肺孤立结节的诊断和鉴别诊断ppt课件

孤立性肺结节孤立性肺结节Solitary Pulmonary Nodules(SPN)安徽医科大学第一附属医院费广鹤教授肺孤立结节的诊断和鉴别诊断安庆市立医院1孤立性肺结节Solitary Pulmonary Nod目的1.SPN定义和病因学；2.SPN病人临床资料与良、恶性的关系；3.SPN的影像学特征；4.典型的SPN的影像学特征示意；5.讨论SPNs取样方法；6.SPN处理方法和流程。肺孤立结节的诊断和鉴别诊断安庆市立医院2目的SPN定义和病因学；肺孤立结节的诊断和鉴别诊断安庆市立医孤立性肺孤立性肺结节的定的定义SPN的定义:是指肺实质内单发的圆形或类圆形致密影、通常被正常的肺组织包围,无肺不张,卫星灶和局部淋巴结肿大等；3cm=结节(和TNM的T1期一致)，多为良性，(2cm,小结节,3cm=肿块，绝大多数为恶性；每年发现高达50-100万，美国15万；经常偶然发现（如体检）；良性病变为主，5年生存率接近90%。肺孤立结节的诊断和鉴别诊断安庆市立医院3孤立性肺结节的定义SPN的定义:肺孤立结节的诊断和鉴别诊断孤立性肺孤立性肺结节的病因学的病因学肿瘤感染（包括真菌感染）炎症血管损害外伤后先天性肺囊肿肺栓塞淀粉样变类风湿结节肺内淋巴结浆细胞肉芽肿结节病粘液栓塞血肿乳房影肺孤立结节的诊断和鉴别诊断安庆市立医院4孤立性肺结节的病因学肿瘤类风湿结节肺孤立结节的诊断和鉴别诊断良性良性肿瘤瘤(70%)(70%)感染性肉芽肿(80%)肺炎性假瘤 结核球 Wegeners肉芽肿 风湿结节等 血管瘤 组织胞浆菌病 球孢子菌病 分枝杆菌性肉芽肿 错构瘤(10%)免疫炎症性肺孤立结节的诊断和鉴别诊断安庆市立医院5 良性肿瘤(7恶性性肿瘤瘤(30%)(30%)原发性肺恶性肿瘤鳞癌中心型腺癌周围型大细胞周围型非小细胞癌中心型单发性转移性肺癌胃肠道肿瘤，黑色素瘤,肉瘤,结肠、乳腺、肾脏、睾丸肿瘤25%SPN通过全胸片发现往往比较容易和多发性，对称性和周边性结节血型肺部转移性病灶相鉴别。肺孤立结节的诊断和鉴别诊断安庆市立医院6 恶性肿瘤(30%)原发性肺恶性肿吸烟史吸烟史年年龄性性别接触石棉史接触石棉史家族史家族史以前被以前被诊断断为癌症的病史癌症的病史肺功能（基肺功能（基础疾病）疾病）职业史史地方性肉芽地方性肉芽肿流行史流行史年龄年龄SPN恶性可能恶性可能35-393%40-4915%50-5943%6050%鉴别良、恶性结节的临床因素肺孤立结节的诊断和鉴别诊断安庆市立医院7吸烟史年龄SPN恶性可能35-393%40-4915%50-鉴别良、良、恶性性结节的影像学特点的影像学特点大小大小数目数目位置位置密度密度生长速度生长速度钙化钙化边缘形态边缘形态空洞、空洞、CT上病灶周围的改上病灶周围的改变变周边及演变情况周边及演变情况 肺孤立结节的诊断和鉴别诊断安庆市立医院8鉴别良、恶性结节的影像学特点大小肺孤立结节的诊断和鉴别诊断安影像学特征大小大小较大的大的肿块恶性可能性更大性可能性更大3mm有有0.2%的的风险VS20mm有有50%恶性性的的风险边界界恶性性:具具细尖的、模糊的、不尖的、模糊的、不规则毛刺毛刺(放射放射冠冠),有有圆齿（深分叶）、（深分叶）、锯齿样改改变，分叶，分叶反映反映结节各个方向生各个方向生长不均衡。不均衡。约90%有毛有毛刺的刺的结节提示提示恶性性结节。良性良性:边缘光滑光滑锐利提示良性利提示良性结节，如平滑肌，如平滑肌瘤、乳瘤、乳头状瘤和状瘤和结核球等。核球等。肺孤立结节的诊断和鉴别诊断安庆市立医院9影像学特征大小肺孤立结节的诊断和鉴别诊断安庆市立医院9影像学特征影像学特征血管集束征血管集束征血管集中征又称支气管血管集中征，其表血管集中征又称支气管血管集中征，其表现为结节附近或周附近或周围的血管束向病灶集中，或的血管束向病灶集中，或直接与病灶相直接与病灶相连，或受，或受牵拉向病灶移位。拉向病灶移位。血管集中征并非血管集中征并非肿瘤的供血血管或瘤的供血血管或肿瘤血管，瘤血管，而是而是肿瘤瘤体内瘤瘤体内纤维化和化和肿瘤增殖破坏致使瘤增殖破坏致使肺支架肺支架结构的塌陷构的塌陷皱缩对周周围血管的血管的牵拉，拉，或或肿瘤瘤对穿穿过血管的包血管的包绕。密度密度密度越高密度越高恶性性肿瘤的可能性越小瘤的可能性越小在一在一项研究中研究中,SPNs 147,SPNs 164SPNs 164Hu Hu 则为良性。良性。没有确切的数字没有确切的数字说什么是良性和什么是良性和恶性性很少使用例行很少使用例行评估估肺孤立结节的诊断和鉴别诊断安庆市立医院10影像学特征血管集束征肺孤立结节的诊断和鉴别诊断安庆市立医院1影像学特征影像学特征毛玻璃影（毛玻璃影（Ground Glass Opaque,GGOGround Glass Opaque,GGO）合并合并恶性性肿瘤瘤往往与增往往与增长缓慢的慢的细支气管肺泡癌有关支气管肺泡癌有关磨玻璃密度磨玻璃密度 局灶局灶单纯磨玻璃密度影可磨玻璃密度影可见于肺癌，尤其于肺癌，尤其腺癌早期，腺癌早期，组织学上反映学上反映肿瘤的替代式生瘤的替代式生长方式，方式，肿瘤瘤细胞沿肺泡壁生胞沿肺泡壁生长并代替肺泡上皮，肺泡腔未被并代替肺泡上皮，肺泡腔未被肿瘤填瘤填充，肺泡腔内尚充气，肺泡支架及血管背景仍可充，肺泡腔内尚充气，肺泡支架及血管背景仍可见。此。此外，局灶磨玻璃影也外，局灶磨玻璃影也见于淡薄炎症和小片出血或肺泡内于淡薄炎症和小片出血或肺泡内积血。血。肿瘤的磨玻璃影可瘤的磨玻璃影可进展展为半磨玻璃影，半磨玻璃影内半磨玻璃影，半磨玻璃影内见实性性结节，结节周周围的磨玻璃密度又称的磨玻璃密度又称“晕征征”。“晕征征”也可也可见于真菌性肉芽于真菌性肉芽肿，其病理基，其病理基础为结节周周围血管血管受侵犯引起出血，多受侵犯引起出血，多见于曲菌和于曲菌和隐球菌感染。球菌感染。肺孤立结节的诊断和鉴别诊断安庆市立医院11影像学特征毛玻璃影（Ground Glass Opaque 影像学特征影像学特征生生长速度：良性病速度：良性病变：增：增长迅速迅速(感染性感染性)病灶病灶稳定定 (错构瘤构瘤)恶性病性病变倍增倍增时间是是DT 20-400 DT 20-400 天。天。我我们习惯上用上用“两年两年规则”，如果在两年内没有，如果在两年内没有生生长,一般可以被一般可以被认为是良性的。是良性的。但最近的研究并不完全支持但最近的研究并不完全支持“两年两年规则”前瞻性研究前瞻性研究74例例其中其中26例两年内没有明例两年内没有明显增增长,但是但是这些些结节中中有有9例被例被发现是是恶性的。性的。建建议对“两年两年稳定期定期”持持谨慎慎态度度支气管肺泡支气管肺泡细胞癌及良性胞癌及良性肿瘤往往增瘤往往增长缓慢慢建建议用用CT评估估肿块增增长肺孤立结节的诊断和鉴别诊断安庆市立医院12影像学特征 生长速度：良性病变：增长迅速(感染性)肺孤立结影像学特征支气管空气征主要支气管空气征主要见于肺癌，多于肺癌，多见于高分化腺癌，于高分化腺癌，CTCT表表现为气体密度小管影。癌气体密度小管影。癌细胞沿着支气管呈伏壁生胞沿着支气管呈伏壁生长，肺的支架，肺的支架结构未被破坏，构未被破坏，肿瘤内的支气管瘤内的支气管结构仍保存。构仍保存。空泡征空泡征:空泡征空泡征为肿瘤内小的低密度影，多瘤内小的低密度影，多为2 23 mm3 mm大小，大小，1 1个或多个，个或多个，CTCT扫描描仅限于限于1 12 2个个层面面见到。空泡征是未到。空泡征是未闭塞的小支气管或肺泡，主要原因同支气管空气征一塞的小支气管或肺泡，主要原因同支气管空气征一样，为癌癌细胞呈伏壁生胞呈伏壁生长，部分肺泡腔和，部分肺泡腔和细支气管未被支气管未被肿瘤瘤组织填充，填充，再加上再加上肿瘤内的瘤内的纤维组织或瘢痕或瘢痕组织的的牵拉而拉而扩张。此征多。此征多见于腺癌，尤其是肺泡癌。于腺癌，尤其是肺泡癌。良性良性肿瘤和炎性假瘤无此征像。此征要与肺瘤和炎性假瘤无此征像。此征要与肺结核球的裂隙空核球的裂隙空洞洞鉴别，后者，后者CTCT增增强扫描，裂隙周描，裂隙周围为干酪性物干酪性物质不不强化，化，空泡征和支气管空气征周空泡征和支气管空气征周围为肿瘤瘤组织见强化。化。肺孤立结节的诊断和鉴别诊断安庆市立医院13影像学特征支气管空气征主要见于肺癌，多见于高分化腺癌，CT表影像学特征影像学特征钙化 钙化可能是良性结节的一个表现，但没有钙化并不能说明结节的良恶性，况且恶性结节亦可见钙化，关键要看钙化的形状和分布。提示良性病变肉芽肿:层状或中央型模式、爆米花状钙化或环状弧形钙化是良性钙化的特征，如错构瘤30%有“爆米花”样钙化，结核球常见环形包膜钙化；脂肪和钙化样密度(“非常高和非常低的衰减地区”)恶性钙化:斑点状,偏心性(不对称的)、无定形钙化或砂粒状钙化常为恶性结节钙化，少数恶性结节可见多量钙化；消化道肿瘤和骨肉瘤肺转移可见钙化。肺孤立结节的诊断和鉴别诊断安庆市立医院14影像学特征钙化肺孤立结节的诊断和鉴别诊断安庆市立医院14空洞空洞空洞可空洞可见于各种于各种结节：肺癌的空洞具有特征性：厚壁偏心（肺癌的空洞具有特征性：厚壁偏心（远端偏心）性空洞，内端偏心）性空洞，内壁壁见结节，少数洞壁，少数洞壁较薄，但仍厚薄不均，壁上有薄，但仍厚薄不均，壁上有结节。结核球的空洞多靠近引流支气管核球的空洞多靠近引流支气管处，为近端偏心空洞，洞壁近端偏心空洞，洞壁薄而光滑。空洞周薄而光滑。空洞周围常常见结核病灶（核病灶（卫星灶）。星灶）。炎性假瘤的空洞壁炎性假瘤的空洞壁较厚，内壁光滑。肺厚，内壁光滑。肺转移瘤可移瘤可发生空洞。生空洞。空洞内壁空洞内壁较光滑，洞壁可厚薄不均。光滑，洞壁可厚薄不均。韦格氏肉芽格氏肉芽肿的空洞壁多数的空洞壁多数较薄，少数空洞薄，少数空洞较厚，但外壁厚，但外壁边缘常常较清楚，多无分叶和毛刺改清楚，多无分叶和毛刺改变，治，治疗后空洞可后空洞可缩小或消小或消失。失。真菌性感染也可真菌性感染也可见空洞，尤其是曲霉菌和空洞，尤其是曲霉菌和隐球菌球菌。影像学特征影像学特征肺孤立结节的诊断和鉴别诊断安庆市立医院15 空洞影像学特征肺孤立结节的诊断和鉴别诊断安庆市立医院15影像学特征影像学特征胸膜凹陷征胸膜凹陷征 又称胸膜又称胸膜牵拉征。典型的胸膜凹陷征是近拉征。典型的胸膜凹陷征是近脏层胸膜胸膜面面见小三角形影或小喇叭状阴影，三角形的底部在胸壁，尖指小三角形影或小喇叭状阴影，三角形的底部在胸壁，尖指向向结节，结节与三角形影之与三角形影之间可可为线状影相状影相连。是是肿瘤方向的瘤方向的牵拉和局部胸膜无增厚粘拉和局部胸膜无增厚粘连。由于。由于牵拉，拉，邻近近脏层胸膜内凹，与壁胸膜内凹，与壁层胸膜胸膜间形成形成负压空空间，吸引生理性液体向，吸引生理性液体向该处积聚；聚；线状影状影为凹入的凹入的脏层胸膜相粘形成。斜裂胸膜凹陷胸膜相粘形成。斜裂胸膜凹陷在在CTCT上上仅表表现为局部向病灶局部向病灶侧移位，无喇叭口状阴影形成。胸移位，无喇叭口状阴影形成。胸膜凹陷征膜凹陷征为周周围型肺癌的常型肺癌的常见影像学征象之一，典型的胸膜凹影像学征象之一，典型的胸膜凹陷征陷征对周周围型肺癌有重要的型肺癌有重要的诊断价断价值。肺孤立结节的诊断和鉴别诊断安庆市立医院16影像学特征胸膜凹陷征 又称胸膜牵拉征。典型的胸膜凹陷征是近癌性淋巴管炎癌性淋巴管炎 在在结节内内侧与肺与肺门之之间、结节与胸壁之与胸壁之间或或结节旁出旁出现肺肺纹理增多、呈理增多、呈线状或网状改状或网状改变，为扩张的淋巴管的淋巴管所致，称癌性淋巴管炎。有此征象所致，称癌性淋巴管炎。有此征象时，提示，提示结节为恶性性结节、肿瘤已向淋巴管瘤已向淋巴管转移。移。肿瘤向淋巴管瘤向淋巴管转移主移主要有要有3 3种途径：种途径：纵隔肺隔肺门淋巴淋巴结转移，使癌移，使癌细胞逆行通胞逆行通过淋巴系淋巴系统向肺内淋巴管向肺内淋巴管扩散；散；肺毛肺毛细血管内的多血管内的多发癌栓子通癌栓子通过毛毛细血管向血管周血管向血管周围的淋巴管的淋巴管扩散；散；从膈肌、胸壁、胸膜直接浸从膈肌、胸壁、胸膜直接浸润淋巴系淋巴系统。影像学特征影像学特征肺孤立结节的诊断和鉴别诊断安庆市立医院17癌性淋巴管炎影像学特征肺孤立结节的诊断和鉴别诊断安庆市立医(2)血管集束征血管集束征:该征表征表现 一支或数支肺内血管达一支或数支肺内血管达肿瘤内或穿瘤内或穿过肿瘤。瘤。肺内血管受肺内血管受牵拉向拉向结节方向移位。方向移位。血管到血管到肿瘤瘤缘截止。截止。血管集束征在肺癌中血管集束征在肺癌中发现率高于其他率高于其他,且且多多见于腺癌。于腺癌。球形肺炎周球形肺炎周围血管集束征血管集束征,血管血管扩张增粗增粗,但无但无僵直、僵直、牵拉表拉表现。影像学特征影像学特征肺孤立结节的诊断和鉴别诊断安庆市立医院18(2)血管集束征:影像学特征肺孤立结节的诊断和鉴别诊断1.放射冠(毛刺)2.边界呈锯齿状3.支气管充气征4.光滑,内边缘良好,典型的中央密集钙化5.中央钙化 和复合纤维组织 6.钙化和脂肪,典型的错构瘤*Images from UTD and NEJM肺孤立结节的诊断和鉴别诊断安庆市立医院19放射冠(毛刺)*Images from 肺孤立结节的诊断结节边缘放射冠4-5 mm 长毛刺X线上可见毛刺84 90%是恶性的毛刺类脂质性肺炎肺孤立结节的诊断和鉴别诊断安庆市立医院20结节边缘放射冠毛刺肺孤立结节的诊断和鉴别诊断安庆市立医院20结节边缘锯齿边界锯齿边界中度恶性可能中度恶性可能如边界光滑提示良性诊如边界光滑提示良性诊断断支气管充气征和支气管充气征和“伪空洞伪空洞”常常提示恶性提示恶性厚壁空洞厚壁空洞 (15 mm vs 15 mm vs 5 mm)通常是恶性通常是恶性血管集束征血管集束征肺孤立结节的诊断和鉴别诊断安庆市立医院21结节边缘锯齿边界支气管充气征和“伪空洞”常提示恶性肺孤立结节良性钙化错构瘤往往可见典型的错构瘤往往可见典型的 “爆米花爆米花”样改变样改变全钙化或中心性钙化全钙化或中心性钙化肺孤立结节的诊断和鉴别诊断安庆市立医院22良性钙化错构瘤往往可见典型的 肺孤立结节的诊断和鉴别诊断安庆错构瘤肺孤立结节的诊断和鉴别诊断安庆市立医院23错构瘤肺孤立结节的诊断和鉴别诊断安庆市立医院23球型肺不张球型肺炎肺孤立结节的诊断和鉴别诊断安庆市立医院24球型肺不张球型肺炎肺孤立结节的诊断和鉴别诊断安庆市立医院24A A：右中叶：右中叶6mm6mm的，具有良性特征的，具有良性特征.B B：4 4年后病灶年后病灶长大并具大并具恶性特征，如分叶、毛刺、小泡性特征，如分叶、毛刺、小泡征征边缘不清不清.手手术证实为有神有神经内分泌功能的大内分泌功能的大细胞肺癌胞肺癌肺孤立结节的诊断和鉴别诊断安庆市立医院25A：右中叶6mm的，具有良性特征.B：4 年后病大多征象都有重叠：大多征象都有重叠：为中等分化腺癌，中等分化腺癌，：机化性肺炎的疤痕，：肺：机化性肺炎的疤痕，：肺结核核肺孤立结节的诊断和鉴别诊断安庆市立医院26大多征象都有重叠：为中等分化腺癌，：机化性肺炎的疤痕霉菌感染病灶Aspergillosis曲菌病组织胞浆菌病组织胞浆菌病肺孤立结节的诊断和鉴别诊断安庆市立医院27霉菌感染病灶Aspergillosis曲菌病组织胞浆菌病肺孤57-year-old man with pulmonary cryptococcosis.57岁的肺隐球菌肺炎治疗前后比较岁的肺隐球菌肺炎治疗前后比较Fox D L,Mller N L AJR 2005;185:622-6262005 by American Roentgen Ray Society肺孤立结节的诊断和鉴别诊断安庆市立医院2857-year-old man with pulmonar32-year-man with pulmonary cryptococcosis32-year-man with pulmonary cryptococcosis3232岁的肺隐球菌肺炎不同断面的岁的肺隐球菌肺炎不同断面的CTCT表现表现Fox D L,Mller N L AJR 2005;185:622-6262005 by American Roentgen Ray Society肺孤立结节的诊断和鉴别诊断安庆市立医院2932-year-man with pulmonary cr59-year-old man with pulmonary cryptococcosis.Fox D L,Mller N L AJR 2005;185:622-6262005 by American Roentgen Ray Society肺孤立结节的诊断和鉴别诊断安庆市立医院3059-year-old man with pulmonar良性良性结节肺孤立结节的诊断和鉴别诊断安庆市立医院31良性结节肺孤立结节的诊断和鉴别诊断安庆市立医院31肺腺癌肺腺癌肺孤立结节的诊断和鉴别诊断安庆市立医院32肺腺癌肺孤立结节的诊断和鉴别诊断安庆市立医院32肺腺癌肺腺癌强化化47Hu47Hu肺孤立结节的诊断和鉴别诊断安庆市立医院33肺腺癌 强化47Hu肺孤立结节的诊断和鉴别诊断安庆市立医乳腺癌乳腺癌单发肺肺转移移强化明化明显肺孤立结节的诊断和鉴别诊断安庆市立医院34乳腺癌单发肺转移强化明显肺孤立结节的诊断和鉴别诊断安庆市立医结核球与炎性假瘤的增核球与炎性假瘤的增强表表现肺孤立结节的诊断和鉴别诊断安庆市立医院35结核球与炎性假瘤的增强表现肺孤立结节的诊断和鉴别诊断安庆市立CTCT引引导下肺穿刺下肺穿刺肺孤立结节的诊断和鉴别诊断安庆市立医院36CT 引导下肺穿刺肺孤立结节的诊断和鉴别诊断安庆市立医院36初步判断确定确定为恶性性肿瘤的概率及依据：瘤的概率及依据：临床床资料料影像学特征影像学特征目目标：清除所有的：清除所有的恶性性结节同同时应避免切除良避免切除良性性结节治治疗方法的方法的选择取决于取决于结节恶性度的可能性性度的可能性肺孤立结节的诊断和鉴别诊断安庆市立医院37初步判断确定为恶性肿瘤的概率及依据：肺孤立结节的诊断和鉴别诊Ost D et al.N Engl J Med 2003;348:2535-2542评估孤立性肺结节患者罹患癌症的风险评估孤立性肺结节患者罹患癌症的风险-方法一方法一肺孤立结节的诊断和鉴别诊断安庆市立医院38Ost D et al.N Engl J Med 2003预测恶性病性病变概率概率-方法二方法二肺孤立结节的诊断和鉴别诊断安庆市立医院39预测恶性病变概率-方法二肺孤立结节的诊断和鉴别诊断安庆处理原理原则低概率低概率随随访CT扫描描通常通常3月月/次次X4年年6月月/次次X2年年中等概率中等概率1cmPET-CT结果阴性果阴性CT扫描描结果阳性果阳性手手术切除切除高概率高概率手手术切除切除肺孤立结节的诊断和鉴别诊断安庆市立医院40处理原则低概率肺孤立结节的诊断和鉴别诊断安庆市立医院40X线胸片、CT、MRI和PET在孤立性肺结节诊断中的应用不同的影像检查方法在孤立性肺结节诊断上发挥着不同的诊断作用。通常是胸部平片发现病灶，少数病例较有特征可以确诊，多数病例单靠平片难以确定诊断，此时要考虑其他检查方法。CT是目前孤立性肺结节诊断和鉴别诊断的首选方法。CT有良好的密度分辨率，可以很好显示结节的位置、形态、大小、内部结构、密度边缘特征及其周围的改变，可以展示少量脂肪、小泡、小支气管、细小毛刺和微细的钙化等，给诊断和鉴别诊断提供更多依据。CT增强或动态增强扫描可以观察结节的强化形式、强化程度及和时间的关系，为孤立性肺结节的诊断和鉴别诊断提供更多更有价值的信息。肺孤立结节的诊断和鉴别诊断安庆市立医院41X线胸片、CT、MRI和PET在孤立性肺结节诊断中的应用 不MRI的组织对比分辨率高于CT，而且有多种参数供参考，对病灶的敏感性也较高，并且能多平面显示病变，对肿瘤侵犯纵隔或胸壁的显示比CT优越，可较好地显示胸壁、横膈、肺尖和胸腔入口部位。PET是一种用于探测体内放射性同位素分布的无创性检查方法。由于恶性肿瘤细胞的代谢水平明显高于正常细胞，比较不同组织的代谢水平即能鉴别病变的良恶性，但炎症细胞代谢率也高，可出现假阳性。PET能为结节的诊断和鉴别诊断提供帮助，但迄今PET的空间分辨力为7-8mm，目前的PET扫描机对直径1cm的结节成像是不可靠的，今后的PET CT不存在此缺点。胸部平片、CT、MRI和PET的协同应用，可提高孤立性肺结节诊断的准确性。肺孤立结节的诊断和鉴别诊断安庆市立医院42MRI的组织对比分辨率高于CT，而且有多种参数供参考，对病灶胸片检查正常，CT显示小结节肺孤立结节的诊断和鉴别诊断安庆市立医院43胸片检查正常，CT显示小结节肺孤立结节的诊断和鉴别诊断安庆市CT-扫描一般来说,若小结节在两年内稳定，可能是良性一些特定种类的恶性肿瘤生长缓慢如类癌,细支气管肺泡癌CT扫描间隔期取决于肿块大小和癌症风险大小大小恶性风险恶性风险随访间隔时间随访间隔时间8mmLow or High3,6,9,and 24 months肺孤立结节的诊断和鉴别诊断安庆市立医院44CT-扫描一般来说,若小结节在两年内稳定，可能是良性大小恶代谢成像FDG-PETFDG-PET扫描描 (18-flourodeoxyglucose)(18-flourodeoxyglucose)代代谢活活跃的的细胞胞 容易容易摄取更多的取更多的FDGFDG主要适主要适应于直径于直径1 cm1 cm，介于良，介于良恶性之性之间的的结节95%95%敏感性敏感性,78%,78%特异性特异性假阳性假阳性:感染或炎症（急性、感染或炎症（急性、亚急性）急性）假阴性假阴性:低代低代谢结节:支气管肺泡癌支气管肺泡癌,类癌癌 小病小病变 (1cm)(1cm)优势:分期分期肺孤立结节的诊断和鉴别诊断安庆市立医院45代谢成像 FDG-PET扫描(18-flourodeoxy结节组织取取样方式或途径方式或途径通通过气道气道:纤支支镜检查活活检或或细胞学胞学CT引引导通通过胸壁胸壁经皮皮细针抽吸抽吸(FNA)细胞学胞学经胸壁活胸壁活检(TTNA)组织学学开胸活开胸活检手手术电视辅助胸腔助胸腔镜手手术(VATS)开胸开胸在在许多情况下胸腔多情况下胸腔镜取代开胸取代开胸术,特特别是当是当结节靠近靠近胸膜胸膜时；取决于；取决于:大小大小,位置位置,专业技技术肺孤立结节的诊断和鉴别诊断安庆市立医院46结节组织取样方式或途径通过气道:肺孤立结节的诊断和鉴别诊断安纤支支镜检查对诊断中央型断中央型结节有利有利有支气管充气征，鼠尾征，杯口征，截断有支气管充气征，鼠尾征，杯口征，截断现象象的的结节阳性率高。阳性率高。对小的、外周小的、外周结节不利不利在在诊断最有利的情况下断最有利的情况下,敏感性也只有敏感性也只有 70%70%标本收集：直接取本收集：直接取样或灌洗液或灌洗液几个正在研究的技几个正在研究的技术支气管内支气管内荧光光镜透透视检查细胞学胞学荧光原位光原位杂交交肺孤立结节的诊断和鉴别诊断安庆市立医院47纤支镜检查对诊断中央型结节有利肺孤立结节的诊断和鉴别诊断安经皮肺穿刺活皮肺穿刺活检或或针吸吸细胞学胞学诊断率断率约 90%90%活活检率高达率高达 97%97%更好的更好的评价小孤立性价小孤立性结节针吸取吸取细胞学涂片胞学涂片获取核心取核心组织活活检 -评估估结构构对诊断良性断良性结节更有利更有利并并发症症:气胸气胸,出血出血肺孤立结节的诊断和鉴别诊断安庆市立医院48经皮肺穿刺活检或针吸细胞学诊断率约 90%肺孤立结节的诊断和经皮肺穿刺针吸细胞学经皮肺穿刺针吸细胞学 或活检或活检1.多点穿刺；多点穿刺；2.深部穿刺；深部穿刺；3.小病灶；小病灶；4.良性病灶良性病灶肺孤立结节的诊断和鉴别诊断安庆市立医院49经皮肺穿刺针吸细胞学 或活检1.多点穿刺；2.深部穿刺；3外科切除外科切除术指征指征:恶性性肿瘤的可能性高瘤的可能性高PET扫描阳性描阳性经皮肺穿刺皮肺穿刺诊断断为恶性性肿瘤瘤胸腔胸腔镜或开胸或开胸术在在许多情况下胸腔多情况下胸腔镜取代开胸取代开胸术,特特别是是当当结节靠近胸膜靠近胸膜时肺孤立结节的诊断和鉴别诊断安庆市立医院50外科切除术指征:肺孤立结节的诊断和鉴别诊断安庆市立医院50Ost D et al.N Engl J Med 2003;348:2535-2542肺孤立结节的处理肺孤立结节的处理肺孤立结节的诊断和鉴别诊断安庆市立医院51Ost D et al.N Engl J Med 2003SPNSPN的的诊断断检查影像学及影像学及诊断程序断程序CXRCT扫描描PET扫描描纤支支镜检查组织活活检针吸活吸活检,细针抽吸抽吸胸腔胸腔镜,开胸开胸肺孤立结节的诊断和鉴别诊断安庆市立医院52SPN的诊断检查影像学及诊断程序CXR肺孤立结节的诊断和鉴别CTCT引引导下下 TTNATTNA并并发症症:气胸气胸25%,胸腔瘘管形成胸腔瘘管形成5%咯血咯血10%相相对禁忌禁忌:肺肺HTN,重度重度COPD,动静脉畸形静脉畸形,凝血障碍凝血障碍绝对禁忌禁忌:单肺肺或双肺移植或双肺移植肺孤立结节的诊断和鉴别诊断安庆市立医院53CT 引导下 TTNA并发症:肺孤立结节的诊断和鉴别诊断安庆SPNSPN的的诊断断检查：手：手术切除切除电视辅助胸腔助胸腔镜手手术（VATS)VATS)胸膜上胸膜上2cm45不是独立的危不是独立的危险因素；因素；三个步三个步骤：PFTs肺肺扫描定量描定量运运动实验肺孤立结节的诊断和鉴别诊断安庆市立医院55肺切除术前肺特异性评估PFT（肺功能）用于术后并发症及死亡步步骤一，肺功能一，肺功能 无需无需进一步一步检查及无限制性及无限制性 FEV1 2 LFEV1 2 L，DLCO 60%DLCO 60%预测值；全肺切除全肺切除术 FEV1 2 L FEV1 2 L，DLCO 60%DLCO 60%预测值；肺叶切除肺叶切除术 FEV1 FEV1 1 1 L L，DLCO DLCO 5 50%0%预测值；肺楔形肺楔形/肺段切除肺段切除术 FEV1 FEV1 0.60.6 L L，DLCO DLCO 5 50%0%预测值肺孤立结节的诊断和鉴别诊断安庆市立医院56步骤一，肺功能 无需进一步检查及无限制性肺孤立结节的诊步步骤二：定量二：定量V/QV/Q扫描描病人不符合步病人不符合步骤一一标准；准；通气量：通气量：133Xe；灌注：灌注：99Tc示踪示踪颗粒；粒；放射性物放射性物质摄取与肺功能相取与肺功能相对应；术后后FEV1=术前前FEV1x(%未手未手术肺的放射性肺的放射性物物质摄取量）取量）肺切除肺切除术ppoFEV140%预测值ppoDLCO40%预测值肺孤立结节的诊断和鉴别诊断安庆市立医院57步骤二：定量V/Q扫描病人不符合步骤一标准；肺孤立结节的诊断步步骤三：运三：运动实验心心-肺运肺运动实验（CPET）-VO220ml/kg/min，可接受的，可接受的风险；-VO220ml/kg/min与与5flights对应；攀爬攀爬实验-3flights:FEV11.7L-5flights:FEV12L肺孤立结节的诊断和鉴别诊断安庆市立医院58步骤三：运动实验心-肺运动实验（CPET）肺孤立结节的诊断和