食管胃底静脉曲张出血治疗方案选择课件

食管胃底曲张静脉出血治疗食管胃底曲张静脉出血治疗方案及选择方案及选择1 1食管胃底曲张静脉出血治疗方案及选择1背景介绍背景介绍n n20年来，现代治疗方法的广泛应用n n国内一项多中心调查：EV出血止血成功率89.8%，死亡率10.1%，但同时显示急诊内镜下治疗病例仅占10.5%。n n近年来国内外制订了多项共识意见。2 2背景介绍20年来，现代治疗方法的广泛应用2背景介绍背景介绍n n20052005年欧洲共识（年欧洲共识（J Hepatol,2005;43:167-J Hepatol,2005;43:167-176.176.）n n20072007年美国共识（年美国共识（Hepatology,2007;46:922-Hepatology,2007;46:922-938.938.）n n20082008年我国共识（中华肝脏病杂志，年我国共识（中华肝脏病杂志，2008;162008;16：564-570.564-570.）n n20102010年国际年国际Baveno Baveno 共识共识3 3背景介绍2005年欧洲共识（J Hepatol,2005;食管胃底曲张静脉（食管胃底曲张静脉（EGVEGV）解剖）解剖n n上皮内静脉上皮内静脉n n浅表静脉丛浅表静脉丛n n深部静脉丛深部静脉丛 穿通支穿通支n n外膜静脉外膜静脉4 4食管胃底曲张静脉（EGV）解剖上皮内静脉45 55食管壁外的曲张静脉食管壁外的曲张静脉 食管周围静脉食管周围静脉食管周围静脉食管周围静脉 （Peri-EPeri-EPeri-EPeri-E）食管旁静脉食管旁静脉食管旁静脉食管旁静脉 （Para-EPara-EPara-EPara-E）穿通支穿通支穿通支穿通支 （PEVPEVPEVPEV）6 6食管壁外的曲张静脉 食管周围静脉6食管壁外血管显微解剖图7 7食管壁外血管显微解剖图7穿通支的意义穿通支的意义n n套扎治疗不能消除穿通支，故套扎治疗不能消除穿通支，故较易复发。较易复发。n n硬化剂治疗则相反，重新重视硬化剂治疗则相反，重新重视其临床价值。其临床价值。8 8穿通支的意义套扎治疗不能消除穿通支，故较易复发。8 分型分型 流入道流入道 流出道流出道Lg-C 胃左静脉胃左静脉 食管静脉食管静脉Lg-cf 胃左、胃短、胃后胃左、胃短、胃后 胃肾静胃肾静脉脉Lg-f 胃短静脉胃短静脉 胃肾静脉胃肾静脉胃曲张静脉的血流动力学胃曲张静脉的血流动力学9 9 分型 流入道 内镜治疗预防内镜治疗预防EGV首次出血首次出血n n共识中明确共识中明确“对于肝硬化伴中、重度静脉曲张但从未对于肝硬化伴中、重度静脉曲张但从未出血者，若出血风险较大（出血者，若出血风险较大（Child-Pugh BChild-Pugh B、C C级或红级或红色征阳性），推荐使用非选择性色征阳性），推荐使用非选择性-受体阻滞剂或行受体阻滞剂或行内镜下套扎治疗预防首次静脉曲张出血。内镜下套扎治疗预防首次静脉曲张出血。”n n硬化剂注射疗法因疗效不确定，不推荐用于预防硬化剂注射疗法因疗效不确定，不推荐用于预防EGVEGV的首次出血。的首次出血。n n预防胃静脉曲张首次出血尚缺乏临床资料。预防胃静脉曲张首次出血尚缺乏临床资料。n n （但现在已有推荐）（但现在已有推荐）1010内镜治疗预防EGV首次出血共识中明确“对于肝硬化伴中、重度静内镜治疗方法的选择内镜治疗方法的选择n nEV出血急诊治疗：EVL或EIS，欧洲共识及n n Baveno 推荐首选EVL；n nEV出血择期治疗：均推荐EVL。n n EVL优于EIS：治疗次数、并发症、预防再出血等指标。1111内镜治疗方法的选择EV出血急诊治疗：EVL或EIS，欧洲共识 内镜治疗方法的选择内镜治疗方法的选择-不能否定不能否定EIS在在EV治疗中的治疗中的价值价值n n过于粗大或细小的静过于粗大或细小的静脉曲张脉曲张n nEVEV内镜治疗后出血，内镜治疗后出血，或管壁纤维硬化难以或管壁纤维硬化难以吸引套扎吸引套扎n n贲门部曲张出血、或贲门部曲张出血、或伴伴GVGV粗大可疑出血者。粗大可疑出血者。n n食管粘膜下硬化治疗食管粘膜下硬化治疗播放播放1212 内镜治疗方法的选择-不能否定EIS在EV治131313EVEV注射量要足，先慢后快，边退边注。注射量要足，先慢后快，边退边注。注射量要足，先慢后快，边退边注。注射量要足，先慢后快，边退边注。区别静脉内及静脉旁注射区别静脉内及静脉旁注射区别静脉内及静脉旁注射区别静脉内及静脉旁注射 暗紫色、微隆起暗紫色、微隆起暗紫色、微隆起暗紫色、微隆起 浅色透亮、快速隆起浅色透亮、快速隆起浅色透亮、快速隆起浅色透亮、快速隆起 保持注射角度很重要保持注射角度很重要保持注射角度很重要保持注射角度很重要4545注意事项1414注意事项14EIS 治疗中的问题治疗中的问题n n疗效；n n药物；n n并发症；n n操作性：我科独创性地采用透明帽法改善操 作性1515EIS 治疗中的问题疗效；15改良透明帽法硬化剂注射治疗改良透明帽法硬化剂注射治疗EV出血出血n n透明帽：Cook静脉套扎器透明帽，削去前端硬性部分2/3，余2-3mm；1616改良透明帽法硬化剂注射治疗EV出血透明帽：Cook静脉套扎器改良透明帽法硬化剂注射治疗改良透明帽法硬化剂注射治疗EV出血出血n n病例：肝硬化失代偿期伴EV出血，透明帽组17例，22次治疗；非透明帽组16例，18次治疗；n n血管内注射5%鱼肝油酸钠，3-8ml/条，总量25ml以内；n n观察两组近期止血率及并发症1717改良透明帽法硬化剂注射治疗EV出血病例：肝硬化失代偿期伴EV播放1818播放18改良透明帽法硬化剂注射治疗改良透明帽法硬化剂注射治疗EV出血出血 两组疗效及并发症比较两组疗效及并发症比较止血率止血率（%)%)再出血再出血（例）（例）溃疡（例）溃疡（例）穿孔（例）穿孔（例）透明帽组透明帽组86.486.43 32 20 0对照组对照组66.766.76 60 00 0P0.05应用体会：有助于暴露视野，稳定操作；有助于定点准确应用体会：有助于暴露视野，稳定操作；有助于定点准确注射（小血管）；易于掌握。注射（小血管）；易于掌握。1919改良透明帽法硬化剂注射治疗EV出血 内镜外套管辅助EGV硬化剂注射n n外套管辅助硬化剂注射有助于疗效提高外套管辅助硬化剂注射有助于疗效提高n n n n 李之印、李兆申。中华消化内李之印、李兆申。中华消化内镜杂志镜杂志20112011年年2020内镜外套管辅助EGV硬化剂注射20EVL及及EIS联合治疗联合治疗n nEVL及EIS联合治疗国内多有赞成之声n n国外的荟萃分析显示联合治疗组在再出血、死亡或消除曲张静脉所需治疗次数等指标上，并不优于单纯EVL组，反而食管狭窄发生率增加。美国共识意见中不推荐这两种方法的联合治疗。2121EVL及EIS联合治疗EVL及EIS联合治疗国内多有赞成之声夹心法套扎加硬化联合治疗夹心法套扎加硬化联合治疗EVn n病例：肝硬化伴EV出血者，单纯套扎组 50例,，夹心法 组 48例n n方法：于食管下段每条EV上下间隔5cm各套扎一点，中间予5%鱼肝油酸钠注射1-3ml；n n观察两组止血率、EV消除率及复发率刘德良，霍继荣，吴小平,等.内镜下套扎及硬化剂夹心联合法治疗食管静脉曲张出血的研究.中华消化杂志,2003;23:101-104.2222夹心法套扎加硬化联合治疗EV病例：肝硬化伴EV出血者，单纯套夹心法套扎加硬化联合治疗夹心法套扎加硬化联合治疗EV刘德良，霍继荣，吴小平,等.内镜下套扎及硬化剂夹心联合法治疗食管静脉曲张出血的研究.中华消化杂志,2003;23:101-104.一次治疗后一次治疗后EVEV消除率消除率再出血数再出血数EVEV复发数复发数EVLEVL组（组（n=50n=50）5 5（10%10%）1616（28.0%28.0%）2222（44%44%）夹心法组（夹心法组（n=48n=48）3232（66.7%66.7%）4 4（8.3%8.3%）4 4（8.3%8.3%）P0.052323夹心法套扎加硬化联合治疗EV刘德良，霍继荣，吴小平,等.食管最远端食管最远端食管最远端食管最远端齿状线上齿状线上齿状线上齿状线上5cm5cm5cm5cm注射硬化剂注射硬化剂注射硬化剂注射硬化剂靶静脉针眼靶静脉针眼靶静脉针眼靶静脉针眼食管静脉曲张食管静脉曲张食管静脉曲张食管静脉曲张夹心法治疗夹心法治疗的内镜所见的内镜所见2424食管最远端齿状线上5cm注射硬化剂靶静脉针眼食管静脉曲张夹血管造影表明夹心法可实现血管造影表明夹心法可实现血管造影表明夹心法可实现血管造影表明夹心法可实现EVLEVL及及及及EVSEVS的有效结合的有效结合的有效结合的有效结合靶静脉靶静脉交通静脉交通静脉ABCD靶静脉旁曲张静脉靶静脉旁曲张静脉015min30min45min2525血管造影表明夹心法可实现EVL及EVS的有效结合靶静脉交通静15d后复査后复査30d后复査后复査262615d后复査30d后复査26内镜治疗方法的选择内镜治疗方法的选择n n该组作者在随后的一项研究中也显示了夹心法套扎加硬化联合治疗优于单纯EIS。n n这一联合治疗在操作方法上有独特之处，兼具两者的优点，结果较理想，值得进一步验证。刘德良，霍继荣，吴小平,等.套扎和硬化夹心联合及单纯硬化治疗食管静脉曲张出血的对比研究.中国医学工程。2006;14:270-272.2727内镜治疗方法的选择该组作者在随后的一项研究中也显示了夹心法套282828组别组别例数例数近期再出血率近期再出血率EVL886.82%（6/88）EVL+药物5623.21%（13/56）EV套扎术联合生长抑素预防近期再出血研究P0.01EVL联合生长抑素对预防近期再出血无优势，联合生长抑素对预防近期再出血无优势，对轻症病例不推荐使用生长抑素对轻症病例不推荐使用生长抑素2929组别例数近期再出血率EVL886.82%（6/88）EVL+胃底静脉曲张出血胃底静脉曲张出血 n n首选组织粘胶注射治疗已是国内外共识。n n对于胃底小弯侧GV（GOVI型），也可选用套扎或硬化剂注射治疗，特别是在小GV或倒镜视野位置不理想时，不宜一味强求组织粘胶治疗（Baveno:Gov2组织粘胶，Gov1 组织粘胶或EVL）。n n对于同时伴有GV、EV者，治疗具有挑战性。3030胃底静脉曲张出血 首选组织粘胶注射治疗已是国内外共识。30胃静脉曲张的特点胃静脉曲张的特点 EV的曲张程度（%）并发出血组别 n 男/女 年龄 无 轻 中 重 （%）GV 79 71/8 51.7 5 8.9 19 67.1*20.3EV 219 184/35 50.4 0 33.3 27 39.1 32.4*P 0.005.崔毅，等。中华消化内镜杂志，崔毅，等。中华消化内镜杂志，2000，17：211-213。3131胃静脉曲张的特点 胃底静脉曲张（胃底静脉曲张（GV）Sarin分型分型 n nGOV-者61例（占77.2%）；n nGOV-者14例（17.7%）；n nIGV-者4例（5.1%）；n nIGV-者无。崔毅，等。中华消化内镜杂志，崔毅，等。中华消化内镜杂志，2000，17：211-213。3232胃底静脉曲张（GV）Sarin分型 GOV-者61例（占7播放3333播放33治疗前治疗前治疗后治疗后治疗后二周治疗后二周治疗后一个月治疗后一个月治疗后半年治疗后半年治疗后一年治疗后一年3434治疗前治疗后治疗后二周治疗后一个月治疗后半年治疗后一年34353535363636373737383838393939404040组织粘胶治疗组织粘胶治疗GVGV存在的问题存在的问题n 消除消除GVGV的效果的效果n 长期效果（再出血）长期效果（再出血）n 合用硬化剂？合用硬化剂？n 排胶反应排胶反应4141组织粘胶治疗GV存在的问题 消除GV的效果41组织粘胶治疗体会组织粘胶治疗体会n 严格掌握适应证严格掌握适应证n 严格按照操作规程操作严格按照操作规程操作n 选用合适的注射针选用合适的注射针n 巨大静脉曲张瘤或表面有大的溃疡、巨大静脉曲张瘤或表面有大的溃疡、n 血栓者要非常谨慎或放弃内镜治疗血栓者要非常谨慎或放弃内镜治疗n GV-C GV-C者要注意避免引起注射处溃疡者要注意避免引起注射处溃疡4242组织粘胶治疗体会 严格掌握适应证42血管介入治疗n nTIPSTIPSn n经皮经肝曲张静脉栓塞术（经皮经肝曲张静脉栓塞术（PTVEPTVE）n n经球囊导管阻塞下逆行闭塞曲张静脉术经球囊导管阻塞下逆行闭塞曲张静脉术（BORTOBORTO）n n脾动脉栓塞术脾动脉栓塞术n n以上方法的联合或及内镜以上方法的联合或及内镜n n 方法联合应用方法联合应用n n 4343血管介入治疗TIPS43门脉血流动力学或门脉影像是EGV治疗方案选择的基础n nEGV的供血血管n n门脉压力n n侧支循环及穿通支情况n n决定采取分流、断流、供血血管栓塞、n n 穿通支消除等方法4444门脉血流动力学或门脉影像是EGV治疗方案选择的基础EGV的供EUS指导优化治疗指导优化治疗EV伴穿通支者及食管外曲张静脉明显，内镜下治疗效果差或易于复发 无穿通支及壁外血管者（或细小者），可采用EIS或EVL；相反，则采用手术治疗 胃左静脉前支粗大者，特别伴有流速快者不适宜行EVL，应行EIS供血血管的硬化治疗（最好加行贲门粘膜下硬化剂注射）4545EUS指导优化治疗EV伴穿通支者及食管外曲张静脉明显，内食管周围静脉（细箭头所示）、食管旁静脉（粗箭头所示）、食管旁静脉（粗箭头所示）穿通支（细箭头所示）4646食管周围静脉（细箭头所示）、食管旁静脉食管壁外曲张静脉检出情况（食管壁外曲张静脉检出情况（%）例数例数EVEV食管周围食管周围食管旁食管旁穿通支穿通支研究组研究组535354.754.786.886.839.639.65151 对照组对照组20200 00 00 00 0研究组研究组525253.853.861.561.563.563.582.782.7 对照组对照组1661660 00 01.21.23.03.0研究组研究组404050508080-对照组对照组48480 00 0-弭希峰、崔毅。中华消化内镜杂志，弭希峰、崔毅。中华消化内镜杂志，2006.2006.Lee YT,Chan FK,Ching JY Lee YT,Chan FK,Ching JY，et al.Endoscopy,2002.et al.Endoscopy,2002.Caletti G,Brocchi E,Baraldini M et al.Gastrointest Endosc.1990 Caletti G,Brocchi E,Baraldini M et al.Gastrointest Endosc.19904747食管壁外曲张静脉检出情况（%）例数EV食管周围食管旁穿通支穿通支及硬化剂注射4848穿通支及硬化剂注射48494949505050展望展望n nEGV的治疗是全身性系统性的治疗，不能的治疗是全身性系统性的治疗，不能依靠单一方法或短期治疗。依靠单一方法或短期治疗。n n放射介入治疗业已取得较好疗效，应予重放射介入治疗业已取得较好疗效，应予重视。视。n n个体化治疗是发展方向，应更多依靠门脉个体化治疗是发展方向，应更多依靠门脉血流动力学变化来选择不同的治疗方案血流动力学变化来选择不同的治疗方案(CT血管成像、放射介入及内镜超声技术血管成像、放射介入及内镜超声技术)5151展望EGV的治疗是全身性系统性的治疗，不能依靠单一方法或短期