标准化紧急人工气道建立技术课件

标准化紧急人工气道建立技术标准化紧急人工气道建立技术 李文放李文放 上海长征医院急救科上海长征医院急救科 中国人民解放军急救医学中心中国人民解放军急救医学中心 申康适宜技术申康适宜技术 紧急建立人工气道的适应证紧急建立人工气道的适应证气道完整性受损，通气不足气道完整性受损，通气不足 I I 型型呼吸衰竭需机械通气呼吸衰竭需机械通气 紧急保护气道紧急保护气道 无绝对禁忌证，除非患者或法定监无绝对禁忌证，除非患者或法定监护人明确表示拒绝护人明确表示拒绝 常见病症常见病症 呼吸停止或呼吸衰竭呼吸停止或呼吸衰竭 深昏迷深昏迷 颈部穿刺伤颈部穿刺伤 心跳骤停及不稳定心律失常心跳骤停及不稳定心律失常 严重气道痉挛严重气道痉挛 严重过敏反应危及气道严重过敏反应危及气道 急性肺水肿急性肺水肿 镇静剂或麻醉剂作用镇静剂或麻醉剂作用 气道异物梗阻气道异物梗阻 误吸或有误吸危险误吸或有误吸危险 人工气道阻塞人工气道阻塞 非确定性人工气道建立方法非确定性人工气道建立方法手法开放气道手法开放气道 口咽口咽/鼻咽通气管鼻咽通气管 面罩简易呼吸器面罩简易呼吸器 食管阻塞通气管食管阻塞通气管 喉罩喉罩 气管食管联合通气管气管食管联合通气管 确定性人工气道建立方法确定性人工气道建立方法 经鼻气管插管术经鼻气管插管术 经口气管插管术经口气管插管术 逆行气管插管术逆行气管插管术 经皮穿刺扩张环甲膜经皮穿刺扩张环甲膜/气管造口术气管造口术 环甲膜切开造口术环甲膜切开造口术 手法开放气道手法开放气道-压额提颏压额提颏 手法开放气道手法开放气道-抬颌抬颌手法开放气道手法开放气道-口对口呼吸口对口呼吸面罩通气面罩通气优点优点 简便、快捷、无创、成本低简便、快捷、无创、成本低 缺点缺点 密封差、漏气，通气不足密封差、漏气，通气不足胃肠通气，腹胀，返流与误吸胃肠通气，腹胀，返流与误吸通气不足通气不足 适用于适用于 在准备建立可靠人工气道以前辅助通气在准备建立可靠人工气道以前辅助通气 无创通气无创通气 双人面罩通气双人面罩通气单人面罩通气单人面罩通气口咽、鼻咽通气管口咽、鼻咽通气管适应证适应证 有足够自有足够自主呼吸但主呼吸但神志不清神志不清而且由于而且由于舌后坠导舌后坠导致上呼吸致上呼吸道阻塞的道阻塞的病人病人口咽管禁忌证口咽管禁忌证口咽部占位性口咽部占位性病变病变 喉部易激惹喉部易激惹 咽反射亢进咽反射亢进 张口困难张口困难 局部明显出血局部明显出血 声门区及声门声门区及声门以下气道梗阻以下气道梗阻未解除未解除鼻咽管禁忌症鼻咽管禁忌症 颅底骨折颅底骨折 鼻腔狭窄鼻腔狭窄 鼻出血鼻出血 声门区及声门区及声门以下气声门以下气道梗阻未解道梗阻未解除除 口、鼻通气管放置方法口、鼻通气管放置方法患者取仰卧位，张口，清除口腔内异物患者取仰卧位，张口，清除口腔内异物 将将“S S”型口咽通气管弯曲面朝向上腭，插入口腔型口咽通气管弯曲面朝向上腭，插入口腔 将舌压向一侧，在通气管接近咽后壁时，再缓慢旋将舌压向一侧，在通气管接近咽后壁时，再缓慢旋转转180180度，使通气管弧度贴合舌面弧度度，使通气管弧度贴合舌面弧度 使通气管正确就位后，确认有呼吸气体进出使通气管正确就位后，确认有呼吸气体进出 放置鼻咽通气管时应将鼻腔充分缩血管、润滑和表放置鼻咽通气管时应将鼻腔充分缩血管、润滑和表面麻醉面麻醉 鼻咽通气管应从一侧鼻腔的下鼻道行进，避免使用鼻咽通气管应从一侧鼻腔的下鼻道行进，避免使用暴力暴力 插鼻咽通气管应一边听气流声一边插，直到达到理插鼻咽通气管应一边听气流声一边插，直到达到理想的位置想的位置 口咽通气管口咽通气管口咽通气管口咽通气管鼻咽通气管鼻咽通气管喉罩喉罩 气管食管联合通气管气管食管联合通气管 插插入入食食管管插插入入气气管管 准准备备 物物品品 导管的导管的选 体体位位 局部局部表表面麻醉面麻醉、润滑滑 插入喉插入喉镜 清理口腔清理口腔插插管管 依依次次暴露口咽暴露口咽、会、会厌和和声声门 将将导管导管送入（送入（导导丝或或插插管管钳）确确认位置位置 固定固定与与连接接经口气管插管经口气管插管 困难插管的原因困难插管的原因不能平卧不能平卧张口受限张口受限寰枢关节、寰枢关节、颈胸活动颈胸活动受限受限口腔、口咽、咽喉部空间狭小口腔、口咽、咽喉部空间狭小感染感染过敏过敏肿瘤（良性、恶性、气道内、肿瘤（良性、恶性、气道内、气道外）气道外）血管神经性水肿血管神经性水肿异物异物肥胖肥胖患者不配合患者不配合对困难插管的预测对困难插管的预测张口视野分级张口视野分级喉镜暴露分级喉镜暴露分级甲状下颚距离甲状下颚距离寰枢关节曲伸度寰枢关节曲伸度张口指数张口指数MallampatiMallampati Classification Classification喉镜视野分级喉镜视野分级甲甲状状下下腭腭距距离离寰寰枢枢关关节节屈屈伸伸度度气管插管注意事项气管插管注意事项插管过程中应随时准备心肺插管过程中应随时准备心肺复苏，尤其是严重缺氧和心复苏，尤其是严重缺氧和心肺功能不全的病人肺功能不全的病人 检查好气囊，准备好大口径检查好气囊，准备好大口径吸引器吸引器 插管箱内物品保持齐备，应插管箱内物品保持齐备，应随时能在随时能在3 3分钟内得到分钟内得到 助手可轻压环状骨，既便于助手可轻压环状骨，既便于暴露，又防止反流。（向背、暴露，又防止反流。（向背、向头、向右手法向头、向右手法，Back Back Upward Right Upward Right P P）尽一切可能保持高浓度吸氧尽一切可能保持高浓度吸氧 保持信心，保持镇定保持信心，保持镇定 无论如何有把握，插管无论如何有把握，插管后都务必确认在气道内后都务必确认在气道内 反复插管易造成急性缺反复插管易造成急性缺氧，继而心跳骤停氧，继而心跳骤停 成人不要轻易使用麻醉成人不要轻易使用麻醉肌松肌，清醒插管最为肌松肌，清醒插管最为安全安全 可疑呼吸道传染性疾病可疑呼吸道传染性疾病患者插管过程中的防护患者插管过程中的防护问题问题 经鼻气管插管经鼻气管插管逆行气管插管术逆行气管插管术紧急气管插管的常见并发症紧急气管插管的常见并发症无法建立有效通气道无法建立有效通气道无法插入气管无法插入气管插入食管却不能识别插入食管却不能识别上呼吸道损伤，咽、食道损伤上呼吸道损伤，咽、食道损伤误吸误吸颈椎损伤颈椎损伤插入支气管却没有识别插入支气管却没有识别眼睛损伤眼睛损伤声带麻痹声带麻痹气管插管导管意外气管插管导管意外 气囊破裂气囊破裂气囊疝气囊疝导管扭曲导管扭曲意外拔管意外拔管导管堵塞导管堵塞气管痉挛气管痉挛咽喉痉挛咽喉痉挛牙齿意外牙齿意外心律不齐心律不齐迷走刺激致低血压及心动过缓迷走刺激致低血压及心动过缓高血压及心动过速导管尺寸不当高血压及心动过速导管尺寸不当出血出血口腔溃疡口腔溃疡与经鼻插管有关的并发症，包括鼻损与经鼻插管有关的并发症，包括鼻损伤，包括鼻出血，导管在咽部扭曲，伤，包括鼻出血，导管在咽部扭曲，鼻窦炎和中耳炎鼻窦炎和中耳炎舌溃疡舌溃疡气管损伤包括气管食管瘘、气管无名气管损伤包括气管食管瘘、气管无名动脉瘘、气管狭窄、气管软化动脉瘘、气管狭窄、气管软化肺炎肺炎喉损伤，及随之而来的喉狭窄、喉溃喉损伤，及随之而来的喉狭窄、喉溃疡、肉芽肿、息肉、粘连疡、肉芽肿、息肉、粘连经皮穿刺环甲膜扩张造口经皮穿刺环甲膜扩张造口经皮穿刺扩张气管造口经皮穿刺扩张气管造口术术纤维支气管镜引导气管插管纤维支气管镜引导气管插管适应证适应证困难气管插管，或预知可能存在困难气管插管，或预知可能存在困难插管困难插管 伴有原因不明的气道梗阻症状伴有原因不明的气道梗阻症状 需安放双腔支气管插管者需安放双腔支气管插管者 需要作肺泡灌洗并作病原微生物需要作肺泡灌洗并作病原微生物学检查学检查 具体方法具体方法首先将气管导管通过鼻腔或口腔到首先将气管导管通过鼻腔或口腔到达口咽部达口咽部通过气管导管将管径小一号的纤支通过气管导管将管径小一号的纤支镜插入，并在直视下将纤支镜送过镜插入，并在直视下将纤支镜送过声门，直插至气管中段声门，直插至气管中段将气管导管沿纤支镜送入气管，通将气管导管沿纤支镜送入气管，通过纤支镜观察气管导管下端位于声过纤支镜观察气管导管下端位于声门和隆突之间门和隆突之间将气管导管气囊充气，退出纤支镜将气管导管气囊充气，退出纤支镜固定气管导管，确认位置固定气管导管，确认位置 判断气管插管成功的方法判断气管插管成功的方法传统办法传统办法肺部闻及呼吸音肺部闻及呼吸音 胃部未闻及过水音胃部未闻及过水音 胸部起伏与呼气、吸气同步胸部起伏与呼气、吸气同步 在呼吸时可在气管导管壁上在呼吸时可在气管导管壁上见到同步变化的水蒸气见到同步变化的水蒸气挤压胸部可在气管导管口查挤压胸部可在气管导管口查及气流通过及气流通过 颈部可触及气管内导管气囊颈部可触及气管内导管气囊 胃膨隆消失胃膨隆消失 用食管探测器判断气管导管用食管探测器判断气管导管在气道内在气道内 可靠办法可靠办法直接喉镜下见到气管导管通直接喉镜下见到气管导管通过声带过声带 呼出气二氧化碳探测呼出气二氧化碳探测 经气管导管插入纤维支气管经气管导管插入纤维支气管镜可见到隆突或气管软骨镜可见到隆突或气管软骨 胸部摄片提示气管导管位置胸部摄片提示气管导管位置深度合适深度合适 气管切开术（气管切开术（TracheotomyTracheotomy）适应证适应证 气管插管失败或不适合作气管插管气管插管失败或不适合作气管插管 呼呼吸吸衰衰竭竭需需行行机机械械通通气气治治疗疗超超过过2 2周周以上以上 自自身身排排痰痰能能力力差差至至下下呼呼吸吸道道分分泌泌物物阻塞阻塞 某某些些耳耳鼻鼻喉喉科科及及口口腔腔科科手手术术为为保保持持气道通畅预防性作气管切开术气道通畅预防性作气管切开术 下下呼呼吸吸道道异异物物因因情情况况紧紧急急或或条条件件有有限而行气管切开术取异物限而行气管切开术取异物 相对禁忌证相对禁忌证 出凝血机制障碍出凝血机制障碍颈部占位性病变颈部占位性病变 手术部位感染手术部位感染气管切开术操作步骤气管切开术操作步骤可以在手术室或在床边进行。准备好气管切开手术器械包、照明及吸引设备，可以在手术室或在床边进行。准备好气管切开手术器械包、照明及吸引设备，患者仰卧，肩下垫枕，头尽量后仰，显露颈前部，助手固定病人头部患者仰卧，肩下垫枕，头尽量后仰，显露颈前部，助手固定病人头部 常规消毒和局麻，在环状软骨下缘至胸骨切迹上缘作正中垂直切口，长约常规消毒和局麻，在环状软骨下缘至胸骨切迹上缘作正中垂直切口，长约4 4cmcm。切口暴露的气管环正是待切开的第切口暴露的气管环正是待切开的第3 3、4 4气管环气管环 切开皮肤、皮下组织，止血，用圆刀片锐性分离颈白线向两侧钝性分离胸骨切开皮肤、皮下组织，止血，用圆刀片锐性分离颈白线向两侧钝性分离胸骨甲状肌和胸骨舌骨肌，暴露甲状腺峡部，将甲状腺峡部向上牵引或沿中线切甲状肌和胸骨舌骨肌，暴露甲状腺峡部，将甲状腺峡部向上牵引或沿中线切开峡部后缝扎，此时透过气管前筋膜隐约可见气管环，更可清晰地触摸到气开峡部后缝扎，此时透过气管前筋膜隐约可见气管环，更可清晰地触摸到气管软骨管软骨 切开气管前筋膜，显露气管软骨环。为慎重起见，还可先用注射器穿刺，回切开气管前筋膜，显露气管软骨环。为慎重起见，还可先用注射器穿刺，回抽有气体，确认气管位置。在第抽有气体，确认气管位置。在第3 3、4 4气管环之间作气管环之间作1cm1cm横切口，在横切口两横切口，在横切口两端向下各作一垂直切口，这样切口呈倒端向下各作一垂直切口，这样切口呈倒“U U”型，做成一小的气管瓣悬于气管型，做成一小的气管瓣悬于气管开口下缘。在清除气管内血液及分泌物后，将有管芯的气管切开导管仔细插开口下缘。在清除气管内血液及分泌物后，将有管芯的气管切开导管仔细插入入 取出管芯，闻及气流呼出套管口，同时病人出现刺激性咳嗽或咳出分泌物，取出管芯，闻及气流呼出套管口，同时病人出现刺激性咳嗽或咳出分泌物，证实套管已置入气管。根据需要，可围绕气管切开套管塞一圈凡士林纱布证实套管已置入气管。根据需要，可围绕气管切开套管塞一圈凡士林纱布（第二天换药取出），起压迫止血和防止皮下气肿的作用。在皮肤切口两侧（第二天换药取出），起压迫止血和防止皮下气肿的作用。在皮肤切口两侧各缝一针，将一块从中间半剪开的干纱布垫绕于气管切开导管和固定带下。各缝一针，将一块从中间半剪开的干纱布垫绕于气管切开导管和固定带下。最后围绕颈部用一气管切开条带将气管导管固定，松紧以容纳一指为宜最后围绕颈部用一气管切开条带将气管导管固定，松紧以容纳一指为宜 气管切开术注意事项气管切开术注意事项以以胸胸骨骨上上窝窝为为顶顶，两两侧侧胸胸锁锁乳乳突突肌肌前前缘缘为为边边，环环状状软软骨骨下下缘缘水水平平为为底底的的倒倒三三角角区区域域为为安安全全三三角角。气气管管切切开开术术应应在在该该区域内沿中线进行，可避免误伤颈部大血管区域内沿中线进行，可避免误伤颈部大血管 拉钩用力要对称均匀拉钩用力要对称均匀 术中经常触摸气管位置，确保深入方向不偏离中线术中经常触摸气管位置，确保深入方向不偏离中线气气管管环环后后壁壁没没有有软软骨骨，与与食食管管前前壁壁相相连连。用用尖尖刀刀片片切切开开气气管管时时，切切勿勿切切入入过过深深，以以免免伤伤及及气气管管后后壁壁及及食食管管。在在颈颈前前部部气气管管前前，有有时时可可见见位位置置偏偏高高的的无无名名动动脉脉，两两侧侧肺肺尖尖有有时时高高出出第第一一肋肋，尤尤以以左左侧侧为为甚甚，故故手手术术时时不不宜宜分分离离过过深深，气气管管切切开开也也不不宜宜低低于于第第5 5环环，以以免免伤伤及及颈颈前前大大血血管管或或胸胸膜膜顶顶。切切口口以以第第3 3、4 4气气管管环环为为准准，也也不不宜宜过过高高，过过高高易易造造成成日日后后喉狭窄，拔管困难喉狭窄，拔管困难 影响声门暴露因素影响声门暴露因素面罩、通气管面罩、通气管LMALMACombitubeCombitube其他其他经鼻盲插经鼻盲插逆行插管逆行插管穿刺扩张置管穿刺扩张置管纤支镜引导纤支镜引导张口受限张口受限颈位受限颈位受限颌面创伤颌面创伤上气道梗阻上气道梗阻不能平卧不能平卧成功？成功？常规经鼻插管常规经鼻插管常规经口插管常规经口插管确认位置、通气效果并固定确认位置、通气效果并固定成功？成功？是是是是否否否否否否紧急人工气道的选择策略紧急人工气道的选择策略人工气道管理人工气道管理固定防止导管脱落固定防止导管脱落定时清理气道定时清理气道识别导管相关并发症识别导管相关并发症定期或按需更换导管定期或按需更换导管意外拔管的原因及对策意外拔管的原因及对策原因原因固定不当固定不当病人痛苦、焦虑、意识不清病人痛苦、焦虑、意识不清对策对策恰当固定恰当固定适当约束适当约束适度镇静适度镇静加强沟通加强沟通加强责任加强责任识别导管相关并发症识别导管相关并发症气囊破裂压迫溃疡气囊偏位导管扭曲导管阻塞导管脱位立立 德德 惟惟 长长 技技 卓卓 以以 征征谢谢谢谢