肺癌诊疗要点进展培训ppt课件

肺癌诊疗要点进展肺癌诊疗要点进展1试解读试解读20112011年肺腺癌新分类的临床意义年肺腺癌新分类的临床意义adCa新分型（ASLC/ATS/ERS,手术切除标本）侵袭前期病变侵袭前期病变 Preinvasive lesionsPreinvasive lesions 不典型腺瘤样增生不典型腺瘤样增生AAHAAH 原位腺瘤（原位腺瘤（3cm3cm）AISAIS 非粘液、粘液性、混合性非粘液、粘液性、混合性小侵袭性肺癌（小侵袭性肺癌（3cm 3cm 贴壁为主，侵袭贴壁为主，侵袭5mm5mm）非粘液、粘液性、混合性非粘液、粘液性、混合性MIAMIA侵袭性腺癌侵袭性腺癌Invasion adCaInvasion adCa 贴壁为主贴壁为主(前非粘液性前非粘液性BACBAC侵袭侵袭5mm)5mm)Lepidic predominantLepidic predominant 腺泡为主腺泡为主Acinai predominantAcinai predominant 乳头为主乳头为主Papillany predominantPapillany predominant2肺癌诊疗要点进展试解读2011年肺腺癌新分类的临床意义adCa新分型（ASL2 微乳头为主（预后差）微乳头为主（预后差）Miciopapillary predominantMiciopapillary predominant 实性为主实性为主 含有粘液含有粘液Solid predominantSolid predominantWith mucin productionWith mucin production其他侵袭性腺癌其他侵袭性腺癌Vailants of invasive adCaVailants of invasive adCa 侵袭性粘液腺癌侵袭性粘液腺癌(前粘液性前粘液性BAC）Invasion mucinous adCaInvasion mucinous adCa 胶质，胚胎（高及低变）胶质，胚胎（高及低变）肠型肠型Colloid,FetalColloid,FetalEntericEnteric 非贴壁图型非贴壁图型3肺癌诊疗要点进展 微乳头为主（预后差）Miciopapillary3对对2011年肺年肺adCa新分类的临床解读新分类的临床解读一一 取消了细支气管肺泡癌命名（取消了细支气管肺泡癌命名（BAC）二二 将将BAC据大小、侵犯范围、程度、含否粘液分入各亚型据大小、侵犯范围、程度、含否粘液分入各亚型adCa (一）一）大小大小3cm A1S.MIA（二）（二）侵犯范围：血管、淋巴道、胸膜、基质侵犯范围：血管、淋巴道、胸膜、基质 无侵犯无侵犯 原位原位adCa(AIS)侵犯侵犯0.5cm 小侵袭性小侵袭性adCa（MIA）侵犯侵犯0.5cm 侵袭性侵袭性adCa(IA)（三）（三）含否粘液含否粘液 非粘液为主非粘液为主 AIS MIA IA 粘液性粘液性 侵袭性粘液性侵袭性粘液性adCa（IMA)（四）贴壁状生长（四）贴壁状生长4肺癌诊疗要点进展对2011年肺adCa新分类的临床解读一 取消了细支气管肺泡4三三 侵袭性腺癌：除贴壁状生长为主外，有腺泡、侵袭性腺癌：除贴壁状生长为主外，有腺泡、乳头、微乳头（新添）及实性为主含粘液肿瘤乳头、微乳头（新添）及实性为主含粘液肿瘤 四四 其他侵袭性腺癌有侵袭粘液性其他侵袭性腺癌有侵袭粘液性adCa（前粘液（前粘液 BAC）、胶质、胚胎、肠）、胶质、胚胎、肠5肺癌诊疗要点进展三 侵袭性腺癌：除贴壁状生长为主外，有腺泡、5肺癌诊疗要点进5五五 预后有关预后有关 ：含粘液：含粘液 ，分级高，微乳头预后差，分级高，微乳头预后差六六 AAHAAH、MIAMIA、IAIA均有多发，切除标本中均有多发，切除标本中AAHAAH占占7%7%AIS AIS、MIAMIA占占8%-22%8%-22%筛查中筛查中18%18%，考虑为疾病发展的表现，前，考虑为疾病发展的表现，前3 3者生长者生长缓慢缓慢 6肺癌诊疗要点进展五 预后有关：含粘液，分级高，微乳头预后差6肺癌诊疗要点6七七 adCa组织亚型组织亚型 CT 中的表现特点（可相互交中的表现特点（可相互交叉）叉）AAHAAH0.5cm，GGN（非实质结节）淡而隐（非实质结节）淡而隐约之约之GGO表现表现AISAIS常呈纯常呈纯GGNGGN或粘液性或粘液性AISAIS，呈实质或实变，呈实质或实变状，较状，较AAHAAH浓浓MIAMIA部分实质，部分实质，GGOGGO为主，中心实质为主，中心实质0.5cm2年年 预后标志预后标志 TK1 亚洲人阳性率高于白种人亚洲人阳性率高于白种人 25%-30%：10%腺癌、女性、不吸烟阳性率高腺癌、女性、不吸烟阳性率高19肺癌诊疗要点进展EGFR突变肿瘤首由2004年发现于肺癌（Nsclc)特点：19EGFR突变突变NSCLC可用可用TK1作一线、二、作一线、二、三线治疗三线治疗一代一代EGFR TK1原发耐药原发耐药 25%突变突变NSCLC为原始耐药为原始耐药 exon20 占占NSCLC 5%,T790M突变自突变自exon20转译转译(占耐药的占耐药的50%)野生型野生型EGFR Kras 15%+ALK 5%+BRAF 3%其他非基因基础机制其他非基因基础机制 HGF MET(占耐药的占耐药的20%)活化活化 20肺癌诊疗要点进展EGFR突变NSCLC可用TK1作一线、二、三线治疗一代EG20EGFR TK1 获得耐药获得耐药 用过单药用过单药EGFR TK1：有突变和：有突变和/或有效；病变进展或有效；病变进展 （用（用 RECIST影响评价）影响评价）T790M MET扩增扩增 克服获得耐药克服获得耐药 二代二代EGFR TK1 BIBW2992 PF00299804 三代三代EGFR TK1 联合用药联合用药 BIBW2992+rapamycin BIBW2992+C22521肺癌诊疗要点进展EGFR TK1 获得耐药 用过单药EGFR TK1：有突212011年NSCLC手术联合化疗的 研究（RCT)22肺癌诊疗要点进展2011年NSCLC手术联合化疗的22肺癌诊疗要点进展22年份研究篇/例期别方案HR备注2005M.A25/8264-NCT（6篇）0.660.48-0.93用ELCWP,Chelmer-s法评分ACT（19篇）0.840.78-0.89-ACT0.880.83-0.94在-期中显著NCT0.650.41-1.04期见+S的生存倾向无统计意义ACT0.850.69-1.04Berhmans Lung Cancer 2005 49:13-23备注：备注：RCTRCT随机研究，随机研究，MAMA荟萃分析；荟萃分析；NCTNCT新辅助化疗。新辅助化疗。ACTACT辅助化疗辅助化疗23肺癌诊疗要点进展年份研究篇/例期别方案HR备注2005M.A25/826423小结 2005年前发表化疗手术联合，25篇 8264例，NCT*6，ACT*19，均以加 化疗者有生存益处。NCT HR为0.66，ACT为0.84 、期ACT有明显意义，期中仅见 NCT化疗有益的倾向性无统计学意义24肺癌诊疗要点进展小结 2005年前发表化疗手术联合，25篇 24手术联合化疗的研究 新辅助化疗（NCT）T3N1,I,II 年份例数期别方案降期RR5年HR备注200751961%31%含铂+S+CT*331%49%1.020.81-1.31无益不增加并发症2010624a,b,N1TCBP+S:S:S+ACT*338%34.1%36.6%0.96P=0.74无益术后死亡率相等2005354（欧洲S9900）早期41%0.79P=0.11早闭早闭Jafri SH and M111S G.Therapy 2011 8/1 23-3125肺癌诊疗要点进展手术联合化疗的研究 新辅助化疗（NCT）T325小结 早期、T3N1 NSCLC术后应作 ACT、NCT 虽见改善生存期，但仍 需等进一步研究26肺癌诊疗要点进展小结26肺癌诊疗要点进展26局部晚期NSCLC的NCT荟萃分析（RCTS）年份研究例/篇方案HR5年OSP备注2006BurdittM.A988/7NCT+S:S0.820.69-0.97提高6%自14%-20%0.02有益2010SongM.A3224/13(含Burditt)期 1583）NCT+S:SNCT+S:S0.840.77-0.92 0.840.75-0.950.0001 0.005有益有益27肺癌诊疗要点进展局部晚期NSCLC的NCT荟萃分析（RCTS）年份研究例/篇27 HR plot for overall survival0.5 0.711.5 2Favours experimentalFavours controlHazard RatioExp(O-E)/V,Fixed,95%CI YearHazard RatioExp(O-E)/V,Fixed,95%CI1.10 0.41,2.93 19900.56 0.31,1.01 19980.50 0.30,0.85 19990.87 0.71,1.07 20010.83 0.64,1.07 20020.68 0.46,1.00 20031.19 0.69,2.05 20031.06 0.76,1.48 20030.83 0.67,1.03 20040.91 0.55,1.50 20050.83 0.61,1.13 20061.02 0.80,1.31 20070.63 0.46,0.87 20080.84 0.77,0.92Study or SubgroupNC SUREvents Total Events TotalTotal(95%CI)16371587Total events9831031Heterogeneity:Chi=15.88,df=12(P=0.20);I=24%Test for overall effect:Z=3.82(P=0.0001)Study or SubgroupNC SUREvents Total Events TotalTotal(95%CI)16371587Total events9831031Heterogeneity:Chi=15.88,df=12(P=0.20);I=24%Test for overall effect:Z=3.82(P=0.0001)J Thorac Oncol.2010 Apr;5(4):510-6Dautzenberg813813Roth19282732Rosell25303030Zhou206314235310Depierre110179123176Li59774760JCOG28312431Liao7310865103Yao154234171222Sorensen28443546S990095180101174MRC LU22122258122261Ch.E.S.T561414312928肺癌诊疗要点进展 HR plot for overall survival028HR plot for overall survival in only stage III NSCLCHazard RatioExp(O-E)/V,Fixed,95%CI YearHazard RatioExp(O-E)/V,Fixed,95%CI0.5 0.711.5 2Favours experimentalFavours control0.56 0.31,1.01 19980.50 0.30,0.85 19990.87 0.71,1.07 20011.04 0.69,1.57 20021.19 0.69,2.05 20031.31 0.79,2.16 20030.68 0.46,1.00 20030.83 0.67,1.03 20040.84 0.75,1.95Study or SubgroupNC SUREvents Total Events TotalTotal(95%CI)823763Total events574598Heterogeneity:Chi=12.27,df=7(P=0.09);I=43%Test for overall effect:Z=2.78(P=0.005)J Thorac Oncol.2010 Apr;5(4):510-6Roth19282732Rosell25303030Zhou206 314 235 310Depierre51724050JCOG28312431Liao32372428Li59774760Yao154 234 171 22229肺癌诊疗要点进展HR plot for overall survival i29小结 NCT有益，期较为明显，2篇 NCT 的 M.A见生存有益30肺癌诊疗要点进展小结30肺癌诊疗要点进展30评论 NCT对NSCLC手术病员有益，期更 为明显。继续积累材料，建议作期NSCLC的 NCT和ACT比较 化疗方案以三代/含铂为主 分期力求正确，尤以期药物要求毒性 低下 为争取NCT+S的重要目标（化疗 外，EGFR mu+)力求对机体损伤少31肺癌诊疗要点进展评论31肺癌诊疗要点进展31NCT研究虽有益但存在以下问题：1 NCT研究较少，2005年前6篇 2010 13篇2 因ACT早有成功的阳性结果，期不宜设计NCT和单手术对照3 NCT方案用或不用ACT或RT设计不一4 二代、三代含铂方案的效果有差别?32肺癌诊疗要点进展NCT研究虽有益但存在以下问题：1 NCT研究较少，200532NCT研究结果中值得注意的数字 缓解率 32.6%53%降期 29%42%化疗完成率 66.2%97%手术完成率 74%94%NCT肺毒性 DLCO降低 8%，P=0.0001 2/85例在NCT后因肺功能差而终止 手术CN和PN的比较 27%CN0,1为pN2,44%CN2为pN0-133肺癌诊疗要点进展NCT研究结果中值得注意的数字 缓解率 332010 近期含铂ACT荟萃分析研究例数期别方案5年益处%HRPALPI1209-AMVP30.960.81-10130.589IALT1867-AVinp或EP40.910.81-1.020.860.76-0.980.03BLT381-A含铂-2（2年）1.020.77-1.350.90BR10482b-VnrP150.690.52-0.910.04Anita840b-AVnrP90.80.66-0.960.017LACE4584-A含铂50.890.82-0.960.004IGR-MRC8147-A22/30含铂4-0.870.81-0.934cm ;f 胸膜侵犯 35肺癌诊疗要点进展ACT评论 NSCLC除A外手术后可用ACT，期NS35肺癌诊疗要点进展培训ppt课件36一线化疗1三代化疗含铂方案，初治EGFRmu(-)或不明 RR、SD（非PD）用4个周期,2药化疗不6周期，PD改二线药物。2Beva+含铂：（注意除外Sq癌、脑转移、明显咯血和心血管疾病，器官功能低下、ps1、用抗凝治疗和未控的高血压)Beva用到PD3C225+含铂：用于EGFR IHC+，C225用到PD4EGFR TKI：用于EGFRmu（+）者5EGFR TKI 不适和化疗同用，但近期Fast act期研究，两者序贯用可提高PFS(7.6:6.0,p0.0001)37肺癌诊疗要点进展一线化疗三代化疗含铂方案，初治EGFRmu(-)或不明 R37 二线治疗 一线PD后用药物包括DCT，Erlotinib Gefitinib 和Pem 三线治疗 二线PD后，ps 0-3用 Erlotinib ,但迄今无用化疗有益之证 据，建议临床实验研究或BSC38肺癌诊疗要点进展 二线治疗 一线PD后用药物包括DCT，38转换维持治疗的研究39肺癌诊疗要点进展转换维持治疗的研究39肺癌诊疗要点进展39作者/年药物例数PFSHRPOSHRP备注Fidias2009DCT5.7:2.7月0.00112.3:9.7月0.0853 DCTR OB-DO-DCT无安慰剂Ciullamu2009FDAPem6634.3:2.6月0.5020.00113.4:10.6月0.790.012仅对nonSq有益nonSq占74%0.4470.0010.700.002RR 3.4:0.5%P=0.042Cappu220 2010FDAErlo889/1949EGFR IHC+EGFR mu+12.3:11.1w差1.2w12.3:11.1w0.710.100.0010.0010.00112:11月差1月0.80.0088RR11.9:5.4%Milles2009Kabbrnaver2010Erlo+B68/11604.8:3.7月0.720.00120.900.2686 Erol+BevaR Beva不推荐Takada2010Gefi4.6:9.3月0.680.00113.7:12.9月0.860.11PFS临床不显Perol2010Gem或Erlo3.8:1.9月2.9:1.9月0.550.820.0010.0020.860.91Gem或Erol:OBDCT=Taxotere;Pem=Pemetrexate;Erol=Erlotinib;B=BevaDCT=Taxotere;Pem=Pemetrexate;Erol=Erlotinib;B=BevaGefi=Gefitinib;Gem=Gemzar;OB=Gefi=Gefitinib;Gem=Gemzar;OB=观察观察40肺癌诊疗要点进展作者/年药物例数PFSHRPOSHRP备注Fidias20040小结17篇转换维持治疗PFS均有统计学意义，OS仅2篇P值有意义，内Pem、Erol各一篇。2PFS可用作疗效评价可行性的理由，以往10年来期NSCLC的MST自8%增迄13%。从RCT研究结果疗效之提高不能以某药物来解释，但和2,3线治疗相关，仍以个体为宜。近年肺癌治疗（药物）之进步，研究后续治疗不能固定，使OS评价增加难度。41肺癌诊疗要点进展小结7篇转换维持治疗PFS均有统计学意义，OS仅2篇P值有意4137篇中2篇OS增高所用药物为Pem和Erol，可能和毒性低有关，有积累毒性药物如MMC、泰素类、长春碱铂类，不适用于维持治疗。4目前RCT证据可说明转换维持治疗益处，有关持续维治研究于进行中.近日报告持续维持治疗-PARAMOUNT 的PFS分别为4.1月:2.8月,以A+BSC优于安慰剂+BSC。42肺癌诊疗要点进展7篇中2篇OS增高所用药物为Pem和Erol，可能和毒性低有422012年靶点治疗在肺癌中的主要发展 EGFR TK 1:Iressa Tarceva Afatinib 抗血管原性靶点:Avastin 恩度 多靶点药物:Sorafenib Sunitinib EGFR mab C225 C-met mab 43肺癌诊疗要点进展2012年靶点治疗在肺癌中的主要发展 EGFR TK43Genome Profile for Adenocarcinomaerlotiniberlotinibcrizotinibcrizotinibsorafenibsorafenib,MEK or mTOR inhibitor?MEK or mTOR inhibitor?Chemotherapy+/-Chemotherapy+/-bevacizumabbevacizumabModified from L DingModified from L Ding et al.et al.NatureNature 2008 2008trastuzumabtrastuzumablapatiniblapatinibBIBW-2992BIBW-2992MetMAb orMetMAb orcrizotinibcrizotinibBIBF-1120BEZ235BEZ235GSK2118436GSK211843644肺癌诊疗要点进展Genome Profile for Adenocarcin44ALK 基因抑制剂:Crizotinib ALK TK 1:对ALK阳性NSCLC有显效，成为2011年NSCLC治疗药物的“明星”ALK的发生率：4%(10包年史,10包年病员中（筛查）仅2.1%ALK（+）ALK在不/少吸和腺癌中的阳性率 不/少吸合adCa 不/少吸+EGFR（-)从不/少吸组 13%33%22%ALK测定方法 Fish copy 测定对象建议 EGFR（-）Kras(-)adCa 不吸/少吸烟 不吸烟/少吸烟病员多见于ALK（+）者46肺癌诊疗要点进展不吸烟/少吸烟,ALK（+）病员中仅9%吸烟10包年史,46ALK（+）的NSCLC二、三线用否Criz的生存状况30例用Criz23例不用Criz1年OS70%44%2年OS55%12%HR=0.36P=0.00447肺癌诊疗要点进展ALK（+）的NSCLC二、三线用否Criz的生存状况30例47Crizotinib 小分子ALK（+）抑制剂用三组回顾性研究分析对OS的影响作者认为随机分组研究难获OS有差别的结果（研究后治疗，及有“污染”交叉用药现象所致。期试验 Criz试验1,2年OS分别为74%和54%48肺癌诊疗要点进展Crizotinib 小分子ALK（+）抑制剂48肺癌诊48ALK（+）用Criz的生存状况和EGFR（+）用TK I 相同用药生物标记物MOS1年OS2年OSCriz(56例）ALK(+)未达71%57%EGFR TKI（63例）EGFR（+）24月74%52%49肺癌诊疗要点进展ALK（+）用Criz的生存状况和EGFR（+）用TK I 49 ALK（+）不用Criz的36例NSCLC生存状况同253例ALK、EGFR均（）者 MOS分别为 20月 HR=0.77 15月 P=0.244 50肺癌诊疗要点进展 ALK（+）不用Criz的36例NSCLC生存状况同50