颅骨修补术围手术期的护理参考课件

颅骨修补术围手术期的护理颅骨修补术围手术期的护理神经外科神经外科 王丽王丽1 颅骨修补术围手术期的护理神经外科 王丽1 主要内容主要内容为什么做？为什么做？怎么做怎么做？做得更多做得更多？怎么护理怎么护理？目的目的适应症适应症禁忌症禁忌症修补材料修补材料手术过程手术过程术前术前术后术后并发症护理并发症护理出院指导出院指导2 主要内容为什么做？怎么做？做得更多？怎么护理？目的修补材料术 颅骨损伤不仅影响美观，而且会给患者带来不安全感，甚至引起颅骨缺损综合症、脑萎缩、外伤性癫痫等多种不良后果。未获颅骨支持的头皮和硬脑膜在大气压的直接作用下可压迫脑组织，无颅骨保护的脑组织长时间随体位变化而移位，造成脑部血液循环改变，或由于头皮与硬脑膜的粘连移位，使蛛网膜下腔消失，脑皮质灌注减少，骨窗下脑组织软化灶加大，可形成外伤性囊肿、脑穿通畸形、脑室不对称等。为什么做颅骨修补？为什么做颅骨修补？3 颅骨损伤不仅影响美观，而且会给患者带来不安全感，甚至颅骨修补适应症颅骨修补适应症患者全身情况良好，神志清楚，无肺部感染。已解决供血障碍、脑积液循环异常等问题。无颅内高压，颅骨缺损处皮瓣有塌陷。无颅内及术区皮肤感染灶。头颅CT检查无术区脑组织明显水肿，中线无明显移位，无脑积水。颅骨缺损直径大于3CM以上4 颅骨修补适应症患者全身情况良好，神志清楚，无肺部感染。已解决局部头皮有感染者；颅内存在感染灶致颅内压增高。缺损处头部菲薄者。全身状况差，神经缺损严重，生活不能自理者。对早起有颅内感染的患者，切忌早期修补。对缺损面积较小（小于3CM）,不影响功能及美观的缺损则不必修补。对于长期昏迷、植物生存、脑死亡、恶性肿瘤术后等患者不盲目修补。颅骨修补禁忌症颅骨修补禁忌症5 颅骨修补禁忌症5 传统的颅骨修补材料主要有传统的颅骨修补材料主要有有机玻璃板、甲基丙烯酸甲酯骨水泥、硅橡胶板等等，这些修补材料多存在组织相容性差、易感染、易形成皮瓣下积液等缺点。自体骨：自体骨：自体骨一般是骨瓣分离时自身的颅骨，应用于颅骨修补术后癫痫率较低，但保存比较困难。因为血供被切断，如果时间较长重新复位也是死骨，可能发生没有预防办法的骨吸收，因此骨瓣分离需要较长时间复原的一般采用其他材料。用什么材料补？用什么材料补？6 用什么材料补？6 钛网：钛网：目前应用最广泛的材料，有较强的抗压性能，组织相容性好，发生排异反应的概率低。钛网质轻强度较高，采用电脑三维塑形，除额结节、顶结节和眉弓、鼻根等细节处难以塑形，基本能还原头颅骨。植入人体后，成纤维细胞可以长入钛网的微孔，使钛网与组织融为一体，且有钙化和骨化趋势，是较理想的颅骨修补材料。缺点缺点:属于金属材料，隔绝温度能力差、导电导热会对头皮造成较大的刺激，使患者术后时常感到头部“冷热不均”，而且其机械性刺激和头皮血供不足，往往容易导致炎症、血肿、感染和钛板外露等问题。复查时有金属伪影，受力变形等问题。用什么材料补？用什么材料补？7 钛网：目前应用最广泛的材料，有较强的抗压性能，组织相容性好，PEEKPEEK（聚醚醚酮）（聚醚醚酮）:是最接近人骨的修补材料，除了价格较为昂贵外，它作为颅骨修补材料具有的生物相容性、化学稳定性、绝缘性、隔热性、硬度、弹性优于钛网，放射线可透不影响术后复查。PEEK不管在手术失败率还是术后并发症率均低于钛网和自体骨。用什么材料补？用什么材料补？8 PEEK（聚醚醚酮）:是最接近人骨的修补材料，除了价格较为昂骨瓣减压术后实施颅骨修补术时间临床上没有统一标准，常规时间为术后 3 6个月，与常规时间相比，有研究显示，早期颅骨修补术的优势较多且效果良好。1手术时机手术时机9 骨瓣减压术后实施颅骨修补术时间临床上没有统一标准，常规时间为患者术前以螺旋 CT 进行颅骨骨窗扫描，并获得数据进行三维重建,了解缺损部位和形态 以及修复体的大小与曲率，并据此进行钛网修复体的设制和术前的预塑形，手术采取全麻，手术沿原切口入路切开头皮，分离颞肌与硬脑膜间隙，剥离硬膜层，以免造成脑脊液漏，翻起皮肌瓣，暴露缺损区骨缘，取已塑形好的颅骨修复体（钛网片），尝试贴合骨窗，达到与骨缘紧密贴合，根据缺损大小使用1020枚钛钉固定缺损边缘，皮瓣下置一引流管。手术时间1.22h(平均1.6h)。术后常规预防感染治疗，24h后拔除引流管，术后79d拆线。手术怎么做？手术怎么做？10 患者术前以螺旋 CT 进行颅骨骨窗扫描，并获得数据进行三维重术前常规准备：术前常规准备：遵医嘱备皮、备血。嘱患者多食高蛋白、高热量、高维生素饮食。保持二便通畅。指导其健侧卧位，颅骨缺损应注意保护脑组织，勿冲撞碰伤缺损部位，避免剧烈运动。术前晚22点后禁食禁水。做好心理护理：做好心理护理：病人因曾经有受伤住院的痛苦经历，常有较多的顾虑，多表现为紧张、恐惧、焦虑不安、悲观的心理。向病人及其家属说明手术的目的及重要性，介绍手术成功的相同病例，解除病人的思想顾虑，缓解病人紧张、焦虑情绪，以取得病人术中、术后的密切配合，保证手术顺利成功。2术前护理术前护理11 术前护理11 一般护理一般护理按全麻术后常规护理,取平卧位,头偏向一侧,及时清除口腔内分泌物防止误吸。清醒后取头高位,抬高床头15 30以利于颅内静脉血液的回流,降低颅内压,减轻脑水肿。尽量减少患侧卧位时间，以免压迫伤口，影响局部血液循环。保持呼吸道通畅,给予低流量吸氧。清醒6h后，可进食流质或清淡、细软半流质，少量多餐，多食粗纤维含量丰富的瓜果、蔬菜，保持大便通畅。定时给病人翻身、拍背，帮助病人掌握有效咳嗽、排痰的技巧。必要时给予雾化吸人稀释痰液，雾化后协助排痰，必要时吸痰。重视疼痛感受，安抚患者，遵医嘱给予止痛药物。术后护理术后护理12 一般护理术后护理12 病情观察病情观察术后给予心电监护，严密观察生命体征意识及瞳孔变化是反映颅内情况的重要指标,术后要定时给予语言刺激及疼痛刺激，呼叫患者进行简单的对话，并做好记录，观察有无恶心呕吐等颅高压症状，喷射性呕吐是颅内高压发生的重要指证。如发现病人出现烦躁不安，意识障碍进行性加重或一度好转又恶化，或出现新的神经系统功能障碍，一侧瞳孔散大，对光反应迟钝或消失，表明有继发颅内血肿形成，应立即报告医师处理。3术后护理术后护理13 术后护理13 伤口及引流管的护理伤口及引流管的护理1、保持敷料干燥、整洁，如有渗出、松动，要及时更换，预防感染。一般术后敷料是加压包扎的，一方面可以促进止血，另一方面可以避免头皮下积液的发生。所以要告知患者不要剧烈活动头部，如有松动，及时告知医护人员，及时更换。2、保持引流管通畅，妥善固定引流装置，防止脱落。搬动病人时，先夹闭引流管再搬动，防止引流液逆流；更换引流袋时要严格遵守无菌操作原则。对躁动者给予保护性约束，适当给予镇静剂，以防止牵拉及误拔引流管。3、观察引流液的量、颜色、性质并及时记录。一般术后2448h后拨除引流管，拨除引流管前先行CT复查，如硬膜外或皮瓣下无明显积液，则可拨除引流管。术后护理术后护理14 伤口及引流管的护理术后护理14 术后常见并发症及其护理术后常见并发症及其护理Stephens等报道颅骨修补术后并发症为 24且一旦发生术后严重并发症。而钛网又为异物，面临着必须取出钛网和再次手术的风险，给患者带来了心理负担和经济损失。4常见的并发症有癫痫、继发性颅内血肿、切口感染、皮下积液、钛网外露等15 术后常见并发症及其护理Stephens等报道颅骨修补术后并发1 1、癫痫、癫痫：与损伤、手术部位，手术损伤脑皮层，神经细胞代谢紊乱，术后脑水肿、出血有关，一旦病人癫痫发作，应松解病人衣扣，并在上下臼齿间用牙垫，防止舌咬伤，头偏向一侧，避免舌后坠，保持呼吸道的通畅，持续氧气吸入，及时清除呼吸道分泌物，给予加床栏，专人看护。2 2、继发性颅内血肿：、继发性颅内血肿：是颅骨修补最严重的并发症。原因有手术中止血不充分，术中硬脑膜与钛网间悬吊撕裂硬膜造成硬膜血管破裂等等，术后应密切观察患者意识、瞳孔、GLS评分、生命体征变化，早发现早报告早处理。3 3、皮下积液：、皮下积液：是颅骨修补常见的主要并发症，表现为头部伤口局部，面颊、眼部肿涨等。术中硬膜破损、材料刺激、拔管过早、下床过早、术后修补时间过长、过度使用电刀为颅骨修补术后皮下积液的主要原因。可采取抬高床头、健侧卧位、密切观察皮瓣供血等措施，肿胀一般在24-48h减退、消失。术后常见并发症及其护理术后常见并发症及其护理16 1、癫痫：与损伤、手术部位，手术损伤脑皮层，神经细胞代谢紊乱4 4、切口感染：、切口感染：原因包括皮瓣皮缘电灼过度,皮瓣过薄,皮瓣对合不良或植物过大,边缘不整,缝合时皮肤张力过大等等。此外,修补材料的保存及消毒不够严格,引流管或引流条放置不当都有可能造成切口感染。是颅骨修补患者较为难治的并发症,术后要保持头部敷料干燥，多取健侧卧位，每日观察切口有无红、肿、压痛、渗液，每日观察记录体温变化。在护理操作中应严格遵守无菌操作原则，告知病人切口发痒时不要用手去抓痒,可用75%的酒精反复涂擦止痒防止感染。5 5、钛网外露：、钛网外露：常见原因机体排斥反应、钛网边缘锐利易割伤皮肤、定制的钛网过大与颅骨重叠处过宽、局部骨质疏松致钛钉松动等等，护理时应注重对患者的心理护理，发现此类情况及时向医生反映，尽早做出适当处理。术后常见并发症及其护理术后常见并发症及其护理17 4、切口感染：原因包括皮瓣皮缘电灼过度,皮瓣过薄,皮瓣对术处护理指导：术处护理指导：拆线1个月后方能洗头，保持手术部位的皮肤清洁卫生，勿抓破修补部位皮肤防止感染，避免外力撞击颅骨修补处。生活指导：生活指导：合理安排作息时间，生活应有规律，循序渐进的进行肢体功能锻炼，可适当参加一些力所能及的工疗劳动，饮食指导：饮食指导：进食富含高蛋白、维生素及粗纤维饮食，避免辛辣刺激性食物，禁烟酒、咖啡、浓茶，以促进切口的生长愈合。用药指导：用药指导：癫痫病人应定期服用抗癫痫药物，不能单独外出、登高、游泳等，以防意外。出院并不意味着治疗过程的结束。根据恢复程度的不同，有不同的用出院并不意味着治疗过程的结束。根据恢复程度的不同，有不同的用药指导。指导病人按时服药，定期检查，如有不适及时到医院就诊。药指导。指导病人按时服药，定期检查，如有不适及时到医院就诊。出院指导出院指导18 术处护理指导：拆线1个月后方能洗头，保持手术部位的皮肤清洁卫参考文献：1司马国忠，孙广卫，吴春晖颅脑外伤去骨瓣减压术后并发症35例分析J江苏医药，2016，42(10）：11791181.2钱磊,李君,李茜.浅谈急重症患者的沟通 及心理护理J，中国实用神经疾病杂志，2008，11(1):156157.3孔东华外伤性迟发性颅内血肿38例临床分析 J中国实用神经疾病杂志。2007，10(3)：774Stephens FL，Mossop CM，Bell RS，et a1Cranioplasty complications following wartim edecompressivecraniectomy JNeurosurg Focus，2010，28(5)：E319 参考文献：19 谢谢The end20 谢谢The end20