肝移植手术的麻醉与管理进展ppt课件

肝移植手术的麻醉肝移植手术的麻醉与围术期管理与围术期管理 东方肝胆外科医院麻醉科东方肝胆外科医院麻醉科俞俞 卫卫 锋锋 杨立群杨立群 李李 泉泉肝移植手术的麻醉与管理进展1肝移植手术的麻醉与围术期管理 东方肝胆外科医院麻醉科肝移植手 在过去三十年中在过去三十年中,原位肝移植已成为不可逆原位肝移植已成为不可逆急急,慢性肝病的有效治疗方法。麻醉技术的进慢性肝病的有效治疗方法。麻醉技术的进步步,免疫抑制剂的改进及许多其他技术的进展免疫抑制剂的改进及许多其他技术的进展使得目前肝移植术后的一年存活率达到使得目前肝移植术后的一年存活率达到90%90%。肝移植专科麻醉师对术中循环代谢障碍的肝移植专科麻醉师对术中循环代谢障碍的正确处理正确处理,先进的成份输血及凝血因子替代疗先进的成份输血及凝血因子替代疗法的应用及外科手术技术的改进法的应用及外科手术技术的改进,使肝移植的使肝移植的预后得到极大改善。预后得到极大改善。肝移植手术的麻醉与管理进展2 在过去三十年中,原位肝移植已成为不可逆急,慢性肝病的（一）肝移植的历史和现状（一）肝移植的历史和现状-Welch 1955年在狗的下腹部植入一个新的肝脏，年在狗的下腹部植入一个新的肝脏，从此开始了肝脏移植的动物实验研究。从此开始了肝脏移植的动物实验研究。-1963年，年，Starzl施行了第一例人类肝移植施行了第一例人类肝移植。-在在1978年年1985年，我国共施行了年，我国共施行了57例肝移植，例肝移植，存活时间最长者为存活时间最长者为264天。天。1995年以来，各地广年以来，各地广泛开展了肝移植手术，术后存活率正接近国际水泛开展了肝移植手术，术后存活率正接近国际水平。平。-我院的情况。我院的情况。一一 概述概述肝移植手术的麻醉与管理进展3（一）肝移植的历史和现状-Welch 1955年在狗的下腹部目前：目前：-在美国，在美国，每年有每年有12,00012,000病人等待肝移植手术，但病人等待肝移植手术，但只有只有4,0004,000至至4,5004,500例供体肝脏可供移植，肝移植的例供体肝脏可供移植，肝移植的数量只受到供体肝脏的限制。数量只受到供体肝脏的限制。生存质量显著提高。生存质量显著提高。-在中国在中国,去年去年100例，今年估计例，今年估计500例肝移植手术。例肝移植手术。远落后于肾移植手术例数，存在供体浪费。远落后于肾移植手术例数，存在供体浪费。-因此因此,无论在美国还是中国无论在美国还是中国,对肝移植手术的麻醉对肝移植手术的麻醉处理的交流和改进的需要不断增长。麻醉师对于术处理的交流和改进的需要不断增长。麻醉师对于术中由于肝衰竭和手术处理引起的循环不稳定状态中由于肝衰竭和手术处理引起的循环不稳定状态,代代谢紊乱及血凝障碍的认识和处理能力是这一大型手谢紊乱及血凝障碍的认识和处理能力是这一大型手术成功的重要部分术成功的重要部分.肝移植手术的麻醉与管理进展4目前：肝移植手术的麻醉与管理进展41.原原位位肝肝移移植植：切切除除受受体体病病肝肝，将将供供肝肝植植入入受受体体 原肝部位。原肝部位。2.异异位位肝肝移移植植：保保留留受受体体原原肝肝，将将供供肝肝植植入入受受体体体腔的其他部位，如脾床、盆腔或脊柱旁等。体腔的其他部位，如脾床、盆腔或脊柱旁等。3.标标准准式式肝肝移移植植：供供肝肝大大小小和和受受体体腹腹腔腔大大小小相相匹匹配配，按按原原血血管管解解剖剖将将整整个个供供肝肝植植入入受受体体的的原原肝肝部位。部位。4.减减体体积积性性肝肝移移植植：在在受受体体腹腹腔腔较较小小而而供供肝肝体体积积相相对对较较大大，受受体体体体腔腔不不能能容容纳纳的的情情况况下下，切切除除供肝的一部分后再原位植入。供肝的一部分后再原位植入。（二）肝移植的种类（二）肝移植的种类肝移植分为同种异体肝移植和异种肝移植。肝移植分为同种异体肝移植和异种肝移植。同种异体肝移植的术式可分为如下几种：同种异体肝移植的术式可分为如下几种：肝移植手术的麻醉与管理进展51.原位肝移植：切除受体病肝，将供肝植入受体 原肝部位。5.活活体体部部分分肝肝移移植植：从从活活体体上上切切取取肝肝左左外外叶叶作作为为供肝植入受体的原肝部位。供肝植入受体的原肝部位。6.劈劈离离式式肝肝移移植植：将将供供肝肝分分成成两两半半，分分别别移移植植给给两个受体。两个受体。7.原原位位辅辅助助性性肝肝移移植植：保保留留受受体体的的部部分分肝肝脏脏，将将减体积后的供肝植入病肝切除部分的位置。减体积后的供肝植入病肝切除部分的位置。8.背背驮驮式式技技术术：切切除除病病肝肝时时保保留留受受体体的的肝肝后后下下腔腔静静脉脉，将将供供肝肝的的肝肝上上下下腔腔静静脉脉与与受受体体的的三三支支肝肝静静脉脉或或肝肝中中、肝肝左左静静脉脉所所形形成成的的共共同同开开口口相相吻吻合合，或或供供受受体体肝肝后后下下腔腔静静脉脉行行侧侧侧侧吻吻合合，重重建建肝肝脏脏的的血血液液流流出出道道，同同时时结结扎扎供供肝肝的的肝肝后后下下腔腔静静脉脉。此此技技术术不不论论是是全全肝肝移移植植或或减减体体积积性性肝肝移移植植均均可可应应用用，在在活活体体、部部分分肝肝移移植植时时必必须须采采用用背驮式技术。背驮式技术。肝移植手术的麻醉与管理进展65.活体部分肝移植：从活体上切取肝左外叶作为供肝植入受体经典肝移植经典肝移植肝移植手术的麻醉与管理进展7经典肝移植肝移植手术的麻醉与管理进展7背驮式肝移植背驮式肝移植肝移植手术的麻醉与管理进展8背驮式肝移植肝移植手术的麻醉与管理进展8门静脉吻合门静脉吻合肝移植手术的麻醉与管理进展9门静脉吻合肝移植手术的麻醉与管理进展9肝动脉吻合肝动脉吻合肝移植手术的麻醉与管理进展10肝动脉吻合肝移植手术的麻醉与管理进展10胆道重建胆道重建肝移植手术的麻醉与管理进展11胆道重建肝移植手术的麻醉与管理进展11二、肝衰竭的病理生理和临床表现肝脏是体内最大的器官,其中进行着各种复杂的合成和代谢功能.在肝衰竭时,由于肝功能降低引起的临床表现广泛涉及到其他每一个系统,由此导致的病理性变化对麻醉处理是很大的挑战。肝衰竭终末期的临床表现甚多,包括门脉高压,食管_胃底静脉曲张,腹水,自发性细菌性腹膜炎,营养不良,低血糖症,低白蛋白血症,十二指肠溃疡,胆石症,免疫损害,肝肾综合征,体循环高动力状态,肝肺综合征以及肝性脑病等。肝移植手术的麻醉与管理进展12二、肝衰竭的病理生理和临床表现肝脏是体内最大的器官,其中进门脉高压：由于肝硬化时正常肝结构破坏而使门脉血管阻力增加所致.内脏血流量增加以及钠,水潴留也有助于门脉高压的发展.高压血流寻求低压的通路,于是形成了静脉侧支,膨胀的静脉在腹壁,食管_胃底静脉曲张.食管_胃底静脉曲张所致的出血会造成明显的血液动力学改变.慢性肝衰竭常形成体循环高动力状态,患者常具有显著的心输出量增加,外周阻力降低以及低动脉压.虽然有不同的理论,但是肝脏清除血管舒张物能力的减低,以及动静脉交通支的存在是这种病理情况的最可能的机制.肝移植手术的麻醉与管理进展13门脉高压：由于肝硬化时正常肝结构破坏而使门脉血管阻力增加所致肝肺综合征：表现为顽固的低氧血症,但患者没有明显的心肺病理变化的存在.肺内动静脉短路以及继发于腹水和胸腔积液的肺不张是形成动脉低氧血症的重要原因.腹水：是由于慢性门脉高压,低白蛋白血症以及由于醛固酮和抗利尿激素的分解降低引起的水钠潴留所致.治疗时常用利尿剂,但这可能导致电解质和酸硷平衡紊乱.消除腹水固可以改善呼吸困难,但腹水的迅速减少(如大量腹水时剖腹等)可造成循环不稳定.肝移植手术的麻醉与管理进展14肝肺综合征：表现为顽固的低氧血症,但患者没有明显的心肺病理变肝性脑病：是肝病造成的神经功能降低的一种可逆性疾病,表现可从轻度意识紊乱直至深度昏迷.其机制尚未确定,但可能与氨,GABA以及假性神经递质有关.肝性脑病常在不知不觉中发生,常常伴有门脉高压以及门_体侧支循环的存在.电解质的紊乱,缺氧,败血症,消化道出血,门_体循环减压术等常常是肝性脑病的诱因.爆发型肝衰竭时,肝性脑病必须与脑水肿相鉴别.肝肾综合征：难以与继发于过度使用利尿剂以及血容量骤减所致的肾前性高氮质血症相鉴别.肾前性高氮质血症对适宜的补液处理反应良好,而肝肾综合征只有进行肝移植才能逆转.电解质异常,例如由肾脏疾病或使用利尿剂所致的低钠血症亦颇常见.肝移植手术的麻醉与管理进展15肝性脑病：是肝病造成的神经功能降低的一种可逆性疾病,表现可从肝衰竭终末期患者均有凝血障碍,均由于肝脏对凝血因子合成的降低以及由于脾功能亢进导致的血小板减少所致.促血小板因子的缺乏也可造成血小板生成降低.肝脏对纤溶素及组织纤溶酶原激活物的清除减少,在某些肝病患者亦可构成凝血障碍.肝移植手术的麻醉与管理进展16肝衰竭终末期患者均有凝血障碍,均由于肝脏对凝血因子合成的降低三三 肝移植病人受体的术前评估和治疗肝移植病人受体的术前评估和治疗-组织学配型；组织学配型；-明确肝脏的原发疾病及排除恶性肿瘤的存在；明确肝脏的原发疾病及排除恶性肿瘤的存在；-客观评估受体的心血管系统、呼吸系统、血客观评估受体的心血管系统、呼吸系统、血 液系统及肾功液系统及肾功能情况；能情况；-既往有无腹部手术史；有无急、慢性感染性疾病。既往有无腹部手术史；有无急、慢性感染性疾病。（一）受体的术前评估（一）受体的术前评估肝移植手术的麻醉与管理进展17三 肝移植病人受体的术前评估和治疗-组织学配型；（一）受（二）（二）受体的术前治疗受体的术前治疗-内镜下硬化剂注射或曲张静脉套扎术是一种有内镜下硬化剂注射或曲张静脉套扎术是一种有效和安全的治疗方法。效和安全的治疗方法。-受体阻滞剂、血管加压素、生长抑素等可用受体阻滞剂、血管加压素、生长抑素等可用于急、慢性出血的治疗。于急、慢性出血的治疗。-药物治疗和硬化剂治疗均失败时，可以采用双药物治疗和硬化剂治疗均失败时，可以采用双气囊三腔管压迫止血。气囊三腔管压迫止血。-必要时可采用手术止血，常用的手术有两种，必要时可采用手术止血，常用的手术有两种，即门体分流术和断流术。即门体分流术和断流术。1.胃底、食道曲张静脉破裂出血胃底、食道曲张静脉破裂出血肝移植手术的麻醉与管理进展18（二）受体的术前治疗-内镜下硬化剂注射或曲张静脉套扎术-门脉高压、低蛋白血症和钠潴留是腹水产门脉高压、低蛋白血症和钠潴留是腹水产生的主要原因。生的主要原因。-控制盐和水，给予利尿治疗，注意水和电控制盐和水，给予利尿治疗，注意水和电解质平衡。解质平衡。-顽固性腹水可以腹腔穿刺放水，同时补充顽固性腹水可以腹腔穿刺放水，同时补充大量的白蛋白以维持循环容量。大量的白蛋白以维持循环容量。2.腹水腹水肝移植手术的麻醉与管理进展19-门脉高压、低蛋白血症和钠潴留是腹水产生的主要原因。2.4.其他原因的胃肠道出血其他原因的胃肠道出血5.细菌性胆管炎细菌性胆管炎6.肝性脑病肝性脑病7.肝肾综合征肝肾综合征肝硬化病人如果出现发热、肝功能突然损害、腹肝硬化病人如果出现发热、肝功能突然损害、腹痛或肝脑综合征的先兆，则应行腹腔穿刺。腹水痛或肝脑综合征的先兆，则应行腹腔穿刺。腹水白细胞计数白细胞计数250/mm3，即可明确诊断，即可明确诊断，确诊后应立即开始抗生素治疗。确诊后应立即开始抗生素治疗。3.自发性细菌性腹膜炎自发性细菌性腹膜炎 肝移植手术的麻醉与管理进展204.其他原因的胃肠道出血肝硬化病人如果出现发热、肝功能突四四 肝移植病人的麻醉实施肝移植病人的麻醉实施（一）选择合理的麻醉方式（一）选择合理的麻醉方式-静吸复合全身麻醉最为理想。静吸复合全身麻醉最为理想。-麻醉效果要求的总原则：适度麻醉、足够的肌肉松驰及麻醉效果要求的总原则：适度麻醉、足够的肌肉松驰及足够深度的镇痛。足够深度的镇痛。肝移植手术的麻醉与管理进展21四 肝移植病人的麻醉实施（一）选择合理的麻醉方式-静吸（二）麻醉药物选择（二）麻醉药物选择 根据个人习惯不同，可以选用多种麻醉药。根据个人习惯不同，可以选用多种麻醉药。-诱导：诱导：可采用较大剂量芬太尼（可采用较大剂量芬太尼（10-15ug/kg)10-15ug/kg)加加0.03-0.03-0.05ug/kg0.05ug/kg咪唑安定，咪唑安定，0.5-1.0mg/kg0.5-1.0mg/kg异丙酚诱导。也有人异丙酚诱导。也有人喜欢用小剂量芬太尼（喜欢用小剂量芬太尼（0.03-0.05ug/kg)0.03-0.05ug/kg)和较大剂量异丙和较大剂量异丙酚（酚（1.0-2.0mg/kg)1.0-2.0mg/kg)诱导，琥珀胆碱（或罗库溴铵）插管。诱导，琥珀胆碱（或罗库溴铵）插管。-维持：维持：国外多主张用异氟醚吸入维持，辅以芬太尼和肌国外多主张用异氟醚吸入维持，辅以芬太尼和肌松药。也可以芬太尼为主，术中间断加用咪唑安定（防松药。也可以芬太尼为主，术中间断加用咪唑安定（防止术中出现知晓和回忆），有人喜欢小量吸入异氟醚止术中出现知晓和回忆），有人喜欢小量吸入异氟醚（呼末浓度（呼末浓度1.0%1.0%）。与心脏麻醉的维持方法相似）。与心脏麻醉的维持方法相似。肌肉肌肉松驰药：采用阿曲库胺松驰药：采用阿曲库胺0.25-0.5mgkg-1h-1可维持良好的可维持良好的肌松。无肝期、新肝期机体处于严重病生变化之中，肝肌松。无肝期、新肝期机体处于严重病生变化之中，肝功能暂时失偿，应减少麻醉药用量。功能暂时失偿，应减少麻醉药用量。肝移植手术的麻醉与管理进展22（二）麻醉药物选择 根据个人习惯不同，可以选用多种麻醉药。血管活性药：阿托品、去氧肾上腺素，多巴胺、肾上腺素、拉贝洛尔、佩尔地平。抗心律失常药：一般备利多卡因，铵碘酮，普罗帕酮，临时起博器。强心药：西地兰肝移植手术的麻醉与管理进展23血管活性药：阿托品、去氧肾上腺素，多巴胺、肾上腺素、拉贝洛1.无创性监测无创性监测-心心电电图图：应应同同时时显显示示I、V5导导联联，以以观观察察心心律及律及T波变化情况。波变化情况。-脉搏血氧饱合度和体温监测。脉搏血氧饱合度和体温监测。-尿尿量量监监测测：可可较较为为准准确确反反应应容容量量是是否否充充足足，微循环灌注是否理想，应记录每小时的尿量。微循环灌注是否理想，应记录每小时的尿量。-呼呼末末二二氧氧化化碳碳浓浓度度、肺肺顺顺应应性性、呼呼吸吸道道峰峰压压及麻醉气体监测。及麻醉气体监测。-条件允许时可监测中心血容量。条件允许时可监测中心血容量。TEE（三）麻醉监护（三）麻醉监护 肝移植手术的麻醉与管理进展241.无创性监测-心电图：应同时显示I、V5导联，以观察2.有创监测有创监测-直接动脉压直接动脉压-中心静脉压中心静脉压-动脉血气分析动脉血气分析-心排血量：心排血量：Swan-Ganz漂浮导管，可及时了解漂浮导管，可及时了解术中不同主要阶段的循环参数，如心输出量，心术中不同主要阶段的循环参数，如心输出量，心脏指数，肺动脉压，肺毛细血管楔压，体、肺循脏指数，肺动脉压，肺毛细血管楔压，体、肺循环血管阻力，等参数的变化。环血管阻力，等参数的变化。-红细胞压积、微量血糖、乳酸监测等。红细胞压积、微量血糖、乳酸监测等。-酸碱电解质、生化酸碱电解质、生化等。等。-凝血监测凝血监测：-TEG或或-Sonoclot。肝移植手术的麻醉与管理进展252.有创监测-直接动脉压肝移植手术的麻醉与管理进展25四四 肝移植病人的术中管理肝移植病人的术中管理-低低血血压压：无无肝肝期期前前逐逐渐渐预预充充容容量量；无无肝肝期期开开始始后视谨慎补液，适当应用升压药后视谨慎补液，适当应用升压药。-轻轻度度代代谢谢性性酸酸中中毒毒：枸枸椽椽酸酸代代谢谢不不全全引引起起，应应将将 库库 血血 适适 当当 加加 温温，并并 给给 5%碳碳 酸酸 氢氢 钠钠 15-20ml/400ml血血，以以pH、剩剩余余碱碱等等生生化化检检查查结结果果再再决定碳酸氢钠的用量。决定碳酸氢钠的用量。-低血糖：以静脉点滴葡萄糖防治。低血糖：以静脉点滴葡萄糖防治。（一）下腔静脉、门静脉、肝动脉阻断前，（一）下腔静脉、门静脉、肝动脉阻断前，开腹、分离解剖肝门时的手术阶段开腹、分离解剖肝门时的手术阶段可能发生的问题：可能发生的问题：肝移植手术的麻醉与管理进展26四 肝移植病人的术中管理-低血压：无肝期前逐渐预充容量；-血压急剧骤降：血压急剧骤降：使使病病人人处处于于浅浅麻麻醉醉状状态态保保持持压压力力受受体体反反射射，以以代代偿偿血血管管收收缩缩，减减轻轻血血压压下下降降程程度度，并并且且在在阻阻断断下下腔腔静静脉脉前前充充分分备备足足血血量量，分分两两路紧急输血。路紧急输血。预充胶体；体位调整。预充胶体；体位调整。必必要要可可考考虑虑应应用用阿阿拉拉明明10mg，缓缓慢慢进进行行静脉注射使血压上升。静脉注射使血压上升。如如果果有有心心动动过过缓缓，则则给给予予少少量量阿阿托托品品或或异丙基肾上腺素。必要时动脉内输血。异丙基肾上腺素。必要时动脉内输血。（二）阻断门静脉、肝动脉、下腔静脉瞬（二）阻断门静脉、肝动脉、下腔静脉瞬间可能发生的问题：间可能发生的问题：肝移植手术的麻醉与管理进展27-血压急剧骤降：（二）阻断门静脉、肝动脉、下腔静脉瞬间可能发-突发心脏停博：突发心脏停博：在在阻阻断断下下腔腔静静脉脉前前，必必须须保保持持中中心心静静脉脉压压在在正正常常范范围围内内或或麻麻醉醉前前原原有有水水平平；并并密密切切观观察察心心电电图图、脉脉博博波波的的变变化化，在在手手术术台台上上的的术术者者注注意意腹腹主主动动脉脉的的搏搏动动，以以保保证证及及时时发发现现心跳骤停的发生；心跳骤停的发生；如如果果心心跳跳骤骤停停，应应立立即即开开放放下下腔腔静静脉脉，进进行行胸胸外外心心脏脏按按摩摩。若若仍仍无无效效，即即刻刻静静注注肾肾上上腺腺素素1mg，同同时时进进行行动动脉脉输输血血以以及及肘肘静静脉脉内注射内注射50%葡萄糖溶液葡萄糖溶液20ml。肝移植手术的麻醉与管理进展28-突发心脏停博：肝移植手术的麻醉与管理进展28（三）血管吻合期间可能发生的问题：（三）血管吻合期间可能发生的问题：-心律失常：心律失常：纠正高钾及代谢性酸中毒；纠正高钾及代谢性酸中毒；如果异位心律并不影响血压时暂不给药；如果异位心律并不影响血压时暂不给药；出现频发室性异位心律给予利多卡因；出现频发室性异位心律给予利多卡因；出现室上性心动过速给予心得宁；出现室上性心动过速给予心得宁；心动过缓可给予阿托品或异丙基肾上腺素；心动过缓可给予阿托品或异丙基肾上腺素；其它根据心电图所见而给予对症处理。其它根据心电图所见而给予对症处理。肝移植手术的麻醉与管理进展29（三）血管吻合期间可能发生的问题：-心律失常：肝移植手术的麻（五）开放下腔静脉半小时后可能发生（五）开放下腔静脉半小时后可能发生的问题：的问题：肺动脉高压：肺动脉高压：观观ETCO2，防肺水肿，防肺水肿。Q-T间期延长间期延长高血糖高血糖高乳酸高乳酸（四）开放下腔静脉后可能出现的问题：（四）开放下腔静脉后可能出现的问题：低血压：低血压：再灌注综合征，再灌注综合征，复灌时放血复灌时放血200400ML，苯肾或肾上腺素，苯肾或肾上腺素。高高血血钾钾及及代代谢谢性性酸酸中中毒毒：开开放放前前5分分钟钟输输碱碱、CaCl2。肝移植手术的麻醉与管理进展30（五）开放下腔静脉半小时后可能发生的问题：肺动脉高压：观ET（六）肝移植术中体温的变化及处理：（六）肝移植术中体温的变化及处理：1.肝移植术中常见低体温（肝移植术中常见低体温（20ml/kg/min3.体温的维持体温的维持:38度水温度水温4.4.部分肝素化的处理：部分肝素化的处理：0.5mg/kg,ACT 200-250s0.5mg/kg,ACT 200-250s5.SAT/HCT5.SAT/HCT（Sarns CDI 100Sarns CDI 100）的监测）的监测肝移植手术的麻醉与管理进展36（一）转流装置的准备（二）转流前准备 装机（三）转流 静 转流中异常情况的处理转流中异常情况的处理1.流量减少流量减少2.循环管道内血液凝固循环管道内血液凝固3.详细记录转注中手术过程的每个主要操详细记录转注中手术过程的每个主要操作步骤的准确时间和病人的病情变化作步骤的准确时间和病人的病情变化（四）停止转流（四）停止转流 病人血流动力学的变化病人血流动力学的变化 测测ACT:ACT:如如ACTACT高，用鱼精蛋白高，用鱼精蛋白1 1：1 1肝移植手术的麻醉与管理进展37 转流中异常情况的处理1.流量减少（四）停止转流 病人血六六 凝血弹力图（凝血弹力图（TEG）在肝移植）在肝移植中的应用中的应用（一）凝血弹力图（一）凝血弹力图（Thrombelastography,TEG）应用于肝移植术中凝血功能）应用于肝移植术中凝血功能监测监测（二）（二）TEG的测定原理和方法的测定原理和方法肝移植手术的麻醉与管理进展38六 凝血弹力图（TEG）在肝移植中的应用（一）凝血弹力图（TEG测量方法测量方法肝移植手术的麻醉与管理进展39TEG测量方法肝移植手术的麻醉与管理进展39R值值表表示示凝凝血血块块形形成成（正正常常7.5-15分分钟钟），R值延长表示高凝状态；值延长表示高凝状态；K值值（凝凝结结时时间间）和和值值表表示示凝凝固固成成块块的的速速度度，K值值正正常常范范围围3-6分分钟钟，值值正正常常值值为为45o-55o；MA正正常常为为50-60mm。血血凝凝块块强强度度减减少少可可能能由由于于血血纤纤维维蛋蛋白白减减少少、血血小小板板减减少少或或血血小小板板机能障碍引起；机能障碍引起；A60（MA60分分钟钟后后最最大大幅幅度度）测测试试血血块块凝凝缩缩或或破破坏坏，正正常常A60等等于于MA减减去去5毫毫米米，MA低会发生纤维蛋白溶解或尿毒症性凝血异常。低会发生纤维蛋白溶解或尿毒症性凝血异常。肝移植手术的麻醉与管理进展40R值表示凝血块形成（正常7.5-15分钟），R值延长表示高凝TEG特征性图形和参数值特征性图形和参数值肝移植手术的麻醉与管理进展41TEG特征性图形和参数值肝移植手术的麻醉与管理进展41典型肝移植病人典型肝移植病人TEG变化变化肝移植手术的麻醉与管理进展42典型肝移植病人TEG变化肝移植手术的麻醉与管理进展42（三）（三）TEG用作肝移植术监测凝血功能用作肝移植术监测凝血功能异常的优点异常的优点1.可准确地监测凝血功能异常的原因；可准确地监测凝血功能异常的原因；2.诊断内源性肝素存在（植入新肝缺血后，诊断内源性肝素存在（植入新肝缺血后，内皮细胞所释放的肝素），而采用拮抗肝内皮细胞所释放的肝素），而采用拮抗肝素的治疗，肝素酶或鱼精蛋白治疗；素的治疗，肝素酶或鱼精蛋白治疗；3.诊断其他原因的凝血功能障碍。诊断其他原因的凝血功能障碍。（四）未开展（四）未开展TEG可应用可应用ACT作为肝移作为肝移植术常规的凝血功能监测植术常规的凝血功能监测肝移植手术的麻醉与管理进展43（三）TEG用作肝移植术监测凝血功能异常的优点1.可准确七七 肝移植病人的术后处理肝移植病人的术后处理（一）移植肝的功能评价（一）移植肝的功能评价1.酸碱平衡和水电解质平衡；酸碱平衡和水电解质平衡；2.胆汁流量；胆汁流量；3.精神状态；精神状态；4.凝血功能；凝血功能；5.肾功能；肾功能；6.血生化指标的观察；血生化指标的观察；7.肝脏活检肝脏活检 功能性胆汁郁积功能性胆汁郁积肝移植手术的麻醉与管理进展44七 肝移植病人的术后处理（一）移植肝的功能评价1.酸碱平（二）术后治疗（二）术后治疗1.充分给氧；充分给氧；2.器官功能的保护：器官功能的保护：乌司他丁，沐舒坦，洛塞克，乌司他丁，沐舒坦，洛塞克，速尿，凯时等。速尿，凯时等。3.保肝营养药：极化液，白蛋白，泰特。保肝营养药：极化液，白蛋白，泰特。4.抗凝活血药：低右，速必凝等。抗凝活血药：低右，速必凝等。5.免疫抑制药：甲强龙，免疫抑制药：甲强龙，FK506等。等。6.抗（病毒真菌细菌）感染治疗：抗肝炎球蛋白，抗（病毒真菌细菌）感染治疗：抗肝炎球蛋白，无菌护理操作，口腔和全身护理，抗生素。无菌护理操作，口腔和全身护理，抗生素。（三）术后早期并发症（三）术后早期并发症1.早期移植肝功能不全；早期移植肝功能不全；肝移植手术的麻醉与管理进展45（二）术后治疗1.充分给氧；（三）术后早期并发症1.早期移供体相关因素供体相关因素 冷保存相关因素冷保存相关因素 受体相关因素受体相关因素“边缘边缘”供体供体 与缺血损伤有关：与缺血损伤有关：免疫反应免疫反应脂肪肝脂肪肝 保存时间过长保存时间过长 药物毒性药物毒性供体年龄过大供体年龄过大 保存温度过高或过低保存温度过高或过低 内毒素内毒素供体血液动力学供体血液动力学 血管内皮或微血管损伤血管内皮或微血管损伤 隐源性受体疾病隐源性受体疾病 不稳定不稳定使用大剂量血管使用大剂量血管 供肝细胞供肝细胞ATP含量过低含量过低 收缩剂收缩剂药物毒性药物毒性 与再灌注有关：与再灌注有关：某些未知疾病某些未知疾病 氧自由基的产生氧自由基的产生 血管活性肽的释放血管活性肽的释放原发性移植肝功能不全的危险因素原发性移植肝功能不全的危险因素肝移植手术的麻醉与管理进展46供体相关因素 冷保存相关因素 2.腹腔内出血；腹腔内出血；3.胃肠道出血；胃肠道出血；4.肝动脉血栓形成；肝动脉血栓形成；5.门静脉血栓形成；门静脉血栓形成；6.胆漏；胆漏；7.胆道狭窄；胆道狭窄；8.神经精神异常神经精神异常（四）围手术期免疫抑制剂的作用（四）围手术期免疫抑制剂的作用一般在受体接受外来抗原（供肝）前就给一般在受体接受外来抗原（供肝）前就给予免疫抑制剂；予免疫抑制剂；肝移植手术的麻醉与管理进展472.腹腔内出血；（四）围手术期免疫抑制剂的作用一般在受体接药名药名 剂量剂量 给药途径给药途径 给药时间给药时间甲基强的松龙甲基强的松龙 50mg 静滴静滴 术前术前硫唑嘌呤硫唑嘌呤 (1-2)mg/kg 静滴静滴 术前术前环孢霉素环孢霉素 10mg/kg 口服口服 术前术前甲基强的松龙甲基强的松龙 500-1000mg 静滴静滴供肝再灌注开始时供肝再灌注开始时 术前及术中免疫抑制剂的用量术前及术中免疫抑制剂的用量肝移植手术的麻醉与管理进展48药名 剂量 1.在在术术后后早早期期，一一般般希希望望较较快快达达到到一一个个较较高高的的环环孢孢霉霉素素浓浓度度。开开始始剂剂量量为为2.5mg/kg静静滴滴，每每12h给给药药一一次次，一一天天总总量量为为5mg/kg，然然后后将将全全血血环环孢霉素浓度调整为孢霉素浓度调整为250-400g/L（TDX法）；法）；2.环环孢孢霉霉素素必必须须在在有有足足够够的的尿尿量量以以及及胆胆汁汁分分泌泌和和血凝块形成后才能用药；血凝块形成后才能用药；3.甲甲基基强强的的松松龙龙的的用用法法已已形形成成统统一一的的标标准准，起起始始剂剂量量为为每每天天200mg，在在6天天内内减减至至每每天天20mg（见后表）；（见后表）；4.硫硫唑唑嘌嘌呤呤的的用用量量为为每每天天1-2mg/kg，要要注注意意监监测测白白细细胞胞的的变变化化，如如果果白白细细胞胞低低于于4109/L，药药量量需要减半，如果低于需要减半，如果低于3109/L，则需要停药。，则需要停药。肝移植手术的麻醉与管理进展491.在术后早期，一般希望较快达到一个较高的环孢霉素浓度。开术后天数术后天数 成人剂量成人剂量 儿童（儿童（20kg）剂量）剂量 1 50mg 1/6h 10mg 1/6h2 40mg 1/6h 8mg 1/6h3 30mg 1/6h 6mg 1/6h4 20mg 1/6h 4mg 1/6h5 10mg 1/6h 2mg 1/6h以后以后 20mg 1/日日 0.3mg 1/日日环孢霉素治疗时甲基强的松龙的用量环孢霉素治疗时甲基强的松龙的用量肝移植手术的麻醉与管理进展50术后天数 成人剂量 儿童（20kg）剂量5.也也可可以以用用FK506作作为为第第一一线线免免疫疫抑抑制制剂剂。FK506一一般般在在再再灌灌注注6-24小小时时后后开开始始用用药药，静静脉脉剂剂量量为为0.15mgkg-1d-1，分分两两次次给给药药，每每次次用用药药时时间间持持续续4小小时时以以上上，并并应应尽尽早早改改成成口口服服，口口服服剂剂量量为为0.3mgkg-1d-1，分分成成两两次。次。6.FK506的的血血清清浓浓度度应应在在0.5-2.0g/L之之间间（全全血浓度为血浓度为10-15g/L）。）。7.FK506作作为为一一线线抗抗排排异异药药物物时时，激激素素用用法法如如后表。后表。8.要要根根据据血血液液浓浓度度调调整整环环孢孢霉霉素素和和FK506的的剂剂量。量。肝移植手术的麻醉与管理进展515.也可以用FK506作为第一线免疫抑制剂。FK506一般在术后天数术后天数 成人剂量成人剂量 儿童（儿童（20kg）剂量）剂量 1 50mg 1/6h 10mg 1/6h2 40mg 1/6h 8mg 1/6h3 30mg 1/6h 6mg 1/6h4 20mg 1/6h 4mg 1/6h5 10mg 1/6h 2mg 1/6h6-21 20mg 1/d 0.3mg 1/d22-90 10mg 1/d 0.2mg 1/d90-10mg 1/d 0.2mg 1/2dFK506免疫抑制时甲基强的松龙的用量免疫抑制时甲基强的松龙的用量肝移植手术的麻醉与管理进展52术后天数 成人剂量 儿童（20kg）剂量肝移植术中循环指标变化肝移植术中循环指标变化肝移植手术的麻醉与管理进展53肝移植术中循环指标变化肝移植手术的麻醉与管理进展53问题复灌期肺动脉高压，Q-T间期延长的处理？无肝期后高血糖的原因和处理？肝肾/肝脑综合征的肾/脑功能保护？复灌综合征的机理和对策？如何把握抗凝尺度，同时减少不必要的出血？血液稀释的耐受程度，何时必须输血？无肝期后麻醉和肌松药的使用变化？肝移植手术的麻醉与管理进展54问题复灌期肺动脉高压，Q-T间期延长的处理？肝移植手术的麻醉李泉，T：欢迎多多联络！肝移植手术的麻醉与管理进展55李泉，T：肝移植手术的麻醉与管理进展55