肾动脉疾病疾病的介入治疗【医学影像学教研室】--课件

肾动脉疾病的介入治疗肾动脉疾病的介入治疗1 1pptppt课件课件肾动脉疾病的介入治疗1ppt课件第二节肾动脉疾病的介入治疗第二节目录一、临床简介二、适应证与禁忌证三、介入治疗技术四、疗效五、并发症及其防治3 3pptppt课件课件目录一、临床简介3ppt课件第二节 肾动脉疾病的介入治疗一、临床简介n n肾血管性高血压主要由肾动脉主干或分支狭窄造成肾血管性高血压主要由肾动脉主干或分支狭窄造成。肾动脉狭窄。肾动脉狭窄的病因的病因成人以动脉硬化为主，约占成人以动脉硬化为主，约占75%75%；青少年我国以大动脉炎居多，欧美等；青少年我国以大动脉炎居多，欧美等西方国家以纤维肌结构不良（西方国家以纤维肌结构不良（FMDFMD）占比较高。）占比较高。n n肾动脉狭窄的检查包括以下几种方法：肾动脉造影、肾动脉狭窄的检查包括以下几种方法：肾动脉造影、CTACTA、MRAMRA、超、超声和肾动态核素显像评价肾功能状态声和肾动态核素显像评价肾功能状态。n n肾动脉狭窄肾动脉狭窄的药物治疗包括控制血压、抗血小板治疗、降低血脂、严格的药物治疗包括控制血压、抗血小板治疗、降低血脂、严格控制血糖以及戒烟等控制血糖以及戒烟等。n n肾动脉肾动脉介入治疗介入治疗已取代已取代传统的外科手术，成为首选治疗方法。肾动脉介传统的外科手术，成为首选治疗方法。肾动脉介入治疗主要包括经皮腔内肾动脉成形术（入治疗主要包括经皮腔内肾动脉成形术（percutaneoustransluminalpercutaneoustransluminalrenalrenalangioplastyangioplasty，PTRAPTRA）以及肾动脉支架植入术（）以及肾动脉支架植入术（percutaneouspercutaneoustransluminalrenalarterialtransluminalrenalarterial stuntingstunting，PTRASPTRAS）。）。4 4pptppt课件课件第二节 肾动脉疾病的介入治疗一、临床简介4ppt课件_动脉粥样硬化性疾病（冠状动脉、脑动脉、肾动脉动脉粥样硬化性疾病（冠状动脉、脑动脉、肾动脉和外周血管）为全球第一位致病和致死原因和外周血管）为全球第一位致病和致死原因_近年来通过积极控制血压、降低血脂和导管介入治近年来通过积极控制血压、降低血脂和导管介入治疗已使冠心病、脑血管及外周血管疾病致死、致残疗已使冠心病、脑血管及外周血管疾病致死、致残率明显下降，然而缺血性肾病导致的肾功能衰竭却率明显下降，然而缺血性肾病导致的肾功能衰竭却呈上升趋势呈上升趋势_肾动脉狭窄肾动脉狭窄(RAS)可引起继发性高血压、发作性肺可引起继发性高血压、发作性肺水肿、缺血性肾病甚至肾功能不全和尿毒症水肿、缺血性肾病甚至肾功能不全和尿毒症_肾动脉狭窄临床症状不典型、诊断困难肾动脉狭窄临床症状不典型、诊断困难概概 述述5 5pptppt课件课件动脉粥样硬化性疾病（冠状动脉、脑动脉、肾动脉和外周血管）为全流行病学流行病学患者人群 发病率(%)总人群 0.1高血压 1-550岁伴 (ARAS)高血压 15 冠心病 10-19 恶性高血压 30 高血压+冠心病 20-30 终末期肾功能不全 15-20 高血压+冠心病+外周血管病 40-60 高血压+冠心病+慢性肾功能衰竭 40-60肾动脉狭窄发病率肾动脉狭窄发病率6 6pptppt课件课件流行病学患者人群 流行病学流行病学冠状动脉造影患者肾动脉狭窄（冠状动脉造影患者肾动脉狭窄（50%）检出率）检出率(%)例数例数 造影患者造影患者冠心冠心病病双侧双侧瑞金医院847 847 7.1%7.1%12.8%12.8%3.9%3.9%7 7pptppt课件课件流行病学冠状动脉造影患者肾动脉狭窄（50%）检出率(%)例病病 因因常见病因：常见病因：_动脉粥样硬化性动脉粥样硬化性(ARAS)70-80%_纤维肌性发育不良纤维肌性发育不良(FMD)20-30%少见病因：少见病因：_多发性大动脉炎多发性大动脉炎_主动脉缩窄主动脉缩窄/主动脉内斑块可造成肾动脉开口狭窄主动脉内斑块可造成肾动脉开口狭窄_局部肿瘤压迫局部肿瘤压迫8 8pptppt课件课件病 因常见病因：8ppt课件肌纤维发育不良肌纤维发育不良肌纤维发育不良肌纤维发育不良动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化病因病因病因病因不明不明不明不明粥样硬化粥样硬化粥样硬化粥样硬化发病率发病率发病率发病率低低低低高高高高年龄年龄年龄年龄505050岁岁岁岁性别性别性别性别女性女性女性女性男性男性男性男性女性女性女性女性=男性男性男性男性部位部位部位部位中段、远段中段、远段中段、远段中段、远段1/31/3开口、近段开口、近段开口、近段开口、近段1/31/3高血压高血压高血压高血压肾性高血压肾性高血压肾性高血压肾性高血压原发性高血压原发性高血压原发性高血压原发性高血压肾功能障碍肾功能障碍肾功能障碍肾功能障碍少见少见少见少见常见常见常见常见伴发病伴发病伴发病伴发病少见少见少见少见CHDCHD、DMDM、PVDPVD初始治疗初始治疗初始治疗初始治疗ACE-IACE-I等抗高血压等抗高血压等抗高血压等抗高血压药药药药抗粥样硬化治疗抗粥样硬化治疗抗粥样硬化治疗抗粥样硬化治疗血运重建血运重建血运重建血运重建PTAPTA支架术支架术支架术支架术不同病因肾动脉狭窄鉴别不同病因肾动脉狭窄鉴别病病 因因9 9pptppt课件课件肌纤维发育不良动脉粥样硬化病因不明粥样硬化发病率低高年龄50岁岁 原因不明的氮质血症原因不明的氮质血症 单侧肾脏缩小单侧肾脏缩小急剧进展急剧进展 ACE-I引发的氮质血症引发的氮质血症 腹部杂音腹部杂音恶性高血压恶性高血压 突发性肺水肿突发性肺水肿 左心功能正常的左心功能正常的 心力衰竭心力衰竭可疑肾动脉狭窄的临床表现可疑肾动脉狭窄的临床表现1313pptppt课件课件患者筛选高血压 肾功患者筛选患者筛选实验室检查实验室检查:_尿钠减少尿钠减少_静脉血肾素水平升高或正常静脉血肾素水平升高或正常_肾功能不全时肌酐、尿素氮升高肾功能不全时肌酐、尿素氮升高_Captopril试验：试验：Captopril 25-50mg 敏感性敏感性74%特异性特异性89%1414pptppt课件课件患者筛选实验室检查:14ppt课件患者筛选患者筛选Captopril核素扫描检查核素扫描检查:_示踪剂：锝示踪剂：锝99m标记的二乙酰三胺戊乙酸标记的二乙酰三胺戊乙酸(DTPA)碘碘125马尿酸钠马尿酸钠 锝锝99m巯基乙酰三甘酸巯基乙酰三甘酸_Captopril 25-50mg_两侧测定值相差较大提示诊断两侧测定值相差较大提示诊断_敏感性和特异性敏感性和特异性 70%-90%1515pptppt课件课件患者筛选Captopril核素扫描检查:15ppt课件患者筛选患者筛选Captopril核素扫描检查核素扫描检查:_优点：优点：诊断特异性较高诊断特异性较高_缺点：缺点：对于肾功能不全、两侧肾动脉狭窄或单对于肾功能不全、两侧肾动脉狭窄或单一肾脏一肾脏肾动脉狭窄患者效果欠佳肾动脉狭窄患者效果欠佳 不能提供肾脏及肾动脉形态信息不能提供肾脏及肾动脉形态信息 Captopril可以进一步加重已存在肾功可以进一步加重已存在肾功能不全患能不全患 者肾脏损伤，对于氮质者肾脏损伤，对于氮质血症患者慎用血症患者慎用1616pptppt课件课件患者筛选Captopril核素扫描检查:16ppt课件患者筛选二维和彩色多普勒双重超声二维和彩色多普勒双重超声:_判断判断60%狭窄：狭窄：敏感性敏感性90-96%特异特异性性93-99%_二维超声二维超声 一侧肾脏明显缩小一侧肾脏明显缩小_多普勒多普勒正常：正常：肾动脉肾动脉/主动脉峰速比主动脉峰速比3.5 肾血流肾血流峰速峰速180cm/s0-59%狭窄：狭窄：肾动脉肾动脉/主动脉峰速比主动脉峰速比=180cm/s60%-95%狭窄：狭窄：肾动脉肾动脉/主动脉峰速比主动脉峰速比 3.5 肾血流峰肾血流峰速速=180cm/s100%阻塞：阻塞：肾动脉无血流信号肾动脉无血流信号 肾实质肾实质血流无信号血流无信号 1717pptppt课件课件患者筛选二维和彩色多普勒双重超声:17ppt课件患者筛选_螺旋螺旋CT:判断判断50%狭窄狭窄 敏感性敏感性94%特异特异性性98%缺点：需要静脉注射缺点：需要静脉注射100-150ml造影剂，造影剂，价格昂贵价格昂贵_磁共振：磁共振：判断判断50%狭窄狭窄 敏感性敏感性87-100%特特异性异性92-97%优点：不需要造影剂优点：不需要造影剂 缺点：价格昂贵，缺点：价格昂贵，高估病变高估病变1818pptppt课件课件患者筛选螺旋CT:18ppt课件患者筛选_血管造影血管造影:金标准金标准 清楚观察狭窄确切部位、程度和形清楚观察狭窄确切部位、程度和形态态 缺点：缺点：需要造影剂，需要造影剂，为有创性为有创性 穿刺点血肿、出血穿刺点血肿、出血 斑块脱落栓塞斑块脱落栓塞1919pptppt课件课件患者筛选血管造影:19ppt课件患者筛选心导管检查时伴有下列情况须行肾动脉造影：心导管检查时伴有下列情况须行肾动脉造影：恶性高血压恶性高血压3种抗高血压药物不能控制的高血压种抗高血压药物不能控制的高血压不能解释的心衰和一过性肺水肿不能解释的心衰和一过性肺水肿两侧肾脏大小不等两侧肾脏大小不等不能解释的血清肌酐不能解释的血清肌酐1.5mmg/dlACEI 诱发的肾功能不全诱发的肾功能不全伴有冠状动脉、外周血管病变伴有冠状动脉、外周血管病变2020pptppt课件课件患者筛选心导管检查时伴有下列情况须行肾动脉造影：20ppt课患者筛选_血管造影血管造影:非选择性：非选择性：猪尾巴导管猪尾巴导管选择性：选择性：Judkins Right、IMA2121pptppt课件课件患者筛选血管造影:21ppt课件治疗-药物_预防和药物治疗预防和药物治疗:慎用血管紧张素转换酶抑制剂和损伤肾功能药物慎用血管紧张素转换酶抑制剂和损伤肾功能药物他汀类调脂药他汀类调脂药 进一步检查确诊进一步检查确诊 2222pptppt课件课件治疗-药物预防和药物治疗:22ppt课件治疗-外科 外科手术外科手术:腹主动脉腹主动脉肾动脉旁路术肾动脉旁路术肾动脉内膜切除术肾动脉内膜切除术肾动脉狭窄段切除对端吻合术肾动脉狭窄段切除对端吻合术自体肾移植术等自体肾移植术等 腹膜后，位置深，手术创伤大，术后并发症发生腹膜后，位置深，手术创伤大，术后并发症发生率和死亡率较高率和死亡率较高 2323pptppt课件课件治疗-外科 外科手术:23ppt课件治疗-介入 介入治疗目的：介入治疗目的：治疗高血压治疗高血压治疗肾功能不全治疗肾功能不全防止肾功能恶化防止肾功能恶化改善心绞痛、急性肺水肿症状改善心绞痛、急性肺水肿症状 2424pptppt课件课件治疗-介入 介入治疗目的：24ppt课件治疗-介入 _经皮腔内血管成形术和支架置入术经皮腔内血管成形术和支架置入术:单纯球囊成形术单纯球囊成形术非开口部位狭窄非开口部位狭窄肌纤维发育不良肌纤维发育不良支架植入术支架植入术粥样硬化性病变粥样硬化性病变开口病变开口病变单纯球囊扩张后夹层撕裂或严重回缩单纯球囊扩张后夹层撕裂或严重回缩 2525pptppt课件课件治疗-介入 经皮腔内血管成形术和支架置入术:25pp第二节 肾动脉疾病的介入治疗二、适应证与禁忌证（一）适应证（一）适应证1.1.各种原因造成的肾动脉（包括肾动脉吻合口）狭窄，狭窄程度大于各种原因造成的肾动脉（包括肾动脉吻合口）狭窄，狭窄程度大于70%70%；2.2.各种原因造成肾动脉狭窄，狭窄程度各种原因造成肾动脉狭窄，狭窄程度50%70%50%70%并同时合并以下三并同时合并以下三项其中之一；项其中之一；（1 1）患者有难治性高血压或由肾动脉狭窄引发的肾功能障碍；）患者有难治性高血压或由肾动脉狭窄引发的肾功能障碍；（2 2）肾动脉狭窄合并反复发作的心绞痛或心力衰竭；）肾动脉狭窄合并反复发作的心绞痛或心力衰竭；（3 3）肾动脉狭窄合并发作性肺水肿或机体水钠潴留等。）肾动脉狭窄合并发作性肺水肿或机体水钠潴留等。2626pptppt课件课件第二节 肾动脉疾病的介入治疗二、适应证与禁忌证26ppt课件第二节 肾动脉疾病的介入治疗二、适应证与禁忌证（二）禁忌证（二）禁忌证1.1.常规心血管造影的禁忌证，如严重的心、脑、肝功能障碍，凝血机制常规心血管造影的禁忌证，如严重的心、脑、肝功能障碍，凝血机制异常等；异常等；2.2.病变广泛，累及肾动脉全长或肾内弥漫性小血管病变；病变广泛，累及肾动脉全长或肾内弥漫性小血管病变；3.3.患肾萎缩严重，肾功能丧失；患肾萎缩严重，肾功能丧失；4.4.大动脉炎活动期属于相对禁忌证。大动脉炎活动期属于相对禁忌证。2727pptppt课件课件第二节 肾动脉疾病的介入治疗二、适应证与禁忌证27ppt课件治疗-介入 穿刺部位选择穿刺部位选择髂动脉：同侧插管髂动脉：同侧插管2828pptppt课件课件治疗-介入 穿刺部位选择28ppt课件治疗-介入 穿刺部位选择：穿刺部位选择：双侧肱动脉：双侧肱动脉：髂动脉严重病变髂动脉严重病变肾动脉开口起始角度较大肾动脉开口起始角度较大2929pptppt课件课件治疗-介入 穿刺部位选择：29ppt课件治疗-介入 单钢丝技术单钢丝技术3030pptppt课件课件治疗-介入 单钢丝技术30ppt课件治疗-介入指引导管：指引导管：7F/8F RDC RDC()(Cordis)RDC(S)(Cook)直接导引导管技术直接导引导管技术3131pptppt课件课件治疗-介入指引导管：直接导引导管技术31ppt课件治疗-介入 直头导引钢丝：直头导引钢丝：0.035260cm 0.018260cm0.018190cm（Roadrunner,Cook）0.014 冠脉钢丝冠脉钢丝3232pptppt课件课件治疗-介入 直头导引钢丝：32ppt课件治疗-介入 球囊预扩张：球囊预扩张：小于参照血管直径球囊小于参照血管直径球囊5x20mm6x20mm严重狭窄病变严重狭窄病变冠脉球囊预扩张冠脉球囊预扩张3333pptppt课件课件治疗-介入 球囊预扩张：33ppt课件治疗-介入 指引导管跨越病变：指引导管跨越病变：导引导管沿球囊推进导引导管沿球囊推进并跨过病变并跨过病变固定导引钢丝和导引固定导引钢丝和导引导管撤出球囊导管导管撤出球囊导管优点：支架易于通过病变到位优点：支架易于通过病变到位缺点：斑块脱落导致远端栓塞缺点：斑块脱落导致远端栓塞3434pptppt课件课件治疗-介入 指引导管跨越病变：优点：支架易于通过病变到位治疗-介入 支架定位：支架定位：支架到位后退出指引导管支架到位后退出指引导管使支架近端使支架近端1-2mm 伸入主动脉伸入主动脉3535pptppt课件课件治疗-介入 支架定位：35ppt课件治疗-介入支架释放：支架释放：指引导管沿球囊进入支架指引导管沿球囊进入支架球囊回撤定位于开口处球囊回撤定位于开口处回撤指引导管回撤指引导管高压球囊扩张高压球囊扩张“喇叭口喇叭口”形状形状3636pptppt课件课件治疗-介入支架释放：36ppt课件治疗-介入 导管交换技术导管交换技术严重开口狭窄伴不稳定斑块严重开口狭窄伴不稳定斑块肾动脉开口角度较大，导引导管不易固定肾动脉开口角度较大，导引导管不易固定1.5F/6F 诊断导管诊断导管 JR3.5、IMA2.0.018”x260cm、0.035”x260cm 长钢丝通过病变长钢丝通过病变3.固定钢丝、换入固定钢丝、换入RDC 导引导管导引导管3737pptppt课件课件治疗-介入 导管交换技术37ppt课件治疗-介入 两侧肾动脉狭窄导管交换技术右侧：Renal bridge X37x 15mm 2枚左侧：Renal bridge X37x 15mm 3838pptppt课件课件治疗-介入 两侧肾动脉狭窄38ppt课件治疗-介入 肱动脉穿刺插管：多功能导引导管肱动脉穿刺插管：多功能导引导管3939pptppt课件课件治疗-介入 肱动脉穿刺插管：多功能导引导管39ppt课件治疗-介入 肱动脉穿刺插管：多功能导引导管肱动脉穿刺插管：多功能导引导管4040pptppt课件课件治疗-介入 肱动脉穿刺插管：多功能导引导管40ppt课件治疗-介入8x20mm wallstent缺点：定位困难4141pptppt课件课件治疗-介入8x20mm wallstent41ppt课件第二节 肾动脉疾病的介入治疗三、介入治疗技术左图：术前造影示右肾动脉开口偏心性重度狭窄；右图：右肾动脉支架植入术后，右肾动脉血流通常，支架充分覆盖病变，未见明显残余狭窄，肾动脉分支显影明显改善。4242pptppt课件课件第二节 肾动脉疾病的介入治疗三、介入治疗技术左图：术前造影示第二节 肾动脉疾病的介入治疗四、疗效n n单纯单纯PTRAPTRA术后术后1 1年再狭窄率为年再狭窄率为20%30%20%30%，PTRASPTRAS为为10%10%左右，支架左右，支架有效地降低了再狭窄的发生率。肾动脉狭窄尤其是开口病变，目前多有效地降低了再狭窄的发生率。肾动脉狭窄尤其是开口病变，目前多数学者主张直接植入数学者主张直接植入支架。支架。n n多数多数研究表明介入治疗对研究表明介入治疗对ARASARAS患者高血压有一定程度的改善作用，患者高血压有一定程度的改善作用，表现为血压的下降和（或）服用降压药物数量的减少表现为血压的下降和（或）服用降压药物数量的减少。n n对对肾功能的改善国内外研究报道差别较大（肾功能的改善国内外研究报道差别较大（50%70%50%70%），多数报道），多数报道球囊扩张和支架术后肾功能的稳定和改善率在球囊扩张和支架术后肾功能的稳定和改善率在70%80%70%80%。术。术后的肾后的肾功能恶化还是改善的评价，应该将自然恶化过程考虑在内。功能恶化还是改善的评价，应该将自然恶化过程考虑在内。4343pptppt课件课件第二节 肾动脉疾病的介入治疗四、疗效43ppt课件治疗-介入介入治疗对肾动脉狭窄高血压的影响介入治疗对肾动脉狭窄高血压的影响研究研究 随访随访(月月)病因病因治愈治愈(%)(%)改善改善(%)(%)无变化（无变化（%)%)LossinoLossino6060FMDFMDARASARAS575712122121515121213737TegtmeyTegtmeyerer3939FMDFMDARASARAS37372525636355550 02020玛丽医玛丽医院院3434ARASARAS111132325757瑞金医瑞金医院院6 6ARASARAS11 11 56 56 33 33 4444pptppt课件课件治疗-介入介入治疗对肾动脉狭窄高血压的影响研究 随访(月治疗-介入介入治疗对肾动脉狭窄肾功能的远期影响介入治疗对肾动脉狭窄肾功能的远期影响研究研究 N N技术技术稳定稳定/改善改善(%)(%)恶化恶化（%)%)RodrigueRodriguez z105105支架支架72722828RochaRocha150150支架支架92928 8SteinbacSteinbach h222222手术手术92928 8玛丽医玛丽医院院3131支架支架87871313瑞金医瑞金医院院87 87 支架支架636327 27 4545pptppt课件课件治疗-介入介入治疗对肾动脉狭窄肾功能的远期影响研究 N技治疗-介入支架术近期和远期预后支架术近期和远期预后研究研究 N N即刻成功即刻成功(%)(%)远期通畅远期通畅(%)(%)随访随访(mos)(mos)BurketBurket127127100100-RodriguezRodriguez1081089898-RochaRocha150150979788881313玛丽医院玛丽医院51 51 10010087.587.51212瑞金医院瑞金医院1281289999-4646pptppt课件课件治疗-介入支架术近期和远期预后研究 N即刻成功(%)远期第二节 肾动脉疾病的介入治疗五、并发症及其防治n n穿刺点并发症穿刺点并发症n n急性肾动脉血栓急性肾动脉血栓n n动脉内膜撕脱动脉内膜撕脱n n肾动脉破裂出血肾动脉破裂出血4747pptppt课件课件第二节 肾动脉疾病的介入治疗五、并发症及其防治47ppt课件