肺癌脑转移的最新治疗进展课件

脑转移的最新治疗进展脑转移的最新治疗进展1编辑版ppt脑转移的最新治疗进展1编辑版ppt概述概述o脑转移瘤是成人颅内肿瘤最常见的肿瘤o发病率比原发肿瘤高10倍o中枢神经系统以外的肿瘤发生播散，累及脑组织，形成转移2编辑版ppt概述脑转移瘤是成人颅内肿瘤最常见的肿瘤2编辑版ppt概述概述o2040%出现脑转移o肺癌1864%、乳癌221%、黑色素瘤316%、肾癌7%、结肠癌211%等o多种因素导致脑转移发病率1.诊断技术提高2.系统化疗后生存率提高3编辑版ppt概述2040%出现脑转移3编辑版ppt概述概述o肺癌发病率o肺癌脑转移o脑转移是肺癌常见的转移部位，也是患者致死的主要原因之一。4编辑版ppt概述肺癌发病率4编辑版ppt概述概述肺癌脑转移o-出现在肺癌原发灶发现之前o-肺癌原发灶同时发现o-发现之后o近来报道，约81%的肺癌脑转移发生在肺癌诊断后，其中位数为17个月5编辑版ppt概述肺癌脑转移5编辑版ppt概述概述o非小细胞肺癌脑转移的发生率约20-40%，高到低：腺癌大细胞未分化癌鳞癌o肺小细胞未分化癌首次就诊，脑转移发生率10%，诊疗过程中为40-50%，存活2年以上的患者脑转移达80%。6编辑版ppt概述非小细胞肺癌脑转移的发生率约20-40%，高到低：腺癌概况概况o脑转移自然病程脑转移自然病程1-2个月；单纯化疗为个月；单纯化疗为2.5-3个月个月,全脑照射全脑照射4-6月月o脑转移是原发瘤治疗失败的常见原因。脑转移是原发瘤治疗失败的常见原因。7编辑版ppt概况脑转移自然病程1-2个月；单纯化疗为2.5-3个月,全脑脑转移途径和部位脑转移途径和部位o最常见途径-动脉循环的血源性转移。o脑内灰白质交界以下区域血管管径变细，狭窄的血管内血流变慢，易形成瘤栓，该处是发生脑转移瘤的最常见部位。o脑转移瘤的分布与其重量（及血流量）有关，约80%的脑转移位于大脑半球，15%在小脑，5%在脑干。8编辑版ppt脑转移途径和部位最常见途径-动脉循环的血源性转移。8编辑版p脑转移途径和部位脑转移途径和部位o脑转移可单发也可多发o单发脑转移：单个病灶、其他部位无转移o肺癌脑转移则以多发常见oCT：单发多见约53%，多发47%oMRI：单发脑转移仅占2533%而多发为6675%，建议增强扫描建议增强扫描9编辑版ppt脑转移途径和部位脑转移可单发也可多发9编辑版ppt临床表现o2/3有神经症状o先于肺癌出现o同时出现o肺癌后出现o原发瘤患者有新的神经症状，高度怀疑原发瘤患者有新的神经症状，高度怀疑10编辑版ppt临床表现2/3有神经症状10编辑版ppt临床表现o无特异性o渐进或急性发病o四大症状四大症状：头疼头疼（50%）、局灶性肌无力局灶性肌无力（20%-40%）、认知障碍认知障碍（1/3）、癫痫癫痫（10%首发，40%）o其次：步态、言语、视力障碍等11编辑版ppt临床表现无特异性11编辑版ppt诊断o肿瘤病史及单发或多发脑部病灶o手段手段-强化强化MRI。优于强化CT及平扫MRI,增强MRI平扫MRI,CT20%o强化MRI后仍有疑问-活检是唯一可靠手段12编辑版ppt诊断肿瘤病史及单发或多发脑部病灶12编辑版ppt诊断o影像表现：灰白质交界处病变，边界不规则，肿瘤较小伴大片水肿oMRI:T1像显示像显示低于正常脑组织信号低于正常脑组织信号 T2加权像显示水肿，加权像显示水肿，表现高信号表现高信号o小于5mm病变，位于颞叶或在皮质和皮层下区域或与较大病灶相邻13编辑版ppt诊断影像表现：灰白质交界处病变，边界不规则，肿瘤较小伴大片水诊断o鉴别诊断o原发脑肿瘤（良或恶性）o脑脓肿o脑梗塞或脑出血o增强增强MRI鉴别鉴别14编辑版ppt诊断鉴别诊断14编辑版pptT1WT2Wedematumor15编辑版pptT1WT2Wedematumor15编辑版pptFLAIRC+T1W16编辑版pptFLAIRC+T1W16编辑版pptMM?T1WC+T1W17编辑版pptMM?T1WC+T1W17编辑版ppt治疗治疗 o手术治疗o立体定向放疗o全脑放射治疗o化学治疗o同步放化疗的应用18编辑版ppt治疗手术治疗18编辑版ppt手术治疗手术治疗o考虑病人PS、病理分类、转移瘤的位置与数量o最适当的治疗手段仍有争议o单纯全脑照射和手术加全脑照射比较19编辑版ppt手术治疗考虑病人PS、病理分类、转移瘤的位置与数量19编辑手术治疗手术治疗o原发瘤-影响术后生存的重要因素o70%-全身恶化而非中枢系统o术前检查-CT，ECT，Marker。20编辑版ppt手术治疗原发瘤-影响术后生存的重要因素20编辑版ppt手术治疗手术治疗o手术适应症:o原发灶已得到控制，颅内为单发转移灶，全身状态尚好及年轻患者（KPS70）。预计生存4个月。21编辑版ppt手术治疗手术适应症:21编辑版ppt手术治疗手术治疗o选择：肿瘤位于手术可切除的部位单个转移瘤o不宜手术：脑深部及重要功能区如丘脑、基底节、脑干等22编辑版ppt手术治疗选择：肿瘤位于手术可切除的部位22编辑版ppt手术治疗手术治疗o疗效较明确.o疗效:生存期10-14月23编辑版ppt手术治疗疗效较明确.23编辑版ppt手术治疗手术治疗o脑转移瘤预后分级标准（recursivepartitioninganalysisRPA）oRPAI级：65岁，KPS70，原发灶控制，无颅外M;oRPAII级：原发灶控制不理想，有颅外M或KPS70等不符I，III条件oRPAIII级：KPS7024编辑版ppt手术治疗脑转移瘤预后分级标准（recursiveparti手术治疗合并手术治疗合并WBRTWBRTo杀灭手术部位残存癌细胞o其它微小转移灶o延长生命25编辑版ppt手术治疗合并WBRT杀灭手术部位残存癌细胞25编辑版ppt作者病历数单纯放疗(周数)手术合并放疗(周数)Patchelletal481540Vechtetal652643Mintzetal842724表一表一 单发脑转移的单纯放疗与放疗单发脑转移的单纯放疗与放疗+手术的随机研究（中手术的随机研究（中位生存期）位生存期）26编辑版ppt作者病历数单纯放表二单发脑转移的单纯放疗与放疗表二单发脑转移的单纯放疗与放疗+手术手术的非随机研究（中位生存期）的非随机研究（中位生存期）作者病例数单纯放疗(周数)手术+放疗(周数)Famelletal813645Sauseetal802967Smalleyetal121（完全切除）3668Smalleyetal28(不完全切除)135727编辑版ppt表二单发脑转移的单纯放疗与放疗+手术的非随机研究（中位生存期手术治疗o单发脑转移灶的单纯全脑照射和手术加全脑照射的随机分组研究，对生存率、中枢神经系统的控制率、肿瘤进展的类型及生存质量的比较，结果显示后者明显优于前者。28编辑版ppt手术治疗单发脑转移灶的单纯全脑照射和手术加全脑照射的随机分组手术治疗o一组回顾性研究结果:o术后观察组与术后放疗组比较:两者的复发率分别为:85%与21%.中位生存期分别为11.5与21月.JCO19:2074-2083,200129编辑版ppt手术治疗一组回顾性研究结果:29编辑版pptauthervarialWBRTWBRT+SurgP-valuePatchell,etaln2325MS,wk15400.01Lengthoffunctionalindependence,wk8380.005CNSdeathrate,%50290.26Localrecurrenceatinitialsite,%52205mm。oB急性出血，边界不清。oC病变严重水肿，伴颅高压。oD有囊性变oE原发未控的多发脑转移37编辑版ppt立体定向治疗不宜SRS：37编辑版ppt立体定向治疗o总疗效:局部控制率73-98%oFlickinger等(94年):剂量17.5Gy,局控率85%oShiau等:剂量18Gy,1年局控77-90%38编辑版ppt立体定向治疗总疗效:局部控制率73-98%38编辑版ppt立体定向治疗o尸检多发脑转移发生率高o单一病灶,应视为有多发微小灶o放射外科+全脑照射:局控率o多发脑转移灶潜在复发合并WBRT的理由39编辑版ppt立体定向治疗尸检多发脑转移发生率高39编辑版ppt立体定向治疗o立体定向放疗和全脑照射的联合应用仍在进一步研究中oKondziolka等及Pirzkall等认为SRS的剂量应达15或16Gy后，联合全脑放射,1ys60-80%40编辑版ppt立体定向治疗立体定向放疗和全脑照射的联合应用仍在进一步研究中立体定向治疗o70例单发脑转移，WBRT，SRS，WBRT+SRS，3组结果：SRSandWBRT+SRS比WBRT生存期长。WBRT+SRS比WBRTnewm时间间隔延长INTJCancer，2000，90（1）41编辑版ppt立体定向治疗70例单发脑转移，WBRT，SRS，WBRT+authorLocalcontrol%Mediansurvival%receivingWBRTPatients/metastasses,nSRSSurgSRSSurgSRSSurgSRSSurgSchoggl958312910010067/6766/66bindal61927.516.4716631/NR62/NRONeil1004256%(1y)62%(1y)968223/2374/74Patchell,1990801010025/25Patchell,1998901249/49NoordijkNR1010032/32Tabl.Comparison of survival and local control using Surg versus SRS in select trials(1)42编辑版pptauthorLocalcontrol%MediansuauthorLocalcontrol%Mediansurvival%receivingWBRTPatients/metastasses,nSRSSurgSRSSurgSRSSurgSRSSurgMintzNR610041/41Joseph94783120/180Kondziolka921110013/NRAlexander899.4100248/421Flickinger851156116/116Andrews82(1y)6.510075/NRTabl.Comparison of survival and local control using Surg versus SRS in select trials(2)43编辑版pptauthorLocalcontrol%MediansuvarialWBRTWBRT+SRSPvalueMS,mo6.55.70.13MSsinglemetastasis,mo4.96.50.04MSRPAclassI,mo9.611.60.0001MSsquamousorNSCLChistory,mo3.95.90.01StableKPSat6mo,%27430.03rateofneurologicdeath,%3128NSLocalcontroloftreatedlesionsat1y,%71820.01Grade3acutetoxicity,%02NSGrade4acutetoxicity,%01NSGrade3latetoxicity,%23NSGrade4latetoxicity,%13NSTable.Results of the RTOG 95-08 randomized trial of WBRT or without SRS in patient with 1 to 3 brain metastases44编辑版pptvarialWBRTWBRT+SRSPvalueMS,moauthornMediansurvival,moLocalcontrol,%WBRTyesNoyesNoyesNoChidel,200058786.410.5+8052(2y)+Sneed,20023012688.68.2NRNRSneed,1999436211.111.37971(1y)Pirzkall781585.592Chitapanarux041NA10NA76NA:not applicable;NR:not reported;+:p0.05Table.SRS with or without WBRT45编辑版pptauthornMediansurvival,moLocaauthorIntracranialcontrol%Elsewherebrainrecurrence%Requiredsalvagetherapy%RequiredWBRTforsalvage%WBRTyesNoyesNoyesNonoChidel,200060(2y)34+(2y)2652+NRNRNRSneed,2002NRNRNRNR73724Sneed,19996342+2850+1940+26PirzkallNRNRNRNRNRNRNRChitapanaruxNA33(1y)NANRNA5129Table.SRS with or without WBRTNA:not applicable;NR:not reported;+:p0.0546编辑版pptauthorIntracranialcontrol%El立体定向治疗存在问题:1.颅外转移灶及原发灶控制2.治疗野外新灶出现3.治疗费用高47编辑版ppt立体定向治疗存在问题:47编辑版ppt立体定向治疗o结论oSRSisausefultoolintreatmentofBMoForasingleBM,RTOG95-08trialdemonstratesanimprovementinmediansurvivalwithSRS+WBRT.oSRS+WBRTimprovementinKPS,localcontrolanddecreaseduseofstroidsinselectpts13BM.oTheappropriateSRSdosefollowingWBRTis20Gy2cm,18Gy23cm,and15Gyintumorsmorethan3cminsize.48编辑版ppt立体定向治疗结论48编辑版ppt全脑照射o是脑转移的主要治疗手段o目的:缓解神经症状和体征,延长生存期o有效率:70-90%49编辑版ppt全脑照射是脑转移的主要治疗手段49编辑版ppt全脑照射oRTOG的随机研究:40Gy/4w,40Gy/3w,30Gy/3w及30Gy/2w比较:治疗结果,疗效维持时间,及病情进展时间相仿50编辑版ppt全脑照射RTOG的随机研究:50编辑版ppt全脑照射方法o全脑照射：摆位、面罩固定、射野、o侧卧垂照与水平照射差异o整体挡铅51编辑版ppt全脑照射方法51编辑版ppt全脑照射o建议o不增加脑损伤前提，提高剂量40GY，1516次单发灶或病变集中，局部加量，提高局部控制率52编辑版ppt全脑照射建议52编辑版pptparameterWBRT(n=41)WBRT+TMZ(n=41)Completeresponse2(5)2(5)Partialresponse11(27)11(27)Stabledisease12(29)17(41)Progressivedisease6(15)5(12)Notevaluate10(24)6(15)Table.Radiologic response of brain metastase at 30 day53编辑版pptparameterWBRTWBRT+TMZCompleteparameterWBRT(n=41)WBRT+TMZ(n=41)Completeresponse0(0)1(2)Partialresponse2(5)6(15)Stabledisease4(10)10(24)Progressivedisease9(22)3(7)Notevaluate26(63)21(51)Table.Radiologic response of brain metastase at 90 day54编辑版pptparameterWBRTWBRT+TMZComplete全脑照射o全脑照射+手术o全脑照射+r（x）刀o全脑照射+外照射补量或SRS补量55编辑版ppt全脑照射全脑照射+手术55编辑版pptauthervariableWBRTWBRTandsurgeryPvaluePatchelletaln2325MS,wk15400.01Lengthoffunctionalindependence,wk8380.005CNSdeathrate,%50290.26Localrecurrenceatinitialsite,%52200.02Vecht,etaln3132MS,wk26430.04Lengthoffunctionalindependence,wk15330.06CNSdeathrate,%3335Localrecurrenceatinitialsite,%NRNRTable.WBRT with or without surgery:randomized trials56编辑版pptauthervariableWBRTWBRTandsurauthervariableWBRTWBRTandsurgeryPvalueMintzetaln4341MS,wk27240.24Lengthoffunctionalindependence,wk980.98CNSdeathrate,%63460.30Localrecurrenceatinitialsite,%NRNR血浆药物浓度40%,少数学者将其应用于肺癌脑转移的治疗。研究较少,病例少65编辑版ppt单药化疗65编辑版ppt单药化疗单药化疗oPostmus的II期临床研究表明，单药Vm26治疗后，颅内病灶的有效率为33%oSchutte分 析 了 22例 脑 转 移 病 例，单 药Topotecan平均化疗周期数4周期，颅内病灶有效率为50%。66编辑版ppt单药化疗Postmus的II期临床研究表明，单药Vm26治联合化疗联合化疗o多药化疗有效率:NSCLC16-50%SCLC30-85%,o常用方案:oVm26+DDP,oIFO+DDPoCTX+DDP+阿霉素67编辑版ppt联合化疗多药化疗有效率:NSCLC16-50%67编辑版p联合化疗联合化疗o近来MVP（MMC+DDP+长春花减酰胺）方案有效率30%60%。oPaclitaxel+DDP27%44%o健择+DDP28%54%68编辑版ppt联合化疗近来MVP（MMC+DDP+长春花减酰胺）方案有效率联合化疗联合化疗oPDD+VP16BMfromNSCLE（43Pts）oP100mg/m2（d1），E100mg/m2（d1，3，5）oCR3（7%）PR10，NS15，PD7，CR+PR（30%）oMS7monthsand1years25%（Cancer，Vol85，april1，1999）69编辑版ppt联合化疗PDD+VP16BMfromNSCLE（43联合化疗联合化疗o联合化疗的有效率较单药提高了近20%o文献报道肺癌脑转移联合化疗的中位生存时间与全脑放射相仿o骨髓抑制等并发症也相应加大，需要很好的支持治疗70编辑版ppt联合化疗联合化疗的有效率较单药提高了近20%70编辑版ppt同步放化疗同步放化疗o研究较少o有效率56-80%o中位生存WBRT，CToFuruse等33例NSCLC脑转移治疗,VDS+DDP+MMC联合化疗2周期,给药第2天,全脑照射,DT40Gy/20f/4w,有效率76%,中位生存9.4月71编辑版ppt同步放化疗研究较少71编辑版ppt同步放化疗同步放化疗o根据：o药代动力学显示脑转移瘤的病灶区BBB部分/全部破坏o秦教授研究-放疗增加BBB通透性o化疗药物增敏o协同作用72编辑版ppt同步放化疗根据：72编辑版ppt同步放化疗同步放化疗oPostmus等一组EORTC三期临床研究(Sclc脑转移)1.单药Vm26化疗与Vm26+WBRT2.Vm26:120mg/m2,1,3,5天给药;合并放疗组DT30Gy/10f/2w3.两组有效率:21%,57%;中位生存3.2月及3.5月4.失败原因:颅外病变,单药Vm26不够5.副作用:骨髓抑制73编辑版ppt同步放化疗Postmus等一组EORTC三期临床研究(Sc同步放化疗同步放化疗o每周给药一次，发挥Vm-26的放射增敏作用，探讨国人在同期放化疗中对化疗药物的耐受性，观察其毒性及临床可行性。74编辑版ppt同步放化疗每周给药一次，发挥Vm-26的放射增敏作用，探讨国同步放化疗同步放化疗o疗后一个月行增强MRI或增强CT扫描。o50mg/m2组CR1例，PR8例，SD3例。o75mg/m2剂量组CR2例，PR1例，SD1例无一例病变进展。o所有病例于2-3月后再行检查，脑转移病变均有缩小。75编辑版ppt同步放化疗疗后一个月行增强MRI或增强CT扫描。75编辑版p同步放化疗同步放化疗o肺癌脑转移采用全脑照射合并Vm-26的综合治疗是可行的o主要毒付反应为骨髓抑制oVm-26最大耐受剂量为75mg/m2，推荐II期临床用药为50mg/m2o中华放射肿瘤杂志（2003年第4期）。76编辑版ppt同步放化疗肺癌脑转移采用全脑照射合并Vm-26的综合治疗是可展望展望o放疗:如何进行剂量分割及加速分割,放射增敏剂o神经外科和SRS适合者少,联合放和/或化疗o综合治疗:有效化疗药物,放射增敏剂,与全脑照射77编辑版ppt展望放疗:如何进行剂量分割及加速分割,放射增敏剂77编辑版pPCIoMeta-analysis：1000pts（randomized）o-totalsurvivalgain5%oR:50%and25%（SeminarsinOncologyVol30，NO1，2003）78编辑版pptPCIMeta-analysis：1000pts（rand谢谢!79编辑版ppt谢谢!79编辑版ppt