肺动脉栓塞的治疗--课件

肺动脉栓塞的治疗肺动脉栓塞的治疗赤峰学院附属医院心内科赤峰学院附属医院心内科董彦文董彦文1ppt课件肺动脉栓塞的治疗赤峰学院附属医院心内科肺动脉栓塞的治疗赤峰学院附属医院心内科1ppt课件课件 定定 义义肺栓塞：各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因肺栓塞：各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称的一组疾病或临床综合征的总称。包括：肺血栓栓塞。包括：肺血栓栓塞症（症（PTEPTE）、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞）、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。等。2ppt课件 定定 义肺栓塞：各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一义肺栓塞：各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一分分 类类 （第八版内科学）（第八版内科学）高危（大面积）肺栓塞：高危（大面积）肺栓塞：临床上以休克或低血压为主要表现，即体循环收临床上以休克或低血压为主要表现，即体循环收缩压缩压15%。中危（次大面积）肺栓塞：中危（次大面积）肺栓塞：血流动力学稳定，但存在右心功能不全和（或）血流动力学稳定，但存在右心功能不全和（或）心肌损伤。此型患者病情可能恶化，临床死亡率心肌损伤。此型患者病情可能恶化，临床死亡率3-15%3-15%。低危（非大面积）肺栓塞：低危（非大面积）肺栓塞：血流动力学稳定，无右心功能不全和心肌损伤。血流动力学稳定，无右心功能不全和心肌损伤。3ppt课件分分 类类（第八版内科学）高危（大面积）肺栓塞：临床上以休克（第八版内科学）高危（大面积）肺栓塞：临床上以休克治治 疗疗特点：特点：临床医师常遇到并需及时处理的急症之一临床医师常遇到并需及时处理的急症之一正确治疗者病死率为正确治疗者病死率为8%8%左右左右治疗不当者病死率高达治疗不当者病死率高达25%25%30%30%治疗目的：治疗目的：渡过危急期渡过危急期缩小或消除血栓缩小或消除血栓缓解栓塞引起的心肺功能紊乱缓解栓塞引起的心肺功能紊乱防止再发防止再发4ppt课件治治 疗特点：疗特点：4ppt课件课件治治 疗疗 方方 法法一般治疗及支持治疗一般治疗及支持治疗药物治疗药物治疗介入治疗介入治疗外科治疗外科治疗治疗方法的选择主要取决于肺栓塞引治疗方法的选择主要取决于肺栓塞引起的病理生理改变，轻者需一般治疗，起的病理生理改变，轻者需一般治疗，重者需急救处理，酌情采用上述方法重者需急救处理，酌情采用上述方法5ppt课件治治 疗疗 方方 法一般治疗及支持治疗治疗方法的选择主要取决于肺栓法一般治疗及支持治疗治疗方法的选择主要取决于肺栓一一 般般 治治 疗疗收入监护病房，监测生命体征及血气分析收入监护病房，监测生命体征及血气分析绝对卧床，保持大便通畅，避免用力，以免深静脉血栓脱落。绝对卧床，保持大便通畅，避免用力，以免深静脉血栓脱落。胸痛严重者给予镇痛药物，如度冷丁、罂粟碱胸痛严重者给予镇痛药物，如度冷丁、罂粟碱缓解肺动脉和冠状动脉痉挛，给予阿托品缓解肺动脉和冠状动脉痉挛，给予阿托品0.5mg0.5mg1.0mg1.0mg静推静推解除气道痉挛，可给予氨茶碱解除气道痉挛，可给予氨茶碱对对存存在在肺肺动动脉脉高高压压和和卵卵圆圆孔孔未未闭闭的的病病人人，吸吸入入一一氧氧化化氮氮可可能能逆转右左分流，改善氧合作用。逆转右左分流，改善氧合作用。6ppt课件一一 般般 治治 疗收入监护病房，监测生命体征及血气分析疗收入监护病房，监测生命体征及血气分析6ppt课课支持治疗支持治疗 （呼吸及循环）（呼吸及循环）呼吸支持：缺氧及低碳酸血症呼吸支持：缺氧及低碳酸血症 PaOPaO2 2606065mmHg65mmHg，且心排血量降低时，面罩或气管插管给氧，且心排血量降低时，面罩或气管插管给氧 注意：注意：机械通气应避免血流动力学方面的副作用，胸腔内正机械通气应避免血流动力学方面的副作用，胸腔内正 压可使静脉回流减少、右心衰竭恶化。有建议使用低压可使静脉回流减少、右心衰竭恶化。有建议使用低 潮气量（潮气量（7ml/Kg7ml/Kg），并给予低液体负荷。），并给予低液体负荷。循环支持：血流动力学不稳定循环支持：血流动力学不稳定低低血血压压或或休休克克，可可予予多多巴巴胺胺、阿阿拉拉明明等等，维维持持SBP90 SBP90 mmHgmmHg，多多巴巴酚酚丁丁胺胺即即可可改改善善心心功功能能，又又可可扩扩张张肺肺动动脉脉，可可作作为为一一线线 药药 物物 使使 用用，维维 持持 心心 脏脏 指指 数数 2.5L/min2.5L/minm m2 2，尿尿 量量 50ml/min50ml/min。心心衰衰和和心心律律失失常常，可可予予西西地地兰兰、毒毒K K、利利多多卡卡因因、维维拉拉帕帕米米等等药物。药物。7ppt课件支持治疗支持治疗（呼吸及循环）呼吸支持：缺氧及低碳酸血症（呼吸及循环）呼吸支持：缺氧及低碳酸血症7ppt课课药药 物物 治治 疗疗溶栓治疗溶栓治疗抗凝治疗抗凝治疗8ppt课件药药 物物 治治 疗溶栓治疗疗溶栓治疗8ppt课件课件溶溶 栓栓 治治 疗疗优点：优点：溶解血栓，恢复肺组织再灌注，使心衰、低血压及溶解血栓，恢复肺组织再灌注，使心衰、低血压及休克等血流动力学紊乱情况迅速改善休克等血流动力学紊乱情况迅速改善有利于静脉栓子的溶解，降低肺栓塞的复发率有利于静脉栓子的溶解，降低肺栓塞的复发率可阻止慢性肺血管阻塞的发生、发展，降低肺动脉可阻止慢性肺血管阻塞的发生、发展，降低肺动脉高压的发生率高压的发生率溶栓时间窗：溶栓时间窗：一般定为一般定为1414天以内，若近期新发的肺动脉栓塞征天以内，若近期新发的肺动脉栓塞征象可适当延长。但对明确溶栓指征应尽象可适当延长。但对明确溶栓指征应尽早早开始溶栓开始溶栓治疗。治疗。9ppt课件溶溶 栓栓 治治 疗优点：疗优点：9ppt课件课件溶栓治疗的指征及原则溶栓治疗的指征及原则指征：指征：高危（大面积）肺栓塞（有明显呼吸困难、胸痛、高危（大面积）肺栓塞（有明显呼吸困难、胸痛、低氧血症等）。低氧血症等）。而对中危（次大面积）肺栓塞的患者，若无禁忌而对中危（次大面积）肺栓塞的患者，若无禁忌可考虑溶栓。可考虑溶栓。原则：原则：如没有绝对禁忌证，所有大块肺栓塞的病人都应如没有绝对禁忌证，所有大块肺栓塞的病人都应接受溶栓治疗。接受溶栓治疗。对血压和右心室运动功能均正常的低危患者，对血压和右心室运动功能均正常的低危患者，不不宜宜溶栓溶栓10ppt课件溶栓治疗的指征及原则指征：溶栓治疗的指征及原则指征：10ppt课件课件溶栓禁忌证溶栓禁忌证绝对禁忌证绝对禁忌证:活动性内出血活动性内出血;近期的自发性颅内出血近期的自发性颅内出血相对禁忌证相对禁忌证:2 2周内的大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺史。周内的大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺史。3 3月内缺血性卒中。月内缺血性卒中。1010天内胃肠道出血。天内胃肠道出血。1515天内严重创伤。天内严重创伤。1 1月内神经外科或眼科手术。月内神经外科或眼科手术。控制不好的重度高血压（控制不好的重度高血压（SBP180mmHgSBP180mmHg，DBP110mmHgDBP110mmHg）。）。创伤性心肺复苏。创伤性心肺复苏。血小板血小板10075岁。岁。11ppt课件溶栓禁忌证绝对禁忌证溶栓禁忌证绝对禁忌证:活动性内出血活动性内出血;近期的自发性颅内出血近期的自发性颅内出血11溶栓方案与剂量溶栓方案与剂量 链链激激酶酶：负负荷荷量量2525万万IU/30minIU/30min静静脉脉注注射射，继继1010万万IU/hIU/h维持维持2424小时静脉滴注。小时静脉滴注。尿激酶：尿激酶：1 1、2 2小小时时溶溶栓栓方方案案：按按20000IU/kg20000IU/kg，持续静点持续静点2 2小时。小时。2 2、负负荷荷量量4400IU/kg4400IU/kg静静脉脉注注射射1010分分钟钟，继继2200IU/(kg2200IU/(kgh)h)维持维持1212小时静脉滴注小时静脉滴注.rt-PA:rt-PA:50mg 50mg持续静脉滴注持续静脉滴注2 2小时。小时。12ppt课件溶栓方案与剂量溶栓方案与剂量 链激酶：负荷量链激酶：负荷量25万万IU/30min静脉注射静脉注射溶栓治疗注意事项溶栓治疗注意事项监测：监测：治疗前应检查血型、血色素、血小板及凝血功能治疗前应检查血型、血色素、血小板及凝血功能密切监测病人有无出血表现密切监测病人有无出血表现尿尿激激酶酶及及链链激激酶酶溶溶栓栓期期间间不不同同时时使使用用肝肝素素治治疗疗，但但rt-PArt-PA注射后立即可用肝素注射后立即可用肝素。如有穿刺部位的出血，可压迫止血如有穿刺部位的出血，可压迫止血 严重的大出血应终止溶栓，并输血或冰冻血浆严重的大出血应终止溶栓，并输血或冰冻血浆 出出现现颅颅内内出出血血应应作作为为急急诊诊，迅迅速速与与神神经经内内科科或或外外科科联系，决定治疗。联系，决定治疗。13ppt课件溶栓治疗注意事项监测：溶栓治疗注意事项监测：13ppt课件课件抗凝治疗抗凝治疗抗凝治疗是基本治疗方法，可防止肺栓塞发展和复发。抗凝治疗是基本治疗方法，可防止肺栓塞发展和复发。常用的抗凝药物有普通肝素、低分子肝素和华法林常用的抗凝药物有普通肝素、低分子肝素和华法林 利伐沙利伐沙班。班。抗凝治疗前应测定基础状态下的凝血功能指标抗凝治疗前应测定基础状态下的凝血功能指标APTTAPTT、PTPT及血及血常规（含血小板计数、血红蛋白），明确是否存在抗凝禁忌常规（含血小板计数、血红蛋白），明确是否存在抗凝禁忌症。症。14ppt课件抗凝治疗抗凝治疗是基本治疗方法，可防止肺栓塞发展和复发。抗凝治疗抗凝治疗是基本治疗方法，可防止肺栓塞发展和复发。14肝素及低分子肝素抗凝肝素及低分子肝素抗凝普通肝素：普通肝素：大块肺栓塞溶栓后应静脉应用大块肺栓塞溶栓后应静脉应用3000-5000IU3000-5000IU或或80IU/kg80IU/kg静脉注射，然后静脉注射，然后18IU/kg18IU/kgh h持续静持续静点。点。3000-5000IU3000-5000IU或或80IU/kg80IU/kg静脉注射，静脉注射，250IU/Kg250IU/Kg剂量每剂量每1212小时小时皮下注射皮下注射1 1次。次。每隔每隔4 46 6小时测小时测APTTAPTT，目标是维持于正常值的，目标是维持于正常值的1.51.52.52.5倍。倍。肝素应用期间，监测血小板。若血小板迅速或持续性降低肝素应用期间，监测血小板。若血小板迅速或持续性降低30%30%，或血小板计数，或血小板计数1004.54.5但但10 10 停用华法林，肌注维生素停用华法林，肌注维生素K K（1.0-2.5mg1.0-2.5mg），），6-126-12小时后小时后 （无出血并发症）（无出血并发症）复查复查INRINR，INRINR3 3后重新以小剂量华法林开始治疗。后重新以小剂量华法林开始治疗。INR10 INR10 停用华法林，肌注维生素停用华法林，肌注维生素K K（5mg5mg），），6-126-12小时后复查小时后复查INRINR（无出血并发症）（无出血并发症）INR INR3 3后重新以小剂量华法林开始治疗。若患者具有出后重新以小剂量华法林开始治疗。若患者具有出 出血高危因素，可考虑输注新鲜冰冻血浆，凝血酶原出血高危因素，可考虑输注新鲜冰冻血浆，凝血酶原 浓缩物。浓缩物。严重出血严重出血 停用华法林，肌注维生素停用华法林，肌注维生素K K（5mg5mg），输注新鲜冰冻血浆，凝血酶原），输注新鲜冰冻血浆，凝血酶原 （无论（无论INRINR水平如何）浓缩物，随时监测水平如何）浓缩物，随时监测INRINR，病情稳定后重新评估华法林应用的必要性。，病情稳定后重新评估华法林应用的必要性。18ppt课件华法林调整（华法林调整（2013年华法林临床应用专家共识）年华法林临床应用专家共识）INR3.0介入治疗适应症介入治疗适应症19981998年年SorsSors提出介入治疗肺栓塞的适应症：提出介入治疗肺栓塞的适应症：急性大面积肺栓塞急性大面积肺栓塞血流动力学不稳定血流动力学不稳定溶栓疗效不佳或有禁忌症溶栓疗效不佳或有禁忌症经皮心肺支持禁忌或不能实施者经皮心肺支持禁忌或不能实施者另外还需要经验丰富的导管操作组另外还需要经验丰富的导管操作组国内专家提出的介入治疗肺栓塞的适应症：国内专家提出的介入治疗肺栓塞的适应症：急急性性大大面面积积肺肺栓栓塞塞伴伴进进展展性性低低血血压压、严严重重呼呼吸吸困困难难、休休克克、晕厥、心跳骤停者晕厥、心跳骤停者溶栓禁忌症者溶栓禁忌症者开开胸胸禁禁忌忌症症者者和和/或或伴伴有有极极易易脱脱落落的的下下腔腔静静脉脉及及下下肢肢静静脉脉血血栓者栓者19ppt课件介入治疗适应症介入治疗适应症1998年年Sors提出介入治疗肺栓塞的适应症：提出介入治疗肺栓塞的适应症：介入治疗方法介入治疗方法导管内溶栓导管内溶栓肺动脉导管碎解和抽吸血栓肺动脉导管碎解和抽吸血栓肺动脉血栓摘除术肺动脉血栓摘除术腔静脉滤器置入术腔静脉滤器置入术20ppt课件介入治疗方法导管内溶栓介入治疗方法导管内溶栓20ppt课件课件导管内溶栓：导管内溶栓：肺动脉内局部溶栓肺动脉内局部溶栓与外周静脉溶栓相比具有以下特点：与外周静脉溶栓相比具有以下特点：将溶栓药物直接注入肺动脉内，可更快和将溶栓药物直接注入肺动脉内，可更快和/或更安全地使血或更安全地使血 凝块溶解凝块溶解局部药物浓度较高，因此只需较低的药物浓度即可产生与较局部药物浓度较高，因此只需较低的药物浓度即可产生与较 高静脉药物浓度相同的疗效高静脉药物浓度相同的疗效局部治疗可减少全身出血的风险，特别是在低剂量用药时局部治疗可减少全身出血的风险，特别是在低剂量用药时导管操作增加血管穿刺部位出血的发生，可使血栓脱落导管操作增加血管穿刺部位出血的发生，可使血栓脱落 基基于于目目前前有有限限的的研研究究，尚尚不不提提倡倡肺肺动动脉脉内内溶溶栓栓。针针对对有有较较高高出出血血风风险险的的病病人人，是是否否局局部部溶溶栓栓及及局局部部溶溶栓栓药药物物的的剂剂量量选选择择有待进一步研究。有待进一步研究。21ppt课件导管内溶栓：肺动脉内局部溶栓与外周静脉溶栓相比具有以下特点：导管内溶栓：肺动脉内局部溶栓与外周静脉溶栓相比具有以下特点：肺肺动动脉脉导导管管碎碎解解和和抽抽吸吸血血栓栓主主要要针针对对肺肺动动脉脉主主干干或或主主要要分分支支的的高高危危肺肺动动脉脉栓栓塞塞合合并并以下情况者：以下情况者：1.1.溶栓治疗禁忌溶栓治疗禁忌 2.2.经溶栓或积极内科治疗无效。经溶栓或积极内科治疗无效。3.3.在溶栓起效前很可能会发生致死性休克在溶栓起效前很可能会发生致死性休克。22ppt课件肺动脉导管碎解和抽吸血栓肺动脉导管碎解和抽吸血栓主要针对肺动脉主干或主要分支的高危主要针对肺动脉主干或主要分支的高危肺动脉血栓摘除术肺动脉血栓摘除术风险大风险大 死亡率高。死亡率高。仅仅适适用用于于经经积积极极的的内内科科治治疗疗或或导导管管介介入入治治疗疗无无效效的紧急情况。的紧急情况。23ppt课件肺动脉血栓摘除术风险大肺动脉血栓摘除术风险大 死亡率高。死亡率高。23ppt课件课件腔静脉滤器置入术腔静脉滤器置入术急性肺动脉栓塞并抗凝禁忌的患者。急性肺动脉栓塞并抗凝禁忌的患者。对上肢静脉血栓还可应用上腔静脉静脉滤器。对上肢静脉血栓还可应用上腔静脉静脉滤器。尽管经过充分抗凝治疗仍发生肺栓塞或尽管经过充分抗凝治疗仍发生肺栓塞或VTEVTE复发复发植植入入滤滤器器后后如如无无禁禁忌忌证证，建建议议常常规规抗抗凝凝治治疗疗，定定期复查有无滤器血栓形成。期复查有无滤器血栓形成。24ppt课件腔静脉滤器置入术急性肺动脉栓塞并抗凝禁忌的患者。腔静脉滤器置入术急性肺动脉栓塞并抗凝禁忌的患者。24ppt课课