颅脑损伤的护理查房培训ppt课件

颅脑损伤的的护理理查房房颅脑损伤的护理查房1主要内容主要内容 病史病史汇报 颅脑损伤相关知相关知识护理理诊断断护理措施理措施12342颅脑损伤的护理查房主要内容 病史汇报 颅2颅脑损伤的护理查房培训ppt课件3二、二、颅脑损伤相关知相关知识概述概述 颅脑外伤是外界颅脑外伤是外界暴力暴力直接或间接作用于头部所造成的损伤；直接或间接作用于头部所造成的损伤；按损伤后脑组织是否与外界相通分为按损伤后脑组织是否与外界相通分为开放性开放性和和闭合性闭合性损伤；损伤；常见的颅脑损伤分为常见的颅脑损伤分为头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤.受伤后有不同程度的头痛、呕吐、视乳头水肿及意识、思受伤后有不同程度的头痛、呕吐、视乳头水肿及意识、思维、感觉、运动障碍；维、感觉、运动障碍；硬膜外血肿与硬膜下血肿的区别：硬膜外血肿与硬膜下血肿的区别：硬膜外血硬膜外血肿有典型的中有典型的中间清清醒期醒期4颅脑损伤的护理查房二、颅脑损伤相关知识概述4颅脑损伤的护理查房4轻型型（I级）级）(1)伤后昏迷后昏迷时间O30分分钟；(2)有有轻微微头痛、痛、头晕等自等自觉症状症状(3)神神经系系统（NS）和和CSF检查无明无明显改改变。主。主要包括要包括单纯性性脑震震荡，可伴有或无，可伴有或无颅骨骨折。骨骨折。GCS13-15分分中型中型(级)(1)伤后昏迷后昏迷时间12小小时以内；以内；(2)有有轻微的神微的神经系系统阳性体征；阳性体征；(3)体温、呼吸、体温、呼吸、血血压、脉搏有、脉搏有轻微改微改变。主要包。主要包括括轻度度脑挫裂挫裂伤伴有或无伴有或无颅骨骨骨骨折及蛛网膜下腔折及蛛网膜下腔出血，无出血，无脑受受压者。者。GCS8-12分分重型重型(级)(1)伤后昏迷后昏迷12小小时以上，意以上，意识障碍障碍逐逐渐加重或再次出加重或再次出现昏迷；昏迷；(2)有明有明显神神经系系统阳性体阳性体征；征；(3)体温、呼吸、体温、呼吸、血血压、脉搏有明、脉搏有明显改改变。主要包括广。主要包括广泛泛颅骨骨折、广泛骨骨折、广泛脑挫裂挫裂伤及及脑干干损伤或或颅内血内血肿。GCS3-7分分特重型特重型（V)(1)脑原原发损伤重，重，伤后昏迷深，有去后昏迷深，有去大大脑强直或伴有其直或伴有其他部位的他部位的脏器器伤、休克等；休克等；(2)已有晚期已有晚期脑疝，疝，包括双包括双侧瞳孔散大，瞳孔散大，生命体征生命体征严重紊乱重紊乱或呼吸已近停止。或呼吸已近停止。颅脑损伤分分级级按伤情轻重分级按伤情轻重分级本病例属于本病例属于重型重型颅脑损伤颅脑损伤(级)5颅脑损伤的护理查房轻型（I级）中型(级)重型(级)特重型（V)颅脑损伤分5三、三、护理理诊断断1.1.意识障碍意识障碍2.2.气体交换受损气体交换受损3 3.清理呼吸道无效清理呼吸道无效4 4.体温调节无效：体温过高体温调节无效：体温过高5 5.有感染的危险有感染的危险6 6.皮肤完整性受损皮肤完整性受损7.7.营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量6颅脑损伤的护理查房三、护理诊断1.意识障碍6颅脑损伤的护理查房6四、四、护理措施理措施意识障碍：与重度颅脑损伤有关意识障碍：与重度颅脑损伤有关 1.1.严密观察病情变化包括意识、瞳孔及生命体征严密观察病情变化包括意识、瞳孔及生命体征变化。随时进行变化。随时进行G GCSCS评分，判断昏迷程度。评分，判断昏迷程度。2.2.遵医嘱按时使用脱水剂，遵医嘱按时使用脱水剂，20%20%甘露醇给预脱水，甘露醇给预脱水，并且观察用药后的反应。并且观察用药后的反应。7颅脑损伤的护理查房四、护理措施意识障碍：与重度颅脑损伤有关7颅脑损伤的护理查房7 气体交换受损：与颅脑损伤导致呼吸中枢气体交换受损：与颅脑损伤导致呼吸中枢受损受损.外伤性湿肺外伤性湿肺有关有关 1 1、观察动脉血气的改变、观察动脉血气的改变 2 2、观察呼吸频率，节律的改变、观察呼吸频率，节律的改变 3 3、保持呼吸道通畅，加强气道湿化，给予及时吸、保持呼吸道通畅，加强气道湿化，给予及时吸痰痰 4 4、使用呼吸机过程中根据血气结果调整呼吸机各、使用呼吸机过程中根据血气结果调整呼吸机各项参数。项参数。5 5、气管插管的护理。、气管插管的护理。6 6、VAPVAP的预防措施。的预防措施。8颅脑损伤的护理查房 气体交换受损：与颅脑损伤导致呼吸中枢受损.外伤性湿肺有关8清理呼吸道无效清理呼吸道无效:与意识障碍不能自行排痰有关与意识障碍不能自行排痰有关 1 1、随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。、随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。2 2、吸痰前先吸入纯氧，每次吸痰时间、吸痰前先吸入纯氧，每次吸痰时间1515秒，防止脑缺氧。秒，防止脑缺氧。3 3、观察痰液分度，痰液粘稠时，遵医嘱气道湿化或雾化吸入、观察痰液分度，痰液粘稠时，遵医嘱气道湿化或雾化吸入每每2 2小时小时1 1次。次。4 4、加强翻身叩背，每日机械辅助排痰两次。、加强翻身叩背，每日机械辅助排痰两次。9颅脑损伤的护理查房清理呼吸道无效:与意识障碍不能自行排痰有关 1、随时清除呼9体温过高：体温过高：与颅脑损伤导致下丘脑体温调节中与颅脑损伤导致下丘脑体温调节中枢障碍及肺部感染有关。枢障碍及肺部感染有关。1.1.严密观察体温变化，有记录措施。严密观察体温变化，有记录措施。2.2.遵遵医医嘱嘱对对症症处处理理，体体温温38.538.5时时行行物物理理降降温温，3939遵遵医嘱用药。医嘱用药。3.3.加加强强口口腔腔及及皮皮肤肤护护理理。保保持持床床单单皮皮肤肤干干燥燥，整整洁洁。每每日日行行口腔护理六次，如有口腔溃疡可加治疗性漱口液。口腔护理六次，如有口腔溃疡可加治疗性漱口液。4.4.多饮水多饮水 。10颅脑损伤的护理查房体温过高：与颅脑损伤导致下丘脑体温调节中枢障碍及肺部感染有关10 有感染的危险：与气管插管、胸腔置管、留有感染的危险：与气管插管、胸腔置管、留置尿管、坠积性肺炎有关置尿管、坠积性肺炎有关1.1.控制探视，减少外源性感染因素。控制探视，减少外源性感染因素。2.2.严格执行无菌操作原则严格执行无菌操作原则.3.3.加强气管插管、呼吸机管道及各种管路及导尿管的护理加强气管插管、呼吸机管道及各种管路及导尿管的护理 4.4.遵医嘱定期监测痰培养、尿培养及血培养，以辅助用药；遵医嘱定期监测痰培养、尿培养及血培养，以辅助用药；5.加强翻身叩背，及时吸痰加强翻身叩背，及时吸痰 。11颅脑损伤的护理查房 有感染的危险：与气管插管、胸腔置管、留置尿管、坠积性肺炎有11有皮肤完整性受损的可能：与长期卧床、营有皮肤完整性受损的可能：与长期卧床、营养失调有关养失调有关 1.1.持续使用气垫床，持续使用气垫床，每每2 2小时翻身一次小时翻身一次 2.2.每班检查皮肤状况，注意保护压疮高危部位，易受压处每班检查皮肤状况，注意保护压疮高危部位，易受压处给予放置水袋给予放置水袋.3.3.保持床铺干净、整齐保持床铺干净、整齐 4.4.加强营养加强营养12颅脑损伤的护理查房有皮肤完整性受损的可能：与长期卧床、营养失调有关12颅脑损伤12营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与长期鼻饲饮与长期鼻饲饮食、禁食水有关食、禁食水有关 1 1.禁食水期间给予肠外营养禁食水期间给予肠外营养 2 2.根据病情给予早期肠内营养，每日鼻饲肠内营养液，以根据病情给予早期肠内营养，每日鼻饲肠内营养液，以保证每日热量需求。保证每日热量需求。3 3鼻饲时的注意事项，观察有无胃储留鼻饲时的注意事项，观察有无胃储留.13颅脑损伤的护理查房营养失调：低于机体需要量 与长期鼻饲饮食、禁食水有关 1.13护士长提问护士长提问1.预防VAP的措施 2.血气分析正常值 3.气管插管的护理 4.痰液分度，湿化效果判断 5.此病人病情观察哪些内容？GCS评分？浅昏迷定义？6.发热程度如何分级？7.压疮评分？预防性措施有哪些？8.使用镇静剂患者的镇静评分，是否达到满意？9.鼻饲注意事项？10.使用甘露醇应注意观察哪些不良反应？14颅脑损伤的护理查房护士长提问14颅脑损伤的护理查房146.发热程度如何分级？7.压疮评分？预防性措施有哪些？8.使用镇静剂患者的镇静评分，是否达到满意？9.鼻饲注意事项？10.使用甘露醇应注意观察哪些不良反应？11.使用约束带注意事项？15颅脑损伤的护理查房6.发热程度如何分级？15颅脑损伤的护理查房15谢谢聆听谢谢聆听16颅脑损伤的护理查房谢谢聆听16颅脑损伤的护理查房16