肾功能慢性肾功能衰竭-课件

二、血清肌酐n肌酐的产量与肌肉组织成正比性别与年龄对肌酐的产量也有影响烹调可使肉食中的肌酸变为肌酐肌酐不与血浆蛋白结合肌酐可由肾小管分泌肾功能不全时肌酐的肾外降解也增加二、血清肌酐肌酐的产量与肌肉组织成正比1Vitc升高总色素p-Amimohippurate（氨基马尿酸）升高总色素Methyldopallevodopa甲基多巴左旋多巴Ruducingagentsinterferewithautoanalyzermeasue甲基多巴2mg/ml在血液中会使肌酐升高Trimethoprim（三甲氧苄胺嘧啶）通过竟争分泌使肌酐Acetylsalicyclicacid(乙酰磺酸)可能通过竟争分泌使肌酐Cefoxitin(头孢嘧啶)干扰Jaffe反应西米替丁通过竟争分泌Vitc升高总色素2三、肌酐清除率及公式法：三、肌酐清除率及公式法：nCockcroft&Gault公式：公式：n(140-年龄)体重（kg）n72肌酐（mg/dl）,女性0.85n结果为ml/minn缺点：影响血肌酐的因素，无法通过公式来纠正（年龄、性别、体重的影响可被部分纠正）。n肥胖、水肿、及小儿欠佳，不宜用此公式三、肌酐清除率及公式法：Cockcroft&Gault3四、西米替丁加强的肌酐清除率测定四、西米替丁加强的肌酐清除率测定n五、血清胱抑素五、血清胱抑素CElisa法测定较肌酐敏感和特异法测定较肌酐敏感和特异四、西米替丁加强的肌酐清除率测定五、血清胱抑素C4六、六、GFR的放射性或造影剂标志物的放射性或造影剂标志物：n1.注射DTPA5.55MBq(150ci)n2.检查前半小时加饮300ml水总肾GFR(ml/min)=9.8127双肾摄取率6.825/qn左肾净计数率/e左y右肾净计数率/e右y100双肾摄取（%）=n注入总计数nY为根据体重（W、Kg），身高（H、cm）及Tynnesen公式计算出的肾脏深度。n=0.153为99mTc.组织内衰减系数nGFR112.119.1ml/min六、GFR的放射性或造影剂标志物：1.注射DTPA55七、菊粉清除率（七、菊粉清除率（Cin）n菊粉（Inulin）：5200dalton，是fructose的多聚物n测定肾小球滤过率的外源性标志物的金标。nCin=Uin*V/Pinn清晨空腹平卧位，静脉滴注10%菊粉溶液，同时置导尿管。到血浆中菊粉浓度稳定在10mg/L，每分钟尿量稳定后测定。七、菊粉清除率（Cin）菊粉（Inulin）：5200dal6n优点：无毒性，不与蛋白相结合，是中性的，不参与任何化学反应。不被肾小管吸收或分泌。自由通过肾小球。在血中及尿中易于被测定。n缺点：过程复杂，耗时，但可应用自动检测。糖也能被检测（在Inulin检测中），故必须在检测前去除。特别是在存在高血糖或尿糖时，或检查结果波动时。n1胱插管：有风险，不易被接受。n2饮水过多：在几次测定后，Inulin清除率下降，是未喝足量的水之缘故。优点：无毒性，不与蛋白相结合，是中性的，不参与任何化学反应。7急性肾功能衰竭的治疗急性肾功能衰竭的治疗急性肾功能衰竭的治疗8二、初发期的治疗初发期的治疗n1.甘露醇和袢利尿剂n20%甘露醇50125mlivgttn2h后可从复应用上述剂量甘露醇加速尿200mgn如尿量仍不增加，可再次使用速尿200mg二、初发期的治疗1.甘露醇和袢利尿剂9n1.甘露醇和袢利尿剂n20%甘露醇50125mlivgttn2h后可从复应用上述剂量甘露醇加速尿200mgn如尿量仍不增加，可再次使用速尿200mg1.甘露醇和袢利尿剂102.血管扩张剂n罂粟碱30mgimq4h持续48hn小剂量多巴胺（15g/Kg/min）超过24小时则无效3.钙通道阻滞剂n对缺血性ARF保护作用较肯定，可转变为非少尿型n对肾毒性ARF的作用有待进一步研究4.其他：前列腺素，2-受体阻滞剂，ACEI，AR，抗血小板凝聚药物，ANP的作用有待进一步证实。2.血管扩张剂11三、少尿期的治疗三、少尿期的治疗n1.严格控制水钠的摄入量丢失量+尿量+400ml每日体重应减轻0.30.5Kg不减或增加提示体液潴留减轻过多提示体液量不足或处于高分解代谢状态钠的摄入量也不超过丢失的量。不明原因的血钠迅速下降-入液量过多三、少尿期的治疗1.严格控制水钠的摄入量12n轻度水过多：限制水的摄入，并口服25%山梨醇30ml通便导泻n中度水过多：血透等。n血钠过多：缺水所致。肾功能慢性肾功能衰竭-课件132.饮食和营养n碳水化合物100g/d147189Kcal/Kgn限制蛋白质摄入0.5g/Kg/dn减少钠钾摄入，补充水溶性维生素2.饮食和营养143.代酸的治疗nAB15mmol/LHCO3-6.5mmol/Ln血肌酐442umol/Ln严重代酸n血流动力学不稳定腹透n高代谢、腹腔损伤、或腹腔手术3天内首选血透n持续性动静脉血液滤过9.透析疗法高分解代谢者21四、多尿期n开始数日仍按少尿期处理n510LnBUN5ml/min时，血钾一般正常中药，食物，库存血西药：ACEI,ARB,储钾利尿药，补钾钾GFR5ml/min时，血钾一般正常30钙、磷低钙：摄入不足、吸收减少、1,25(OH)2D3减少、骨抗甲状旁腺素、磷的储积高磷：矫枉失衡学说钙、磷低钙：摄入不足、吸收减少、1,25(OH)2D3减少、31肾性骨营养不良n1,25(OH)2D3减少n继发性甲旁亢n营养不良n铝中毒n铁负荷过重肾性骨营养不良1,25(OH)2D3减少32n纤维性骨炎：继发性甲旁亢n肾性骨软化症：1,25(OH)2D3减少n骨质疏松症：酸中毒n肾性骨硬化症：机制不明纤维性骨炎：继发性甲旁亢33酸碱平衡nGFR20ml/min轻度代酸尿排泄氢减少AG增高的代酸高氯血症性酸中毒酸碱平衡GFR500umol/L都有贫血正细胞、正色素性缺铁：小细胞贫血缺叶酸：大细胞性贫血白细胞、血小板计数多正常，但功能多障碍-出血倾向、易发生感染肌酐500umol/L都有贫血38心血管系统n高血压：大部分有高血压如无：有否体液缺失钠水潴留肾素增高左心扩大、心力衰竭、动脉硬化、加重肾损害心血管系统高血压：大部分有高血压39心力衰竭n是常见死亡原因之一钠、水潴留、高血压、尿毒症心肌病、贫血部分症状不典型心包炎：尿毒症性、透析相关性心力衰竭是常见死亡原因之一40动脉粥样硬化n冠心病、脑动脉、全身周围动脉硬化冠心病是主要死亡原因之一动脉粥样硬化冠心病、脑动脉、全身周围动脉硬化41神经、肌肉系统症状n疲乏、失眠、注意力不集中-早期症状n尿毒症脑病：n不宁腿综合征：n肌肉无力n周围神经病变神经、肌肉系统症状疲乏、失眠、注意力不集中-早期症状42n皮肤搔痒：钙盐沉积皮肤末梢、甲旁亢n尿毒症面容：皮肤色素较深、浮肿皮肤搔痒：钙盐沉积皮肤末梢、甲旁亢43内分泌系统功能n促红细胞生成素n1，25（OH）2D3n类甲减症状n垂体-性功能失调内分泌系统功能促红细胞生成素44代谢障碍n脂质代谢：型高脂血症TG升高：生成增多、排出减少n蛋白和氨基酸代谢摄入不足、分解增加代谢障碍脂质代谢：型高脂血症45诊断n慢性肾脏病史、出现上述症状后及时检查肾功能，诊断一般无困难n基础疾病的诊断n寻找促使肾衰竭恶化的因素诊断慢性肾脏病史、出现上述症状后及时检查肾功能，诊断一般无困46n血容量不足n感染n尿路梗阻n心力衰竭和严重心律失常n肾毒性药物n急性应激状态n高血压n高钙血症、高磷血症、转移性钙化血容量不足47慢性肾功能衰竭的治疗慢性肾功能衰竭的治疗慢性肾功能衰竭的治疗慢性肾功能衰竭的治疗慢性肾功能衰竭的治疗慢性肾功能衰竭的治疗48诊治引起慢性肾衰的原发病少数病人可恢复至代偿期狼疮病人虽发展至尿毒症，在透析疗法辅助下治疗狼疮，有可能脱离透析诊治引起慢性肾衰的原发病少数病人可恢复至代偿期49预防、纠正加重肾衰的可逆因素预防、纠正加重肾衰的可逆因素感染、水电解质和酸碱失衡、尿感染、水电解质和酸碱失衡、尿 路梗阻、心衰、高血压、脂质代谢路梗阻、心衰、高血压、脂质代谢紊乱、肾毒性药物、骤然过度的高紊乱、肾毒性药物、骤然过度的高蛋白饮食蛋白饮食预防、纠正加重肾衰的可逆因素50饮食治疗饮食治疗限制蛋白质饮食及磷的摄入20ml/min每日可另加5g5ml/min每日仅能用20g补充足够的热量1255KJ/Kg/d其他：水、钠、钾饮食治疗限制蛋白质饮食及磷的摄入354400umol/L不宜用其他：抗血小板药物，抗血栓素药物、钙离子拮抗剂延缓肾功能恶化的其他措施ACEI，AT53并发症的治疗并发症的治疗 电解质及酸碱平衡失调的治疗 钙、磷代谢及肾性骨病的治疗代谢性酸中毒 心血管并发症的治疗贫血和出血的治疗 生活质量 肾移植和透析治疗并发症的治疗电解质及酸碱平衡失调的治疗54电解质及酸碱平衡失调的治疗n水肿：限制盐和水的摄入速尿20mgtid超滤高钾血症：6.5mmol/L10%葡萄糖酸钙20ml稀释后iv5%碳酸氢钠100mlivgtt50%GS50100ml+612Uivgtt立即透析电解质及酸碱平衡失调的治疗水肿：限制盐和水的摄入55代谢性酸中毒n碳酸氢钠12gtidpon13.5mmol/L目标：提高到17.1mmol/L5%碳酸氢钠100mlivgtt5%碳酸氢钠0.5ml/Kg-1mmol/L10%葡萄糖酸钙10ml稀释后iv代谢性酸中毒碳酸氢钠12gtidpo56钙、磷代谢及肾性骨病的治疗n早期防治高磷血症：肠道磷结合剂碳酸钙2gtid尽量避免氢氧化铝凝胶n血磷正常而血钙低或继发甲旁亢明显者：骨化三醇25ugqd注意监测钙磷，如70转移性钙化钙、磷代谢及肾性骨病的治疗早期防治高磷血症：肠道磷结合剂57心血管并发症的治疗n高血压：清除钠水潴留-利尿、透析ACEIARB-高钾！n心衰：与一般心衰治疗相同洋地黄类宜选洋地黄毒甙最有效的治疗：透析尿毒症肺炎：透析心血管并发症的治疗高血压：清除钠水潴留-利尿、透析58贫血和出血的治疗nEPO:开始50U/Kgtiw每月查血常规和血细胞比容如：每月Hb上升10g/L或HCT0.03则：增加每次EPO25U/Kg常规补充铁剂（口服）和叶酸出血：透析，输血，药物（尿毒症禁用阿司匹林和其他抗炎药物）贫血和出血的治疗EPO:开始50U/Kgti59感染n抗生素的选用与一般感染相同，但尽量避免肾毒性药物n按GFR调整药物剂量n选用较强药物感染抗生素的选用与一般感染相同，但尽量避免肾毒性药物60药物使用Cockcroft&Gault公式（140-年龄）*体重（Kg）*88.472*肌酐（umol/L）女性*0.85单位：ml/min缺点：影响血肌酐因素未能纠正肥胖、水肿、小儿不宜用此公式优点：经济实惠，较单纯血肌酐值敏感、准确药物使用Cockcroft&Gault公式61p经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量pStudyConstantly,AndYouWillKnowEverything.TheMoreYouKnow,TheMorePowerfulYouWillBe学习总结经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量学62结束语当你尽了自己的最大努力时，失败也是伟大的，所以不要放弃，坚持就是正确的。When You Do Your Best,Failure Is Great,So DonT Give Up,Stick To The End演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日 结束语63