肱骨近段骨折的治疗进展课件

肱骨近段骨折的治疗进展肱骨近段骨折的治疗进展1（优选）肱骨近段骨折的治疗（优选）肱骨近段骨折的治疗进展进展（优选）肱骨近段骨折的治疗进展2旋肱前A和弓状A被认为是肱骨头的主要血供来源。但即便在简单的骨折类型中，旋肱前A也常常发生破裂，这可能表明在肱骨近端骨折中，单一的旋肱后A也足够保持肱骨头的血供。血供血供旋肱前A和弓状A被认为是肱骨头的主要血供来源。血供3 1934年，Codman描述肱骨近端四个解剖部分：1.肱骨头 2.大结节 3.小结节4.干骺端分型分型分型419701970年，年，NeerNeer分型基分型基于四个解剖部位：于四个解剖部位：提出（移提出（移1mm1mm，成角成角4545），移位方），移位方向和关节面受累的程向和关节面受累的程度。度。但但 Neer Neer 同时指出：同时指出：分型对骨折块分离的分型对骨折块分离的定义较为主观，不能定义较为主观，不能作为治疗决策的直接作为治疗决策的直接参考。参考。Neer分型分型Neer CS II:Displaced proximal humeral fractures:I.Classification and evaluation.J Bone Joint Surg Am 1970;52:1077-1089.1970年，Neer分型基于四个解剖部位：Neer分型Nee5AO分型分型AOAO分型基于分型基于关节受累程度和关节受累程度和血管损伤的可能性血管损伤的可能性对肱骨近端骨折进对肱骨近端骨折进行的更广泛的骨折行的更广泛的骨折分组分组MllerME:AppendixA:The comprehensive classification of fractures of long bones,in Mller ME,Allgwer M,Schneider R,Willenegger H(eds):Manual of Internal Fixation:Techniques Recommended by the AO-ASIF Group.Berlin,Germany:Springer-Verlag,1991,pp 118-125.AO分型AO分型基于MllerME:AppendixA:T6 X线诊断线诊断 正位正位 侧位侧位 腋位腋位 X线诊断 正位 7治疗原则治疗原则l尽管移位性肱骨近端骨折的处理趋向是肱骨头保留，但应通过仔细评估血管、骨质、骨折类型、移位程度、年龄以及活动程度确定治疗方案。l治疗方案包括非手术复位内固定、微创闭合复位内固定、切开复位内固定以及假体置换术。l治疗的最终目的是获得最佳的肩关节功能和最大限度的减轻肩关节疼痛。治疗原则尽管移位性肱骨近端骨折的处理趋向是肱骨头保留，但应通8AO原则原则AO分型明确了肱骨头坏死肱骨头坏死的可能性；因此在确定肱骨头保留的可能性时，首先要对骨折进行AO分型 AO原则AO分型明确了肱骨头坏死的可能性；因此在确定肱骨头保9治疗原则治疗原则对于骨质自身强度和内固定能否成功的预测，肱骨干的皮质厚度的测量比患者年龄更具有可靠性和可重复性。校正放大率之后，在肱骨近端正位相上可测量肱骨内、外侧皮质的厚度。测量皮质厚度测量皮质厚度推断骨强度和推断骨强度和内固定把持力内固定把持力治疗原则对于骨质自身强度和内固定能否成功的预测，肱骨干的皮质10联合皮质厚度4mm：非手术治疗，缝合固定及半关节成形术的最佳选择。旋肱前A和弓状A被认为是肱骨头的主要血供来源。年轻患者中行ORIF支持钢板固定治疗肱骨近段合并多块骨折（即AO-B型）是合适的。因此在确定肱骨头保留的可能性时，首先要对骨折进行AO分型张力带固定通过肩袖肌腱的软组织固定，较肱骨头脆弱的骨质更坚固。Neer CS II:Displaced proximal humeral fractures:I.血管损伤的可能性对肱骨近端骨折进行的更广泛的骨折分组Clin Orthop Relat Res 2005;430:176-181.J Bone Joint Surg Br 2003;85:611-617.为解决传统钢板治疗骨质疏松性骨折，特别是干骺端粉碎性骨折，发展了锁定钢板技术Tingart MJ,Apreleva M,von Stechow D,Zurakowski D,Warner JJ:The cortical thickness of the proximal humeral diaphysis predicts bone mineral density of the proximal humerus.Berlin,Germany:Springer-Verlag,1991,pp 118-125.AO-B1-2型:干骺端骨折有嵌插，伴有轻度的内翻畸形和肱骨头向下移位。自体骨移植可表现出骨诱导及成骨特性，可刺激新骨形成，尤其是对于骨质疏松患者。旋肱前A和弓状A被认为是肱骨头的主要血供来源。骨强度低导致传统钢板螺钉对复位的把持能力差，螺钉出现松动或拔出；治疗原则治疗原则Level 1：肱骨干最近侧端，内、外侧皮质的内侧边缘是平行的Level 2：Level 1以远20mm联合皮质厚度是两条水平线处，内外侧皮质的平均厚度。联合皮质厚度是两条水平线处，内外侧皮质的平均厚度。联合皮质厚度联合皮质厚度4mm：非手术治疗，缝合固定及半关节成形：非手术治疗，缝合固定及半关节成形术的最佳选择。术的最佳选择。联合皮质厚度联合皮质厚度4mm，被认为能满足螺钉把持力，适合标准内，被认为能满足螺钉把持力，适合标准内固定手术。固定手术。Tingart MJ,Apreleva M,von Stechow D,Zurakowski D,Warner JJ:The cortical thickness of the proximal humeral diaphysis predicts bone mineral density of the proximal humerus.J Bone Joint Surg Br 2003;85:611-617.联合皮质厚度4mm：非手术治疗，缝合固定及半关节成形术的最11非手术治疗非手术治疗非移位性或微小移位性骨折建议采取非手术治疗。闭合复位或非复位悬吊制动在非移位肱骨近端骨折中起重要作用。非手术治疗非移位性或微小移位性骨折建议采取非手术治疗。12非手术治疗非手术治疗对于外翻应力性骨折、对于外翻应力性骨折、外科颈两部分骨折或、外科颈两部分骨折或、大结节两部分骨折，大结节两部分骨折，患者年龄超过患者年龄超过6060岁。岁。悬吊制动是悬吊制动是非常恰当的治疗选择非常恰当的治疗选择非手术治疗对于外翻应力性骨折、外科颈两部分骨折或、悬吊制动是13过去的非手术治疗过去的非手术治疗18381838年年年年 18991899年年年年 19141914年年年年过去的非手术治疗1838年 14经骨缝合固定术经骨缝合固定术对于对于AOAO分型：分型：A A型（简单）骨折，型（简单）骨折，联合皮质厚度联合皮质厚度4mm4mm张力带缝合固定是张力带缝合固定是恰当的治疗选择。恰当的治疗选择。肩袖肌腱的八字张力带固定对于结节骨折肩袖肌腱的八字张力带固定对于结节骨折被证明是一种良好的固定方法。被证明是一种良好的固定方法。张力带固定通过肩袖肌腱的软组织固定，张力带固定通过肩袖肌腱的软组织固定，较肱骨头脆弱的骨质更坚固较肱骨头脆弱的骨质更坚固 。经骨缝合固定术对于AO分型：A型（简单）骨折，联合皮质厚度4mm4mm闭合复位经皮螺钉闭合复位经皮螺钉是恰当的治疗选择是恰当的治疗选择其优势在于微创切开对于血供其优势在于微创切开对于血供的破坏更小。的破坏更小。但由于需要足够的皮质支撑，但由于需要足够的皮质支撑，因此骨质疏松性广泛粉碎骨折是因此骨质疏松性广泛粉碎骨折是其相对禁忌症。其相对禁忌症。移位的肱骨近端骨折会有干骺端明显粉碎，通常在解剖复位之后更加172-32-3根克氏针经穿过三角肌，透过外侧皮质进入肱骨头的根克氏针经穿过三角肌，透过外侧皮质进入肱骨头的软骨下骨，不要穿透关节面软骨下骨，不要穿透关节面。闭合复位经皮固定闭合复位经皮固定 对于单一大结节骨折对于单一大结节骨折或大结节合并外科颈骨或大结节合并外科颈骨折，两根针应该在肱骨折，两根针应该在肱骨头上缘以远头上缘以远20mm20mm进行进行支撑固定。支撑固定。每周复查每周复查X X线片以确线片以确保固定针无移位。保固定针无移位。6-86-8周骨折出现愈合拔针，周骨折出现愈合拔针，开始主动或辅助锻炼。开始主动或辅助锻炼。2-3根克氏针经穿过三角肌，透过外侧皮质进入肱骨头的闭合复位18ORIF传统钢板内固定传统钢板内固定 肱骨近端骨折多发生于骨质疏松的老年患者；肱骨近端骨折多发生于骨质疏松的老年患者；骨强度低导致传统钢板螺钉对复位的把持能力骨强度低导致传统钢板螺钉对复位的把持能力差，螺钉出现松动或拔出；差，螺钉出现松动或拔出；粉碎性骨折特别是外翻应力骨折，传统钢板和粉碎性骨折特别是外翻应力骨折，传统钢板和拉力螺钉进行骨折固定常常复位不佳拉力螺钉进行骨折固定常常复位不佳 ；支持钢板固定需要对软组织进行广泛切开，会支持钢板固定需要对软组织进行广泛切开，会增加血供破坏，增加发生骨坏死的倾向。增加血供破坏，增加发生骨坏死的倾向。ORIF传统钢板内固定 肱骨近端骨折多发生于骨质疏松的老年患19年轻患者中行ORIF支持钢板固定治疗肱骨近段合并多块骨折（即AO-B型）是合适的。老年骨质疏松患者中则骨坏死的报道率高达35%。ORIF传统钢板内固定传统钢板内固定 年轻患者中行ORIF支持钢板固定治疗肱骨近段合并多块骨折（即20在骨质疏松骨中，钢板不应该应用于桥接间隙，但在对侧在骨质疏松骨中，钢板不应该应用于桥接间隙，但在对侧皮质也放置钢板的双钢板固定因可稳定这样的间隙。皮质也放置钢板的双钢板固定因可稳定这样的间隙。ORIF传统钢板内固定传统钢板内固定 Wanner GA,Wanner-Schmid E,Romero J,et al:Internal fixation of displaced proximal humeral fractures with two one-third tubular plates.J Trauma 2003;54:536-544.应用应用1/31/3管形钢板成角固定于前和外侧皮质治疗，管形钢板成角固定于前和外侧皮质治疗，63%63%的的患者临床效果优良。患者临床效果优良。在骨质疏松骨中，钢板不应该应用于桥接间隙，但在对侧皮质也放置21锁定钢板固定锁定钢板固定为解决传统钢板治疗骨质疏松性骨折，特别是干骺端粉碎性骨折，发展了锁定钢板技术 锁定钢板技术的关键是钢板与螺钉间的角稳定关系 锁定钢板固定为解决传统钢板治疗骨质疏松性骨折，特别是干骺端粉22钢板与螺钉锁定构成一体的稳定系统，可以防止切割、滑动及拔出；对于与钢板缺乏骨性接触的干骺端粉碎骨折，塑形的角钢板可提供力学优势。锁定钢板固定锁定钢板固定钢板与螺钉锁定构成一体的稳定系统，可以防止切割、滑动及拔出；23可透视床 沙滩位 手术体位手术体位可透视床 手术体位24肱骨近段骨折的治疗进展6-8周骨折出现愈合拔针，开始主动或辅助锻炼。结节部位的复位会间接复位肱骨头骨块张力带固定通过肩袖肌腱的软组织固定，较肱骨头脆弱的骨质更坚固。Tingart MJ,Apreleva M,von Stechow D,Zurakowski D,Warner JJ:The cortical thickness of the proximal humeral diaphysis predicts bone mineral density of the proximal humerus.Flatow EL,Cuomo F,Maday MG,Miller SR,McIlveen SJ,Bigliani LU:Open reduction and internal fixation of two-part displaced fractures of the greater tuberosity of the proximal part of the humerus.替代材料包括合成骨引导材料、同种异体骨及同种异体脱钙骨基质等。联合皮质厚度是两条水平线处，内外侧皮质的平均厚度。患者年龄超过60岁。然而，作为异体移植材料，存在多种风险，包括不可预知的性质和可能传播疾病移位的肱骨近端骨折会有干骺端明显粉碎，通常在解剖复位之后更加明显。Robinson CM,Page RS:Severely impacted valgus proximal humeral fractures:Results of operative treatment.对于与钢板缺乏骨性接触的干骺端粉碎骨折，塑形的角钢板可提供力学优势。校正放大率之后，在肱骨近端正位相上可测量肱骨内、外侧皮质的厚度。移位的肱骨近端骨折会有干骺端明显粉碎，通常在解剖复位之后更加明显。Berlin,Germany:Springer-Verlag,1991,pp 118-125.1838年 1899年 1914年J Trauma 2003;54:536-544.联合皮质厚度是两条水平线处，内外侧皮质的平均厚度。Fankhauser F,Boldin C,Schippinger G,Haunschmid C,Szyszkowitz R:A new locking plate for unstable fractures of the proximal humerus.肱骨近段骨折的治疗进展胸大肌与三角肌间入路保护头静脉手术入路手术入路肱骨近段骨折的治疗进展胸大肌与三角肌间入路手术入路25钢板置于外侧皮质中间钢板置于外侧皮质中间标记缝线穿过钢板。标记缝线穿过钢板。正面观，钢板应置于正面观，钢板应置于大结节尖端以远大约大结节尖端以远大约8mm8mm处；处；侧面观，钢板应置于侧面观，钢板应置于大结节外侧的中心位置。大结节外侧的中心位置。锁定钢板固定锁定钢板固定钢板置于外侧皮质中间锁定钢板固定26对于三、四部分骨折，结节部位骨块复位于骨干的外侧皮质。结节部位的复位会间接复位肱骨头骨块 手术技术手术技术对于三、四部分骨折，结节部位骨块复位于骨干的外侧皮质。手术技27将骨膜起子置入未涉及头将骨膜起子置入未涉及头的骨块中撬拨以重建肱骨的骨块中撬拨以重建肱骨近端内距近端内距。手术技术手术技术首枚螺钉应置入肱骨干的加长孔首枚螺钉应置入肱骨干的加长孔中以便调整钢板的高度。中以便调整钢板的高度。将骨膜起子置入未涉及头的骨块中撬拨以重建肱骨近端内距。手术28一旦达到良好复位，钢板位置确定，通过导引套一旦达到良好复位，钢板位置确定，通过导引套筒置入头部锁定螺钉。筒置入头部锁定螺钉。手术技术手术技术远端至少远端至少置入置入3 3枚螺钉。枚螺钉。Fankhauser F,Boldin C,Schippinger G,Haunschmid C,Szyszkowitz R:A new locking plate for unstable fractures of the proximal humerus.Clin Orthop Relat Res 2005;430:176-181.一旦达到良好复位，钢板位置确定，通过导引套筒置入头部锁定螺钉29移位的肱骨近端骨折会有干骺端明显粉碎，通移位的肱骨近端骨折会有干骺端明显粉碎，通常在解剖复位之后更加明显。常在解剖复位之后更加明显。骨移植或骨移植替代物可作为促进骨折愈合的骨移植或骨移植替代物可作为促进骨折愈合的一种辅助手段。一种辅助手段。自体骨移植可表现出骨诱导及成骨特性，可刺自体骨移植可表现出骨诱导及成骨特性，可刺激新骨形成，尤其是对于骨质疏松患者。激新骨形成，尤其是对于骨质疏松患者。替代材料包括合成骨引导材料、同种异体骨及替代材料包括合成骨引导材料、同种异体骨及同种异体脱钙骨基质等。同种异体脱钙骨基质等。新兴的骨生物科学新兴的骨生物科学 移位的肱骨近端骨折会有干骺端明显粉碎，通常在解剖复位之后更加30例如磷酸钙骨水泥可注入或塑形放例如磷酸钙骨水泥可注入或塑形放入小的骨缺损部位，通过良好的抗入小的骨缺损部位，通过良好的抗压缩强度提供结构支撑。压缩强度提供结构支撑。新兴的骨生物科学新兴的骨生物科学 Robinson CM,Page RS:Severely impacted valgus proximal humeral fractures:Results of operative treatment.J Bone Joint Surg Am 2003;85:1647-1655.然而，作为异体移植材料，存在多种风险，包括然而，作为异体移植材料，存在多种风险，包括不可预知的性质和可能传播疾病不可预知的性质和可能传播疾病例如磷酸钙骨水泥可注入或塑形放入小的骨缺损部位，通过良好的抗31传统意义上，半肩关节成形术的适应症包括：传统意义上，半肩关节成形术的适应症包括：1.1.四部分骨折；四部分骨折；2.2.老龄骨质疏松性骨折；老龄骨质疏松性骨折；3.3.骨折骨折-脱位；脱位；4.4.头劈裂性骨折；头劈裂性骨折；5.5.累及关节面累及关节面40-50%40-50%的压缩骨折的压缩骨折 。半肩关节成形术半肩关节成形术 传统意义上，半肩关节成形术的适应症包括：半肩关节成形术 32通常胸三角肌入路通常胸三角肌入路 深部软组织切除范围深部软组织切除范围 尽可能小尽可能小 必需识别和标记结节部必需识别和标记结节部骨块骨块 暴露肱骨头、干骨折暴露肱骨头、干骨折 肱骨假体放置的正确后肱骨假体放置的正确后倾角度（通常倾角度（通常30-4030-40度）度）和高度极其关键。和高度极其关键。对于大部分骨折，干端对于大部分骨折，干端应使用骨水泥以确保假应使用骨水泥以确保假体的旋转控制。体的旋转控制。手术技术简要手术技术简要正位正位 肩胛肩胛-Y-Y位位轴位轴位通常胸三角肌入路 手术技术简要正位 33病例分享病例分享病例分享34男性男性 7474岁岁 摔伤摔伤AO-C3-1AO-C3-1型：为解剖颈骨折伴有肱骨头脱位型：为解剖颈骨折伴有肱骨头脱位 病例1男性 74岁 摔伤病例135三维CT三维CT36LCP钢板固定钢板固定LCP钢板固定37女性女性 6161岁岁 摔伤摔伤 AO-B1-2AO-B1-2型型:干骺端骨折有嵌插，伴有轻度的内翻干骺端骨折有嵌插，伴有轻度的内翻畸形和肱骨头向下移位。合并有小结节骨折。畸形和肱骨头向下移位。合并有小结节骨折。病例2女性 61岁 摔伤 病例238LCP钢板固定LCP钢板固定39女女 7676岁岁 车祸车祸AO-C3-3AO-C3-3型：头和结节粉碎骨折，伴有头脱位型：头和结节粉碎骨折，伴有头脱位或头的部分骨折块脱位。或头的部分骨折块脱位。病例3女 76岁 车祸病例340三维三维CT三维CT41锁定钢板技术的关键是钢板与螺钉间的角稳定关系旋肱前A和弓状A被认为是肱骨头的主要血供来源。校正放大率之后，在肱骨近端正位相上可测量肱骨内、外侧皮质的厚度。正位 肩胛-Y位校正放大率之后，在肱骨近端正位相上可测量肱骨内、外侧皮质的厚度。肱骨近段骨折的治疗进展张力带固定通过肩袖肌腱的软组织固定，较肱骨头脆弱的骨质更坚固。例如磷酸钙骨水泥可注入或塑形放入小的骨缺损部位，通过良好的抗压缩强度提供结构支撑。Fankhauser F,Boldin C,Schippinger G,Haunschmid C,Szyszkowitz R:A new locking plate for unstable fractures of the proximal humerus.旋肱前A和弓状A被认为是肱骨头的主要血供来源。老年骨质疏松患者中则骨坏死的报道率高达35%。移位的肱骨近端骨折会有干骺端明显粉碎，通常在解剖复位之后更加明显。一旦达到良好复位，钢板位置确定，通过导引套筒置入头部锁定螺钉。J Bone Joint Surg Br 2003;85:611-617.尽管移位性肱骨近端骨折的处理趋向是肱骨头保留，但应通过仔细评估血管、骨质、骨折类型、移位程度、年龄以及活动程度确定治疗方案。在骨质疏松骨中，钢板不应该应用于桥接间隙，但在对侧皮质也放置钢板的双钢板固定因可稳定这样的间隙。ORIF传统钢板内固定软骨下骨，不要穿透关节面。对于AO分型：A型（简单）骨折，联合皮质厚度4mmJ Bone Joint Surg Am 1970;52:1077-1089.对于与钢板缺乏骨性接触的干骺端粉碎骨折，塑形的角钢板可提供力学优势。AO-B1-2型:干骺端骨折有嵌插，伴有轻度的内翻畸形和肱骨头向下移位。其优势在于微创切开对于血供的破坏更小。Fankhauser F,Boldin C,Schippinger G,Haunschmid C,Szyszkowitz R:A new locking plate for unstable fractures of the proximal humerus.Classification and evaluation.Tingart MJ,Apreleva M,von Stechow D,Zurakowski D,Warner JJ:The cortical thickness of the proximal humeral diaphysis predicts bone mineral density of the proximal humerus.J Bone Joint Surg Br 2003;85:611-617.Tingart MJ,Apreleva M,von Stechow D,Zurakowski D,Warner JJ:The cortical thickness of the proximal humeral diaphysis predicts bone mineral density of the proximal humerus.移位的肱骨近端骨折会有干骺端明显粉碎，通常在解剖复位之后更加明显。对于AO分型：A型（简单）骨折，联合皮质厚度1mm，年轻患者中行ORIF支持钢板固定治疗肱骨近段合并多块骨折（即AO-B型）是合适的。Flatow EL,Cuomo F,Maday MG,Miller SR,McIlveen SJ,Bigliani LU:Open reduction and internal fixation of two-part displaced fractures of the greater tuberosity of the proximal part of the humerus.自体骨移植可表现出骨诱导及成骨特性，可刺激新骨形成，尤其是对于骨质疏松患者。血管损伤的可能性对肱骨近端骨折进行的更广泛的骨折分组提出（移1mm，肩袖肌腱的八字张力带固定对于结节骨折被证明是一种良好的固定方法。X线诊断累及关节面40-50%Berlin,Germany:Springer-Verlag,1991,pp 118-125.传统意义上，半肩关节成形术的适应症包括：LCP钢板固定钢板固定锁定钢板技术的关键是钢板与螺钉间的角稳定关系对于与钢板缺乏骨42