肥厚型心肌病的诊断与治疗进展课件

肥厚型心肌病的诊断与肥厚型心肌病的诊断与治疗进展治疗进展安徽省立医院安徽省立医院安徽省心血管病研究所安徽省心血管病研究所胡立群胡立群肥厚型心肌病的诊断与治疗进展安徽省立医院前前 言言 许多西方国家及中国、日本等均报道，肥厚型心肌病患许多西方国家及中国、日本等均报道，肥厚型心肌病患病率约为病率约为1 1500500，是一种全球性疾病，中国，是一种全球性疾病，中国80808080例人例人群超声心动图调查结果显示，全国约有肥厚型心肌病患群超声心动图调查结果显示，全国约有肥厚型心肌病患者者100100万人。万人。前 言前前 言言调查显示，多数肥厚型心肌病患者能够过正常或接近正常调查显示，多数肥厚型心肌病患者能够过正常或接近正常人的生活，有与常人相近的寿命。人的生活，有与常人相近的寿命。即使高危患者，绝大多数经过手术及安装体内除颤起搏装即使高危患者，绝大多数经过手术及安装体内除颤起搏装置（置（ICDICD），亦能解除危及他们生命的左室流出道梗阻及），亦能解除危及他们生命的左室流出道梗阻及恶性心律失常，恶性心律失常，获得与正常人相近的生活质量与寿命。获得与正常人相近的生活质量与寿命。前 言调查显示，多数肥厚型心肌病患者能够过正常或接近正常人的致病基因致病基因多数（多数（50507070）月肥厚型心肌病由基因突变所致。月肥厚型心肌病由基因突变所致。故有人把肥厚型心肌病定义为故有人把肥厚型心肌病定义为“先天性心脏病先天性心脏病”。目前已发现至少目前已发现至少1313个基因个基因400400多种突变可导致肥厚型心多种突变可导致肥厚型心肌病。肌病。致病基因多数（5070）月肥厚型心肌病由基因突变所致致病基因致病基因编码下列蛋白的基因突变可致肥厚型心肌病：编码下列蛋白的基因突变可致肥厚型心肌病：肌球蛋白重链肌球蛋白重链肌球蛋白结合蛋白肌球蛋白结合蛋白肌钙蛋白肌钙蛋白T T肌钙蛋白肌钙蛋白I I原肌球蛋白原肌球蛋白肌球蛋白轻链必需链肌球蛋白轻链必需链肌球蛋白轻链调节链肌球蛋白轻链调节链肌动蛋白肌动蛋白肌球蛋白重链肌球蛋白重链肌性肌性LIMLIM蛋白蛋白肌联蛋白肌联蛋白致病基因编码下列蛋白的基因突变可致肥厚型心肌病：致病基因致病基因 两种基因突变以左室肥厚为主，常伴预激综合征：两种基因突变以左室肥厚为主，常伴预激综合征：（1 1）PRKAG2PRKAG2突变（突变（AMPAMP激活的蛋白激酶激活的蛋白激酶r r2 2调节亚调节亚单位）单位）（2 2）溶酶体相关蛋白溶酶体相关蛋白2 2（LAMPLAMP2 2）基因突变。基因突变。致病基因 两种基因突变以左室肥厚为主，常伴预激综合征：下列疾病有心脏肥厚的临床表现，但其致病基因已下列疾病有心脏肥厚的临床表现，但其致病基因已被克隆，不再列被克隆，不再列入入肥厚型心肌病：肥厚型心肌病：（1 1）心脏淀粉样变）心脏淀粉样变：老年人较多见，可通过腹部抽吸脂肪或心内膜活检确诊。老年人较多见，可通过腹部抽吸脂肪或心内膜活检确诊。无创检查：超声、心脏核素扫描、心室造影。无创检查：超声、心脏核素扫描、心室造影。此类患者，此类患者，洋地黄、钙拮抗剂禁忌。洋地黄、钙拮抗剂禁忌。一般不主张心脏移植。一般不主张心脏移植。下列疾病有心脏肥厚的临床表现，但其致病基因已被克隆，不再列入（2 2）婴儿糖原储积病（）婴儿糖原储积病（PompePompe病）：病）：1 1，4 4糖苷酶异糖苷酶异常，麦芽糖酶缺乏。常，麦芽糖酶缺乏。（3 3）FabryFabry病病：X X染色体相关，隐性遗传，溶酶体染色体相关，隐性遗传，溶酶体半半乳糖苷酶缺乏，细胞内储积大量糖鞘脂。诊断：可通过乳糖苷酶缺乏，细胞内储积大量糖鞘脂。诊断：可通过测定血中测定血中半乳糖苷酶活性及基因突变筛查。治疗：补半乳糖苷酶活性及基因突变筛查。治疗：补充充半乳糖苷酶，基因治疗。半乳糖苷酶，基因治疗。（2）婴儿糖原储积病（Pompe病）：1，4糖苷酶异常，（4 4）NoonanNoonan综合征：综合征：不超过不超过4 4岁岁的小儿多见，常染色体的小儿多见，常染色体显性遗传，编码非受体蛋白酪氨酸磷酸酶显性遗传，编码非受体蛋白酪氨酸磷酸酶-SH2SH2（PTPNIIPTPNII）的基因突变，导致的基因突变，导致“心面综合征心面综合征”。心脏发育畸形常表现为心脏发育畸形常表现为“肺动脉发育不全肺动脉发育不全”性狭窄，房性狭窄，房间隔缺损。间隔缺损。（5 5）线粒体基因突变）线粒体基因突变：致代谢性心肌病，如脂肪酸氧化：致代谢性心肌病，如脂肪酸氧化障碍，乙酰辅酶障碍，乙酰辅酶A A脱氢酶缺乏，肉毒碱缺乏。可通过补充脱氢酶缺乏，肉毒碱缺乏。可通过补充卡尼汀及中卡尼汀及中-短链脂肪酸治疗。短链脂肪酸治疗。（4）Noonan综合征：不超过4岁的小儿多见，常染色体显性（6 6）左室心肌致密化不全：）左室心肌致密化不全：致病基因致病基因ZASPZASP突变，突变，X X染色染色体关联，体关联，4.54.5基因编码基因编码tafazzintafazzin蛋白，蛋白，G4.5G4.5突变，突变，dytrobrevindytrobrevin突变，转录因子突变，转录因子Nkx2.5Nkx2.5突变。突变。（7 7）传导系统疾病：）传导系统疾病：LenegreLenegre病，病态窦房结综合征，家病，病态窦房结综合征，家族性预激综合征族性预激综合征。（8 8）离子通道病：）离子通道病：长长QTQT综合征、短综合征、短QTQT综合征、综合征、BrugadaBrugada综综合征（合征（2020由由SCN5ASCN5A突变所致）突变所致）（9 9）儿茶酚胺源多形性室性心动过速：）儿茶酚胺源多形性室性心动过速：RyR2RyR2受体或受体或CASQ2CASQ2编码结合钙蛋白基因突变。编码结合钙蛋白基因突变。（6）左室心肌致密化不全：致病基因ZASP突变，X染色体关联基因筛查基因筛查肥厚型心肌病呈常染色体显性遗传，按统计学计算，后肥厚型心肌病呈常染色体显性遗传，按统计学计算，后代有代有5050概率遗传到该病。概率遗传到该病。但并非但并非4 4个子女中一定有个子女中一定有2 2个受累，个受累，2 2个子女中一定有个子女中一定有1 1个个受累。受累。基因筛查肥厚型心肌病呈常染色体显性遗传，按统计学计算，后代有基因筛查基因筛查原始突变：原始突变：有些患者携带基因突变，但其父母并无引起有些患者携带基因突变，但其父母并无引起肥厚型心肌病的致病基因，这种患者的基因突变叫肥厚型心肌病的致病基因，这种患者的基因突变叫“原原始突变（始突变（de novode novo）”。外显率：外显率：携带基因突变者并不一定有临床表现。不同基携带基因突变者并不一定有临床表现。不同基因，不同家族，在携带突变的患者中有临床表现的比率因，不同家族，在携带突变的患者中有临床表现的比率（即外显率）差异可以很大。（即外显率）差异可以很大。基因筛查原始突变：有些患者携带基因突变，但其父母并无引起肥厚基因筛查基因筛查有些基因突变，如有些基因突变，如肌钙蛋白肌钙蛋白I I突变，心肌肥厚不明显，而突变，心肌肥厚不明显，而猝死发生率高。因此，仅凭心电图、超声心动图正常，猝死发生率高。因此，仅凭心电图、超声心动图正常，不能完全排除肥厚型心肌病的诊断。不能完全排除肥厚型心肌病的诊断。对无心肌肥厚的年轻遗传受累者，应进行全面评估。对无心肌肥厚的年轻遗传受累者，应进行全面评估。基因筛查有些基因突变，如肌钙蛋白I突变，心肌肥厚不明显，而猝基因筛查基因筛查基因筛查有助于：基因筛查有助于：l早期诊断：找出家族成员中无症状的遗传受累者及无遗早期诊断：找出家族成员中无症状的遗传受累者及无遗传受累者；传受累者；l指导选择性生育，杜绝此病在这一家族中指导选择性生育，杜绝此病在这一家族中“蔓延蔓延”；l对高血压心肌肥厚合并肥厚型心肌病患者进行鉴别诊断；对高血压心肌肥厚合并肥厚型心肌病患者进行鉴别诊断；l对运动员心肌肥厚与肥厚型心肌病进行鉴别诊断。对运动员心肌肥厚与肥厚型心肌病进行鉴别诊断。基因筛查基因筛查有助于：主要并发症主要并发症心律不齐：心律不齐：室性心动过速，心室颤动，可引起猝死，需室性心动过速，心室颤动，可引起猝死，需要装要装ICDICD。心房颤动与心力衰竭关系大，与猝死关系不大，。心房颤动与心力衰竭关系大，与猝死关系不大，每年增加脑中风风险每年增加脑中风风险1 1。有心房颤动，应积极治疗，包有心房颤动，应积极治疗，包括抗凝、药物、括抗凝、药物、MAZEMAZE手术、射频消融。手术、射频消融。单纯早搏，无论房性、室性，无大的临床意义，观察，单纯早搏，无论房性、室性，无大的临床意义，观察，不急于处理。不急于处理。主要并发症心律不齐：室性心动过速，心室颤动，可引起猝死，需要主要并发症主要并发症心力衰竭心力衰竭：早期以舒张功能不全为主，：早期以舒张功能不全为主，受体阻滞剂可解受体阻滞剂可解除左室流出道梗阻。除左室流出道梗阻。疾病晚期，心脏扩张，室壁变薄，心力衰竭难以纠正，疾病晚期，心脏扩张，室壁变薄，心力衰竭难以纠正，需要心脏移植需要心脏移植。主要并发症心力衰竭：早期以舒张功能不全为主，受体阻滞剂可解主要并发症主要并发症猝死猝死：大多数肥厚型心肌病患者年死亡率：大多数肥厚型心肌病患者年死亡率1 1，与正常人，与正常人接近。一小部分肥厚型心肌病患者，年猝死率达接近。一小部分肥厚型心肌病患者，年猝死率达5 5，主主要死因为要死因为心律不齐心律不齐。年轻患者常常死于猝死（多为年轻患者常常死于猝死（多为心律失常心律失常所致），老年患所致），老年患者多死于者多死于脑中风脑中风，与心房颤动、心力衰竭、血栓栓塞有，与心房颤动、心力衰竭、血栓栓塞有关，中年患者多死于关，中年患者多死于严重心力衰竭严重心力衰竭。主要并发症猝死：大多数肥厚型心肌病患者年死亡率1，与正常人主要并发症主要并发症较为公认的肥厚型心肌病猝死高危因素：较为公认的肥厚型心肌病猝死高危因素：n既往心脏停跳史。既往心脏停跳史。n晕厥史：特别反复发作，或劳力性，年轻发作。晕厥史：特别反复发作，或劳力性，年轻发作。n严重心律失常：持续室性心动过速（严重心律失常：持续室性心动过速（HolterHolter监测发现）。监测发现）。n运动时血压不升高反而下降。运动时血压不升高反而下降。n一个或以上家族成员有心脏病有关的早发猝死家族史。一个或以上家族成员有心脏病有关的早发猝死家族史。n心室壁厚心室壁厚30 mm30 mm，特别是年轻人（小于，特别是年轻人（小于30303535岁）。岁）。n合并冠心病。合并冠心病。n心尖室壁瘤（严重心律失常源）。心尖室壁瘤（严重心律失常源）。n晚期瘢痕（造成晚期瘢痕（造成3 3个表现：心脏收缩力下降，心脏扩大，心力衰竭进展）。个表现：心脏收缩力下降，心脏扩大，心力衰竭进展）。n酒精室间隔消融？酒精室间隔消融？n恶性基因突变？恶性基因突变？n心肌排列紊乱？心肌排列紊乱？n若有若有1 1个以上危险因素，应与患者讨论安装个以上危险因素，应与患者讨论安装ICDICD。主要并发症较为公认的肥厚型心肌病猝死高危因素：诊诊 断断1 1诊断方法：诊断方法：（1 1）超声心动图（）超声心动图（M M型、二维、彩色多普勒）型、二维、彩色多普勒），观察心，观察心脏结构与功能，流出道压差。目前仍是肥厚型心肌病诊脏结构与功能，流出道压差。目前仍是肥厚型心肌病诊断断最常用，最可靠，最经济最常用，最可靠，最经济的方法。的方法。（2 2）心脏核磁）心脏核磁：可观察局部心肌肥厚，注射：可观察局部心肌肥厚，注射钆造影剂钆造影剂可可观察疤痕，纤维化，定量观察肥厚程度，对一些超声不观察疤痕，纤维化，定量观察肥厚程度，对一些超声不能明确诊断的患者特别有用。是目前能明确诊断的患者特别有用。是目前最敏感、可靠的最敏感、可靠的无无创诊断方法。但若患者太胖，或有创诊断方法。但若患者太胖，或有“幽门恐惧症幽门恐惧症”则心则心脏核磁检查效果不好脏核磁检查效果不好.诊 断1诊断方法：诊诊 断断（3 3）心电图改变：）心电图改变：不特异不特异。电压与心脏肥厚程度无关联。电压与心脏肥厚程度无关联性。但心电图改变出现远比超声表现早，是青年人肥厚性。但心电图改变出现远比超声表现早，是青年人肥厚型心肌病的型心肌病的早期诊断线索早期诊断线索。（4 4）基因诊断：）基因诊断：早，早，99.999.9的准确性，敏感性的准确性，敏感性50507070，是肥厚型心肌病诊断的金标准。但携带基因突变，是肥厚型心肌病诊断的金标准。但携带基因突变患者，并不一定出现心肌病的临床表现。患者，并不一定出现心肌病的临床表现。诊 断（3）心电图改变：不特异。电压与心脏肥厚程度无关联性。诊诊 断断仍有仍有30305050心肌病目前尚不能找到相应的基因突心肌病目前尚不能找到相应的基因突变。变。在美国，突变筛查已商业化，在美国，突变筛查已商业化，1010个常见致病基因筛查需个常见致病基因筛查需7 ml7 ml血，血，6 6周时间出报告，花费周时间出报告，花费56505650美元（假阴性美元（假阴性30305050，因有些基因尚未找到）。因有些基因尚未找到）。诊 断仍有3050心肌病目前尚不能找到相应的基因突变。预后判断预后判断2.2.预后判断预后判断:（1 1）心室肥厚）心室肥厚：心室壁或室间隔肥厚心室壁或室间隔肥厚30mm30mm，猝死危险增加，预后差。，猝死危险增加，预后差。但若厚度在但若厚度在131330 30 mmmm之间，预后并无明显差异。之间，预后并无明显差异。心室壁厚度不厚并非风险小，如肌钙蛋白心室壁厚度不厚并非风险小，如肌钙蛋白I I基因突变，基因突变，心壁厚度轻或不厚，猝死危险性仍很高。心壁厚度轻或不厚，猝死危险性仍很高。预后判断2.预后判断:预后判断预后判断p左室壁厚是右室壁厚的左室壁厚是右室壁厚的3 3倍，右室壁倍，右室壁5 mm5 mm，应诊为肥，应诊为肥厚。厚。p2 2的肥厚型心肌病表现为向心性肥厚，此时，心肌排列的肥厚型心肌病表现为向心性肥厚，此时，心肌排列紊乱，可能是肥厚型心肌病的有力佐证。紊乱，可能是肥厚型心肌病的有力佐证。p心肌排列紊乱是形成心律失常的组织学基础，应当引起重心肌排列紊乱是形成心律失常的组织学基础，应当引起重视。视。p高血压、淀粉样变、高血压、淀粉样变、NoonanNoonan综合征、综合征、FabryFabry病、运动员引病、运动员引起的心肌肥厚，通常无心肌排列紊乱。起的心肌肥厚，通常无心肌排列紊乱。预后判断左室壁厚是右室壁厚的3倍，右室壁5 mm，应诊为肥预后判断预后判断（2 2）流出道梗阻：）流出道梗阻：左室流出道压力差大于左室流出道压力差大于30mm Hg30mm Hg（1 1 mm Hgmm Hg0.133 kPa0.133 kPa），是猝死的主要危险因素之一。是猝死的主要危险因素之一。有无左室流出道梗阻，生存率不同。有无左室流出道梗阻，生存率不同。休息时仅休息时仅2525患者存在梗阻，运动后达患者存在梗阻，运动后达7575，运动试验运动试验可以检出潜在的流出道梗阻，应列为常规检查。可以检出潜在的流出道梗阻，应列为常规检查。预后判断（2）流出道梗阻：左室流出道压力差大于30mm Hg预后判断预后判断休息时无左室流出道压差的患者，可通过以下方法激发休息时无左室流出道压差的患者，可通过以下方法激发左室流出道压差出现：左室流出道压差出现：ValsalvaValsalva方式方式吸人硝酸异戊酯吸人硝酸异戊酯输人异丙肾上腺素输人异丙肾上腺素输注多巴酚丁胺输注多巴酚丁胺运动（二级梯运动或踏车运动）等。运动（二级梯运动或踏车运动）等。其中运动方法最符合人体生理变化，是目前美国一些大其中运动方法最符合人体生理变化，是目前美国一些大的心肌病中心采用、推荐与提倡的方法。的心肌病中心采用、推荐与提倡的方法。预后判断休息时无左室流出道压差的患者，可通过以下方法激发左室预后判断预后判断p运动试验可判断：运动试验可判断：运动受限的严重程度；运动受限的严重程度；客观评价治疗效果：改善、稳定恶化；客观评价治疗效果：改善、稳定恶化；p运动超声：运动超声：有无左室流出道梗阻有无左室流出道梗阻;运动有关症状运动有关症状;左室流出道压力差左室流出道压力差;运动时血压反应，若运动时收缩压下降或无反应，是猝死的主要运动时血压反应，若运动时收缩压下降或无反应，是猝死的主要危险因素。危险因素。预后判断运动试验可判断：预后判断预后判断多巴酚丁胺是一种诱发儿茶酚胺的变力药物，激发主动多巴酚丁胺是一种诱发儿茶酚胺的变力药物，激发主动脉瓣下压差的作用极强，可导致正常心脏及肥厚型心肌脉瓣下压差的作用极强，可导致正常心脏及肥厚型心肌病以外的心脏病出现病以外的心脏病出现假阳性假阳性结果，结果，因此，因此，不主张用不主张用多巴多巴酚丁胺酚丁胺激发试验，评价有严重症状的肥厚型心肌病患者激发试验，评价有严重症状的肥厚型心肌病患者是否需要手术或酒精消融。是否需要手术或酒精消融。预后判断多巴酚丁胺是一种诱发儿茶酚胺的变力药物，激发主动脉瓣预后判断预后判断（3 3）肥厚型心肌病心肌缺血：）肥厚型心肌病心肌缺血：诊断靠多排诊断靠多排CTCT，PETPET，冠，冠状动脉造影。近来冠状动脉造影有被多排状动脉造影。近来冠状动脉造影有被多排CTCT取代的趋势。取代的趋势。肥厚型心肌病患者冠状动脉造影的指征：肥厚型心肌病患者冠状动脉造影的指征：n发作性胸痛发作性胸痛;n年龄大于年龄大于4040岁岁;有冠心病危险因素有冠心病危险因素;手术或室间隔消融前需排除同时存在的冠心病。手术或室间隔消融前需排除同时存在的冠心病。预后判断（3）肥厚型心肌病心肌缺血：诊断靠多排CT，PET，预后判断预后判断（4 4）电生理检查：）电生理检查：多数学者认为多数学者认为“电生理检查电生理检查”对判断对判断肥厚型心肌病患者是否有猝死危险，肥厚型心肌病患者是否有猝死危险，并无帮助并无帮助。HolterHolter监测监测242472 h72 h，即可发现预后不好的心律不齐。，即可发现预后不好的心律不齐。（5 5）食道超声：）食道超声：对常规肥厚型心肌病诊断，对常规肥厚型心肌病诊断，无更多帮助无更多帮助。但在手术室有利于监测流出道梗阻，血流动力学变化但在手术室有利于监测流出道梗阻，血流动力学变化（输液，用药），手术方案选择，间隔切除后手术效果（输液，用药），手术方案选择，间隔切除后手术效果判断。判断。（6 6）心脏核素与心导管检查：）心脏核素与心导管检查：PETPET用来判断心肌缺血状用来判断心肌缺血状况，心导管一般不需要。况，心导管一般不需要。预后判断（4）电生理检查：多数学者认为“电生理检查”对判断肥治治 疗疗肥厚型心肌病目前仍无根治方法，但多数患者可以有一肥厚型心肌病目前仍无根治方法，但多数患者可以有一个与正常人相同的寿命和生活质量。严重并发症可以用个与正常人相同的寿命和生活质量。严重并发症可以用药物和仪器控制（药物和仪器控制（ICDICD）。）。干细胞、转基因，目前在治疗肥厚型心肌病中无地位。干细胞、转基因，目前在治疗肥厚型心肌病中无地位。治疗目的：改善心功能，缓解症状，防止并发症。治疗目的：改善心功能，缓解症状，防止并发症。治 疗肥厚型心肌病目前仍无根治方法，但多数患者可以有一个与内科治内科治疗（1 1）受体阻滞剂：受体阻滞剂：2020余种制剂，减慢心率，降低收缩余种制剂，减慢心率，降低收缩力，改善舒张期心室充盈，降低需氧，减低运动激发的力，改善舒张期心室充盈，降低需氧，减低运动激发的梗阻程度。梗阻程度。副作用：副作用：疲劳，头痛，噩梦，阳痿，其副作用停药可逆疲劳，头痛，噩梦，阳痿，其副作用停药可逆转。转。临床已经用于治疗肥厚型心肌病的临床已经用于治疗肥厚型心肌病的受体阻滞剂包括：受体阻滞剂包括：普普奈洛尔，阿替洛尔，纳多洛尔，美托洛尔。奈洛尔，阿替洛尔，纳多洛尔，美托洛尔。内科治疗（1）受体阻滞剂：20余种制剂，减慢心率，降低收缩内科治疗内科治疗（2 2）维拉帕米：）维拉帕米：最大量最大量480 mg480 mgd d，多用缓释制剂，多用缓释制剂，可用于合并哮喘的肥厚型心肌病患者，减弱心肌收缩力，可用于合并哮喘的肥厚型心肌病患者，减弱心肌收缩力，改善心室充盈，缓解心肌缺血。改善心室充盈，缓解心肌缺血。副作用：副作用：便秘，脱发。便秘，脱发。维拉帕米可导致肺动脉压升高，流出道梗阻加重，可能维拉帕米可导致肺动脉压升高，流出道梗阻加重，可能与维拉帕米的扩血管作用有关。与维拉帕米的扩血管作用有关。内科治疗（2）维拉帕米：最大量480 mgd，多用缓释制剂内科治疗内科治疗维拉帕米禁忌证：维拉帕米禁忌证：n休息存在左室流出道梗阻（梗阻型心肌病不用）；休息存在左室流出道梗阻（梗阻型心肌病不用）；n症状严重（有引起猝死的报道）；症状严重（有引起猝死的报道）；n婴幼儿（有引起猝死的报道）；婴幼儿（有引起猝死的报道）；n有肺动脉高压。有肺动脉高压。n其他具有扩血管作用的钙拮抗剂，如其他具有扩血管作用的钙拮抗剂，如硝苯地平硝苯地平等，应避等，应避免应用，免应用，地尔硫卓地尔硫卓治疗肥厚型心肌病临床经验不多。治疗肥厚型心肌病临床经验不多。内科治疗维拉帕米禁忌证：内科治疗内科治疗（3 3）二异丙吡胺：）二异丙吡胺：是是I AI A类抗心律失常药，有副性变力作类抗心律失常药，有副性变力作用。用。100100200mg200mg次，次，每每日日3 3次，减轻收缩期二尖瓣前次，减轻收缩期二尖瓣前向运动（向运动（SAMSAM）引起的左室流出道梗阻及休息时流出道梗）引起的左室流出道梗阻及休息时流出道梗阻。阻。用于左室流出道梗阻，但用于左室流出道梗阻，但受体阻滞剂、维拉帕米无效的患受体阻滞剂、维拉帕米无效的患者。者。二异丙吡胺是目前二异丙吡胺是目前临床最强临床最强的降低左室流出道压力差的药的降低左室流出道压力差的药物。物。内科治疗（3）二异丙吡胺：是I A类抗心律失常药，有副性变力内科治疗内科治疗副作用：副作用：抗胆碱作用导致的口干、眼干、消化不良、排抗胆碱作用导致的口干、眼干、消化不良、排尿困难，尿困难，QTQT延长。延长。由于二异丙吡胺可加速房室结传导，心房颤动时可引起由于二异丙吡胺可加速房室结传导，心房颤动时可引起心室率加快，心室率加快，存在心房颤动的患者使用二异丙吡胺要加存在心房颤动的患者使用二异丙吡胺要加受体阻滞剂，防止室率过快。受体阻滞剂，防止室率过快。非梗阻型心肌病使用二异丙吡胺会减少心输出量，使症非梗阻型心肌病使用二异丙吡胺会减少心输出量，使症状加重。状加重。索他洛尔治疗肥厚型心肌病的临床经验有限。索他洛尔治疗肥厚型心肌病的临床经验有限。内科治疗副作用：抗胆碱作用导致的口干、眼干、消化不良、排尿困内科治疗内科治疗配伍禁忌：配伍禁忌：二异丙吡胺乙胺碘呋酮；二异丙吡胺乙胺碘呋酮；二异丙吡胺索他洛尔；二异丙吡胺索他洛尔；奎尼丁异搏定；奎尼丁异搏定；奎尼丁普卡酰胺。奎尼丁普卡酰胺。内科治疗配伍禁忌：内科治疗内科治疗周围血管扩张剂，增加流出道梗阻，周围血管扩张剂，增加流出道梗阻，硝酸甘油，血管紧硝酸甘油，血管紧张素转换酶抑制剂（张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）类，血管紧张素类，血管紧张素受体拮抗受体拮抗剂（剂（ARBARB）类，类，禁用于有流出道梗阻（休息或运动诱发）禁用于有流出道梗阻（休息或运动诱发）的患者。的患者。严重心力衰竭患者，乙胺碘呋酮应小于严重心力衰竭患者，乙胺碘呋酮应小于400 mg400 mgd d。利尿剂：脱水加重梗阻症状及电解质紊乱导致心律失常，利尿剂：脱水加重梗阻症状及电解质紊乱导致心律失常，一般不用。一般不用。洋地黄类通常禁忌洋地黄类通常禁忌。内科治疗周围血管扩张剂，增加流出道梗阻，硝酸甘油，血管紧张素难治性肥厚型心肌病的治疗难治性肥厚型心肌病的治疗（1 1）手术（）手术（MorrowMorrow手术手术）：）：欧美约欧美约30003000例梗阻型患者例梗阻型患者接受接受MorrowMorrow手术，随访手术，随访4040年的结果证明，年的结果证明，9595以上接以上接受手术的梗阻型病例效果良好。受手术的梗阻型病例效果良好。虽不是根治方法，但目前专家共识虽不是根治方法，但目前专家共识手术为治疗肥厚手术为治疗肥厚型心肌病的金标准型心肌病的金标准。难治性肥厚型心肌病的治疗（1）手术（Morrow手术）：欧美手术后能获得立即、永久的临床症状改善、左室流出道手术后能获得立即、永久的临床症状改善、左室流出道压力差下降、运动应激反应改善，压力差下降、运动应激反应改善，手术组患者基本与正手术组患者基本与正常人群寿命相同，常人群寿命相同，好于目前任何其他梗阻的治疗方法。好于目前任何其他梗阻的治疗方法。手术后能获得立即、永久的临床症状改善、左室流出道压力差下降、难治性肥厚型心肌病的治疗难治性肥厚型心肌病的治疗手术指征：手术指征：左室流出道压力差（休息或激发）左室流出道压力差（休息或激发）50 mm Hg50 mm Hg；室室间隔厚度）间隔厚度）18 mm18 mm；无症状患者只有休息压力差；无症状患者只有休息压力差7575100 mm Hg100 mm Hg，才考虑手术。，才考虑手术。临床症状重，如劳力性呼吸困难，经内科治疗无改善。临床症状重，如劳力性呼吸困难，经内科治疗无改善。难治性肥厚型心肌病的治疗手术指征：难治性肥厚型心肌病的治疗难治性肥厚型心肌病的治疗目前主张手术范围应在目前主张手术范围应在MorrowMorrow手术的基础上，适当扩大。手术的基础上，适当扩大。n从主动脉根瓣部到二尖瓣叶远端边缘从主动脉根瓣部到二尖瓣叶远端边缘3 34 cm4 cm扩大达到扩大达到7 78 cm8 cm，切，切下室间隔上部心肌下室间隔上部心肌5 510 g10 g。若存在二尖瓣结构异常，可以同时进行修补或换瓣。二尖瓣膜异常若存在二尖瓣结构异常，可以同时进行修补或换瓣。二尖瓣膜异常（瓣叶黏液水肿）需换瓣，乳头肌增大需要部分切除。（瓣叶黏液水肿）需换瓣，乳头肌增大需要部分切除。二尖瓣叶畸形，可同时进行二尖瓣成形术。二尖瓣叶畸形，可同时进行二尖瓣成形术。乳头肌异常，造成肌性心室中腔梗阻，切除范围适当放宽。乳头肌异常，造成肌性心室中腔梗阻，切除范围适当放宽。纽约心功能分级纽约心功能分级级的患者，疗效欠佳。级的患者，疗效欠佳。老人，症状重，存在肺动脉高压，手术风险大。老人，症状重，存在肺动脉高压，手术风险大。难治性肥厚型心肌病的治疗目前主张手术范围应在Morrow手术难治性肥厚型心肌病的治疗难治性肥厚型心肌病的治疗（2 2）置人体内除颤起搏器（）置人体内除颤起搏器（ICDICD）：）：有一项猝死高危因有一项猝死高危因素的患者，应建议装素的患者，应建议装ICDICD，可以改变预后，挽救生命，是，可以改变预后，挽救生命，是近年来肥厚型心肌病治疗的重大进展之一。近年来肥厚型心肌病治疗的重大进展之一。难治性肥厚型心肌病的治疗（2）置人体内除颤起搏器（ICD）：难治性肥厚型心肌病的治疗难治性肥厚型心肌病的治疗（3 3）酒精消融）酒精消融：适应证与：适应证与MorrowMorrow手术相同。通过冠状手术相同。通过冠状动脉前降支的间隔支（供应室间隔上部血），注人动脉前降支的间隔支（供应室间隔上部血），注人2ml2ml（1 13 ml3 ml）无水乙醇，近年倾向尽可能用少量乙醇，造无水乙醇，近年倾向尽可能用少量乙醇，造成人为的局部梗死与瘢痕，从而使流出道加宽。成人为的局部梗死与瘢痕，从而使流出道加宽。此种方法创伤小，容易被患者及医生接受，大有取代手此种方法创伤小，容易被患者及医生接受，大有取代手术的趋势，但消融仅有术的趋势，但消融仅有6 6年的经验，争议比较大。年的经验，争议比较大。难治性肥厚型心肌病的治疗（3）酒精消融：适应证与Morrow难治性肥厚型心肌病的治疗难治性肥厚型心肌病的治疗临床关注的问题仍无满意答案：临床关注的问题仍无满意答案：酒精消融死亡率比手术略高。酒精消融死亡率比手术略高。消融留下永久性瘢痕，远期能否增加心律失常并发症消融留下永久性瘢痕，远期能否增加心律失常并发症尚无定论，而手术切除则无瘢痕。尚无定论，而手术切除则无瘢痕。消融不能同时纠正并存的冠状动脉及二尖瓣叶、乳头消融不能同时纠正并存的冠状动脉及二尖瓣叶、乳头肌结抟异常。肌结抟异常。难治性肥厚型心肌病的治疗临床关注的问题仍无满意答案：难治性肥厚型心肌病的治疗难治性肥厚型心肌病的治疗很多专家建议酒精消融仅适合于：很多专家建议酒精消融仅适合于：老年（老年（6565岁岁）梗阻型肥厚型心肌病，内科治疗无效的）梗阻型肥厚型心肌病，内科治疗无效的患者，且存在增加手术危险的因素。患者，且存在增加手术危险的因素。患者不想手术。患者不想手术。难治性肥厚型心肌病的治疗很多专家建议酒精消融仅适合于：难治性肥厚型心肌病的治疗难治性肥厚型心肌病的治疗（4 4）起搏：）起搏：指征：指征：窦房结功能障碍。窦房结功能障碍。心脏传导阻滞。心脏传导阻滞。难治性肥厚型心肌病的治疗（4）起搏：难治性肥厚型心肌病的治疗难治性肥厚型心肌病的治疗p严格病例对照研究证明，严格病例对照研究证明，“双腔起搏治疗有严重症状的双腔起搏治疗有严重症状的肥厚型心肌病肥厚型心肌病”所报道的所报道的“症状缓解症状缓解”是是“安慰剂安慰剂”效效应，而不是真正改变疾病状态。应，而不是真正改变疾病状态。难治性肥厚型心肌病的治疗严格病例对照研究证明，“双腔起搏治疗难治性肥厚型心肌病的治疗难治性肥厚型心肌病的治疗p流出道压力差有一定程度降低，特别流出道压力差有一定程度降低，特别6565岁者。合并冠岁者。合并冠心病的肥厚型心肌病患者，窦房结功能差或心室不同步，心病的肥厚型心肌病患者，窦房结功能差或心室不同步，出现严重心力衰竭，双腔起搏可能会改善出现严重心力衰竭，双腔起搏可能会改善其症其症状，提高状，提高生活质量。生活质量。p装双腔起搏器后，不用担心药物引起的心动过缓，能够装双腔起搏器后，不用担心药物引起的心动过缓，能够放心积极用药。放心积极用药。难治性肥厚型心肌病的治疗流出道压力差有一定程度降低，特别6难治性肥厚型心肌病的治疗难治性肥厚型心肌病的治疗（5 5）晚期肥厚型心肌病一心脏移植）晚期肥厚型心肌病一心脏移植：2 23 3肥厚型肥厚型心肌病患者，由于广泛心肌缺血、瘢痕，导致心力衰竭，心肌病患者，由于广泛心肌缺血、瘢痕，导致心力衰竭，劳力性呼吸困难进行性加重。药物与以上治疗均不能控劳力性呼吸困难进行性加重。药物与以上治疗均不能控制疾病的进展。心腔进行性扩大。心室壁变薄。这些晚制疾病的进展。心腔进行性扩大。心室壁变薄。这些晚期患者，应与心脏移植中心联系，准备心脏移植。期患者，应与心脏移植中心联系，准备心脏移植。难治性肥厚型心肌病的治疗（5）晚期肥厚型心肌病一心脏移植：肥厚型心肌病生活与工作肥厚型心肌病生活与工作（1 1）运动：）运动：1 13 3年轻运动员猝死是由于心肌病。诊断为年轻运动员猝死是由于心肌病。诊断为心肌病的青年人，心肌病的青年人，建议不参加竞争性运动建议不参加竞争性运动，特别是能使，特别是能使心率突然增加的运动，如举重、鞍马、单或双杠等爆发心率突然增加的运动，如举重、鞍马、单或双杠等爆发力运动和加减速很快的运动；力运动和加减速很快的运动；环境气候不好环境气候不好，如冷、热、，如冷、热、潮湿等亦不建议运动；建议潮湿等亦不建议运动；建议不参加为不参加为“上新台阶上新台阶”的目的目标而进行的训练；标而进行的训练；肥厚型心肌病生活与工作（1）运动：13年轻运动员猝死是由于肥厚型心肌病生活与工作肥厚型心肌病生活与工作不参加时间长、运动量大的运动：下列项目：不参加时间长、运动量大的运动：下列项目：0 0，1 1为不主张做的运动；为不主张做的运动；2 2，3 3为中等危险，参加与否要个体化分析；为中等危险，参加与否要个体化分析；4 4，5 5为可以做。为可以做。肥厚型心肌病生活与工作不参加时间长、运动量大的运动：下列项目肥厚型心肌病生活与工作肥厚型心肌病生活与工作高强度运动：高强度运动：篮球全场，篮球全场，0 0；半场：半场：0 0。健美，健美，1 1。体操，体操，2 2。板球，板球，0 0。攀岩，攀岩，1 1。跑，跑，0 0。滑雪（下山），滑雪（下山），2 2。越野，越野，2 2。足球，足球，0 0。网球，网球，0 0。橄榄球，橄榄球，1 1。风力帆板，风力帆板，1 1。中中强度运动：强度运动：垒球，垒球，2 2。骑车，骑车，4 4。旅行，旅行，4 4。骑摩托车，骑摩托车，3 3。慢跑，慢跑，3 3。漂流，漂流，3 3。帆板，帆板，2 2。游泳，游泳，5 5。踏车，踏车，5 5。举举重，重，1 1。低强度运动：低强度运动：保龄球，保龄球，5 5。高尔夫，高尔夫，5 5。骑马，骑马，3 3。戴水戴水肺潜水，肺潜水，0 0。溜冰，溜冰，5 5。使用水下呼吸管潜水，使用水下呼吸管潜水，5 5。投掷类投掷类（田赛）运动，（田赛）运动，4 4。急走，急走，5 5。肥厚型心肌病生活与工作高强度运动：篮球全场，0；半场：0。肥厚型心肌病生活与工作肥厚型心肌病生活与工作（2 2）酒）酒：禁酒，特别是有流出道梗阻（包括运动后梗阻）：禁酒，特别是有流出道梗阻（包括运动后梗阻），因饮酒，即使量很少，也会引起周围血管扩张，加重，因饮酒，即使量很少，也会引起周围血管扩张，加重梗阻。啤酒、葡萄酒尚可。梗阻。啤酒、葡萄酒尚可。（3 3）为提高性功能，使用柠檬酸西地那非（商品名：伟）为提高性功能，使用柠檬酸西地那非（商品名：伟哥）、瓦地那非、他达那非（商品名：希爱力）等哥）、瓦地那非、他达那非（商品名：希爱力）等，这，这些药物扩张动静脉，加重左室流出道梗阻，应避免使用。些药物扩张动静脉，加重左室流出道梗阻，应避免使用。肥厚型心肌病生活与工作（2）酒：禁酒，特别是有流出道梗阻（包肥厚型心肌病生活与工作肥厚型心肌病生活与工作（4 4）急性出血、失液）急性出血、失液，如腹泻呕吐、利尿、在热环境，如腹泻呕吐、利尿、在热环境站立太久、洗浴水太热、洗桑拿、气候环境太冷太热等，站立太久、洗浴水太热、洗桑拿、气候环境太冷太热等，会使血容量减少，加重左室流出道梗阻，应尽量避免会使血容量减少，加重左室流出道梗阻，应尽量避免。肥厚型心肌病生活与工作（4）急性出血、失液，如腹泻呕吐、利尿肥厚型心肌病生活与工作肥厚型心肌病生活与工作（5 5）怀孕：）怀孕：理论上父母的肥厚型心肌病有理论上父母的肥厚型心肌病有5050概率会遗概率会遗传给子女，但具体到一个家庭，概率难以预测。传给子女，但具体到一个家庭，概率难以预测。父母症状轻或无症状，受累子女可能很重，或相反。若父母症状轻或无症状，受累子女可能很重，或相反。若这一家系的基因突变已找到，生殖中心可与分子遗传科这一家系的基因突变已找到，生殖中心可与分子遗传科配合，配合，通过试管婴儿方法，确定胚胎是否携带突变基因，通过试管婴儿方法，确定胚胎是否携带突变基因，决定取舍。决定取舍。肥厚型心肌病生活与工作（5）怀孕：理论上父母的肥厚型心肌病有肥厚型心肌病生活与工作肥厚型心肌病生活与工作（6 6）分娩）分娩：多数肥厚型心肌病妇女可以耐受怀孕，且安：多数肥厚型心肌病妇女可以耐受怀孕，且安全，阴道生产不增加危险。但症状重，有严重心律失常全，阴道生产不增加危险。但症状重，有严重心律失常者除外。分娩时最好有心脏科医生在场，出现症状及时者除外。分娩时最好有心脏科医生在场，出现症状及时处理。必要时剖腹产。处理。必要时剖腹产。肥厚型心肌病生活与工作（6）分娩：多数肥厚型心肌病妇女可以耐肥厚型心肌病生活与工作肥厚型心肌病生活与工作p分娩时尽量不用硬膜外麻醉，特别有流出道梗阻者，麻分娩时尽量不用硬膜外麻醉，特别有流出道梗阻者，麻醉引起明显血压下降，加重梗阻。醉引起明显血压下降，加重梗阻。受体阻滞剂、钙拮抗受体阻滞剂、钙拮抗剂维拉帕米可透过胎盘，理论上可影响胎儿，但尚很少剂维拉帕米可透过胎盘，理论上可影响胎儿，但尚很少直接证据证实其影响胎儿。直接证据证实其影响胎儿。p在怀孕第一个在怀孕第一个3 3个月期，应尽量不用药物。个月期，应尽量不用药物。p剖腹产麻醉：注意防止血压突然下降。硬膜外麻醉，导剖腹产麻醉：注意防止血压突然下降。硬膜外麻醉，导致血管扩张，流出道梗阻加重。致血管扩张，流出道梗阻加重。肥厚型心肌病生活与工作分娩时尽量不用硬膜外麻醉，特别有流出道(7(7）驾车）驾车：有昏厥症状，严重心律失常，应在症状完全：有昏厥症状，严重心律失常，应在症状完全控制后才可以驾驶。但可申请残疾停车证（医生签字）。控制后才可以驾驶。但可申请残疾停车证（医生签字）。ICDICD装后头装后头6 6个月不要开车。个月不要开车。n商业驾驶：若超声确诊肥厚型心肌病，不论有无症状，商业驾驶：若超声确诊肥厚型心肌病，不论有无症状，医生应建议不能从事商业驾驶医生应建议不能从事商业驾驶，即出租车司机、公共汽，即出租车司机、公共汽车司机、飞行员、轮船船员职业。车司机、飞行员、轮船船员职业。肥厚型心肌病生活与工作肥厚型心肌病生活与工作(7）驾车：有昏厥症状，严重心律失常，应在症状完全控制后才可肥厚型心肌病生活与工作肥厚型心肌病生活与工作（8 8）口腔科治疗：）口腔科治疗：肥厚型心肌病伴流出道梗阻患者，任肥厚型心肌病伴流出道梗阻患者，任何口腔科操作前（包括洗牙），均应给予抗生素预防感何口腔科操作前（包括洗牙），均应给予抗生素预防感染。染。（9 9）随访：）随访：即使病情稳定，无新并发症，也要每年看一即使病情稳定，无新并发症，也要每年看一次门诊。问病史，体检，超声心动图，心电图，次门诊。问病史，体检，超声心动图，心电图，HolterHolter监测。监测。肥厚型心肌病生活与工作（8）口腔科治疗：肥厚型心肌病伴流出道肥厚型心肌病生活与工作肥厚型心肌病生活与工作家族成员筛查随访：家族成员筛查随访：小于小于1212岁岁，有下列情形应予筛查：，有下列情形应予筛查：肥厚型心肌病早发猝死家族史及合并其他恶性并发症；肥厚型心肌病早发猝死家族史及合并其他恶性并发症；欲参与竞争性，强体力的运动项目或欲成为运动员；欲参与竞争性，强体力的运动项目或欲成为运动员；有症状；有症状；有左室肥厚的征象。有左室肥厚的征象。12122121岁，每岁，每12121818个月个月1 1次，直到超声出现异常。次，直到超声出现异常。年龄大于年龄大于2121岁，需每年随访岁，需每年随访1 1次，因为有的患者有晚发肥次，因为有的患者有晚发肥厚型心肌病家族史，中年以后才发病。厚型心肌病家族史，中年以后才发病。肥厚型心肌病生活与工作家族成员筛查随访：小于12岁，有下列情谢谢谢谢谢谢!