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文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。肺结核l1.了解本病的病因、发病机理、病理变化及与临床分型的关系。l2.掌握肺结核的诊断与鉴别诊断。l3.掌握主要抗结核药物的应用及大咯血的处理。肺结核1.了解本病的病因、发病机理、病理变化及与临床分型的关1文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。l一一.概述：概述：结核病是由结核分枝杆菌结核分枝杆菌引起的慢性传慢性传染病染病。可侵及许多脏器，以肺部受累形成肺结核最为常见。排菌者为主要的传染源排菌者为主要的传染源。人体感染结核杆菌后不一定发病，当抵抗力降低或细胞介导的变态反应增高时才可能引起临床发病。本病的基本病理特征为渗出、干酪性坏死及其他增殖性组织反应，可引起空洞。除少数起兵急骤外，临床多呈慢性过程。l二二.流行病学：流行病学：结核分枝杆菌l越来越多的结核杆菌有耐药性，是使结核病可能再次成为难治之症及疫情上升的主要因素。化学药物是目前控制结核的最有力武器。95%以上新发病患者通过合理的药物治疗可获得治愈，并防治耐药性的发生。但如果用药不当或管理不善，如患者服药不规则均可引起治疗失败，进而产生耐药病例及对多种药物耐药的结核菌的进一步传播。一.概述：结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病。可侵及许多2文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。l三三.病因和发病机制：病因和发病机制：l（一）病因：结核分枝杆菌l 1.抗酸杆菌。镜检为细长、略弯的杆菌，对外界的抵抗力较强。在阴湿处生存5个月以上，在痰内生存6-8个月，在尘土飞扬的干痰内可保持8-10天的传染性，在人体内可存活多年，但在太阳暴晒下2小时或煮沸1分钟能被杀死。最简便的灭菌方法是直接焚毁带有病灭菌方法是直接焚毁带有病菌的痰纸菌的痰纸。l 2.结核菌的菌体成份较复杂：主要含有类脂质、蛋白主要含有类脂质、蛋白质、多糖类质、多糖类。类脂质在人体内能促进结核结节的形成、蛋白质能诱发变态反应、多糖类是引起结核的特异性免疫反应的物质。l 3.人型和牛型结核菌是人类的主要致病菌。肺结核多肺结核多由人型结核菌引起由人型结核菌引起。牛型结核菌多引起肠道结核病牛型结核菌多引起肠道结核病。l 4.病灶中包括数种不同生长速度的结核菌：三.病因和发病机制：3文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。l （1）代谢旺盛不断繁殖的结核菌（A群）：致病力强，传染性大，易为抗结核药物杀灭。（首选异烟肼/链霉素、利福平）l （2）细胞内菌（B群）：在吞噬细胞的酸性环境中受抑制的细菌。（首选吡嗪酰胺）l （3）偶然繁殖群（C群）：存在干酪坏死灶内，结核菌呈休眠状态。（首选利福平）l （4）休眠菌（D群）：无致病力及传染性，对人体无害，任何药物对其无作用，多数自然死亡或吞噬消灭很少复发。lB群和群和C群为顽固菌，常为日后复发的根源群为顽固菌，常为日后复发的根源，仅暂时休眠，可存活数年，也称持续存活菌。l 5.在繁殖过程中，结核菌由于染色体基因体变而产生耐药性。l原始耐药菌感染原始耐药菌感染：患者以往未用过某药，但其痰菌对该药耐药。l继发耐药继发耐药：长期不合理用药，经淘汰或诱导机制出现耐药菌。复治患者有很多继发耐药病例。（1）代谢旺盛不断繁殖的结核菌（A群）：致病力强，传染4文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。l（二）感染途径：排菌的肺结核患者排菌的肺结核患者（尤其是痰涂片样性，未经治疗）是主要的传染源。l主要感染途径：呼吸道感染，飞沫感染呼吸道感染，飞沫感染为最常见的方式。l（三）人体的反应性：l 1.免疫与变态反应：l （1）免疫力：非特异性免疫（先天免疫力）：人体对结核菌的自然免疫力l 特异性免疫力（后天性免疫力）：接种卡介菌后经过结核菌感染所获得的免疫力。这种免疫力能把入侵的结核菌杀死或包围，制止其繁殖扩散。结核病的免疫主要是细胞免疫。l （2）变态反应：结核菌入侵人体后4-8周，机体对结核菌及其代谢产物产生4型变态反应。结核病的变态反应可引起发热、乏力、多发性关节炎、皮肤结节性红斑、疱疹性角-结膜炎，长继发于原始结核感染患者。l总之，入侵结核菌的数量、毒力及人体的免疫力、变态反应的高低，决定感染后结核病的发生、发展及转归。（二）感染途径：排菌的肺结核患者（尤其是痰涂片样性，未经治疗5文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。l 2.初感染与再感染：l机体对结核菌初感染与再感染所表现出不同反应的现象，称科赫现象科赫现象。（Koch)l肺部首次（常为小儿）感染结核菌后（初感染初感染），细菌被吞噬细胞带至肺门淋巴结（淋巴结肿大),并可全身播散（隐性菌血症）。此时若机体免疫力低下，可发展为原发行进行性结核病。但在成年人（儿童时期受到轻度结核感染或接种卡介苗）机体已有一定免疫力，此时的感染，多不引起局部淋巴结肿大，也不易发生全身播散。而再局部感染再局部感染时，局部发生强烈组织反应。病灶多为渗出性，甚至干酪性坏死，液化而形成空洞。2.初感染与再感染：6文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。l四四.病理：病理：l（一）结核病的基本病理变化：l 1.渗出为主的病变渗出为主的病变：发生于变态反应强变态反应强的患者。多见于结核性炎症的早期、病灶恶化获奖膜结核。病理表现为充血、水肿、白细胞侵润。病灶中结核菌数量较病灶中结核菌数量较多多。l 2.增生为主的病变增生为主的病变：发生于免疫力较强的患者免疫力较强的患者。病理可见结核病特有的特征性肉芽肿特征性肉芽肿-结核结节结核结节。病灶中结病灶中结核菌较少核菌较少。l 3.变质为主的病变（干酪性坏死）变质为主的病变（干酪性坏死）：多在变态反应性强的患者。由于机体的抵抗力低，菌量较多，变态反应强烈，在渗出或增殖为主的病变基础上，发生组织凝固性坏死，类脂质较多，类似干酪。坏死物中有大坏死物中有大量结核杆菌量结核杆菌。l以上三种病变可同时存在于一个肺部病灶中，但通常由一种是主要的。四.病理：7文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。l（二）结核病变的转归：l 1.吸收吸收：早期渗出性病变吸收后，常不留疤痕。病灶吸收标志临床好转。l 2.纤维化纤维化：病灶愈合过程中常有纤维组织增生，形成条索状疤痕。l 3.钙化钙化：结核病灶内，钙盐沉积。常见于儿童的原发结核病灶。l 4.液化液化：干酪样物质液化溶解，从支气管排出后形成空洞，形成支气管播散。如机体抵抗力强，病变被纤维组织包围，形成结核球。l 5.播散播散：隐性菌血症、全身粟粒性结核、病菌被吞入消化道，形成肠结核或腹膜结核。l（三）病灶的播散与恶化：（二）结核病变的转归：8文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。l（四）结核菌感染与肺结核的发生、发展：l原发性肺结核:结核菌初次感染而在肺内发生的病变，常见与小儿。此时机体反应力低，病灶局部反应轻微。结核菌常沿淋巴管抵达淋巴结。l继发性肺结核：曾受过结核菌感染的病人。此时人体对结核菌具有一定的免疫与变态反应。潜伏在肺内细菌活跃，病灶多在肺尖附近。结核菌一般不播继淋巴结，也很少引起血行播散，但肺内局部病灶除炎症反应剧烈，容易发生干酪性坏死及空洞。l 1.原发型肺结核原发型肺结核：当人体抵抗力降低时，吸入的结核菌在肺内形成渗出性病灶，并位多在上叶底部、中叶、下叶上部，引起淋巴结炎、淋巴管炎。原发病灶及淋巴结均可发生干酪性坏死。多见于儿童。l肺内的原发病灶肺内的原发病灶+淋巴管炎淋巴管炎+局部淋巴结炎局部淋巴结炎=原发综合征原发综合征lX-线表现：肺内原发病灶、淋巴结及肺门淋巴结肿大，大多数病灶可自行吸收活钙化。肺内原发病在一般局限于肺尖，一般吸收较快，不留疤痕或仅成为细小钙化灶，但肿大的肺门淋巴结若压迫支气管，可导致肺不张，远端肺部炎症或继发性支气管扩张。（四）结核菌感染与肺结核的发生、发展：9文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。l 2.血行播散型肺结核血行播散型肺结核：（较严重较严重）多由原发型肺结核发展而来，但在成人大多由肺或肺外结核病灶（泌尿生殖系统器官的干酪样病灶）破溃至血管所引起。l （1）急性粟粒型肺结核急性粟粒型肺结核：是全身播散型肺结核的一种。是大量结核菌在一次或短时间内侵入血液循环所引起。起病急，全身毒血症状起病急，全身毒血症状 。常并发结核性脑膜炎。X-线表现双肺在浓密的网状阴影上，满布境界清晰的粟粒状阴影，直径约2mm，大小及密度均大致相等。早期病变在透视下不明显。l （2）亚急性或慢性血行播散型肺结核亚急性或慢性血行播散型肺结核：机体抵抗力较强，少数结核菌经血液循环分批进入肺组织，其血行播散病灶常大小不均匀，新旧不等，在双肺上部呈对成性分布。其病情发展缓慢，通常无显著中毒症状病情发展缓慢，通常无显著中毒症状，患者可无自觉症状。2.血行播散型肺结核：（较严重）多由原发型肺结核发展10文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。l 3.侵润型肺结核侵润型肺结核：是肺结核最常见的一种类型。感染源主要是过去经血行播散潜伏在肺内的结核菌，重新生长繁殖。其次是与排菌者接触密切，再次发生感染。病变初期时，中毒症状不明显，但病变进展，出现症状。病变多在上叶尖、后段或下叶的背段。故在两侧的锁骨上下区或肩两侧的锁骨上下区或肩胛间区，可听到湿罗音胛间区，可听到湿罗音。X-线表现为大小不等、密度不均的模糊斑片状阴影，病变进展可形成空洞，常经支气管病变进展可形成空洞，常经支气管播散至两肺其他部位播散至两肺其他部位。l干酪性（结核性）肺炎干酪性（结核性）肺炎：侵润型肺结核伴大片干酪坏死灶时，常呈急性进展，出现严重毒性症状。l结核球结核球：干酪样坏死灶部分消失后，周围形成纤维包膜、空洞的引流支气管阻塞，凝成球形病灶。3.侵润型肺结核：是肺结核最常见的一种类型。感染源主要11文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。l 4.慢性纤维空洞型肺结核慢性纤维空洞型肺结核：是肺结核病晚期的表现。（由于肺结核空洞长期反复不愈，随机体免疫力高低而改变，使病灶吸收、修复或恶化反复交替出现，导致病变广泛，纤维病变较多，形成慢性纤维空洞型肺结核）病变特点：（1）病程长，病变消长过程中，表现好转与恶化交替出现。（2）由于空洞长期不愈，经常排菌，成为主要的传染源。（3）X-线表现一侧或两侧单个或多个厚壁空洞，多伴有支气管播散病灶及病灶广泛纤维化，代偿性肺气肿及胸膜肥厚。l 5.结核性胸膜炎结核性胸膜炎：是胸膜感染结核菌或对结核菌过敏反应所致。常见于青少年。l （1）干性胸膜炎l （2）渗出性胸膜炎 4.慢性纤维空洞型肺结核：是肺结核病晚期的表现。（由于12文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。l五五.临床表现：临床表现：l（一）症状：l 1.全身症状：消瘦、盗汗、食欲减退、低热、乏力l 2.呼吸系统症状：干咳或咳少量粘性痰，约1/3咯血l（二）体征：因肺结核好发于肺上叶尖后段及下叶背段，故锁骨上下、肩胛间区叩诊音浊l六六.实验室和其他检查：实验室和其他检查：l（一）结核菌检查结核菌检查：是确诊肺结核最特异性的方法确诊肺结核最特异性的方法。痰中找到结核菌是确诊肺结核的主要依据痰中找到结核菌是确诊肺结核的主要依据。l痰菌阳性表明病灶是开放性的痰菌阳性表明病灶是开放性的。（涂片法、集菌法、培养法l（二）影像学检查：是早期诊断肺结核的主要方法影像学检查：是早期诊断肺结核的主要方法，并能判断病变的性质、部位、范围。l渗出性病灶、干酪性病灶、空洞病灶-活动性病灶活动性病灶l纤维化、钙化、硬结病灶-静止病灶静止病灶五.临床表现：13文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。l（三）结核菌素实验：诊断结核感染的参考指标lOT-试验 PPD-试验l结核菌素强阳性强阳性：表示活动性结核病l结核菌素阳性阳性：表示曾有结核感染，并不一定现在患病l应用糖皮质激素等免疫抑制剂或营养不良，结核菌素反应暂时消失。严重结核病及各种危重疾病患者对结核菌素无反应，或仅出现弱阳性，与人体免疫力及变态反应暂时受到抑制有关。待病情好转，可转为阳性。l（四）其他检查：严重病例继发贫血。血沉增快。l七七.诊断：诊断：l 痰结核菌检查不仅是诊断肺结核的主要依据，也是痰结核菌检查不仅是诊断肺结核的主要依据，也是考核疗效，随访病情的重要指标考核疗效，随访病情的重要指标。l我国现有的分类法包括四个方面：肺结核类型、病变范围及空洞部位、痰菌检查、活动性及转归（三）结核菌素实验：诊断结核感染的参考指标14文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。l（一）肺结核分为五型：原发型肺结核原发型肺结核、血行播散型肺结核血行播散型肺结核、侵润性肺结核侵润性肺结核、慢性纤维空洞性肺结核慢性纤维空洞性肺结核、结核性胸膜炎结核性胸膜炎l（二）病变范围及空洞部位：右、左侧，分上、肿、下肺l（三）痰结核菌检查 （四）活动性及转归l 1.进展期进展期（具备一项）：新发现的活动性病变、病变较前恶化及增多、新出现的空洞或空洞扩大、痰菌（+）l 2.好转期好转期（具备一项）：病变较前吸收、空洞闭合或缩小、痰菌转阴l 3.稳定期稳定期：病变无活动性改变、空洞闭合后，痰菌持续转阴（每月一次，连续6月）、如空洞存在，痰菌检查持续1年维持阴性l开放性肺结核开放性肺结核：进展期及部分好转期患者，其中经常有结核菌排出，具有较强的传染性，须隔离治疗l活动性肺结核活动性肺结核：进展期及活动期均属，是指渗出性侵润病变或变质性坏死。例如干酪性坏死、空洞形成、支气管播散及血行播散粟粒型肺结核l初步临床治愈：稳定期。属非活动性肺结核l临床治愈：观察2年，病变稳定及痰菌检查持续阴性。如有空洞，则需观察3年（一）肺结核分为五型：原发型肺结核、血行播散型肺结核、侵润性15文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。l八八.鉴别诊断：鉴别诊断：l（一）肺癌l（二）肺炎l（三）肺脓肿l（四）支气管扩张l九九.并发症并发症：支气管扩张-咯血l 肺外结核l十十.预防：预防：控制传染源、切断传染途径及增加免疫力、降低易感性是控制肺结核流行的基本原则l（一）防治系统l（二）发现患者l（三）管理患者l（四）治疗场所l（五）卡介苗接种八.鉴别诊断：16文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。l十一十一.治疗：治疗：l（一）抗结核化学药物治疗（化疗）l 1.化疗原则：合理化疗是指对活动性结核活动性结核坚持早期早期、联联用用、适量适量、规律规律、全程使用敏感药物全程使用敏感药物的原则。活动性结核是化疗的指征。l用药剂量要适当，规律地全程用药，不过早停药，是化疗用药剂量要适当，规律地全程用药，不过早停药，是化疗成功的关键成功的关键。l 2.化疗方法：l （1）标准化疗与短程化疗：l 标准化疗标准化疗：12-18个月l 短程化疗短程化疗：6-9个月，必须包括异烟肼、利福平 l （2）间歇用药与两阶段用药：l 间歇用药间歇用药：每周用药3次，达到与每天用药同样的效果l 两阶段用药两阶段用药：l 强化阶段：开始化疗的1-3个月，每天用药l 巩固阶段：以后每周3次十一.治疗：17文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。l 3.抗结核药物：l （1）异烟肼异烟肼：抑制结核菌脱氧核糖核酸的合成，阻碍细菌细胞壁的合成。能杀灭细胞内外代谢活跃或静止的细菌。使用剂量：300mg qd po注意肝功能保护 l （2）利福平利福平：广谱抗菌素，对A,B,C群菌有作用，常与异烟肼合用。使用剂量：450-600 mg qd po。不良反应：消化道不适及短暂性肝功能损坏l （3）链霉素链霉素：广谱氨基糖甙类抗菌素，有杀菌作用，对细胞内的结核菌作用小。使用剂量：5g qd m.不良反应：对第8对脑神经的损伤l （4）吡嗪酰胺吡嗪酰胺：对细胞内菌有杀灭作用。使用剂量：500mg tid po。注意胃肠道、肝功能损伤l （5）乙胺丁醇乙胺丁醇：抑菌作用，与其他抗结核药物联用时，可延缓细菌对药物产生耐药性。使用剂量：25mg/Kg qd po，第8周后改用15mg/Kg qd pol （6）对氨水杨酸哪：抑菌药l 3.抗结核药物：18文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。l 4.化疗方案：l （1）初治方案：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺为基础的6个月短程化疗方案l （2）复治方案：初治化疗不合理，结核菌产生继发耐药，痰菌持续阳性，病变迁延反复。复治病理应选择联合应用敏感药物。例如丁卡、喹诺酮类l 5.病清判断与疗效考核、治疗是白：l （1）病情与疗效考核：l吸收好转期、稳定期-病情好转病情好转l进展期-恶化恶化l判断应根据临床症状、X-线表现、排菌情况综合分析综合分析l （2）治疗失败：疗程结束时痰菌未转阴或在疗程中转阳，但X-线显示病灶未吸收及稳定，而进一步恶化，均说明治疗失败，形成难治性肺结核。4.化疗方案：19文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。l（二）对症治疗：l 1.毒性症状：伴大量胸腔积液，在使用有效抗结核药物的同时，加用糖皮质激素l 2.咯血：l大咯血的抢救措施：大咯血的抢救措施：l（1）保持呼吸道通畅：头低脚高位，拍背，促痰液排出，必要时气管切开l（2）垂体后叶素l（3）输血l（4）抗感染l（三）手术治疗（二）对症治疗：20
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