞金医院 LLYLLY肾综合征出血热病人皮肤瘀斑肾综合征出血热制7/2/202427肾综合征出血热病人皮肤瘀斑肾综合征出血热制8/12/2023瑞金医院瑞金医院 LLYLLY肾综合征出血热病人皮肤瘀斑肾综合征出血热制7/2/202428肾综合征出血热病人皮肤瘀斑肾综合征出血热制8/12/2023瑞金医院瑞金医院 LLYLLY肾综合征出血热病人皮肤瘀斑肾综合征出血热制7/2/202429肾综合征出血热病人皮肤瘀斑肾综合征出血热制8/12/2023瑞金医院瑞金医院 LLYLLY肾综合征出血热病人眼结膜出血肾综合征出血热制7/2/202430肾综合征出血热病人眼结膜出血肾综合征出血热制8/12/202瑞金医院瑞金医院 LLYLLY肾综合征出血热病人眼结膜水肿肾综合征出血热制7/2/202431肾综合征出血热病人眼结膜水肿肾综合征出血热制8/12/202瑞金医院瑞金医院 LLYLLY肾综合征出血热病人出血倾向肾综合征出血热制7/2/202432肾综合征出血热病人出血倾向肾综合征出血热制8/12/2023瑞金医院瑞金医院 LLYLLY肾综合征出血热病人酒醉貌肾综合征出血热制7/2/202433肾综合征出血热病人酒醉貌肾综合征出血热制8/12/20233瑞金医院瑞金医院 LLYLLY早期临床表现总结v发热面红酒醉貌发热面红酒醉貌v头痛腹痛眼眶痛头痛腹痛眼眶痛v皮肤黏膜出血点皮肤黏膜出血点v恶心呕吐蛋白尿恶心呕吐蛋白尿肾综合征出血热制7/2/202434早期临床表现总结发热面红酒醉貌肾综合征出血热制8/12/20瑞金医院瑞金医院 LLYLLY临床表现：低血压期 v第第46日出现，小于日出现，小于24hv持续持续13日日v热退后病情加重热退后病情加重v血压血压，休克、尿少，休克、尿少全身中毒症状、出血加重全身中毒症状、出血加重DIC，脑水肿、急性肾衰、脑水肿、急性肾衰、ARDS休克早，持续长，病情重肾综合征出血热制7/2/202435临床表现：低血压期 第46日出现，小于24h全身中毒症状、瑞金医院瑞金医院 LLYLLY临床表现：少尿期 v第第57日出现日出现v尿少（尿少（24h400ml）v无尿（无尿（24h50ml）v尿毒症尿毒症：口渴、呃逆、呕吐、舌炎、腹痛、谵妄、：口渴、呃逆、呕吐、舌炎、腹痛、谵妄、昏迷等、酸中毒、高钾血症、高血容量、心昏迷等、酸中毒、高钾血症、高血容量、心 衰、肺水肿衰、肺水肿v出血出血症状（咯血、呕血、便血等）症状（咯血、呕血、便血等）v高血容量综合征：血压高，脉压大高血容量综合征：血压高，脉压大v水电解质失衡：水电解质失衡：高高K，低，低Na致心律失常和脑水肿致心律失常和脑水肿 肾综合征出血热制7/2/202436临床表现：少尿期 第57日出现肾综合征出血热制8/12/2瑞金医院瑞金医院 LLYLLY临床表现：多尿期v始于第始于第1012日日v多尿多尿n 肾小球滤过功能上升，但肾小管重吸收差肾小球滤过功能上升，但肾小管重吸收差n 体内潴留的尿素等代谢产物的排泄，构成渗透性利尿体内潴留的尿素等代谢产物的排泄，构成渗透性利尿n 尿量尿量2500ml/d进入多尿期，可达进入多尿期，可达 30006 000ml/dv常见夜尿常见夜尿 氮质血症继续加重氮质血症继续加重 浓缩功能不良浓缩功能不良 易出现电解质紊乱、感染等易出现电解质紊乱、感染等肾综合征出血热制7/2/202437临床表现：多尿期始于第1012日肾综合征出血热制8/12/瑞金医院瑞金医院 LLYLLY临床表现：恢复期v第四周开始第四周开始v尿量逐渐恢复正常，精神、食欲基本恢复；体尿量逐渐恢复正常，精神、食欲基本恢复；体力完全恢复需力完全恢复需36个月个月v少少数数患患者者可可遗遗留留高高血血压压、肾肾功功能能障障碍碍、心心肌肌劳劳损和垂体功能减退等症状损和垂体功能减退等症状肾综合征出血热制7/2/202438临床表现：恢复期第四周开始肾综合征出血热制8/12/2023瑞金医院瑞金医院 LLYLLY肾综合征出血热制7/2/202439肾综合征出血热制8/12/202339瑞金医院瑞金医院 LLYLLY临床表现：病程、病期重叠及分型v病程约病程约18个月个月v五期不定每一例都有，也可有二期重叠和越期现象五期不定每一例都有，也可有二期重叠和越期现象v可根据体温、血压、出血、尿量、中毒症状程度及并可根据体温、血压、出血、尿量、中毒症状程度及并发症分为轻、中、重、危重型发症分为轻、中、重、危重型v野鼠型较典型野鼠型较典型v家鼠型不典型，病情轻，病程短家鼠型不典型，病情轻，病程短肾综合征出血热制7/2/202440临床表现：病程、病期重叠及分型病程约18个月肾综合征出血热瑞金医院瑞金医院 LLYLLY临床表现临床表现分型分型体温体温中毒中毒渗出渗出出血出血休克休克肾损伤肾损伤轻轻 型型 39 39轻轻皮肤粘膜皮肤粘膜出血点出血点无无尿蛋白尿蛋白1 12 2，无少尿，无少尿中中 型型393940 40 中毒较重，中毒较重，球结膜水肿球结膜水肿皮肤粘膜皮肤粘膜明显瘀斑明显瘀斑低血压倾低血压倾向或休克向或休克尿蛋白尿蛋白2 23 3 ，有少尿，有少尿重重 型型4040重，中毒性重，中毒性精神症状精神症状皮肤瘀斑皮肤瘀斑腔道出血腔道出血明显休克明显休克少尿达少尿达5 5日日无尿无尿2 2日内日内危重型危重型重重型型基基础础上上出出现现以以下下情情况况之之一一者者：难难治治性性休休克克，重重要要脏脏器器出出血血；少少尿尿超超出出5d5d或或无无尿尿2d2d以以上上，BUNBUN高高于于42.84mmol/L42.84mmol/L；心心力力衰衰竭竭、肺肺水水肿肿；严严重重感感染染；脑水肿、脑出血或脑疝等中枢神经并发症脑水肿、脑出血或脑疝等中枢神经并发症肾综合征出血热制7/2/202441临床表现分型体温中毒出血休克肾损伤轻 型 39轻瑞金医院瑞金医院 LLYLLY实验室检查 v血象血象 WBC，早期中性粒细胞，早期中性粒细胞，核左移，核左移；以后淋巴细胞增高，；以后淋巴细胞增高，异异淋有早期诊断意义淋有早期诊断意义，红细胞及，红细胞及Hb均均（血液浓缩）（血液浓缩）v尿常规尿常规 蛋白尿、血尿、管型尿、尿中膜状物蛋白尿、血尿、管型尿、尿中膜状物（凝血块、蛋质及坏死（凝血块、蛋质及坏死脱落上皮细胞）脱落上皮细胞）v血液生化检查血液生化检查 BUN和和Cr，低血压期，低血压期pHv凝血系统检测凝血系统检测 -DIC：血小板血小板；PT延长；延长；Fbg，三项中二项阳性时，三项中二项阳性时 加鱼精蛋白副凝试验（加鱼精蛋白副凝试验（3P试验）试验）-继发性纤溶亢进：继发性纤溶亢进：血小板血小板；Fbg；出凝血时间；出凝血时间；FDP（纤维蛋白降解产物）（纤维蛋白降解产物）；纤溶酶原；纤溶酶原v血清学检查血清学检查 HV的的IgM、IgG抗体抗体，测，测病毒病毒RNA肾综合征出血热制7/2/202442实验室检查 血象 WBC，早期中性粒细胞，核左移；瑞金医院瑞金医院 LLYLLY实验室检查实验室检查间接免疫荧光检查间接免疫荧光检查Western Blot 用于病毒分型检测用于病毒分型检测肾综合征出血热制7/2/202443实验室检查间接免疫荧光检查Western Blot 用于病毒瑞金医院瑞金医院 LLYLLY并发症v腔道大出血腔道大出血v颅内出血颅内出血v心功能不全心功能不全v肺水肿肺水肿vARDSv肝损害肝损害v继发感染等继发感染等肾综合征出血热制7/2/202444并发症腔道大出血肾综合征出血热制8/12/202344瑞金医院瑞金医院 LLYLLY诊 断v流行病学资料流行病学资料 野外作业及留宿史，与鼠类接触史野外作业及留宿史，与鼠类接触史流行季节流行季节v临床表现临床表现 -发热后症状加重发热后症状加重 -三症状、三痛、三红（酒醉貌）三症状、三痛、三红（酒醉貌）-出血出血 -肾脏损害肾脏损害 -五期经过五期经过v实验室检查实验室检查 血血WBC，异淋，异淋，血小板，血小板，蛋，蛋白尿，尿中膜状物等白尿，尿中膜状物等肾综合征出血热制7/2/202445诊 断流行病学资料 野外作业及留宿史，与鼠类接触史流行瑞金医院瑞金医院 LLYLLY预 后v病死率病死率5%10%v死亡原因有休克、尿毒症、肺水死亡原因有休克、尿毒症、肺水肿、出血等肿、出血等v近年出血死亡者相对近年出血死亡者相对 肾综合征出血热制7/2/202446预 后病死率5%10%肾综合征出血热制8/12/2023瑞金医院瑞金医院 LLYLLY治疗：原则三早一就三早一就v早诊断早诊断v早休息早休息v早治疗早治疗v就近治疗就近治疗肾综合征出血热制7/2/202447治疗：原则三早一就肾综合征出血热制8/12/202347瑞金医院瑞金医院 LLYLLY治疗：抗病毒和免疫治疗 v早期（短于早期（短于5日内）进行抗病毒治疗。常用日内）进行抗病毒治疗。常用利巴韦林利巴韦林、单克隆抗体单克隆抗体、特异性、特异性Ig、免疫血清等、免疫血清等v联合抗过敏治疗法联合抗过敏治疗法 针对针对、型变态反应，强调早期型变态反应，强调早期治疗。方法：阿糖胞苷（抗病毒）、治疗。方法：阿糖胞苷（抗病毒）、654-2(活跃微循活跃微循环环)、肠溶阿斯匹林（抗血小板黏附聚体）、赛庚啶、肠溶阿斯匹林（抗血小板黏附聚体）、赛庚啶（抗过敏）（抗过敏）v皮质激素皮质激素 最初最初3日使用，可降热，减低中毒症状、减日使用，可降热，减低中毒症状、减轻病情轻病情v甘草甜素甘草甜素制剂：具有皮质激素样作用而无副作用，还有制剂：具有皮质激素样作用而无副作用，还有抗过敏作用抗过敏作用 肾综合征出血热制7/2/202448治疗：抗病毒和免疫治疗 早期（短于5日内）进行抗病毒治疗。常瑞金医院瑞金医院 LLYLLY治疗：液体疗法 v是最重要的治疗措施是最重要的治疗措施v原则：原则：“缺多少、补多少、缺什么、补什么缺多少、补多少、缺什么、补什么”，“不同病期，区别对待不同病期，区别对待”肾综合征出血热制7/2/202449治疗：液体疗法 是最重要的治疗措施肾综合征出血热制8/12/瑞金医院瑞金医院 LLYLLY治疗：液体疗法 v发热期：发热期：“平平”即平衡。即平衡。补液量为每日尿量加补液量为每日尿量加1 0001 500ml，口服，口服为主，以平衡盐液为主为主，以平衡盐液为主v低血压期：低血压期：“扩扩”即扩容即扩容。要。要“一早、二快、三适当一早、二快、三适当”，仍用平衡盐，仍用平衡盐液，液，20003000ml/d，渗出明显者可输胶体液，有酸中毒者纠酸；如，渗出明显者可输胶体液，有酸中毒者纠酸；如输入过多，少尿期时回进血管的液体量输入过多，少尿期时回进血管的液体量，易诱发高血容量综合征，易诱发高血容量综合征v少尿期：少尿期：“限限”即限制液量即限制液量。由于大量组织液回流到静脉，故应适当。由于大量组织液回流到静脉，故应适当负平衡，负平衡，24h出液量出液量+400700ml；发生高血容量综合征者可放血；发生高血容量综合征者可放血v多尿期：多尿期：“欠欠”即宁少勿多即宁少勿多。初期只补排尿量的。初期只补排尿量的75%，否则易使多尿，否则易使多尿期延长；注意补期延长；注意补K+和和Na+,个别也个别也有死于高血钾者有死于高血钾者肾综合征出血热制7/2/202450治疗：液体疗法 发热期：“平”即平衡。补液量为每日尿量加1 瑞金医院瑞金医院 LLYLLY治疗：抗休克治疗 v原则：扩容、纠酸、调整血管舒缩功能，防止原则：扩容、纠酸、调整血管舒缩功能，防止RBC、血小板聚集及血小板聚集及DIC形成形成v胶渗压多降低，慎用大量晶体液胶渗压多降低，慎用大量晶体液v近年来强调使用血浆、白蛋白及新鲜全血近年来强调使用血浆、白蛋白及新鲜全血肾综合征出血热制7/2/202451治疗：抗休克治疗 原则：扩容、纠酸、调整血管舒缩功能，防止R瑞金医院瑞金医院 LLYLLY治疗：出血的治疗 v主要原因：血小板主要原因：血小板和功能障碍、血管损伤、和功能障碍、血管损伤、DIC、纤溶、肾功能损害及凝血因子纤溶、肾功能损害及凝血因子v可输新鲜血、输血小板、消化道出血用云南白药、去可输新鲜血、输血小板、消化道出血用云南白药、去甲肾上腺素、肝素（甲肾上腺素、肝素（DIC时）时）肾综合征出血热制7/2/202452治疗：出血的治疗 主要原因：血小板和功能障碍、血管损伤、D瑞金医院瑞金医院 LLYLLY治疗：肾衰竭的治疗（1）v心得安：心得安：-受体阻滞剂受体阻滞剂抑制肾素释放，降低抑制肾素释放，降低AT-II浓浓度度v苄胺唑啉：苄胺唑啉：-受体阻滞剂、扩张血管受体阻滞剂、扩张血管v多巴胺：扩张肾动脉多巴胺：扩张肾动脉v可采用血液透析及血液透析可采用血液透析及血液透析/滤过等滤过等肾综合征出血热制7/2/202453治疗：肾衰竭的治疗（1）心得安：-受体阻滞剂抑制肾素释瑞金医院瑞金医院 LLYLLY治疗：肾衰竭的治疗（2）v血液透析及血液透析血液透析及血液透析/滤过适应证：少尿持续滤过适应证：少尿持续4d以上或无尿以上或无尿24h以上，并存在以下情况之一者以上，并存在以下情况之一者 -BUN28.56mmol/L -高分解状态，每日高分解状态，每日BUN升高升高7.14mmol/L -血钾血钾6mmol/L、ECG有高耸有高耸T波波 -高血容量综合征或伴肺水肿者高血容量综合征或伴肺水肿者 -极度烦躁不按或伴脑水肿者极度烦躁不按或伴脑水肿者肾综合征出血热制7/2/202454治疗：肾衰竭的治疗（2）血液透析及血液透析/滤过适应证：少尿瑞金医院瑞金医院 LLYLLY预 防v防鼠、灭鼠是关键防鼠、灭鼠是关键v疫苗疫苗 -沙鼠肾细胞灭活疫苗（沙鼠肾细胞灭活疫苗（型）型）-地鼠肾细胞灭活疫苗（地鼠肾细胞灭活疫苗（型）型）-乳鼠脑纯化汉滩病毒灭活疫苗（乳鼠脑纯化汉滩病毒灭活疫苗（型）型）-经临床试用，有经临床试用，有88%94%能产生中和能产生中和 抗体抗体v我国的重组疫苗正在研究中我国的重组疫苗正在研究中肾综合征出血热制7/2/202455预 防防鼠、灭鼠是关键肾综合征出血热制8/12/20235瑞金医院瑞金医院 LLYLLY思考题 v出血热的发病机制、病变和临床表现的关系出血热的发病机制、病变和临床表现的关系v出血热的发热期、低血压期、少尿期的临床特点出血热的发热期、低血压期、少尿期的临床特点v出血热的早期治疗（重点是液体疗法）出血热的早期治疗（重点是液体疗法）v出血热的实验室检查变化出血热的实验室检查变化肾综合征出血热制7/2/202456思考题 出血热的发病机制、病变和临床表现的关系肾综合征出血热瑞金医院瑞金医院 LLYLLYThank you！肾综合征出血热制7/2/202457Thank you！肾综合征出血热制8/12/202357