社区首席医师培训-课件（-精）

社区高血压病防治培训杭州市师范大学附属医院杭州市第二人民医院杭州市心血管病研究所张邢炜内容摘要内容摘要n n 高血压的概述高血压的概述n n血压标准测量血压标准测量n n高血压的临床诊断高血压的临床诊断n n高血压的现代治疗高血压的现代治疗概概 述述n n高血压是以血压升高为主要临床表现的综合征，简称“高血压n n长期血压升高可影响重要脏器，如心、脑、肾的结构和功能，最终导致这些器官的功能衰竭我国高血压患病率愈来愈高百分比*(%)04812162019591814106219791991200218.8%全国患病人数已超过全国患病人数已超过1.61.6亿亿中国居民营养与健康现状调查。卫生部、科技部、统计局，2004、10、12我国18岁及以上居民高血压患病率为18.8%6.1 6.1 24.7 24.7 30.2 30.2 1.61.6亿亿亿亿18.8 18.8 20042004年全国营养与年全国营养与年全国营养与年全国营养与健康综合调查（健康综合调查（健康综合调查（健康综合调查（1818岁）岁）岁）岁）2.9 2.9 12.2 12.2 26.6 26.6 94009400万万万万11.26 11.26 19911991年全国抽样调年全国抽样调年全国抽样调年全国抽样调查查查查(15(15岁以上岁以上岁以上岁以上)控制率控制率控制率控制率服药率服药率服药率服药率知晓率知晓率知晓率知晓率患病人数患病人数患病人数患病人数患病率患病率患病率患病率中国高血压控制现状Chinese Multi-Provincial Cohort Study(CMCS)高血压是心脑血管疾病主要危险因素高血压是心脑血管疾病主要危险因素202067339934455441135134424010203040506070(%)CHD缺血性卒中缺血性卒中出血性卒中出血性卒中CVD高血压高血压吸烟吸烟高高TC低低HDL糖尿病糖尿病肥胖肥胖我国目前最大的心血管疾病队列研究30121例高血压是第一危险因素，其次是吸烟、高胆固醇血症、糖尿病、肥胖等。人群在某种病未明显发生前，对某个(或某些)可能起致病作用或保护作用事件的后果进行随访监测，是一种从困观果的研究方法。单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压(%)0102030405001020304050(%)脑卒中脑卒中 冠心病冠心病总总死亡死亡心血管心血管死亡死亡非非心血管心血管死亡死亡致死致死和致残事件和致残事件死亡率死亡率收缩压和舒张压均升高的高血压收缩压和舒张压均升高的高血压脑卒中脑卒中 冠心病冠心病总死亡总死亡心血管心血管死亡死亡非非心血管心血管死亡死亡致死致死和致残事件和致残事件死亡率死亡率ESH-ESC Hypertension Guidelines.J Hypertens.2003.0.010.010.001NS0.0010.0010.020.01NS20mmHg20mmHg，和或，和或DBPDBP下降下降10mmHg10mmHg称为体位性低血压。称为体位性低血压。四肢血压差异四肢血压差异 高血压患者双上肢血压差异高血压患者双上肢血压差异SBP10mmHgSBP10mmHg占占1%;5mmHg1%;5mmHg占了占了10%;10%;双上肢血压有差异，应测量血压较高一侧。双上肢血压有差异，应测量血压较高一侧。双下肢血压比上肢血压高，健康青年人高双下肢血压比上肢血压高，健康青年人高20/16mmHg20/16mmHg；踝臂血压指数踝臂血压指数ABIABI正常位正常位1.01.31.01.3。0.90.9提示提示下肢动脉疾患；下肢动脉疾患；下肢收缩压低于上臂时，可考虑主动脉缩窄可能下肢收缩压低于上臂时，可考虑主动脉缩窄可能诊室血压测量程序诊室血压测量程序确定患者体位确定患者体位翻开血压计开关，检查水银柱液面与翻开血压计开关，检查水银柱液面与0 0点平齐点平齐患者上肢裸露，袖带缚于上臂患者上肢裸露，袖带缚于上臂触及肱动脉搏动，听诊器放之上触及肱动脉搏动，听诊器放之上右手充气，待动脉搏动消失后，上升右手充气，待动脉搏动消失后，上升30mmHg30mmHg，缓慢放气，缓慢放气两眼平视水银柱凸面，听到第一声搏动音为两眼平视水银柱凸面，听到第一声搏动音为SBPSBP，消失音为舒张压，消失音为舒张压测量完毕，如实记录血压值，整理血压计测量完毕，如实记录血压值，整理血压计血压测量记录血压测量记录血压尾数以0,2,4,6,8 mmHg表示体位：坐，卧，立位左上臂或上臂柯氏音V音或IV音降压药使用情况家庭血压测量家庭血压测量HBPM自测血压自测血压SBPMHBPM是指患者自己或家庭在医疗单位外一般在家庭测量血压，也称为自测血压。HBPM可测量清醒常态下血压状况。特点：可靠，真实，简便 HBPM：推荐上臂式电子血压计，不推荐手腕，手指式血压计。医护人员培训或指导患者使用血压计；评估血压长时变异。HBPM方法方法 初诊，血压未达标，血压不稳定的高血压患者，连续测7d，每日早6:009:00和晚18:0021:00各1次，每次23遍，去掉第1d，仅计算后6d血压平均值作为治疗评估的参考。最少连续测量3天。血压达标且稳定的高血压患者，建议每周测量1-2d，早晚各一次。HBPM适合对象适合对象1.1.中老年正常高值血压者，全体高血压患者中老年正常高值血压者，全体高血压患者2.2.尤其适合：尤其适合：鉴别白大衣高血压，鉴别白大衣高血压，检出隐蔽性高血压检出隐蔽性高血压评估难治性高血压，评估难治性高血压，评估妊娠高血压，评估妊娠高血压，评估老年高血压，评估老年高血压，评估糖尿病患者血压评估糖尿病患者血压3 3 不适合：心律不齐不适合：心律不齐AfAf，精神焦虑者。，精神焦虑者。动态血压测量动态血压测量ABPM自动间断定时测量24h日常生活状态下血压，较客观反映24h的血压及血压节律、波动情况；间隔15、20、30、60分钟测量一次；有效测量次数达80%以上；由于价格及操作问题，难以日常频繁使用；ABPM应用对象应用对象 高血压诊断与评估诊断白大衣高血压检出隐蔽性高血压评估难治性高血压评估晨峰高血压，血压变异，节律评估降压疗效24hABPM参数参数24hABP，白昼，夜间的平均SBP、DBP晨峰血压：夜间血压下降率及清晨血压升高夜间血压下降百分率：白昼平均一夜间平均值/白昼平均值100%杓型：10%20%；非杓型10%；超杓型：20%；反杓型024hABPM参数参数血压晨峰：起床后血压晨峰：起床后2h2h内内SBPSBP平均化平均化夜间睡眠夜间睡眠时时SBPSBP最低值最低值1h1h平均值平均值35mmHg35mmHg谷峰比值谷峰比值T/PT/P；24h24h，白昼，夜间平均，白昼，夜间平均SBPSBP，DBPDBP下降幅度治疗前下降幅度治疗前 治疗后；治疗后；谷峰比值谷峰比值=谷效应值下一次剂量前谷效应值下一次剂量前2hBP2hBP下降平下降平均值均值/峰效应值包括最大降压作用时段在内峰效应值包括最大降压作用时段在内2h2h血压下降的平均值血压下降的平均值平滑指数平滑指数=24h=24h血压下降均值血压下降均值/标准差标准差ABPABP正常值：正常值：24h130/80 24h130/80，白昼，白昼135/85135/85，夜间，夜间120/70mmHg120/70mmHg内容摘要内容摘要n n 高血压的概述高血压的概述n n血压标准测量血压标准测量n n高血压的临床诊断高血压的临床诊断n n高血压的现代治疗高血压的现代治疗q明确血压水平q鉴别高血压的继发原因q通过查找其他危险因素、靶器官损害及伴随疾病或临床情况，评估总体心血管危险高血压的诊断要点诊断标准n n非同日非同日3次以上血压测量未服降压药值：次以上血压测量未服降压药值：SBP140mmHg或或DBP 90mmHgn n需持续服用降压药的高血压患者不管血需持续服用降压药的高血压患者不管血压上下压上下n n以上均可诊断高血压以上均可诊断高血压血压水平的定义和分类中国高血压防治指南2021修订版 收缩压收缩压收缩压收缩压(mmHg)(mmHg)(mmHg)(mmHg)舒张压舒张压舒张压舒张压(mmHg(mmHg(mmHg(mmHg正常血压正常血压正常血压正常血压 120 120 120 120 80 80 80 80正常高值正常高值正常高值正常高值 120-139 80-89 120-139 80-89 120-139 80-89 120-139 80-89高血压高血压高血压高血压1 1 1 1 级高血压级高血压级高血压级高血压(轻度轻度轻度轻度)140-159 90-99 )140-159 90-99 )140-159 90-99 )140-159 90-99 2 2 2 2 级高血压级高血压级高血压级高血压(中度中度中度中度)160-179 100-109)160-179 100-109)160-179 100-109)160-179 100-1093 3 3 3 级高血压级高血压级高血压级高血压(重度重度重度重度)180 110)180 110)180 110)180 110单纯性收缩期高血压单纯性收缩期高血压单纯性收缩期高血压单纯性收缩期高血压 140 90 140 90 140 90 140 55555555岁岁岁岁 女性女性女性女性65656565岁岁岁岁 吸烟吸烟吸烟吸烟 血脂异常血脂异常血脂异常血脂异常 TC5.0mmol/L(190mg/dl)TC5.0mmol/L(190mg/dl)TC5.0mmol/L(190mg/dl)TC5.0mmol/L(190mg/dl)LDL-C3.0 LDL-C3.0 LDL-C3.0 LDL-C3.0 mmolmmolmmolmmol/L(115mg/dl)/L(115mg/dl)/L(115mg/dl)/L(115mg/dl)HDL-C HDL-C HDL-C HDL-C：男男男男1.0 1.0 1.0 1.0 mmolmmolmmolmmol/L(40mg/dl)/L(40mg/dl)/L(40mg/dl)/L(40mg/dl)女女女女1.2mmol/L(46mg/dl)1.2mmol/L(46mg/dl)1.2mmol/L(46mg/dl)1.7mmol/L1.7mmol/L1.7mmol/L1.7mmol/L(150mg/dl)(150mg/dl)(150mg/dl)(150mg/dl)空腹血糖：空腹血糖：空腹血糖：空腹血糖：mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L(102-125mg/dl)(102-125mg/dl)(102-125mg/dl)(102-125mg/dl)糖耐量异常糖耐量异常糖耐量异常糖耐量异常 腹型肥胖腹型肥胖腹型肥胖腹型肥胖(腰围腰围腰围腰围)男男男男102cm102cm102cm102cm 女女女女88cm88cm88cm88cm 早发心血管病家族史早发心血管病家族史早发心血管病家族史早发心血管病家族史 男男男男55555555岁岁岁岁 女女女女65656512m/s12m/s12m/s12m/s 踝踝踝踝-肘血压指数肘血压指数肘血压指数肘血压指数 0.9 0.9 0.9 0.9 血肌酐轻度升高血肌酐轻度升高血肌酐轻度升高血肌酐轻度升高 男男男男115-115-115-115-133133133133 mol/L(1.3-1.5mg/dl)mol/L(1.3-1.5mg/dl)mol/L(1.3-1.5mg/dl)mol/L(1.3-1.5mg/dl)女女女女107-107-107-107-124124124124 mol/L(1.2-1.4mg/dl)mol/L(1.2-1.4mg/dl)mol/L(1.2-1.4mg/dl)mol/L(1.2-1.4mg/dl)肾小球滤过率肾小球滤过率肾小球滤过率肾小球滤过率60ml/min/1.73m2 60ml/min/1.73m2 60ml/min/1.73m2 60ml/min/1.73m2 或肌酐去除率或肌酐去除率或肌酐去除率或肌酐去除率60ml/min60ml/min60ml/min11.0mmol/L(198mg/dl)影响高血压病预后的因素并存的临床情况 脑血管疾病：脑血管疾病：脑血管疾病：脑血管疾病：缺血性脑卒中；脑缺血性脑卒中；脑缺血性脑卒中；脑缺血性脑卒中；脑出血；出血；出血；出血；短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 心血管疾病：心血管疾病：心血管疾病：心血管疾病：心肌梗死；心绞痛；心肌梗死；心绞痛；心肌梗死；心绞痛；心肌梗死；心绞痛；冠脉血运重建；心力冠脉血运重建；心力冠脉血运重建；心力冠脉血运重建；心力衰竭衰竭衰竭衰竭 肾脏病变：肾脏病变：肾脏病变：肾脏病变：糖尿病性肾病；糖尿病性肾病；糖尿病性肾病；糖尿病性肾病；血肌酐血肌酐血肌酐血肌酐 男男男男133,133,133,133,女女女女124mmol/L124mmol/L124mmol/L124mmol/L；蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿300mg/24h300mg/24h300mg/24h300mg/24h 周围血管疾病周围血管疾病周围血管疾病周围血管疾病 高度视网膜病变：高度视网膜病变：高度视网膜病变：高度视网膜病变：出血或渗出，视神经乳出血或渗出，视神经乳出血或渗出，视神经乳出血或渗出，视神经乳头水肿头水肿头水肿头水肿高血压危险程度分层其它危险因素和病史其它危险因素和病史其它危险因素和病史其它危险因素和病史 1 1 1 1级级级级 2 2 2 2级级级级 3 3 3 3级级级级 SBP mmHg 140-159 160-179 =180 SBP mmHg 140-159 160-179 =180 SBP mmHg 140-159 160-179 =180 SBP mmHg 140-159 160-179 =180 和和和和/或或或或 DBP mmHg 90-99 100-109=110 DBP mmHg 90-99 100-109=110 DBP mmHg 90-99 100-109=110 DBP mmHg 90-99 100-109=110 无其他无其他无其他无其他危险因素危险因素危险因素危险因素 低危低危低危低危 中危中危中危中危 高危高危高危高危 1-2 1-2 1-2 1-2 个危险因素个危险因素个危险因素个危险因素 中危中危中危中危 中危中危中危中危 极高危极高危极高危极高危 3 3 3 3个危险因素或个危险因素或个危险因素或个危险因素或 高危高危高危高危 高危高危高危高危 极高极高极高极高危危危危 靶器官损害靶器官损害靶器官损害靶器官损害或糖或糖或糖或糖尿病尿病尿病尿病 并存的临床情况并存的临床情况并存的临床情况并存的临床情况 极高危极高危极高危极高危 极高危极高危极高危极高危 极高危极高危极高危极高危诊断例如诊断例如n n患者 BP140/95mmHg，吸烟，诊断：高血压1级中危n n患者 BP140/100mmHg，DM史，诊断：高血压2级高危n n患者 180/110mmHg，高血压3级，极高危n n患者150/100mmHg，支架植入后，诊断：高血压2级，极高危特殊高血压高血压危象n n短时期内数小时或数天血压重度升高，短时期内数小时或数天血压重度升高，舒张压舒张压130mmHg和或收缩压和或收缩压200mmHg，伴有重要脏器组织的严重功，伴有重要脏器组织的严重功能障碍或不可逆性损害心、脑、肾能障碍或不可逆性损害心、脑、肾n n高血压危象高血压危象一定有诱因！一定有诱因！n n 停药或调整用药不当？停药或调整用药不当？n n 应激？应激？n n 重要脏器供血缺乏？重要脏器供血缺乏？高血压急症：血压严重升高高血压急症：血压严重升高高血压急症：血压严重升高高血压急症：血压严重升高180/120mmHg180/120mmHg180/120mmHg180/120mmHg，并伴发，并伴发，并伴发，并伴发进行性靶器官功能不全的表现。需静脉用药、在进行性靶器官功能不全的表现。需静脉用药、在进行性靶器官功能不全的表现。需静脉用药、在进行性靶器官功能不全的表现。需静脉用药、在30-6030-6030-6030-60分钟内使动脉血压降低到平安水平，阻止靶器官进一步分钟内使动脉血压降低到平安水平，阻止靶器官进一步分钟内使动脉血压降低到平安水平，阻止靶器官进一步分钟内使动脉血压降低到平安水平，阻止靶器官进一步损害。损害。损害。损害。常见的高血压急症n n急性左心衰急性左心衰/肺水肿肺水肿n n急性脑卒中急性脑卒中n n急性主动脉夹层撕裂急性主动脉夹层撕裂n n高血压脑病高血压脑病n n子痫子痫n n急性脑外伤急性脑外伤n n“顽固性高血压n n使用了使用了3种或种或3种以上作用机理不相同的最种以上作用机理不相同的最正确剂量降压药其中包括一种利尿剂正确剂量降压药其中包括一种利尿剂联合治疗后，联合治疗后，Bp仍在仍在140/90mmHg以上，以上，称之为称之为“顽固性高血压顽固性高血压医生及病人的问题：n n在在“顽固性高血压中约占顽固性高血压中约占70%属医生未属医生未能正确指导病人服药，如：能正确指导病人服药，如：n n剂量缺乏、剂量缺乏、n n药物使用不合理、药物使用不合理、n n在病人出现不良反响时不能及时指导调整在病人出现不良反响时不能及时指导调整用药，用药，n n随访病人不及时等随访病人不及时等其他因素致“顽固性高血压n n肥胖，胰岛素抵抗或糖尿病肥胖，胰岛素抵抗或糖尿病n n盐敏感性高血压盐敏感性高血压n n呼吸睡眠暂停综合症呼吸睡眠暂停综合症n n研究证实高血压病人群中服用三种或三种研究证实高血压病人群中服用三种或三种以上降压药物，以上降压药物，93%高血压病人均能将舒高血压病人均能将舒张压控制在张压控制在30mmHg30mmHg或或平均动脉压差平均动脉压差20mmHg20mmHg者者 治疗 大动大动脉炎脉炎 主动脉及其主要分支的慢性进行性非特异性炎变，引起不同部位的狭窄或闭塞，少数病人因炎症破坏动脉壁的中层而致动脉扩张或动脉瘤。因病变部位不同，其临床表现各异。大动脉炎大动脉炎临床表现：多发于年轻女性，男女比例为1：2.8发病年龄5-45岁平均22岁在局部病症或体征出现前数周，少数病人可出现全身不适、易疲劳、发热、食欲不振、恶心、出汗、体重下降和月经不调等病症大动脉炎大动脉炎治疗治疗 1.1.激素治疗：有效，可在短期内改善病激素治疗：有效，可在短期内改善病症，使血沉恢复正常。症，使血沉恢复正常。用法：血沉用法：血沉40mm40mmh h，口服强的松，口服强的松,tid,tid或每日顿服或每日顿服20-30mg20-30mg，维持，维持3 34 4周周后逐渐减量，以血沉不增快为减量指标，后逐渐减量，以血沉不增快为减量指标，剂量减至每日剂量减至每日5-10mg5-10mg时可维持时可维持3-63-6个月，个月，少数患者达少数患者达15-2015-20年，病情稳定。如用年，病情稳定。如用强的松无效，可改用地塞米松。强的松无效，可改用地塞米松。大动脉炎大动脉炎治疗2.2.免疫抑制剂：硫唑嘌呤、环磷酰胺免疫抑制剂：硫唑嘌呤、环磷酰胺或或6-6-硫基嘌呤等，一般均与激素合用。硫基嘌呤等，一般均与激素合用。3.3.扩管、改善微循环及抗凝药物：扩管、改善微循环及抗凝药物：抗栓丸，抗栓丸，706706代血浆，川芎嗪代血浆，川芎嗪 阿斯匹林，潘生丁阿斯匹林，潘生丁大动脉炎治疗4.4.降降压压：一一般般降降压压药药物物效效果果差差。单单侧侧肾肾动动脉脉狭狭窄窄者者无无手手术术或或扩扩张张术术指指征征时时可可应用应用ACEIACEI，但应密切观察肾功能变化，但应密切观察肾功能变化5.PTRA5.PTRA：可可使使80-10080-100的的患患者者获获得得痊痊愈愈或或改改善善。但但长长期期疗疗效效尚尚难难肯肯定定。肾肾动动脉脉开开口口处处完完全全阻阻塞塞、远远段段分分支支完完全全广广泛泛狭狭窄窄、缺缺血血侧侧肾肾脏脏明明显显萎萎缩缩或或肾肾动动脉钙化者不适合脉钙化者不适合肾上腺疾病肾上腺性高血压肾上腺性高血压主要分类1.醛固酮增多症2.柯兴氏综合症3.嗜铬细胞瘤4.肾上腺髓质增生醛固酮增多症醛固酮增多症原发性醛固酮增多症继发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症n n病因n n肾上腺皮质醛固酮分泌腺瘤(APA)n n特发性醛固酮增多症(IHA)n n原发性肾上腺增生(PAH)n n糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症(GRA)n n肾上腺皮质醛固酮分泌腺癌(APC)n n异位醛固酮分泌腺瘤或腺癌原发性原发性醛固酮增多症临床表现醛固酮增多症临床表现 n n高血压：最早,最常见n n一般不呈急性升高，随病情进展血压逐渐升高，大多数在180/110mmHgn n舒张压升高为主n n对一般降压药反响欠佳n n主要病症有头痛、头晕原发性原发性醛固酮增多症临床表现醛固酮增多症临床表现n n低血钾：l l严重肌无力和周期性麻痹l l各种心律失常l l夜间多尿n n代谢性碱中毒及低钙血症：可发生阵发性肢端麻木或手足抽搐n n高血糖(细胞分泌胰岛素减少)实验室检查实验室检查 血尿电解质浓度 测定前至少停用利尿剂测定前至少停用利尿剂2 24 4周周 血钾低于正常，但每日尿钾25(20)mM 尿钾排量明显增高 血血K K 3.5mmol/L 25mmol/24h 25mmol/24h 血血K K 3.0mmol/L 20mmol/24h 20mmol/24h 血钠一般在正常高限或略高于正常实验室检查实验室检查血浆肾素水平降低血浆醛固酮水平增高 分泌增多，醛固酮腺瘤更高并有自主分泌功能，节律性丧失尿醛固酮增多醛固酮增多症醛固酮增多症诊断诊断n定位:CTMRI放射性碘化胆固醇肾上腺扫描醛固酮增多症醛固酮增多症治疗治疗n n手术：手术：n n腺瘤和癌的切除腺瘤和癌的切除n n原发性肾上腺增生：肾上腺局部切除原发性肾上腺增生：肾上腺局部切除n n药物治疗：药物治疗：n n 1.1.适用于肾上腺皮质增生或手术后复发、适用于肾上腺皮质增生或手术后复发、不愿意接受手术治疗的病人不愿意接受手术治疗的病人n n安体舒通：安体舒通安体舒通：安体舒通100-200mg100-200mgd d，血钾，血钾正常后改为正常后改为50mg50mgd d维持。维持。n n 2.2.糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症n n地塞米松或强地松：成人可用地塞米松地塞米松或强地松：成人可用地塞米松0.5-0.5-2mg2mgd d，儿童患者考虑使用强地松，儿童患者考虑使用强地松5mg5mgd d。Cushings 综合症综合症 又称皮质醇增多症，主要是糖皮质激素过多引起的临床症候群。病因病因1.1.下丘脑垂体功能紊乱：Cushings 病2.2.各种肿瘤所致的异位ACTH分泌综合征3.3.良性或恶性肾上腺肿瘤4.4.长期服用大剂量糖皮质激素所致的医源性Cushings 综合症Cushings 综合症综合症n n70%Cushings 综合症病人有高血压n n0.2%高血压病人归因于Cushings 综合症ACTH 依赖：80%n n垂体依赖(70%of Cushings)n n异位(10%of Cushings)非ACTH依赖n n肾上腺增生、腺瘤或癌Cushings 综合症综合症n n向心性肥胖n n多血质面容n n多毛n n月经紊乱n n高血压n n肌无力n n紫纹n n痤疮n n神经精神障碍n背痛n n口服糖耐量异常n n糖尿病n n异位异位n n去除原发肿瘤去除原发肿瘤 n n双侧肾上腺切除双侧肾上腺切除n n垂体依赖垂体依赖:n n跨蝶骨肿瘤切除术跨蝶骨肿瘤切除术n n垂体放疗垂体放疗n n药物治疗：药物治疗：存在容量过多时用存在容量过多时用利尿剂和醛固酮拮抗剂，还可用利尿剂和醛固酮拮抗剂，还可用阻滞剂。阻滞剂。n n双侧肾上腺切除双侧肾上腺切除n n非非ACTHACTH依赖依赖n n肾上腺切除肾上腺切除治疗对策治疗对策嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 起源于肾上腺髓质，交感神经节或其它部位的嗜铬组织的肿瘤，释放大量的儿茶酚胺，引起阵发性或持续性高血压和代谢紊乱症候群。嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤流行病学占成年人的1-2/100,000占高血压病人的0.1-1%尸检发现 75%死于心肌梗死或脑血管异常1/3 病人可以发生猝死“10%肿瘤-10%恶性,10%多发,10%双侧,10%异位,10%有家族史，10%发生在儿童嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤n n原发于肾上腺髄质n n合成儿茶酚胺n n分泌类型：持续性阵发性合并存在嗜铬细胞瘤临床表现嗜铬细胞瘤临床表现 突发、阵发，变幻无常及多种多样高血压是最重要的临床病症阵发性增高：可有刺激诱因，与瘤体的囊性化程度有关持续性高血压：病人酷似急进型高血压病，病程开展迅速，舒张压130mmHg，眼底损害严重，氮质血症，心功能不全，高血压脑病，即嗜铬细胞瘤危象一般降压药疗效不显著。嗜铬细胞瘤临床表现嗜铬细胞瘤临床表现n n低血压、体位性低血压 n n怕热、出汗多、心率增快，多表现为窦性心动过速、面色苍白、手脚凉但可自感周身发热 n n其他儿茶酚胺持续性分泌增多病症：心悸、气短、胸部压抑、头痛、视物模糊嗜铬细胞瘤临床表现嗜铬细胞瘤临床表现n n代谢紊乱症候群代谢紊乱症候群n n甲状腺素分泌增加、根底代谢率升高、低热、甲状腺素分泌增加、根底代谢率升高、低热、多汗多汗n n胰岛素分泌下降，血糖升高，糖耐量降低胰岛素分泌下降，血糖升高，糖耐量降低n n肾上腺皮质激素分泌增加肾上腺皮质激素分泌增加嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤定位诊断n n腔静脉分段取血查CAn nCT或MRI n nMIBG(131I-间碘苄胍闪烁扫描)n n静脉肾盂造影n n腹膜后充气造影n n肾上腺血管造影嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤腔静脉分段取血测定腔静脉分段取血测定n n取血部位：髂静脉，双肾静脉水平以下的下腔静脉，肾静脉水平，肾肝静脉间，肝静脉水平，奇静脉水平，上腔静脉，颈静脉n n从以上各段所取血标本测得儿茶酚胺数据，越高者越接近嗜铬细胞瘤所在嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤治疗治疗及早手术治疗充分的术前准备 -B或合用1-B，在术前使CA引起的循环功能紊乱得以恢复，用药时间不得少于2周。如需急诊手术那么-B或合用1-B的时间不得少于18小时。可用镇静剂。不用解痉药物。药物治疗：诊断一明确，即应用药物治疗，以防出现高血压急症。主要为受体阻滞剂、合并室上速和(或)心绞痛者，选择性1-B必须与-B合用。慢性治疗：-B或合用1-B；大剂量131131IMIBG辐射治疗对恶性PHEO有一定疗效；应用环磷酰胺等联合化疗使恶性PHEO的肿块缩小。嗜铬细胞瘤治疗嗜铬细胞瘤治疗临床表现 较罕见，与PHEO很相似，主要病症是高血压，发作突然，伴头痛剧烈、心悸、皮肤苍白出汗，有时并有恶心、呕吐、视物模糊。发作与精神刺激和劳累的关系较密切；病程较长。肾上腺髓质增生肾上腺髓质增生辅助检查尿中CA或VMA增高苄胺唑啉抑制试验呈阳性131I-MIBG肾上腺髓质扫描糖耐量试验可显示糖尿病曲线肾上腺髓质增生肾上腺髓质增生药物治疗药物治疗 可选用酚苄明，发作时可静可选用酚苄明，发作时可静脉注射苄胺唑啉。手术治疗为较脉注射苄胺唑啉。手术治疗为较好的治疗方法。好的治疗方法。肾上腺髓质增生肾上腺髓质增生睡眠呼吸暂停综合征睡眠呼吸暂停综合征(SAS)是一种睡眠期间发生以咽部肌肉塌陷为特点的呼吸紊乱。是引起高血压的独立危险因素。正常人群SAS的患病率是3-4%，平均患病年龄45岁，男:女=8:1；高血压患者中SAS的患病率为30-50%SAS的患者中高血压的患病率为50-80%，血压增高的程度与睡眠呼吸暂停的严重性密切相关。呼吸暂停的危险因素呼吸暂停的危险因素肥胖男性年龄遗传吸烟嗜酒镇静药物其他因素临床表现临床表现高血压、冠心病、脑卒中和猝死概率增加高血压、冠心病、脑卒中和猝死概率增加打鼾：最主要临床表现，多呈间歇性，不规那么，打鼾：最主要临床表现，多呈间歇性，不规那么，突然出现或停止，一般持续突然出现或停止，一般持续2020秒钟。秒钟。呼吸暂停和憋醒：打鼾呼吸暂停和憋醒：打鼾呼吸暂停呼吸暂停憋醒循环出现。憋醒循环出现。白天疲劳和嗜睡白天疲劳和嗜睡睡眠时异常动作：不宁腿综合征，可有甩动肢体、睡眠时异常动作：不宁腿综合征，可有甩动肢体、踢脚、摔打等，睡眠姿势也较特殊，严重者可踢脚、摔打等，睡眠姿势也较特殊，严重者可以跌下床或出现梦游症。以跌下床或出现梦游症。其他：智力、记忆力下降、注意力不集中；幻觉、其他：智力、记忆力下降、注意力不集中；幻觉、无意识行为、晨起头痛、个性改变、性欲减退、无意识行为、晨起头痛、个性改变、性欲减退、阳痿等。阳痿等。诊断诊断 多导睡眠仪n n呼吸暂停：口鼻气流停止至少10秒以上n n低通气：呼吸气流量比正常下降50%以上，并伴有4%氧饱和度下降n nSAS:7小时睡眠过程中，呼吸暂停超过30次或AHI(呼吸紊乱指数)5治疗治疗 常规处理：减重，戒酒，讲究睡眠卫生等。控制血压：应强调24小时内平稳降压，减轻呼吸暂停的临床表现，减轻和延缓并发症治疗治疗 纠正呼吸暂停，减少引起血压增高的因素纠正呼吸暂停，减少引起血压增高的因素 经鼻持续气道加压经鼻持续气道加压nCPAPnCPAP 外科手术：咽腭成形术、气道造口术等外科手术：咽腭成形术、气道造口术等 药物治疗：无特效药药物治疗：无特效药 防止应用影响呼吸的药物防止应用影响呼吸的药物 改善鼻腔阻塞的药物有助于改善改善鼻腔阻塞的药物有助于改善OSASOSAS妊娠高血压综合征妊娠高血压综合征Pregnancy induced hypertension,PIH)是一组以血压升高为中心环节，以高血压、浮肿、蛋白尿为主要病症的产科妊娠并发症。当妊娠终止后很快消失孕20周-产后2周。临床表现临床表现 高血压：血压升高达13090mmHg，或血压较孕前或孕早期血压升高3015mmHg，间隔6h,至少2次。蛋白尿：24小时尿蛋臼定量0.5克。水肿：即体重增加0.5kg/周为隐性水肿。按水肿的严重程度可分为局限于踝部及小腿；水肿延及大腿；水肿延及会阴部及腹部。治疗治疗 左侧卧位左侧卧位 高蛋白、低脂低钠饮食高蛋白、低脂低钠饮食 降压药物：首选硫酸镁、肼苯哒嗪、酚妥降压药物：首选硫酸镁、肼苯哒嗪、酚妥拉明、利血平、心得安拉明、利血平、心得安 血压升高血压升高170/110mmHg170/110mmHg时，积极降压，时，积极降压，以防中风及子痫发生，究竟血压降至多低以防中风及子痫发生，究竟血压降至多低适宜，目前尚无一致意见。适宜，目前尚无一致意见。扩容利尿扩容利尿 适时终止妊娠适时终止妊娠结缔组织疾病结缔组织疾病CTDCTDCTD引起继发性高血压的特点：多年轻时发病多在疾病开展到一定阶段后出现高血压多有肾脏受累，而且表现在前结缔组织疾病结缔组织疾病CTDCTDn n 各种CTD常常具有某些相同的征象和出现多系统损伤，如：皮疹、关节炎、发热、多发性浆膜腔积液以及肾脏、肺、心脏、肝脏等脏器受损。此外，各种CTD还具有各自的特点。n n合并高血压的常见CTDn n系统性红斑狼疮SLEn n进行性系统性硬化症PSSn n结节性多动脉炎PAN结缔组织疾病结缔组织疾病CTDCTDn n发生高血压的机制：n n血管炎n n肾脏病变SLE:78%；PSS:45%；PAN:80%)n n肾血管炎肾缺血，激活RAS系统n n肾小球病变GFR降低，水钠潴留n n肾小管病变Na重吸收紊乱，激 n n 活RAS系统n n大剂量、长时间使用糖皮质激素结缔组织疾病结缔组织疾病CTDCTD临床表现n n多见于青中年；n n一过性高血压：多出现在CTD活动期，控制原发病，去除高血压诱因，血压可恢复正常；n n持续性高血压：多由肾脏病变引起，随肾脏病变加重血压逐渐升高，预后差。治疗治疗根据不同的疾病积极治疗 多由肾脏因素所致，故药物选择时提倡早期首选利尿剂，尽可能不使用对肾脏有损伤的药物。降压药物治疗应因人而异，采取个体化治疗。高血压临 床 表 现病 史n n高血压家族史高血压家族史高血压家族史高血压家族史n n高血压患病时间，最高最低及平时血压水平；高血压患病时间，最高最低及平时血压水平；高血压患病时间，最高最低及平时血压水平；高血压患病时间，最高最低及平时血压水平；n n高血压类型持续型或阵发型高血压类型持续型或阵发型高血压类型持续型或阵发型高血压类型持续型或阵发型n n夜尿增多及周期性麻痹史夜尿增多及周期性麻痹史夜尿增多及周期性麻痹史夜尿增多及周期性麻痹史n n多汗、心悸及面色苍白史多汗、心悸及面色苍白史多汗、心悸及面色苍白史多汗、心悸及面色苍白史n n尿痛、尿急及血尿史尿痛、尿急及血尿史尿痛、尿急及血尿史尿痛、尿急及血尿史n n贫血及浮肿史贫血及浮肿史贫血及浮肿史贫血及浮肿史n n高血压患者对不同类型降压药的反响高血压患者对不同类型降压药的反响高血压患者对不同类型降压药的反响高血压患者对不同类型降压药的反响n n避孕药服用史及第二性征发育史，包括月经来潮史等避孕药服用史及第二性征发育史，包括月经来潮史等避孕药服用史及第二性征发育史，包括月经来潮史等避孕药服用史及第二性征发育史，包括月经来潮史等n n吸烟饮酒史以及精神、工作、睡眠等生活方式的特点吸烟饮酒史以及精神、工作、睡眠等生活方式的特点吸烟饮酒史以及精神、工作、睡眠等生活方式的特点吸烟饮酒史以及精神、工作、睡眠等生活方式的特点血压升高本身的病症n n绝大多数患者以身体的某一组病症为绝大多数患者以身体的某一组病症为主，如头昏、头痛、失眠、多梦、胸主，如头昏、头痛、失眠、多梦、胸闷、心悸、恶心、腰酸腿软、工作效闷、心悸、恶心、腰酸腿软、工作效率不高等。率不高等。n n少数患者上述病症几乎全有。少数患者上述病症几乎全有。n n极少数患者尽管血压很高但却无任何极少数患者尽管血压很高但却无任何不适，不适，靶器官损害和相关疾病的病症高血压患者发生靶器官损害或心血管疾病，高血压患者发生靶器官损害或心血管疾病，就会表现相应的病症：就会表现相应的病症：发生高血压左心衰竭时，就会发生呼吸困发生高血压左心衰竭时，就会发生呼吸困难、气短、胸闷、口唇发绀等。难、气短、胸闷、口唇发绀等。发生脑血管急症时，有头晕、头疼、恶心、发生脑血管急症时，有头晕、头疼、恶心、呕吐、四肢活动障碍等。呕吐、四肢活动障碍等。肾功能受损时表现为夜尿增多、脸面浮肿肾功能受损时表现为夜尿增多、脸面浮肿等。等。体 格 检 查n n立卧位血压测定立卧位血压测定立卧位血压测定立卧位血压测定n n四肢血压及血管搏动情况四肢血压及血管搏动情况四肢血压及血管搏动情况四肢血压及血管搏动情况n n体型、面色及四肢末梢温度体型、面色及四肢末梢温度体型、面色及四肢末梢温度体型、面色及四肢末梢温度n n面部多汗及多毛细血管情况面部多汗及多毛细血管情况面部多汗及多毛细血管情况面部多汗及多毛细血管情况n n第二性征的发育情况，包括阴毛、乳房发育等第二性征的发育情况，包括阴毛、乳房发育等第二性征的发育情况，包括阴毛、乳房发育等第二性征的发育情况，包括阴毛、乳房发育等n n心率及心脏杂音心率及心脏杂音心率及心脏杂音心率及心脏杂音n n血血血血管管管管杂杂杂杂音音音音，包包包包括括括括锁锁锁锁骨骨骨骨上上上上、颈颈颈颈部部部部、耳耳耳耳后后后后、眼眼眼眼部部部部、胸部、上腹部、腰背部及髂窝胸部、上腹部、腰背部及髂窝胸部、上腹部、腰背部及髂窝胸部、上腹部、腰背部及髂窝n n眼底检查眼底检查眼底检查眼底检查常用的实验室检查n n血钾、钠、氯与血糖血钾、钠、氯与血糖 血脂、尿素氮、肌酐、尿酸、血脂、尿素氮、肌酐、尿酸、Hb Hb 心电图、心动图、胸片心电图、心动图、胸片 n n 尿液分析等尿液分析等n n动态血压监测动态血压监测n n、两个顶峰两个低谷、两个顶峰两个低谷 n n、24h 24h 血压正常值小于血压正常值小于130/80mmHg130/80mmHg，、夜间、夜间血压下降率大于血压下降率大于10%10%为杓形血压为杓形血压n n、临床意义、临床意义内容摘要内容摘要n高血压的概述n血压标准测量n高血压的临床诊断n高血压的现代治疗n n指南强调将防治高血压的阵线前移，争指南强调将防治高血压的阵线前移，争取在高血压导致心血管系统损害之前将取在高血压导致心血管系统损害之前将血压控制在理想范围内，努力防止高血血压控制在理想范围内，努力防止高血压相关性靶器官损害。压相关性靶器官损害。血压控制目标值 2021中国高血压指南普通HP中青年 140/90 DM 130/80肾病 130/80老年人及CHD DBp不应60mmHg SBp 150mmHg非药物治疗措施n n减轻体重，减轻体重，减轻体重，减轻体重，BMI BMI BMI BMI n n采用合理膳食采用合理膳食采用合理膳食采用合理膳食 *限制钠盐每人每日限制钠盐每人每日限制钠盐每人每日限制钠盐每人每日 克克克克 *减少脂肪占总热量的以下减少脂肪占总热量的以下减少脂肪占总热量的以下减少脂肪占总热量的以下 *增加蔬菜、水果和鲜奶增加蔬菜、水果和鲜奶增加蔬菜、水果和鲜奶增加蔬菜、水果和鲜奶 *控制饮酒控制饮酒控制饮酒控制饮酒 每日酒精量每日酒精量每日酒精量每日酒精量20202020克克克克n n增加体力活动和运动增加体力活动和运动增加体力活动和运动增加体力活动和运动,3-5,3-5,3-5,3-5次次次次/周周周周,20-60,20-60,20-60,20-60分钟分钟分钟分钟/次次次次n n保持心理平衡保持心理平衡保持心理平衡保持心理平衡n n戒烟戒烟戒烟戒烟高血压药物治疗降压药物种类高血压药物治疗原那么一、个体化选药一、个体化选药 现现代代高高血血压压治治疗疗强强调调应应根根据据各各个个病病人人的的发发病病因因素素、病病理理生生理理改改变变特特点点及及对对药药物物的的耐耐受受性制定个体化治疗方案性制定个体化治疗方案 高高血血压压病病患患者者中中半半数数以以上上有有合合并并症症，老老年年患患者者尤尤然然可可达达757580%80%。遵遵循循个个体体化化用用药药原原那那么么(年年龄龄,血血生生化化改改变变,靶靶器器官官损损害害程程度度,血压水平血压水平,合并症等合并症等)有着重要的临床意义有着重要的临床意义 二二、联联合合用用药药(高高血血压压治治疗疗的的一一个个重重要要原原那么那么)高高血血压压的的病病因因复复杂杂，近近年年强强调调不不同同作作用用机机制制的的抗抗高高血血压压药药物物联联合合用用药药的的重重要要性性和和价值价值1.增强疗效增强疗效2.降低不良反响降低不良反响3.提高效益费用比提高效益费用比uu选择药动学和药效学可以互补的药物选择药动学和药效学可以互补的药物选择药动学和药效学可以互补的药物选择药动学和药效学可以互补的药物uu小剂量开始小剂量开始小剂量开始小剂量开始uu同类或降压原理相近的药物，一般不宜合用同类或降压原理相近的药物，一般不宜合用同类或降压原理相近的药物，一般不宜合用同类或降压原理相近的药物，一般不宜合用uu长效和长效药物联合应用长效和长效药物联合应用长效和长效药物联合应用长效和长效药物联合应用uu简化治疗方法，尽可能降低费用简化治疗方法，尽可能降低费用简化治疗方法，尽可能降低费用简化治疗方法，尽可能降低费用联合治疗的原那么联合治疗的原那么不同种类降压药物之间的联合用药噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂ACE 抑制剂抑制剂-阻滞剂阻滞剂血管紧张素受体拮血管紧张素受体拮抗剂抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂-阻滞剂阻滞剂实线代表普通高血压人群首选的联合用药。方框表示经对照干预试验证明此类药物有益。三、持之以恒、平稳降压三、持之以恒、平稳降压三、持之以恒、平稳降压三、持之以恒、平稳降压 高高高高血血血血压压压压的的的的产产产产生生生生受受受受诸诸诸诸多多多多因因因因素素素素影影影影响响响响，目目目目前前前前对对对对其其其其的的的的治治治治疗疗疗疗均均均均为为为为对对对对症症症症治治治治疗疗疗疗。故故故故一一一一般般般般需需需需长长长长期期期期、甚甚甚甚至至至至终终终终身身身身服服服服药药药药四、综合治疗，控制危险因素四、综合治疗，控制危险因素四、综合治疗，控制危险因素四、综合治疗，控制危险因素 高血压患者往往伴有多种心血管疾病危险因高血压患者往往伴有多种心血管疾病危险因高血压患者往往伴有多种心血管疾病危险因高血压患者往往伴有多种心血管疾病危险因素，因此大多数患者需要对心血管危险进行全面素，因此大多数患者需要对心血管危险进行全面素，因此大多数患者需要对心血管危险进行全面素，因此大多数患者需要对心血管危险进行全面干预，综合控制各种危险因素，减少高血压的心干预，综合控制各种危险因素，减少高血压的心干预，综合控制各种危险因素，减少高血压的心干预，综合控制各种危险因素，减少高血压的心脑血管事件才能使患者最大程度地受益脑血管事件才能使患者最大程度地受益脑血管事件才能使患者最大程度地受益脑血管事件才能使患者最大程度地受益以下情况建议转上级医院n n初发高血压初发高血压n n高血压急症高血压急症n n“顽固性高血压顽固性高血压n n疑心继发性高血压疑心继发性高血压n n高血压伴有心、脑、肾病需进一步治疗高血压伴有心、脑、肾病需进一步治疗n n控制不良的高血压需进一步调整药物控制不良的高血压需进一步调整药物小 结n n充分了解目前我国高血压现状，对降低高充分了解目前我国高血压现状，对降低高血压靶器官损害至关重要血压靶器官损害至关重要n n高血压的诊断应该包括血压的测量和危险高血压的诊断应该包括血压的测量和危险因素的评估因素的评估n n几种特殊类型的高血压几种特殊类型的高血压n n充分了解抗高血压药物的作用机制、适应充分了解抗高血压药物的作用机制、适应症、不良反响症、不良反响n n遵循用药原那么标准用药，使我们有效的遵循用药原那么标准用药，使我们有效的资源发挥最大的社会效益资源发挥最大的社会效益张邢炜Tel：