颅脑损伤的救治与护理景完整版课件

一、概念：一、概念：是是指指头头皮皮、颅颅骨骨、脑脑膜膜、脑脑等等组组织织结结构构受受到外力作用所遭受的损伤到外力作用所遭受的损伤颅脑损伤在平时和战时都很常见颅脑损伤在平时和战时都很常见 颅脑损伤概述颅脑损伤概述一、概念：颅脑损伤概述1颅脑损伤的救治与护理景完整版课件2发生率高发生率高伤情重、病情变化快伤情重、病情变化快急救开颅手术多急救开颅手术多临床医疗和护理任务繁重临床医疗和护理任务繁重致残率和死亡率高致残率和死亡率高 二、特点：二、特点：颅脑损伤概述颅脑损伤概述发生率高 二、特点：颅脑损伤概述3占占全全身身部部位位损损伤伤的的10102020，仅仅次次于于四四肢伤肢伤 居第二位居第二位死亡率占死亡率占20204040 居首位居首位主主要要发发生生在在成成年年人人，好好发发于于20-5020-50岁岁，平平均年龄在均年龄在3030岁左右，男：女为岁左右，男：女为3 3：1 1。三、发生率：三、发生率：颅脑损伤概述颅脑损伤概述占全身部位损伤的1020，仅次于四肢伤 居第二位三4 四四、原因：、原因：车祸，车祸，5050最常见的原因最常见的原因爆炸、坠落、工矿等事故爆炸、坠落、工矿等事故各种锐器、钝器对头部的伤害各种锐器、钝器对头部的伤害跌落伤跌落伤更多见于儿童更多见于儿童 战时：主要为火器伤、爆炸伤战时：主要为火器伤、爆炸伤颅脑损伤概述颅脑损伤概述 四、原因：车祸，50最常见的原因战时：主要为火器5 五、机理五、机理 接触力接触力局部脑损伤局部脑损伤惯性力惯性力弥散性脑损伤弥散性脑损伤颅脑损伤概述颅脑损伤概述 五、机理 接触力局部脑损伤颅脑损伤概述6脑损伤主要发生在作用力点下面的脑组织脑损伤主要发生在作用力点下面的脑组织着力点损伤外，常见着力部位对侧脑损伤着力点损伤外，常见着力部位对侧脑损伤冲击伤冲击伤接触力惯性力对冲伤对冲伤颅脑损伤概述颅脑损伤概述脑损伤主要发生在作用力点下面的脑组织着力点损伤外，常见着力部7颅底骨折伴CSF外漏，虽然头皮完整，也属于开放性脑损伤；现场急救后能采用加压包扎的方法，但要十分警惕由此而引起的颅内血肿移开光线瞳孔立即复原当颅内某分腔有占位病变时，该分腔的压力大于邻近分腔的压力，脑组织从高压区向低压区移位，导致脑组织,血管及颅神经等重要结构受压和移位,有时被挤入硬脑膜的间隙或孔道中,从而引起一系列严重临床症状和体征，称为脑疝。伤后一侧瞳孔散大、直接间接光反射均消失动眼神经损伤数15秒，再乘4，即脉搏数轻度升高15-20mmHg；肠内营养膳食均衡；咳嗽和吞咽反射消失 呕吐物的反流、误吸重型颅脑创伤的病情观察是指现场急救和一线战区医疗机构的急救，包括：第三讲 颅脑外伤的护理要点长期昏迷、鼻饲患者，每天用23%硼酸做口腔护理，保持口腔清洁、湿润，使病员舒适，预防口腔感染等并发症舒张压：45.4分 疼痛刺激产生屈曲反应硬脑膜破裂，不论其大小，只要与外界相通均属于开放性脑损伤；降低 ICP，及时发现及避免失代偿阶段；睁眼反应E 计分 言语反应V 计分 运动反应 M 计分CSF 10%(150 mL)左枕左枕右枕右枕枕部枕部左额颞左额颞右额颞右额颞 双额极双额极对冲伤示意图对冲伤示意图颅底骨折伴CSF外漏，虽然头皮完整，也属于开放性脑损伤；左枕8我们要注意什么我们要注意什么惯性力比接触力损害大惯性力比接触力损害大后枕部损伤比前额损害大后枕部损伤比前额损害大临床观察要仔细临床观察要仔细我们要注意什么惯性力比接触力损害大9我们需要防止什么发生我们需要防止什么发生?继发性继发性脑损伤脑损伤原发性原发性脑损伤脑损伤脑损伤脑损伤ICP CPP脑水肿脑水肿组织压力组织压力CBF脑缺血脑缺血原发损伤原发损伤与与继发损伤继发损伤我们需要防止什么发生?继发性原发性脑损伤ICP CPP脑水10左侧大脑半球，通过运动神经控制右侧肢体运动肠外营养支持应选择“全合一”营养制剂，输液泵控制滴速。2）已有晚期脑疝，包括双瞳散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止；早期功能锻炼，循序渐进脑干缺血坏死体温高于40，会使体内各种酶类的活性下降，造成脑代谢降低甚至停止肠内营养：早期鼻饲3日，高蛋白、高热量、高维生素易消化流食。成人的收缩压140mmHg和舒张压90mmHg，为高血压最多连续抽吸3次，每次15秒头痛性质以胀痛和撕裂痛为多见颅内压增高是指颅内压超过200mmHg，并持续超过5分钟以上儿童110120次/分保持肢体功能体位：维持正确卧姿，保持瘫痪肢体抗痉挛位，预防关节挛缩、强直24小时跟踪颅内压变化婴幼儿130150次/分第三讲 颅脑外伤的护理要点所以说，呼吸、体温、脉搏、血压是生命的支柱，是生命的基础视神经、动眼神经、交感神经及其核团相关，参与传入及缩瞳、散瞳改变桥脑损伤针尖样瞳孔战区内急救对伤口不做创口内探查宜做创口外部处理，剃光头发，去除创口外粘附异物5分 疼痛刺激产生定位反应注意营养和水电解质平衡(1)(1)按解剖部位和层次分类：头皮、颅骨、脑膜、脑按解剖部位和层次分类：头皮、颅骨、脑膜、脑 (2)(2)按是否与外界相通分类：闭合性和开放性按是否与外界相通分类：闭合性和开放性(3)(3)按损伤的先后因果分类：按损伤的先后因果分类：原发性（脑震荡、脑挫裂伤、弥漫性轴突损伤）原发性（脑震荡、脑挫裂伤、弥漫性轴突损伤）继发性（血肿、水肿）继发性（血肿、水肿）(4)(4)按累及范围分类：局灶性、弥漫性按累及范围分类：局灶性、弥漫性 六六、分类、分类 颅脑损伤概述颅脑损伤概述左侧大脑半球，通过运动神经控制右侧肢体运动按解剖部位和层次分11(5)按伤情轻重分类（国内修订）：轻型轻型：（单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折）1）昏迷昏迷昏迷昏迷0-300-300-300-30分钟分钟分钟分钟 2 2 2 2）仅有轻度头昏、头痛等自觉症状）仅有轻度头昏、头痛等自觉症状）仅有轻度头昏、头痛等自觉症状）仅有轻度头昏、头痛等自觉症状 3 3 3 3）神经系统和脑脊液检查无明显改变）神经系统和脑脊液检查无明显改变）神经系统和脑脊液检查无明显改变）神经系统和脑脊液检查无明显改变 中型中型：（轻度脑挫裂伤、有或无颅骨骨折及轻度脑挫裂伤、有或无颅骨骨折及SAH，无脑受压，无脑受压）1 1 1 1）昏迷在）昏迷在）昏迷在）昏迷在12121212小时以内小时以内小时以内小时以内 2 2 2 2）有轻度神经系统阳性体征）有轻度神经系统阳性体征）有轻度神经系统阳性体征）有轻度神经系统阳性体征 3 3 3 3）体温、呼吸、脉搏、血压有轻度改变）体温、呼吸、脉搏、血压有轻度改变）体温、呼吸、脉搏、血压有轻度改变）体温、呼吸、脉搏、血压有轻度改变 颅脑损伤概述颅脑损伤概述(5)按伤情轻重分类（国内修订）：颅脑损伤概述12重型重型：（指广泛颅骨骨折、脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿）：（指广泛颅骨骨折、脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿）1 1 1 1）深昏迷，昏迷在深昏迷，昏迷在深昏迷，昏迷在深昏迷，昏迷在12121212小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷；小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷；小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷；小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷；2 2 2 2）有明显神经系统阳性体征；）有明显神经系统阳性体征；）有明显神经系统阳性体征；）有明显神经系统阳性体征；3 3 3 3）体温、呼吸、脉搏、血压有明显改变；）体温、呼吸、脉搏、血压有明显改变；）体温、呼吸、脉搏、血压有明显改变；）体温、呼吸、脉搏、血压有明显改变；特重型特重型：（指重型中更急、更重者）：（指重型中更急、更重者）1 1 1 1）脑原发伤重，伤后深昏迷，有去大脑强直或伴有其他部位的脏器）脑原发伤重，伤后深昏迷，有去大脑强直或伴有其他部位的脏器）脑原发伤重，伤后深昏迷，有去大脑强直或伴有其他部位的脏器）脑原发伤重，伤后深昏迷，有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤、休克等；伤、休克等；伤、休克等；伤、休克等；2 2 2 2）已有晚期脑疝，包括双瞳散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近）已有晚期脑疝，包括双瞳散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近）已有晚期脑疝，包括双瞳散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近）已有晚期脑疝，包括双瞳散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止；停止；停止；停止；颅脑损伤概述颅脑损伤概述重型：（指广泛颅骨骨折、脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿）颅脑损13 格拉斯哥（格拉斯哥（格拉斯哥（格拉斯哥（GCSGCSGCSGCS）昏迷计分法）昏迷计分法）昏迷计分法）昏迷计分法 （3-153-153-153-15分）分）分）分）睁眼反应睁眼反应睁眼反应睁眼反应E E 计分计分计分计分 言语反应言语反应言语反应言语反应V V 计分计分计分计分 运动反应运动反应运动反应运动反应 MM 计分计分计分计分 自动睁眼自动睁眼自动睁眼自动睁眼 4 4 回答正确回答正确回答正确回答正确 5 5 按吩咐运动按吩咐运动按吩咐运动按吩咐运动 6 6 呼唤睁眼呼唤睁眼呼唤睁眼呼唤睁眼 3 3 回答有错回答有错回答有错回答有错 4 4 刺痛能定位刺痛能定位刺痛能定位刺痛能定位 5 5 刺痛睁眼刺痛睁眼刺痛睁眼刺痛睁眼 2 2 语无伦次语无伦次语无伦次语无伦次 3 3 刺痛时躲避刺痛时躲避刺痛时躲避刺痛时躲避 4 4 不睁眼不睁眼不睁眼不睁眼 1 1 只能发音只能发音只能发音只能发音 2 2 刺痛时屈曲刺痛时屈曲刺痛时屈曲刺痛时屈曲 3 3 不能言语不能言语不能言语不能言语 1 1 刺痛时过伸刺痛时过伸刺痛时过伸刺痛时过伸 2 2 肢体不动肢体不动肢体不动肢体不动 1 1 (6)按昏迷程度分类颅脑损伤概述颅脑损伤概述(6)按昏迷程度分类颅脑损伤概述14轻型轻型13-15分分中型中型 9-12分分重型重型 3-8分分特重特重 3-5分分颅脑损伤概述颅脑损伤概述轻型13-15分颅脑损伤概述15颅脑外伤分类处置原则颅脑外伤分类处置原则头皮外伤头皮外伤特点：易撕脱、血供丰富、易休克特点：易撕脱、血供丰富、易休克原则：早期清创、缝和止血、防休克原则：早期清创、缝和止血、防休克颅脑外伤分类处置原则头皮外伤16颅脑外伤分类处置原则颅脑外伤分类处置原则颅骨骨折颅骨骨折按部位：颅盖骨折、颅底骨折按部位：颅盖骨折、颅底骨折 按形态：线性、凹陷性、粉碎性骨折按形态：线性、凹陷性、粉碎性骨折 按与外界是否相通：开放性、闭合性骨折按与外界是否相通：开放性、闭合性骨折颅脑外伤分类处置原则颅骨骨折17颅骨骨折颅骨骨折凹陷骨折及粉碎性骨折凹陷骨折及粉碎性骨折:陷入颅腔的深度在陷入颅腔的深度在1cm1cm以上者以上者大大面面积积的的骨骨片片陷陷入入颅颅腔腔内内压压迫迫脑脑组组织织引引起起神神经经功功能障碍、癫痫者需手术能障碍、癫痫者需手术颅底骨折颅底骨折常伴有脑脊液漏、迟发性的局部瘀血及相应的颅常伴有脑脊液漏、迟发性的局部瘀血及相应的颅神经损伤症状。一般无特殊处理，持续神经损伤症状。一般无特殊处理，持续4 4周以上周以上需修补需修补 颅脑外伤分类处置原则颅脑外伤分类处置原则颅骨骨折颅脑外伤分类处置原则18颅脑外伤分类处置原则颅脑外伤分类处置原则颅内血肿颅内血肿幕上幕上20-30ml、幕下、幕下10ml；中线移位超过中线移位超过1cm；脑干受压、环池消失；脑干受压、环池消失；意识障碍进行性加重；意识障碍进行性加重；瞳孔变化、脑疝形成；瞳孔变化、脑疝形成；颅内压持续大于颅内压持续大于25mmHg；出现以上症状需急诊手术出现以上症状需急诊手术颅脑外伤分类处置原则颅内血肿19.颅内血肿病理变化过程颅内血肿病理变化过程 颅内血肿颅内血肿 CSF循环障碍循环障碍 脑血循环障碍脑血循环障碍 脑干受压脑干受压 脑干缺血坏死脑干缺血坏死 脑缺氧脑缺氧脑干衰竭脑干衰竭 死亡死亡颅压增高颅压增高 脑移位脑移位 脑受压脑受压 脑疝脑疝 脑水肿脑水肿.颅内血肿病理变化过程 颅内血肿 CS20开放性脑损伤开放性脑损伤硬脑膜硬脑膜硬脑膜硬脑膜是保护脑组织的屏障，此层破裂与否是是保护脑组织的屏障，此层破裂与否是是保护脑组织的屏障，此层破裂与否是是保护脑组织的屏障，此层破裂与否是区别闭合性和开放性脑损伤的区别闭合性和开放性脑损伤的区别闭合性和开放性脑损伤的区别闭合性和开放性脑损伤的分界线；分界线；分界线；分界线；头皮裂伤头皮裂伤头皮裂伤头皮裂伤，颅骨骨折，颅腔虽已开放，但硬膜，颅骨骨折，颅腔虽已开放，但硬膜，颅骨骨折，颅腔虽已开放，但硬膜，颅骨骨折，颅腔虽已开放，但硬膜完整，不能视为开放性脑完整，不能视为开放性脑完整，不能视为开放性脑完整，不能视为开放性脑损伤；损伤；损伤；损伤；硬脑膜破裂，不论其大小，只要与外界相通硬脑膜破裂，不论其大小，只要与外界相通硬脑膜破裂，不论其大小，只要与外界相通硬脑膜破裂，不论其大小，只要与外界相通均属于开放性脑损伤均属于开放性脑损伤均属于开放性脑损伤均属于开放性脑损伤；颅底骨折伴颅底骨折伴颅底骨折伴颅底骨折伴CSFCSFCSFCSF外漏，虽然头皮完整，也属于外漏，虽然头皮完整，也属于外漏，虽然头皮完整，也属于外漏，虽然头皮完整，也属于开放性脑开放性脑开放性脑开放性脑损伤；损伤；损伤；损伤；开放性脑损伤硬脑膜是保护脑组织的屏障，此层破裂与否是区别闭合21人体自我调节的能力是有限的根据压力测定的结果将颅内压高低分为：伤后一侧瞳孔散大、直接间接光反射均消失动眼神经损伤第三讲 颅脑外伤的护理要点儿童3040次/分，儿童的呼吸随年龄的增长而减少，逐渐到成人的水平。脑干缺血坏死特重 3-5分眼睑闭合不全者给予氯霉素眼药水滴眼，涂抹红霉素眼药膏，覆盖无菌纱布；颅脑火器伤后发生颅内血胂的比例很高，而且接诊前时间愈短，发现率愈高。结合血氧、血气，呼吸机使用55毫米，等大等圆，对光反应灵敏，两侧可以有差异，在1mm以下。2）有明显神经系统阳性体征；术后24h观察切口渗血情况，1h抽痰液观察SaO25mm为散大、为散大、2mm为缩小为缩小视神经、动眼神经、交感神经及其核团相关，视神经、动眼神经、交感神经及其核团相关，参与传入及缩瞳、散瞳改变参与传入及缩瞳、散瞳改变直接对光反射、间接对光反射直接对光反射、间接对光反射 瞳孔变化的观察正常2-5mm，光反射灵敏26瞳孔变化的观察瞳孔变化的观察瞳孔的观察在颅脑损伤中具有重要意义，常与脑疝、瞳孔的观察在颅脑损伤中具有重要意义，常与脑疝、颅内高压相关联。但一定要与颅内高压相关联。但一定要与意识意识变化结合起来变化结合起来伤后暂短双侧瞳孔散大或交替伤后暂短双侧瞳孔散大或交替脑干功能紊乱或受损脑干功能紊乱或受损伤后一侧瞳孔散大、直接间接光反射均消失伤后一侧瞳孔散大、直接间接光反射均消失动眼神经损伤动眼神经损伤伤后一侧瞳孔散大、直接光反射均消失、间接光反射存在伤后一侧瞳孔散大、直接光反射均消失、间接光反射存在视神经损伤视神经损伤伤后一侧瞳孔缩小随之进行性散大、直间接光反射均迟钝、伴伤后一侧瞳孔缩小随之进行性散大、直间接光反射均迟钝、伴意识障碍进行性加重意识障碍进行性加重颅内血肿、脑水肿、脑疝颅内血肿、脑水肿、脑疝桥脑损伤桥脑损伤针尖样瞳孔针尖样瞳孔双侧瞳孔散大、固定、光反射消失、昏迷加深双侧瞳孔散大、固定、光反射消失、昏迷加深濒死征象濒死征象瞳孔变化的观察瞳孔的观察在颅脑损伤中具有重要意义，常与脑疝、27生命体征变化的观察生命体征变化的观察体温、脉搏、呼吸、血压改变体温、脉搏、呼吸、血压改变常规常规1-2h，严重，严重30，-1h或持续监测或持续监测两慢一高：脉搏慢而洪大、呼吸慢而深、血压升高两慢一高：脉搏慢而洪大、呼吸慢而深、血压升高颅内压增高、继发出血、水肿颅内压增高、继发出血、水肿脉搏细弱、呼吸快不规则、血压下降脉搏细弱、呼吸快不规则、血压下降失代偿晚失代偿晚期、脑干功能衰竭期、脑干功能衰竭枕骨骨折注意呼吸，深而慢枕骨骨折注意呼吸，深而慢后颅凹血肿、脑疝后颅凹血肿、脑疝意识障碍轻也要警惕，密切观察早期发现意识障碍轻也要警惕，密切观察早期发现生命体征变化的观察体温、脉搏、呼吸、血压改变28生命体征变化的观察生命体征变化的观察一、血压变化一、血压变化收缩压收缩压200mmHg200mmHg以上或以上或100mmHg100mmHg以下；以下；舒张压持续舒张压持续110mmHg110mmHg以上；以上；二级证据二级证据:监测血压：监测血压：收缩压收缩压90mmHg90mmHg必须避免必须避免;三级证据三级证据:监测血氧：监测血氧：PaO260mmHg PaO260mmHg、SaO290%SaO290%、SaO2SaO220mmHg维持CPP70mmHg金标准金标准 颅内监护的临床意义降低 ICP，及时发现及避48提前提前4-6小时识别颅内压增高小时识别颅内压增高维持患者足够的脑灌注压维持患者足够的脑灌注压采取适当的治疗手段采取适当的治疗手段24小时跟踪颅内压变化小时跟踪颅内压变化颅内压监护的意义颅内压监护的意义监测、监护、控制显著的继发性颅脑损伤监测、监护、控制显著的继发性颅脑损伤提前4-6小时识别颅内压增高颅内压监护的意义监测、监护、控制49颅内高压的分级颅内高压的分级 根据压力测定的结果将颅内压高低分为：根据压力测定的结果将颅内压高低分为：正常正常 5-15mmHg；轻度升高轻度升高15-20mmHg；中度升高中度升高20-40mmHg；重度升高重度升高40mmHg。颅内高压的分级 根据压力测定的结果将颅内压高低分为：50如果如果ICPICP ，治疗，治疗 5-15mmHg -Its OK.15-20 -密切观察密切观察(体位体位镇静镇静降温等降温等)20-30 -开始干预开始干预30-40 -迅速干预迅速干预40-60 -紧急干预紧急干预60+-尽量干预，但是效果欠佳尽量干预，但是效果欠佳研究显示，如果病人的研究显示，如果病人的ICP持续位于持续位于20mmHg以上不以上不能有效下降，大多预后不良。能有效下降，大多预后不良。持续位于持续位于25mmHg以上需手术干预。以上需手术干预。如果ICP，治疗 5-15mmHg -It51第三讲第三讲 颅脑外伤的护理要点颅脑外伤的护理要点第三讲 颅脑外伤的护理要点523）体温、呼吸、脉搏、血压有明显改变；3）体温、呼吸、脉搏、血压有明显改变；不睁眼 1 只能发音 2 刺痛时屈曲 31头痛 这是颅内压增高最常的症状之一，程度不同，以早晨或晚间较重，部位多在额部及颞部，可从颈枕部向前方放射至眼眶。肠内营养：早期鼻饲3日，高蛋白、高热量、高维生素易消化流食。40-60 -紧急干预堵管、拔管：把握好指征肢体按摩：促进血液循环、淋巴回流；它在亮光处缩小，在暗光处散大伤后一侧瞳孔缩小随之进行性散大、直间接光反射均迟钝、伴意识障碍进行性加重颅内血肿、脑水肿、脑疝早期功能锻炼，循序渐进移开光线瞳孔立即复原眼睑不能闭合的病员，角膜可因干燥而易发溃疡，同时伴有结膜炎，应除红霉素眼油膏或盖凡士林纱布以保护角膜观察生命体征、瞳孔意识变化抬高床位防止逆流、误吸及坠积性肺炎；意识障碍和生命体征变化意识状态：意识的改变与脑损伤的轻重密切相关，利用格拉斯哥评分（GCS）判断意识，是观察脑外伤的主要表现之一肠外营养支持应选择“全合一”营养制剂，输液泵控制滴速。(10-15)mmHg10、功能康复与健康教育头皮及头部开放伤及时止血、加压包扎；维持水电解质平衡；全面护理全面护理急救护理急救护理昏迷病人的护理昏迷病人的护理呼吸道的管理呼吸道的管理躁动病人的护理躁动病人的护理颅脑创伤病人的营养支持颅脑创伤病人的营养支持肢体功能康复护理肢体功能康复护理颅脑创伤后并发症的护理颅脑创伤后并发症的护理 3）体温、呼吸、脉搏、血压有明显改变；全面护理急救护理53急救护理急救护理颅脑创伤救治的颅脑创伤救治的A A、B B、C C、D DA(airway)A(airway)：保持呼吸道通畅，即检查呼吸：保持呼吸道通畅，即检查呼吸道，口腔有分泌物时，立即吸出，防止舌道，口腔有分泌物时，立即吸出，防止舌后坠及误吸，应用口咽通气管、气管插管、后坠及误吸，应用口咽通气管、气管插管、气管切开等，保持呼吸道通畅。气管切开等，保持呼吸道通畅。B(breath)B(breath)：维持呼吸稳定，保持呼吸频率：维持呼吸稳定，保持呼吸频率与节律，必要时人工呼吸或使用呼吸机。与节律，必要时人工呼吸或使用呼吸机。急救护理颅脑创伤救治的A、B、C、D54急救护理急救护理颅脑创伤救治的颅脑创伤救治的A A、B B、C C、D DC(circulation)C(circulation)：维持循环系统稳定，即：维持循环系统稳定，即是测量血压、触及颈动脉或股动脉、测量是测量血压、触及颈动脉或股动脉、测量脉搏等判断循环情况。脉搏等判断循环情况。保持有效循环血容量、防止休克；保持有效循环血容量、防止休克；头皮及头部开放伤及时止血、加压包扎；头皮及头部开放伤及时止血、加压包扎；检查有无其他脏器内出血、骨折、大血管检查有无其他脏器内出血、骨折、大血管损伤等；损伤等；D D（drug):drug):药物治疗，应用血管活性药物、药物治疗，应用血管活性药物、高渗盐水、胶体、神经营养药物等；高渗盐水、胶体、神经营养药物等；急救护理颅脑创伤救治的A、B、C、D55昏迷病人的护理昏迷病人的护理密切观察病情变化密切观察病情变化 观察生命体征、瞳孔意识变化观察生命体征、瞳孔意识变化保持适当体位保持适当体位 颅高压颅高压头部抬高头部抬高15-3015-30 休克休克平卧位、头偏一侧平卧位、头偏一侧 脑脊液漏脑脊液漏顺位体位引流，根据颅内压调整顺位体位引流，根据颅内压调整昏迷病人的护理密切观察病情变化56昏迷病人的护理昏迷病人的护理预防坠积性肺炎预防坠积性肺炎 早期气管切开；定时翻身、叩背、吸痰、早期气管切开；定时翻身、叩背、吸痰、促进排痰；注意保暖；促进排痰；注意保暖；加强口腔及皮肤护理加强口腔及皮肤护理 生理盐水、双氧水清洁口腔生理盐水、双氧水清洁口腔2 2次次/日；日；保持口唇湿润，必要时涂抹润滑油；保持口唇湿润，必要时涂抹润滑油；定时翻身，防止受压；定时翻身，防止受压；高热病人及时擦浴，保持皮肤清洁，及时高热病人及时擦浴，保持皮肤清洁，及时换衣；换衣；昏迷病人的护理预防坠积性肺炎57昏迷病人的护理昏迷病人的护理注意角膜的保护注意角膜的保护 眼睑闭合不全者给予氯霉素眼药水滴眼，眼睑闭合不全者给予氯霉素眼药水滴眼，涂抹红霉素眼药膏，覆盖无菌纱布；涂抹红霉素眼药膏，覆盖无菌纱布；预防泌尿系感染预防泌尿系感染 保持留置尿管通畅，防止脱出、扭曲、受保持留置尿管通畅，防止脱出、扭曲、受压，引流管末端放低防止逆行性感染，清压，引流管末端放低防止逆行性感染，清洗外阴保持局部清洁，定时更换尿管、尿洗外阴保持局部清洁，定时更换尿管、尿袋；袋；昏迷病人的护理注意角膜的保护58昏迷病人的护理昏迷病人的护理注意营养和水电解质平衡注意营养和水电解质平衡 早期下胃管，给予鼻饲饮食；早期下胃管，给予鼻饲饮食；肠内营养膳食均衡；肠内营养膳食均衡；维持水电解质平衡；维持水电解质平衡；早期、渐进、足量早期、渐进、足量 昏迷病人的护理注意营养和水电解质平衡59呼吸道管理呼吸道管理气管切开的护理气管切开的护理心理护理心理护理病房环境病房环境:室温室温2121度度,湿度湿度60%,2-460%,2-4层温湿纱布层温湿纱布术后术后24h24h观察切口渗血情况，观察切口渗血情况，1h1h抽痰液观察抽痰液观察术后术后3 3天观察皮下气肿、血肿情况、气管系带松紧度天观察皮下气肿、血肿情况、气管系带松紧度保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅减少呼吸道损伤：减少呼吸道损伤：1515秒，内径秒，内径1/21/2，轻柔，轻柔防止气管导管阻塞防止气管导管阻塞充分湿化气道：充分湿化气道：200ml200ml，4-64-6滴滴/分分呼吸道管理气管切开的护理60呼吸道管理呼吸道管理呼吸机机械通气的护理呼吸机机械通气的护理专人护理，随时记录观察生命体征、氧饱专人护理，随时记录观察生命体征、氧饱和度和度检查连接、外换管是否漏气脱落、螺纹管检查连接、外换管是否漏气脱落、螺纹管是否积水、气管内是否积痰是否积水、气管内是否积痰贮水槽内水位水平贮水槽内水位水平气管切开护理、口腔护理气管切开护理、口腔护理气囊处置：气囊处置：4h4h放气一次，放气一次，5-105-10分钟分钟呼吸机消毒呼吸机消毒做好雾化工作做好雾化工作呼吸道管理呼吸机机械通气的护理61运动异常：麻痹或不全，种类、程度、部位加强营养，提高机体免疫力儿童110120次/分长期昏迷、鼻饲患者，每天用23%硼酸做口腔护理，保持口腔清洁、湿润，使病员舒适，预防口腔感染等并发症正常2-5mm，光反射灵敏各种原因引起颅腔内容物体积增加，导致颅内压持续在15mmHg以上，从而引起一系列的临床症状，称颅内压增高应激状态,分解代谢加剧,基础代谢升高,禁食处置过长营养不良增多,免疫力下降治疗 ICP20mmHgbrain damage主要是观察全身皮肤、粘膜有无损伤、出血等当患者出现昏迷及瞳孔不等大，则是颅脑损伤严重的表现，瞳孔扩大侧通常是颅内血肿侧，应静推或快速静脉静滴20%甘露醇250毫升（1530分钟内），同时用速尿40毫克静推后立即转送，并注意在用药后患者意识和瞳孔的变化疼痛、体温不适、口渴等人体自我调节的能力是有限的格拉斯哥（GCS）昏迷计分法（3-15分）瞳孔的观察在颅脑损伤中具有重要意义，常与脑疝、颅内高压相关联。临床医疗和护理任务繁重婴幼儿130150次/分40次/分以下或120次/分以上特重 3-5分5分 疼痛刺激产生定位反应一般情况，脉搏突然减慢（60次/分），提示颅内压增高A(airway)：保持呼吸道通畅，即检查呼吸道，口腔有分泌物时，立即吸出，防止舌后坠及误吸，应用口咽通气管、气管插管、气管切开等，保持呼吸道通畅。呼吸道管理呼吸道管理呼吸机吸痰处理呼吸机吸痰处理指征：指征：咳嗽出现呼吸窘迫咳嗽出现呼吸窘迫听诊肺部罗音、痰鸣音听诊肺部罗音、痰鸣音呼吸机高气道压力报警呼吸机高气道压力报警氧饱和度氧分压突然降低氧饱和度氧分压突然降低运动异常：麻痹或不全，种类、程度、部位呼吸道管理呼吸机吸痰处62呼吸道管理呼吸道管理呼吸机吸痰处理呼吸机吸痰处理操作：操作：准备吸痰前纯氧吸入准备吸痰前纯氧吸入5 5分钟，氧饱和度分钟，氧饱和度97%97%由内向外抽吸，氧饱由内向外抽吸，氧饱87%87%停止停止最多连续抽吸最多连续抽吸3 3次，每次次，每次1515秒秒操作完吸纯氧操作完吸纯氧2 2分钟分钟注意无菌操作，防止肺部感染注意无菌操作，防止肺部感染呼吸道管理呼吸机吸痰处理63躁动病人的护理躁动病人的护理颅内因素引起的躁动颅内因素引起的躁动颅内压增高：病情加重，密切观察生命体征、瞳颅内压增高：病情加重，密切观察生命体征、瞳孔、意识变化，术前准备，保持呼吸道通畅，需孔、意识变化，术前准备，保持呼吸道通畅，需颅内压监测颅内压监测病情逐渐转为清醒前躁动，格拉斯哥重新评分，病情逐渐转为清醒前躁动，格拉斯哥重新评分，综合病情、生命体征意识变化，影像学表现、病综合病情、生命体征意识变化，影像学表现、病程等程等处置：处置：根据不同情况对症处理，颅内压监测条件下适当根据不同情况对症处理，颅内压监测条件下适当镇静镇静躁动病人的护理颅内因素引起的躁动64躁动病人的护理躁动病人的护理颅外因素引起的躁动颅外因素引起的躁动多发伤：血气胸、腹腔脏器损伤、休克等多发伤：血气胸、腹腔脏器损伤、休克等呼吸道梗阻呼吸道梗阻尿潴留、尿管处置不当尿潴留、尿管处置不当疼痛、体温不适、口渴等疼痛、体温不适、口渴等处置：密切、细致观察、及时发现病情，处置：密切、细致观察、及时发现病情，对症处理对症处理躁动病人的护理颅外因素引起的躁动65颅脑创伤患者的营养支持颅脑创伤患者的营养支持必要性必要性应激状态应激状态,分解代谢加剧分解代谢加剧,基础代谢升高基础代谢升高,禁禁食处置过长营养不良增多食处置过长营养不良增多,免疫力下降免疫力下降营养评价营养评价:血清白蛋白、球蛋白、血清白蛋白、球蛋白、HbHb、氮平、氮平衡等衡等肠内营养：早期鼻饲肠内营养：早期鼻饲3 3日，高蛋白、高热量、日，高蛋白、高热量、高维生素易消化流食。高维生素易消化流食。6-86-8次次/日，日，200-200-250ml/250ml/次，或持续滴注，体位次，或持续滴注，体位4545。，100ml/h100ml/h，滴注前吸痰，检查胃管位置，抽，滴注前吸痰，检查胃管位置，抽吸胃液检测观察，进食后吸胃液检测观察，进食后3030分内不搬动分内不搬动颅脑创伤患者的营养支持必要性66颅脑创伤患者的营养支持颅脑创伤患者的营养支持肠外营养：外周静脉营养疗法及中心静脉肠外营养：外周静脉营养疗法及中心静脉营养疗法（锁骨下静脉穿刺、营养疗法（锁骨下静脉穿刺、PICCPICC等）等）注意事项注意事项尽早给予营养支持，肠内营养首选尽早给予营养支持，肠内营养首选肠外营养支持应选择肠外营养支持应选择“全合一全合一”营养制剂，营养制剂，输液泵控制滴速。注意预防堵管及管路感输液泵控制滴速。注意预防堵管及管路感染染颅脑创伤患者的营养支持肠外营养：外周静脉营养疗法及中心静脉营67颅脑创伤的肢体康复锻炼颅脑创伤的肢体康复锻炼急性期康复护理急性期康复护理保持肢体功能体位：维持正确卧姿，保持瘫痪保持肢体功能体位：维持正确卧姿，保持瘫痪肢体抗痉挛位，预防关节挛缩、强直肢体抗痉挛位，预防关节挛缩、强直具体具体：仰卧、肩下垫小枕，肩外展仰卧、肩下垫小枕，肩外展4545 。防止肩下垂；。防止肩下垂；上肢置于枕上，肘关节微屈，腕部稍伸，五指上肢置于枕上，肘关节微屈，腕部稍伸，五指微屈略高于心脏水平；微屈略高于心脏水平；膝下垫枕，髋关节内收、内旋，膝关节微屈；膝下垫枕，髋关节内收、内旋，膝关节微屈；足后放置托板，防止足下垂；足后放置托板，防止足下垂；颅脑创伤的肢体康复锻炼急性期康复护理68颅脑创伤的肢体康复锻炼颅脑创伤的肢体康复锻炼急性期康复护理急性期康复护理肢体按摩：促进血液循环、淋巴回流；肢体按摩：促进血液循环、淋巴回流；穿戴弹力袜，促进血液循环、防止血栓；穿戴弹力袜，促进血液循环、防止血栓；关节活动度训练：被动活动为主，由大关关节活动度训练：被动活动为主，由大关节到小关节；节到小关节；上肢：肩、肘、掌指关节；上肢：肩、肘、掌指关节；下肢：膝、踝关节；下肢：膝、踝关节；与挛缩相反方向活动，缓慢、轻柔，活动与挛缩相反方向活动，缓慢、轻柔，活动范围控制全部范围一半为宜；范围控制全部范围一半为宜；颅脑创伤的肢体康复锻炼急性期康复护理69颅脑创伤的肢体康复锻炼颅脑创伤的肢体康复锻炼恢复期康复护理恢复期康复护理早期早期翻身动作训练；翻身动作训练；坐起训练；坐起训练；后期后期站立训练：靠墙、扶拐、逐渐行走站立训练：靠墙、扶拐、逐渐行走步行训练：下肢主动屈、伸膝和髋关节，步行训练：下肢主动屈、伸膝和髋关节，具有站立平衡能力具有站立平衡能力颅脑创伤的肢体康复锻炼恢复期康复护理70颅脑外伤后并发症的护理颅脑外伤后并发症的护理压疮的预防及护理压疮的预防及护理加强营养（高蛋白、高维生素易消化饮食）加强营养（高蛋白、高维生素易消化饮食）防止局部受压：气垫床、翻身、防潮、按摩、防止局部受压：气垫床、翻身、防潮、按摩、局部皮肤清洁；局部皮肤清洁；泌尿系感染泌尿系感染留置导尿管护理；留置导尿管护理；外阴清洁护理；外阴清洁护理；每日更换尿袋、每日更换尿袋、2 2周更换尿管、防止损伤；周更换尿管、防止损伤；膀胱功能训练；膀胱功能训练；颅脑外伤后并发症的护理压疮的预防及护理71B(breath)：维持呼吸稳定，保持呼吸频率与节律，必要时人工呼吸或使用呼吸机。非穿透伤伤口的出血来源为头皮及颅骨板障出血。病房环境:室温21度,湿度60%,2-4层温湿纱布战区内急救对伤口不做创口内探查宜做创口外部处理，剃光头发，去除创口外粘附异物早期功能锻炼，循序渐进第二讲 颅脑外伤患者病情观察瞳孔的观察在颅脑损伤中具有重要意义，常与脑疝、颅内高压相关联。5-15mmHg -Its OK.肠外营养支持应选择“全合一”营养制剂，输液泵控制滴速。1）脑原发伤重，伤后深昏迷，有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤、休克等；颅脑创伤患者的营养支持ICP监测在颅脑创伤诊治中具有里程式的意义！如果血供不足或停止超过8分钟以上，不可逆永久性脑死亡；(一)解除呼吸道梗阻，保持呼吸通畅应激性溃疡，留置胃管，观察腹部及胃液情况；注意血容量、尿量变化早期应用抗生素：颅脑火器伤均为污染创口同时因脑脊液漏、颅内异物或碎骨片存留等义增加了感染的机会，应尽早使用广谱抗生索预防感染。35以下或39以上（亚低温治疗除外）颅脑创伤的肢体康复锻炼研究显示，如果病人的ICP持续位于20mmHg以上不能有效下降，大多预后不良。不规则呼吸、呼吸过快、过慢、潮式呼吸眼睑闭合不全者给予氯霉素眼药水滴眼，涂抹红霉素眼药膏，覆盖无菌纱布；颅脑外伤后并发症的护理颅脑外伤后并发症的护理消化道出血消化道出血应激性溃疡，留置胃管，观察腹部及胃液应激性溃疡，留置胃管，观察腹部及胃液情况；观察血压、脉搏、血氧情况；及时情况；观察血压、脉搏、血氧情况；及时给予抑酸、止血、输血等处理；胃肠减压、给予抑酸、止血、输血等处理；胃肠减压、洗胃等；洗胃等；呼吸道感染预防与护理呼吸道感染预防与护理保持室内清洁、湿润、通风；保持室内清洁、湿润、通风；保持呼吸道通畅、及时排痰；保持呼吸道通畅、及时排痰；加强肺部护理；加强肺部护理；抬高床位防止逆流、误吸及坠积性肺炎；抬高床位防止逆流、误吸及坠积性肺炎；B(breath)：维持呼吸稳定，保持呼吸频率与节律，必要时72现代战争的颅脑致伤特点现代战争的颅脑致伤特点颅脑火器伤在所有战伤中发生率仅次于四肢伤颅脑火器伤在所有战伤中发生率仅次于四肢伤致伤原因最常见的是炮炸伤，地雷炸伤及枪伤少见致伤原因最常见的是炮炸伤，地雷炸伤及枪伤少见炮炸伤系弹片损伤，致伤部位一般常表现为多处、炮炸伤系弹片损伤，致伤部位一般常表现为多处、多部位损伤多部位损伤在同一解剖部位中还可表现出多处损伤在同一解剖部位中还可表现出多处损伤伤情重、伤情复杂、死亡率高伤情重、伤情复杂、死亡率高单纯颅脑火器伤休克的发生率较四肢伤和胸腹部伤单纯颅脑火器伤休克的发生率较四肢伤和胸腹部伤相对较低，但合并有其他部位损伤者休克的发生率相对较低，但合并有其他部位损伤者休克的发生率较高较高现代战争的颅脑致伤特点颅脑火器伤在所有战伤中发生率仅次于四肢73 第第 一一 部部 分分 急急 救救 处处 理理 第 一 部 分74急救处理急救处理 是指现场急救和一线战区医疗机构的急是指现场急救和一线战区医疗机构的急救，包括：救，包括：(一一)解除呼吸道梗阻，保持呼吸通畅解除呼吸道梗阻，保持呼吸通畅(二二)伤口的止血和包扎伤口的止血和包扎(三三)抗休克治疗抗休克治疗(四四)急性颅内血肿的清除与减压急性颅内血肿的清除与减压(五五)治疗与预防性用药治疗与预防性用药急救处理 是指现场急救和一线战区医疗机构的急75一、解除呼吸道梗阻一、解除呼吸道梗阻口鼻出血的血块或异物堵塞口鼻出血的血块或异物堵塞咳嗽和吞咽反射消失咳嗽和吞咽反射消失 呕吐物的反流、误吸呕吐物的反流、误吸昏迷伤员的舌后坠昏迷伤员的舌后坠呼吸道的阻塞呼吸道的阻塞 缺氧缺氧 原发性脑损伤加重原发性脑损伤加重 颅内压升高颅内压升高 严重者导致呼吸、心跳停止严重者导致呼吸、心跳停止 解除呼吸道阻塞应视为急救的第一步解除呼吸道阻塞应视为急救的第一步 一、解除呼吸道梗阻口鼻出血的血块或异物堵塞76保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅具体措施具体措施伤员取侧卧或俯卧位，头部应偏向一侧，以利于伤员取侧卧或俯卧位，头部应偏向一侧，以利于 鼻鼻分泌物排出分泌物排出有舌后坠者置入通气导管或牵出舌头有舌后坠者置入通气导管或牵出舌头，采用上述措，采用上述措施后仍不能保持呼吸道通畅，并有明显呼吸困难和施后仍不能保持呼吸道通畅，并有明显呼吸困难和缺氧者，应立即行气管插管或简易环甲膜气管切开缺氧者，应立即行气管插管或简易环甲膜气管切开插管插管合并伤和中枢性呼吸衰竭，并给予相应的急救处埋合并伤和中枢性呼吸衰竭，并给予相应的急救处埋保持呼吸道通畅具体措施伤员取侧卧或俯卧位，头部应偏向一侧，77保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅方法方法u 意识障碍而失去主动清除分泌物的能力，呕吐物或意识障碍而失去主动清除分泌物的能力，呕吐物或 血液、脑脊液吸入气管造成呼吸困难，甚至窒息血液、脑脊液吸入气管造成呼吸困难，甚至窒息u 立即清除口、鼻腔的分泌物立即清除口、鼻腔的分泌物 调整头位为侧卧位或后仰调整头位为侧卧位或后仰 必要时就地气管内插管必要时就地气管内插管u 若呼吸停止或通气不足若呼吸停止或通气不足 连接简易呼吸器辅助连接简易呼吸器辅助 保持呼吸道通畅方法 意识障碍而失去主动清除分泌物的能力，呕78二、伤口止血和包扎二、伤口止血和包扎战区内急救对伤口不做创口内探查宜做创口外战区内急救对伤口不做创口内探查宜做创口外部处理，剃光头发，去除创口外粘附异物部处理，剃光头发，去除创口外粘附异物非穿透伤伤口的出血来源为头皮及颅骨板障出血。非穿透伤伤口的出血来源为头皮及颅骨板障出血。一般进行局部加压包扎即可，明显的头皮动脉出一般进行局部加压包扎即可，明显的头皮动脉出血在现场可用血管钳钳夹作临时性止血，但多不血在现场可用血管钳钳夹作临时性止血，但多不能获得满意的止血效果。待到达有条件的医疗单能获得满意的止血效果。待到达有条件的医疗单位时再行清位时再行清 止血止血二、伤口止血和包扎战区内急救对伤口不做创口内探查宜做创口外79穿透伤的伤口十分复杂：出血可来自头皮、颅骨、穿透伤的伤口十分复杂：出血可来自头皮、颅骨、静酥窦和脑内血管，尤以静脉窦和颅内动脉出血静酥窦和脑内血管，尤以静脉窦和颅内动脉出血最为严重最为严重现场急救后能采用加压包扎的方法，但要十分警现场急救后能采用加压包扎的方法，但要十分警惕由此而引起的颅内血肿惕由此而引起的颅内血肿包扎伤口时必须对出血来源有一个基本的判断，包扎伤口时必须对出血来源有一个基本的判断，在没有直升机后送的情况下，应避免将伤口内有在没有直升机后送的情况下，应避免将伤口内有较严重出血的伤员包扎后长途转送，以免途中发较严重出血的伤员包扎后长途转送，以免途中发生急性颅内血肿而危及生命生急性颅内血肿而危及生命穿透伤的伤口十分复杂：出血可来自头皮、颅骨、静酥窦和脑内血管80三、抗休克的初步处理三、抗休克的初步处理 颅脑火器伤发生出血性休克者远较闭台伤多，约颅脑火器伤发生出血性休克者远较闭台伤多，约占占8 18%，在伤后早期即可出现。如台并胸、，在伤后早期即可出现。如台并胸、腹伤四肢骨折和血管伤，则发生率更高。寒冷腹伤四肢骨折和血管伤，则发生率更高。寒冷和疲劳可促使休克的形成和加重。伤员表现为神和疲劳可促使休克的形成和加重。伤员表现为神志淡漠，志淡漠，面色苍白、手足发凉出汗，脉搏细弱，面色苍白、手足发凉出汗，脉搏细弱，收缩压在收缩压在12 kPa以下以下三、抗休克的初步处理 颅脑火器伤发生出血性休克者远较闭台伤多81休克的急救主要包括止血和补充血容量：静脉补休克的急救主要包括止血和补充血容量：静脉补充血浆或平衡液，估计伤员休克时间较长时，应充血浆或平衡液，估计伤员休克时间较长时，应给予给予5%碳酸氢钠以纠正酸中毒，应用糖皮质激碳酸氢钠以纠正酸中毒，应用糖皮质激素素脑损伤严重和有颅内高压的伤员，应注意不可短脑损伤严重和有颅内高压的伤员，应注意不可短时间内输入大量晶体液，以免加重脑水肿时间内输入大量晶体液，以免加重脑水肿休克的急救主要包括止血和补充血容量：静脉补充血浆或平衡液，估82四、急性颅内血肿的处理四、急性颅内血肿的处理颅脑火器伤后发生颅内血胂的比例很高，而且接颅脑火器伤后发生颅内血胂的比例很高，而且接诊前时间愈短，发现率愈高。大多为穿透伤所致，诊前时间愈短，发现率愈高。大多为穿透伤所致，其中以伤道内的脑内血肿最为常见，约占整个颅其中以伤道内的脑内血肿最为常见，约占整个颅内血肿的半数以上内血肿的半数以上当直升机到火线收容伤员时，一线医院只要进当直升机到火线收容伤员时，一线医院只要进行止血包扎和其他紧急处理，基本不做脑部手术行止血包扎和其他紧急处理，基本不做脑部手术四、急性颅内血肿的处理颅脑火器伤后发生颅内血胂的比例很高，而83脑损伤主要发生在作用力点下面的脑组织颅脑火器伤发生出血性休克者远较闭台伤多，约占8 18%，在伤后早期即可出现。收缩压：1218.在小儿患者可有头颅增大，颅缝增宽或分裂、前囟饱满隆起。昏迷病人痛觉刺激、各种生理 反射、病理反射数15秒，再乘4，即脉搏数清醒后，床头抬高1530，利于颅内静脉回流20-30 -开始干预先让病人安静休息510分钟，手平放在适当位置，坐卧均可。5分 疼痛刺激产生定位反应儿童3040次/分，儿童的呼吸随年龄的增长而减少，逐渐到成人的水平。现代战争的颅脑致伤特点brain damage注意血容量、尿量变化颅脑创伤病人的营养支持轻度升高15-20mmHg；两慢一高：脉搏慢而洪大、呼吸慢而深、血压升高颅内压增高、继发出血、水肿40次/分以下或120次/分以上耳、鼻外部保持清洁，酒精棉球擦拭早期功能锻炼，循序渐进鼻饲管位置等注意血容量、尿量变化伤员主要是汽车后送，且短时间内不能到伤员主要是汽车后送，且短时间内不能到达二线医院的情况下，对特急性和部分急达二线医院的情况下，对特急性和部分急性颅内血胂的伤员就只能在一线医院行扩性颅内血胂的伤员就只能在一线医院行扩大伤口、咬开颅骨孔、放出积血或行简单大伤口、咬开颅骨孔、放出积血或行简单血肿清除而达到颅脑减压的目的。尤其是血肿清除而达到颅脑减压的目的。尤其是出现明显颅内高压和脑疝时，更应分秒必出现明显颅内高压和脑疝时，更应分秒必争争脑损伤主要发生在作用力点下面的脑组织伤员主要是汽车后送，且短84五、治疗与预防性用药五、治疗与预防性用药早期应用抗生素：颅脑火器伤均为污染创早期应用抗生素：颅脑火器伤均为污染创口同时因脑脊液漏、颅内异物或碎骨片口同时因脑脊液漏、颅内异物或碎骨片存留等义增加了感染的机会，应尽早使用存留等义增加了感染的机会，应尽早使用广谱抗生索预防感染。广谱抗生索预防感染。抗癫痫药物应用抗癫痫药物应用：由于火器伤造成的脑实：由于火器伤造成的脑实质损伤范围较大，癫痫的发生率也较高。质损伤范围较大，癫痫的发生率也较高。五、治疗与预防性用药早期应用抗生素：颅脑火器伤均为污染创口85急救人员应在快速、简洁地了解患者的受急救人员应在快速、简洁地了解患者的受伤时间、地点、原因及过程后，立即对头伤时间、地点、原因及过程后，立即对头部和全身情况的迅速认真的检查，在综合部和全身情况的迅速认真的检查，在综合病史及初步检查情况做出病情判断后随即病史及初步检查情况做出病情判断后随即开始现场急救。现场急救的重点是呼吸与开始现场急救。现场急救的重点是呼吸与循环功能的支持，及时纠正伤后发生的呼循环功能的支持，及时纠正伤后发生的呼吸暂停与维持血压的稳定吸暂停与维持血压的稳定 急救人员应在快速、简洁地了解患者的受伤时间、地点、原因及过程86六、脑疝的急救六、脑疝的急救 当患者出现昏迷及瞳孔不等大，则是当患者出现昏迷及瞳孔不等大，则是颅脑损伤严重的表现，瞳孔扩大侧通常是颅脑损伤严重的表现，瞳孔扩大侧通常是颅内血肿侧，应静推或快速静脉静滴颅内血肿侧，应静推或快速静脉静滴20%甘露醇甘露醇250毫升（毫升（1530分钟内），同时用分钟内），同时用速尿速尿40毫克静推后立即转送，并注意在用毫克静推后立即转送，并注意在用药后患者意识和瞳孔的变化药后患者意识和瞳孔的变化六、脑疝的急救 当患者出现昏迷及瞳孔87 第二部分第二部分 病情观察病情观察 88观察主要内容观察主要内容意识状态意识状态瞳孔变化瞳孔变化生命体征生命体征颅内压增高表现颅内压增高表现肢体运动肢体运动外伤情况外伤情况观察主要内容意识状态89一、意识状态一、意识状态l清醒清醒：正常的睡眠规律正常的睡眠规律嗜睡嗜睡：能叫醒，能正确回答问题能叫醒，能正确回答问题昏睡昏睡：能叫醒，不能正确回答问题能叫醒，不能正确回答问题浅昏迷：浅昏迷：不能叫醒，疼痛反射存在不能叫醒，疼痛反射存在 深昏迷：深昏迷：深浅反射消失深浅反射消失一、意识状态清醒：正常的睡眠规律90判断方法判断方法耳边呼叫耳边呼叫询问一些简单的问题，如姓名、电话等询问一些简单的问题，如姓名、电话等痛刺激：刺激胸大肌、大腿内侧、眶上神经痛刺激：刺激胸大肌、大腿内侧、眶上神经切忌摇动患者身体切忌摇动患者身体判断方法耳边呼叫91临床意义临床意义脑外科脑外科意识越深，提示病情越重意识越深，提示病情越重中间清醒期，提示硬膜外血肿中间清醒期，提示硬膜外血肿意识突然加深，提示病情变化意识突然加深，提示病情变化临床意义脑外科意识越深，提示病情越重92二、瞳孔二、瞳孔瞳孔指虹膜中间的开孔，是光线进入眼内瞳孔指虹膜中间的开孔，是光线进入眼内的门户的门户 它在亮光处缩小，在暗光处散大它在亮光处缩小，在暗光处散大虹膜中有两种细小的肌肉，瞳孔括约肌和虹膜中有两种细小的肌肉，瞳孔括约肌和瞳孔开大肌，两条肌肉相互协调，彼此制瞳孔开大肌，两条肌肉相互协调，彼此制约，一张一缩，以适应约，一张一缩，以适应 各种不同的环境各种不同的环境二、瞳孔瞳孔指虹膜中间的开孔，是光线进入眼内的门户 93正常的瞳孔正常的瞳孔 为黑色透明，直径约为黑色透明，直径约2.55毫米，等大毫米，等大等圆，对光反应灵敏，两侧可以有差异，等圆，对光反应灵敏，两侧可以有差异，在在1mm以下。以下。老年人瞳孔较小，而幼儿至成年人的瞳老年人瞳孔较小，而幼儿至成年人的瞳孔较大，尤其在青春期时瞳孔最大。近视孔较大，尤其在青春期时瞳孔最大。近视眼患者的瞳孔大于远视眼患者。眼患者的瞳孔大于远视眼患者。正常的瞳孔 为黑色透明，直径约2.55毫94正常瞳孔正常瞳孔瞳孔散大瞳孔散大正常瞳孔瞳孔散大95对光反应对光反应直接对光反射：直接对光反射：用手电筒直接照射一侧瞳孔时，用手电筒直接照射一侧瞳孔时，可观察到该侧瞳孔受到光线刺激时立即缩小，此可观察到该侧瞳孔受到光线刺激时立即缩小，此时移开光源可观察到瞳孔立即复原时移开光源可观察到瞳孔立即复原间接对光反射：间接对光反射：用一手竖直放于两眼之间，以用一手竖直放于两眼之间，以挡住手电筒的光线照到对侧。挡住手电筒的光线照到对侧。此时用手电筒照射一侧瞳孔，此时用手电筒照射一侧瞳孔，可观察到另一侧瞳孔立即缩小，可观察到另一侧瞳孔立即缩小，移开光线瞳孔立即复原移开光线瞳孔立即复原对光反应直接对光反射：用手电筒直接照射一侧瞳孔时，可观察到该96对光反应迟钝：直接对光反射和间接对光对光反应迟钝：直接对光反射和间接对光反射均为检测瞳孔的功能活动。若用手电反射均为检测瞳孔的功能活动。若用手电筒照射瞳孔时，其变化很小，而移去光源筒照射瞳孔时，其变化很小，而移去光源后瞳孔增大不明显后瞳孔增大不明显对光反应消失：瞳孔对光毫无反应。对光反应消失：瞳孔对光毫无反应。两种情况常见于昏迷的患者两种情况常见于昏迷的患者对光反应迟钝：直接对光反射和间接对光反射均为检测瞳孔的功能活97三、生命体征三、生命体征体温体温脉搏脉搏 呼吸呼吸血压血压 互相协调，互相配合，互为作用，来互相协调，互相配合，互为作用，来维持人体正常生理活动，维持生命；而在人维持人体正常生理活动，维持生命；而在人体异常情况下，它们也会互相影响，互相抵体异常情况下，它们也会互相影响，互相抵毁，继之发生危险症候群，甚者危及生命。毁，继之发生危险症候群，甚者危及生命。所以说，呼吸、体温、脉搏、血压是生命的所以说，呼吸、体温、脉搏、血压是生命的支柱，是生命的基础支柱，是生命的基础三、生命体征体温98（一）体温（一）体温腋温：腋温：36.037.2 体温调节中枢受到影响会出现体温升高或体温调节中枢受到影响会出现体温升高或降低降低丘脑下部损伤：过高、过低丘脑下部损伤：过高、过低护理措施：物理降温或保暖、密切监测体护理措施：物理降温或保暖、密切监测体温变化、健康教育等温变化、健康教育等（一）体温腋温：36.037.2 99（二）脉搏（二）脉搏婴幼儿婴幼儿130150次次/分分儿童儿童110120次次/分分正常成人正常成人60100次次/分分老年人可慢至老年人可慢至5575次次/分分一般情况，脉搏突然减慢（一般