肾性骨病的防治课件

肾性骨病的防治性骨病的防治肾性骨病的防治肾性骨病的防治肾性骨病的防治肾性骨病（骨营养不肾性骨病（骨营养不良）肾性骨病（骨营养不良）慢性肾功能不全时出现的骨矿化及慢性肾功能不全时出现的骨矿化及代谢的异常称之为肾性骨营养不良，是代谢的异常称之为肾性骨营养不良，是影响病人预后的重要合并症之一。它可影响病人预后的重要合并症之一。它可发生于肾功能不全的早期以及晚期已行发生于肾功能不全的早期以及晚期已行透析治疗的病人。可有不同的病理改变透析治疗的病人。可有不同的病理改变及临床表现。及临床表现。2021/4/272021/4/272 2肾性骨病（骨营养不良）慢性肾功能不全时出现的骨肾性骨病的病因肾性骨病的病因继发性甲状旁腺功能亢进继发性甲状旁腺功能亢进 酸中毒酸中毒 活活性性维维生生素素D3D3相相对对或或绝绝对对不不足足 铝铝及及B2-MGB2-MG蛋蛋白白沉沉积积于于骨组织骨组织2021/4/272021/4/273 3肾性骨病的病因继发性甲状旁腺功能亢进2021/4/273肾性骨营养不良的常见类型肾性骨营养不良的常见类型v 高骨转运和高高骨转运和高PTHPTH水平（典型病理改水平（典型病理改变为纤维性骨炎，也可表现为混合性变为纤维性骨炎，也可表现为混合性骨病）骨病）-继发甲旁亢继发甲旁亢v 低骨转运和低正常低骨转运和低正常PTHPTH水平（骨软水平（骨软化和动力缺失性骨病）化和动力缺失性骨病）_ _ 铝中毒或低动铝中毒或低动力骨病力骨病 2021/4/272021/4/274 4肾性骨营养不良的常见类型 高骨转运和高PTH水平（典型病理改钙钙磷乘积磷乘积60 mg60 mg2 2/dL/dL2 2有二尖瓣和半月瓣钙化的有二尖瓣和半月瓣钙化的危险危险 钙磷乘积的升高预示着瓣膜钙化的进展和严重钙磷乘积的升高预示着瓣膜钙化的进展和严重程度程度动脉瓣钙化和腹主动脉钙化动脉瓣钙化和腹主动脉钙化,冠状动脉钙化也与冠状动脉钙化也与钙磷乘积的升高有钙磷乘积的升高有 关关钙磷乘积和瓣膜钙化的危险性钙磷乘积和瓣膜钙化的危险性 Ribeiro S,et al.Nephrol Dial Transplant.1998;13:2037-2040.Hting J.Chest.1994;105:383-388.2021/4/272021/4/275 5钙磷乘积60 mg2/dL2有二尖瓣和半月瓣钙化的危险钙1.Llach F.Kidney Int.1999;56(suppl 73):S-31S-37.2.Hsu CH.Am J Kidney Dis.1997;28:641-649.心脏钙化的后果心脏钙化的后果钙和磷的过量是导致软组织钙化的主要因素钙和磷的过量是导致软组织钙化的主要因素.缺血性心脏病缺血性心脏病缺血性心脏病缺血性心脏病 左室功能失调左室功能失调左室功能失调左室功能失调 心脏衰竭心脏衰竭心脏衰竭心脏衰竭左室功能失调左室功能失调左室功能失调左室功能失调 心律失常心律失常心律失常心律失常 死亡死亡死亡死亡2021/4/272021/4/276 61.Llach F.Kidney Int.1999;5钙负荷的来源钙负荷的来源饮食摄入饮食摄入钙补充钙补充含钙的磷结合剂含钙的磷结合剂 维生素维生素 D D 替代治疗替代治疗(增加钙吸增加钙吸收收)透析液透析液2021/4/272021/4/277 7钙负荷的来源饮食摄入2021/4/277含铝的磷结合剂含铝的磷结合剂缺钙缺钙以往的实践以往的实践需要高钙透析液来维持血钙浓度需要高钙透析液来维持血钙浓度和抑制和抑制PTHPTH分泌分泌2021/4/272021/4/278 8含铝的磷结合剂以往的实践需要高钙透析液来维持血钙浓度2021含钙的磷结合剂含钙的磷结合剂维生素维生素 D D疗法疗法时过境迁时过境迁-现代的实践现代的实践 高钙透析液促进高钙血症高钙透析液促进高钙血症2021/4/272021/4/279 9含钙的磷结合剂时过境迁-现代的实践 高钙透析液促进高钙血症2透析怎样导致钙的流入透析怎样导致钙的流入?Plasma Ionized Level1.1-1.3 mmol/L(2.2-2.6 mEq/L)Dialysate1.75 mmol/L(3.5 mEq/L)高钙血症是使用碳酸钙和高钙透析液时的高钙血症是使用碳酸钙和高钙透析液时的最常见并发症最常见并发症Ca+2021/4/272021/4/271010透析怎样导致钙的流入?Plasma Ionized Leve 透析病人处于正钙平衡透析病人处于正钙平衡 过量的钙到哪里去过量的钙到哪里去?胃肠道胃肠道 血浆血浆 骨骼骨骼 血管血管2021/4/272021/4/271111 透析病人处于正钙平衡2021/4/2711 维生素维生素D D应用的注意事项应用的注意事项 1 1、本品生物活性强，易引起高钙血症，故要从小剂量开始。本品生物活性强，易引起高钙血症，故要从小剂量开始。本品生物活性强，易引起高钙血症，故要从小剂量开始。本品生物活性强，易引起高钙血症，故要从小剂量开始。治疗中定期监察血钙浓度一旦发生高血钙治疗中定期监察血钙浓度一旦发生高血钙治疗中定期监察血钙浓度一旦发生高血钙治疗中定期监察血钙浓度一旦发生高血钙 （如血（如血（如血（如血Ca11mg/dlCa11mg/dlCa11mg/dlCa11mg/dl）或）或）或）或CaCaCaCa P60-65P60-65P60-65P60-65则要减量或停用，则要减量或停用，则要减量或停用，则要减量或停用，待血钙恢复正常后重新开始使用。待血钙恢复正常后重新开始使用。待血钙恢复正常后重新开始使用。待血钙恢复正常后重新开始使用。2 2 2 2、本品也影响肠、骨和肾对磷的转运，对有高血磷时，应本品也影响肠、骨和肾对磷的转运，对有高血磷时，应本品也影响肠、骨和肾对磷的转运，对有高血磷时，应本品也影响肠、骨和肾对磷的转运，对有高血磷时，应 先降低血磷（血先降低血磷（血先降低血磷（血先降低血磷（血P P P P小于小于小于小于5.5mg/dl5.5mg/dl5.5mg/dl5.5mg/dl）。）。）。）。3 3 3 3、本品有抑制本品有抑制本品有抑制本品有抑制PTHPTHPTHPTH的作用，因此治疗中必须严密监测血的作用，因此治疗中必须严密监测血的作用，因此治疗中必须严密监测血的作用，因此治疗中必须严密监测血 PTH PTH PTH PTH变化，以防止变化，以防止变化，以防止变化，以防止PTHPTHPTHPTH过度抑制而发生无力型骨病。过度抑制而发生无力型骨病。过度抑制而发生无力型骨病。过度抑制而发生无力型骨病。当当当当PTHPTHPTHPTH5.5 P5.5 mg/dl,mg/dl,40%40%Ca Ca x x P60P60。我我中中心心:血血P5.5 P5.5 mg/dlmg/dl占占35%35%,Ca Ca x x P60P60占占22 22%.%.Chen Chen H H认认为为钙钙平平衡衡与与年年龄龄有有关关，3535岁岁以以上上透透析析病人以零或负钙平衡为主。病人以零或负钙平衡为主。2021/4/272021/4/271515钙磷代谢紊乱防治策略-1Ca x P：Block指出应不大于钙磷代谢紊乱防治策略-2透析液钙浓度个体化透析液钙浓度个体化:20 20岁以下者用中岁以下者用中/高钙浓度有助于维持高钙浓度有助于维持正钙平衡。正钙平衡。3535岁以上病人用这种浓度就可岁以上病人用这种浓度就可能增加钙负荷能增加钙负荷,以中以中/低钙浓度为宜低钙浓度为宜,此人群此人群只有保持负钙平衡情况时只有保持负钙平衡情况时,才能安全使用维才能安全使用维生素生素D D和碳酸钙治疗继发甲旁亢。和碳酸钙治疗继发甲旁亢。低钙透析液适应证：低钙透析液适应证：继发甲旁亢继发甲旁亢VitDVitD冲击期间冲击期间;甲状旁腺功甲状旁腺功能低下合并高血钙能低下合并高血钙;高钙血症。高钙血症。2021/4/272021/4/271616钙磷代谢紊乱防治策略-2透析液钙浓度个体化:2021/4/钙磷代谢紊乱防治策略-3 限磷限磷:充分透析充分透析高高蛋蛋白白饮饮食食下下很很难难做做到到,高高蛋蛋白白低低磷磷食食品品-维维凯奶粉。凯奶粉。磷结合剂应不增加铝中毒或高血钙的危险。磷结合剂应不增加铝中毒或高血钙的危险。醋酸钙吸附磷能力是碳酸钙的醋酸钙吸附磷能力是碳酸钙的2 2倍倍新磷结合剂新磷结合剂:Renagel-:Renagel-不含钙和铝的磷结合剂。不含钙和铝的磷结合剂。逆转转移性钙化最好的办法是肾移植逆转转移性钙化最好的办法是肾移植2021/4/272021/4/271717钙磷代谢紊乱防治策略-3 限磷:2021/4/2717继发性甲状旁腺功能亢进性骨病继发性甲状旁腺功能亢进性骨病l组织学表现组织学表现：纤维性骨炎：纤维性骨炎(Osteitis(Osteitis fibrosa)fibrosa)骨形成及骨吸收均增加骨形成及骨吸收均增加 周围骨小梁纤维化面积周围骨小梁纤维化面积 0.5%0.5%，骨形成率（骨形成率（Bone Formation Rate,BFRBone Formation Rate,BFR）升高升高 2021/4/272021/4/271818继发性甲状旁腺功能亢进性骨病组织学表现：纤维性骨炎(Osl并非所有的慢性肾衰竭病人（包括透析前或并非所有的慢性肾衰竭病人（包括透析前或开始透析治疗后）都出现继发性甲状旁腺功开始透析治疗后）都出现继发性甲状旁腺功能亢进能亢进l有资料表明，大约有资料表明，大约39%39%的透析病人的透析病人iPTHiPTH水平水平在正常值的在正常值的2-32-3倍以上。倍以上。l继发性甲状旁腺功能亢进发生的主要危险因继发性甲状旁腺功能亢进发生的主要危险因素素进入透析治疗时间长进入透析治疗时间长女性女性长期高磷血症长期高磷血症2021/4/272021/4/271919并非所有的慢性肾衰竭病人（包括透析前或开始透析治疗后）都出现l临床表现临床表现 常见的症状：常见的症状：骨痛、关节不适、瘙痒骨痛、关节不适、瘙痒当有转移性钙化如钙沉积在关节周围可当有转移性钙化如钙沉积在关节周围可出现关节的炎症、疼痛及僵硬出现关节的炎症、疼痛及僵硬2021/4/272021/4/272020临床表现2021/4/2720l实验室检查实验室检查血清总钙及游离钙通常降低或正常血清总钙及游离钙通常降低或正常血清磷水平升高血清磷水平升高甲状旁腺激素水平升高甲状旁腺激素水平升高(正常值正常值10-10-65pg/ml65pg/ml）骨特异性碱性磷酸酶水平升高骨特异性碱性磷酸酶水平升高骨钙素（骨钙素（Osteocalcin)Osteocalcin)水平升高水平升高2021/4/272021/4/272121实验室检查2021/4/2721高血磷症是加剧高血磷症是加剧SHPSHP进展的重要因素，控制进展的重要因素，控制高血磷可以延缓、减轻高血磷可以延缓、减轻SHPSHP的过程的过程 高血磷对机体的不良影响高血磷对机体的不良影响高血磷可刺激高血磷可刺激PTHPTH分泌分泌高血磷可刺激甲状旁腺细胞增生高血磷可刺激甲状旁腺细胞增生高血磷抑制肾脏高血磷抑制肾脏1-1-羟化酶活性，拮抗羟化酶活性，拮抗1.25(OH)1.25(OH)2 2D D3 3对对PTHPTH的抑制作用。的抑制作用。高血磷可使高血磷可使CaCa、P P乘积增高，当乘积增高，当6565易出现转移易出现转移性钙化性钙化 2021/4/272021/4/272222高血磷症是加剧SHP进展的重要因素，控制高血磷可以延缓、减轻vv限制磷的摄入限制磷的摄入 磷的摄入：磷的摄入：600-1000mg/d600-1000mg/dv使用磷的结合剂使用磷的结合剂 磷的结合剂：碳酸钙（含钙磷的结合剂：碳酸钙（含钙40%40%）醋酸钙（含钙醋酸钙（含钙25%25%）（确保合适的剂量及餐中服用）（确保合适的剂量及餐中服用）2021/4/272021/4/272323限制磷的摄入2021/4/2723 不含钙、无铝的磷结合剂不含钙、无铝的磷结合剂 盐酸盐酸 Sevelamer(Renagel)Sevelamer(Renagel)，化学名：，化学名：2-2-丙烯丙烯-1-1胺，环氧乙烷氯甲烷基聚合物胺，环氧乙烷氯甲烷基聚合物SevelamerSevelamer是一种非吸收性的阳离子聚合物，通是一种非吸收性的阳离子聚合物，通过离子交换和氢化结合磷酸根离子，在消化道过离子交换和氢化结合磷酸根离子，在消化道中结合食物中的磷。中结合食物中的磷。用法：每日用法：每日3 3次，饭时服用，每次次，饭时服用，每次2-42-4片片充分透析充分透析2021/4/272021/4/272424 不含钙、无铝的磷结合剂2021/4/2724继发性甲旁亢的治疗继发性甲旁亢的治疗 补钙及降磷。补钙及降磷。活性维生素活性维生素D D3 3的应用。的应用。活性维生素活性维生素D D3 3冲击治疗。冲击治疗。超声引导下甲状旁腺无水酒精注射术。超声引导下甲状旁腺无水酒精注射术。超声引导下甲状旁腺钙三醇注射术超声引导下甲状旁腺钙三醇注射术甲状旁腺切除术甲状旁腺切除术:甲状旁腺次全切除术甲状旁腺次全切除术;甲状旁腺全部切除甲状旁腺全部切除+前臂移植前臂移植2021/4/272021/4/272525继发性甲旁亢的治疗 补钙及降磷。2021/4/2725 1,25(OH)D1,25(OH)D3 3的应用的应用l口服：口服：适用于轻适用于轻-中度继发性甲状旁腺功能亢进中度继发性甲状旁腺功能亢进 v开始开始 0.25-0.5ug/d,0.25-0.5ug/d,每每1-21-2个月根据血钙、磷个月根据血钙、磷及及iPTHiPTH水平进行调整水平进行调整l口服冲击疗法：口服冲击疗法：适用于中、重度继发性甲状旁腺功能亢进，提适用于中、重度继发性甲状旁腺功能亢进，提高治疗的有效性，减少不良反应高治疗的有效性，减少不良反应2021/4/272021/4/272626 1,25(OH)D3的应用2021/4/2726活性维生素活性维生素D D3 3冲击治疗冲击治疗血清血清iPTHiPTH正常正常4 4倍。倍。血血钙钙10mg/dl,10mg/dl,血血磷磷 6mg/dl6mg/dl，Ca Ca x x P P 11mg/dl11mg/dl应应减减半半冲击冲击.Ca Ca x x P P 6060,按按高高磷磷方方案案处处理理（停停止止冲冲击击）.必要时予低钙透析液透析必要时予低钙透析液透析.2021/4/272021/4/272727活性维生素D3冲击治疗血清iPTH正常4倍。2021/4/继发性甲旁亢的治疗继发性甲旁亢的治疗靶目标靶目标:血浆血浆iPTHiPTH在正常值上限的在正常值上限的2-32-3倍倍继发甲旁亢合并高血压首选钙拮抗剂继发甲旁亢合并高血压首选钙拮抗剂高度重视钙磷失调高度重视钙磷失调,预防心血管并发症预防心血管并发症:血血P5.5mg/dl,P5.5mg/dl,Ca x P55Ca x P6565时，转时，转 移性钙化的危险增加移性钙化的危险增加 控制血钙水平控制血钙水平:9-11mg/dl:9-11mg/dl 血磷水平血磷水平:3-5.5mg/dl:3-5.5mg/dl 钙磷乘积钙磷乘积 55-65 55-652021/4/272021/4/273232 转移性钙化2021/4/2732 铝中毒性骨病的诊断铝中毒性骨病的诊断 l骨铝染色阳性表面（骨铝染色阳性表面（Bone Surface Bone Surface Aluminum,BSA)Aluminum,BSA)25%25%l骨形成率低于正常骨形成率低于正常 当血铝水平升高，铝沉积于骨矿化前缘当血铝水平升高，铝沉积于骨矿化前缘与类骨质交界处，阻止正常骨矿物质的与类骨质交界处，阻止正常骨矿物质的沉积沉积2021/4/272021/4/273333 铝中毒性骨病的诊断 2021/4/2733协助诊断铝中毒性骨病的生化指标协助诊断铝中毒性骨病的生化指标l血清铝：血清铝：正常值正常值120120 g/Lg/L 可能不能正确反映组织中的铝负可能不能正确反映组织中的铝负荷荷l去铁胺试验：去铁胺试验：去铁胺试验后血铝增加值可以去铁胺试验后血铝增加值可以较好反映组织中的铝负荷较好反映组织中的铝负荷2021/4/272021/4/273434协助诊断铝中毒性骨病的生化指标血清铝：正常值120g/Ll去铁胺试验：去铁胺试验：小剂量小剂量DFODFO试验试验血透病人血透病人透前取血查血清铝透前取血查血清铝(AL1AL1)，透析结束，透析结束前前1 1小时予小时予DFO 5mg/kg,DFO 5mg/kg,（放入（放入5%5%葡萄糖葡萄糖150 150 mlml中）静脉点滴，下次透前（中）静脉点滴，下次透前（4444小时后）再查小时后）再查血清铝血清铝(AL2AL2)腹透病人腹透病人应用应用DFODFO前取血查血清铝，放液前前取血查血清铝，放液前6060分钟静点分钟静点DFO 5mg/kg,DFO 5mg/kg,静点结束后静点结束后4444小时再取小时再取血查血清铝血查血清铝(AL2-AL1=ALAL2-AL1=AL)2021/4/272021/4/273535去铁胺试验：2021/4/2735lALAL5050 g/Lg/L为阳性为阳性l有报告有报告:AL:AL5050 g/Lg/L，且，且iPTHiPTH150pg/ml 150pg/ml 预测铝中毒性骨病的特异性为预测铝中毒性骨病的特异性为87%87%，敏感性为，敏感性为97%97%2021/4/272021/4/273636AL50g/L为阳性2021/4/2736应用应用DFODFO可能的副作用可能的副作用视力下降视力下降色觉改变色觉改变听力下降听力下降低血压低血压大脑急性病变大脑急性病变毛霉菌感染危险毛霉菌感染危险2021/4/272021/4/273737应用DFO可能的副作用视力下降2021/4/2737 铝中毒性骨病的治疗铝中毒性骨病的治疗停止或限制使用含铝的制剂（如氢氧化铝）停止或限制使用含铝的制剂（如氢氧化铝）使用反渗水透析使用反渗水透析DFODFO治疗：疗程半年治疗：疗程半年-1-1年，透析末年，透析末2 2小时静点小时静点15-20mg/kg Tiw 15-20mg/kg Tiw 40mg/kg Biw,340mg/kg Biw,3个月后改为个月后改为20mg/kg20mg/kg使用高通量、高效透析器进行使用高通量、高效透析器进行HFHF或或HDFHDF，清除更，清除更多的与多的与DFODFO螯合的铝螯合的铝2021/4/272021/4/273838 铝中毒性骨病的治疗2021/4/27382021/4/272021/4/273939谢谢大家！2021/4/2739谢谢观赏谢谢观赏谢谢观赏